175

Rozpoznawanie zaburzeń rytmu — część /    179

n

EKG 81. Blok AV drugiego stopnia 2 typu u pacjenta z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. Prawdopodobieństwo nagiego zablokowania załamka P (bez wydłużania PR) jest większe, gdy zespoły QRS są szerokie. Jeżeli wcześniej istniał blok jednej z odnóg, a następnie zablokowana została druga odnoga, po załamku P nie powstanie zespół QRS. Powyższy elektrokardiogram przedstawia zatem napadowy obustronny blok odnóg pęczka Hisa.

EKG 82. Ten pacjent ma blok AV 2:1, czyli co drugi załamek P jest zablokowany. Wąskie zespoły QRS czynią rozpoznanie bloku AV drugiego stopnia typu 1 bardziej prawdopodobnym niż typu 2.

CAŁKOWITY BLOK AV

Pochodzenie i charakterystyka rytmów zastępczych

1.    Skąd mogą pochodzić rytmy zastępcze w całkowitym bloku AV? Jakie są ich częstotliwości?

Mogą pochodzić z każdego miejsca układu przewodzącego, zaczynając od pęczka Hisa (częstotliwość około 40-60/min), a kończąc na dystalnych włóknach Purkinjego w komorach (częstotliwość około 20-40/min].

Uwaga: Rytm zastępczy pochodzący z najbardziej proksymalnych okolic pęczka Hisa nazywa się „rytmem z łącza AV” albo „rytmem z pęczka Hisa ”, Rytm z dystalnych rozruszników we włóknach Purkinjego nazywa się „rytmem idiowentrykułarnym".

2.    Czym różni się EKG przedstawiające zastępczy rytm z łącza AV lub pęczka Hisa od EKG przedstawiającego rytm z bardziej dystalnego rozrusznika?

W porównaniu z rozrusznikiem dystalnym, rozrusznik znajdujący się w łączu AV nadaje rytm, który W EKG przejawia się węższymi zespołami QRS, wyższą częstotliwością i zdolnością do przyspieszania pod wpływem wysiłku.

Uwaga: We wrodzonym całkowitym bloku AV przerwanie przewodzenia następuje pomiędzy przedsionkiem a węzłem AV albo pomiędzy węzłem AV a pęczkiem Hisa. Rozrusznik zastępczy jest zatem prawie zawsze położony w pęczku Hisa.

3.    Po czym można poznać, że rytm idiowentrykularny pochodzi z prawej albo lewej komory?

Jeżeli rytm pochodzi z lewej komory, morfologia zespołów QRS przypomina RBBB, a gdy rytm pochodzi z prawej komory, zespoły QRS są podobne do tych, jakie powstają w LBBB. Dzieje się tak dlatego, że pobudzenie wychodzące z jednej komory musi dotrzeć do drugiej w podobny sposób, jak bloku przeciwległej odnogi.