6075430243

Część I. Wprowadzenie

z towarzyszącym upośledzeniem podatności płuc, postępującą rozedmą płuc i skłonnością do infekcji dróg oddechowych), beczkowatą klatkę piersiową (poszerzenie przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej w przewlekłych chorobach płuc, przebiegających z obturacją dróg oddechowych, jak mukowiscydoza czy ciężka astma).

Stojąc po prawej stronie pacjenta oglądaniem i obmacywaniem należy zbadać okolicę przedsercową wraz z uderzeniem koniuszkowym, które może być widoczne i wyczuwalne u osób szczupłych oraz u pacjentów z chorobami układu krążenia. Tętnienie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej wskazuje na podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej, a w czwartej przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej na dysfunkcję prawej komory lub ostrą perforację przegrody międzykomorowej. Tętnienie koniuszkowe obserwuje się w nadciśnieniu tętniczym, przeroście prawej komory, istotnej hemodynamicznie stenozie zastawki aortalnej lub tętniaku lewej komory. Uderzenie koniuszkowe bada się, stojąc po prawej stronie pacjenta z ręką ułożoną w poprzek okolicy przedsercowej, poniżej brodawki sutkowej. Wyczuwa się je jako tętnienie naprzeciw dłoni badającego w trakcie skurczu serca. O rozległym uderzeniu koniuszkowym mówi się, gdy jest wyczuwalne w piątej przestrzeni międzyżebrowej w odległości ponad 2 cm na lewo od linii środkowoobojczykowej lub na obszarze przekraczającym wielkość okolicy przedsercowej, czy też 2 i więcej przestrzeni międzyżebrowych. Uderzenie może być lepiej wyczuwalne w pozycji leżącej na lewym boku lub w pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu.

Powiększenie lewej komory serca w badaniu fizykalnym jest funkcją wieku (występuje u 66% mężczyzn i 58% kobiet w wieku 59-65 lat oraz u 82% mężczyzn i 79% kobiet w wieku >85 lat) (43). Objaw ten z około 65% czułością i 95% swoistością koreluje z iewokomorową niewydolnością skurczową serca, przy 94% ujemnej wartości predykcyjnej (30). U osób otyłych, mimo iż mo stwierdzenie przesunięcia uderzenia jest czułym objawem niewydolności serca, nawet przy współistnieniu POChP (44). Należy mieć na uwadze, iż rozlegle uderzenie koniuszkowe towarzyszy również takim stanom, jak: obecności płynu lub powietrza w opłucnej, wgłębienie mostka z wtórnym cofnięciem lewego płuca z opłucną (45). Uderzenie koniuszkowe, którego czas trwania przekracza połowę czasu między pierwszym a drugim tonem serca (w trakcie jednoczesnego osłuchiwania i obmacywania), potwierdza powiększenie lewej komory. Jeśli uderzenie koniuszkowe jest wyczuwalne w fezie końcoworozkurczowej serca, sugeruje to wysokie prawdopodobieństwo obecności dys-kinetycznej lewej komory. Wrażenie pociągania w trakcie fezy skurczowej wskazuje na zaciskające zapalenie osierdzia lub niedomykalność zastawki trójdzielnej.

Każde z miejsc osłuchiwania powinno być uprzednio obmacane w poszukiwaniu mruku, warunkującego rozpoznanie IV/ VI stopnia głośności szmeru. Ponadto wyczuwalna palpacyjnie składowa płucna drugiego tonu P2 (tętnienie w fazie rozkurczowej w miejscu osłuchiwania zastawki trójdzielnej) nasuwa podejrzenie pierwotnego lub wtórnego (w zatorowości płucnej, przewlekłej niedomykalności lub stenozie mitralnej) nadciśnienia płucnego. Skurczowe tętnienie w miejscu osłuchiwania zastawki aortalnej sugeruje jej ciężkie zwężenie lub kardiomiopatię przerostową. Tętnienie w czwartej przestrzeni przymostkowej po lewej stronie żeber u pacjenta w ostrej fazie zawału serca rodzi podejrzenie ostrej perforacji przegrody międzykomorowej. Przedskurczowe tętnienie, korelujące z falą a tętna żylnego i czwartym tonem serca S4, występuje przy niepodatnej lewej komorze serca w przebiegu niedokrwienia, zawału, przerostu wtórnego do nadciśnienia, czy też stenozy zastawki aortalnej, ostrej niedomykalności zastawki mitralnej lub kardiomiopatii przerostowej.

Osłuchiwanie serca

W warunkach intensywnej terapii osłuchując serce należy zwrócić uwagę na często spotykany szmer holosystoliczny (np. niedomykalność mitratna, ubytek przegrody międzykomorowej), wyrzutowy szmer skurczowy (np. stenoza zastawki aorty, kar-diomiopatia przerostowa), szmer rozkurczowy (np. niedomykalność aortalna, stenoza mitralna), które mogą być odpowiedzialne za dekompensację chorego. Należy mieć również na uwadze inne nietypowe ziawiska osluchowe, meiednokrotme leżące u podłoża rozpoznania choroby (tab. 4-4). W stanach nagłych szybkie osłuchanie chorego może matować życie, nie można jednak zaniechać systematycznego i skrupulatnego badania już po ustabilizowaniu się stanu chorego.

Pierwszy ton serca SI jest najlepiej słyszalny nad koniuszkiem serca. Ma on charakter wysokiego, rozszczepionego dźwięku, wywołanego zamknięciem zastawki mitralnej (Ml) oraz zastawki trójdzielnej (Tl). Poprzedza wystąpienie tętna obwodowego. Nadmiernie akcentowany ton SI obserwuje się przy dużej separacji momentu zamknięcia zastawki mitralnej i trójdzielnej

zastawki mitralnę); RBB6, blok ptanej odnogi pęczka Hisa; IR, niedomykalność zastawki irćJdzielneiiWPW zespOłWolffa-Parkinsona-Wbilea.