199

Rozpoznawanie zaburzeń rytmu — część II 203

ABERRACJA I POBUDZENIA EKTOPOWE W MIGOTANIU PRZEDSIONKÓW

1. Dlaczego podczas migotania przedsionków pojawia się przerwa po ektopowych pobudzeniach komorowych?

Pobudzenie komorowe może częściowo zdepolaryzować wstecznie węzeł AV, wskutek czego pozostanie on w refrakcji dłużej niż zwykle. Przerwa postekstrasystoliczna jest zatem następstwem przewodzenia utajonego.

EKG 115. Migotanie przedsionków i przerwa po ektopowym pobudzeniu komorowym spowodowana utajonym przewodzeniem do węzła AV.

Uwaga: Aberracja przewodzenia śródkomorowego i ektapawe pobudzenie z lewej komory serca mogą przypominać RBBB, jednak w drugim wypadku:

a)    przegrodowy załamek R w odprowadzeniu VI nie pojawia się albo jest zniekształcony, to znaczy może to być zespół qR, powoli narastający albo zazębiony R z początkowym wychyleniem wyższym od drugiego (zamiast morfologii rSR’ typowego RBBB); mówiąc w skrócie, pobudzenie ektopowe jest słabą imitacją RBBB;

b)    wektor początkowy różni się od zwykłego wektora początkowego danego pacjenta;

c)    zespół QRS może być wyjątkowo szeroki, to jest co najmniej 140 ms (0,14 s);

d)    pobudzenie zachowuje stałe sprzężenie z poprzedzającym zespołem QRS;

EKG 116. Ektopowe pobudzenie z lewej komory w odprowadzeniu V1. Wychylenie początkowe jest wyższe od drugiego szczytu.

EKG 117. Migotanie przedsionków u 68-letniego mężczyzny z zaawansowaną idiopatyczną kardiomiopa-tią i niewydolnością serca. Zespoły QRS są szerokie z powodu LBBB. Dwa wczesne pobudzenia o innym kształcie to prawdopodobnie ektopowe zespoły komorowe, ponieważ pojawiają się w stałym sprzężeniu, po drugim widać przerwę postekstrasystoliczną (utajone przewodzenie wsteczne) i obydwa mają konfigurację QR.

e) Załamek S w odprowadzeniu V6 jest raczej głęboki (zespół QS albo rS) w przeciwieństwie do płytkich i szerokich załamków S w RBBB. Głęboki załamek S ektopowych pobudzeń komorowych widoczny w odprowadzeniu V6 prawdopodobnie odzwierciedla skrajne odchylenie osi w lewo, często spotykane w pobudzeniach pochodzenia komorowego.