209 2

Rozpoznawanie zaburzeń rytmu — część II 213

EKG 132. Pozorny częstoskurcz komorowy u 30-letniej kobiety z reumatyczny wady zastawki dwudzielnej i migotaniem przedsionków. Rycina przedstawia zapis ciygty. Pierwsze trzy zespoły QRS majy kształt prawidłowy. Po nich następuje seria bardzo szerokich zespołów QRS, powstałych podczas wytycznego przewodzenia przez dodatkowe włókna przedsionkowo-komorowe, Nad okienkiem widać zespół QRS, będycy klasycznym pobudzeniem zsumowanym. W okienku umieszczono zespół QRS w odprowadzeniu aVL tej samej pacjentki, zarejestrowany w okresie rytmu zatokowego, ujawniajycy typowe cechy preekscytacji komorowej.

Szerokie zespoły QRS można wziyć za częstoskurcz komorowy. Prawdopodobnie takie elektrokardio-gramy doprowadziły do fałszywego przekonania, że częstoskurcze komorowe mogy być w znacznym stopniu niemiarowe. Przerywane przewodzenie we włóknach dodatkowych jest prawdopodobnie zwiyzane ze zmianami napięcia nerwu błędnego podczas oddychania, to znaczy podczas wydechu stymulacja nerwu błędnego blokuje przewodzenie w węźle AV na tyle, że przewodzenie przejmują włókna dodatkowe.

Mechanizm i przyczyny częstoskurczu komorowego

1.    W którym miejscu cyklu przedwczesne pobudzenie kumornwc może zapoczątkować częstoskurcz komorowy?

Przedwczesne pobudzenia komorowe, zaczynające się na załamku T poprzedzającego zespołu QRS, mogą wywołać częstoskurcz łub migotanie komór, zwłaszcza gdy występują na szczycie załamka T albo na początku jego końcowego ramienia. Sekwencja taka jest znana jako zjawisko „R na T", ale jego rzeczywiste znaczenie ogranicza się prawdopodobnie do ostrego niedokrwienia i zespołu wydłużonego odstępu QT,

Uwaga: Większość epizodów częstoskurczu komorowego zaczyna się po późnych pobudzeniach komarowych, a nie w mechanizmie „II na T”.

2.    Co to jest „strefa ranliwa" załamka T?

Określenie to ma dwa znaczenia:

a)    Obszar w pobliżu szczytu załamka T. Impuls depolaryzujący wysłany w tym momencie do komór może wywołać częstoskurcz komorowy lub migotanie komór. Ponieważ obszar ten przypada na okres bezwzględnej refrakcji komór, impuls musi być tak silny, jak wyładowanie z defibrylatora (tak odkryto istnienie strefy ranliwej w sercu psów), serce musi być ciężko niedokrwione albo objęte ostrym zawałem,

b)    Obszar znajdujący się w dowolnym miejscu końcowego ramienia załamka T, przypadający na okres względnej refrakcji komór, pod warunkiem niedokrwienia, zaburzeń elektrolitowych lub wydłużonego odstępu QT.

Uwaga: Para ektopowych pobudzeń komorowych może wywołać częstoskurcz w każdym miejscu cyklu serca, f)onieważ drugie może wypaść w ranliwej strefie picm^rszego pobudzenia komorowego.