6075430236

Część t. Wprowadzenie

go rzutu serca (np. nadczynność tarczycy, przetoka tętniczo-żyl-na, gorączka, sepsa). Retrospektywna analiza badania SOLVD wykazała, iż obecność trzeciego tonu serca u pacjentów z przewlekłą objawową dysfunkcją lewej komory wiąże się z wyższym ryzykiem hospitalizacji i zgonu z powodu niewydolności serca (28). Czułość i swoistość trzeciego tonu serca jako wskaźnika podwyższonego ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (> 18 mmHg) wynoszą odpowiednio 68% i 73% [32], Ton RVS3 najlepiej osłuchiwać w pozycji stojącej w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka. W czasie wdechu ze względu na zwiększony powrót żylny staje się on głośniejszy. Występuje w ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej oraz prawokomorowej niewydolności serca [28],

Czwarty ton serca (S4j jest również tonem o niskiej częstotliwości, który najlepiej wysłuchuje się z użyciem lejka stetoskopu w lewobocznym ułożeniu chorego. Występuje on tuż przed tonem SI i zanika przy dociśnięciu lejka stetoskopu, co pozwala odróżnić go od składowych tonu SI. Uważa się, iż ton czwarty powstaje podczas nasilonego skurczu przedsionków, wywołanego wzmożoną sztywnością komór. Sztywność komór może być wtórna do niedokrwienia lub zawału lewej komory, a także kardiomiopatii przerostowej, rozstrzeniowej lub restrykcyjnej. Ponieważ ton czwarty występuje w dysfunkcji zarówno skurczowej, jak i rozkurczowej, obecność tonu S4 nie może być uznawana za objaw różnicujący (46) Niezależnie od etiologii, prawokomorowej czy lewokomorowej, ton S4 ulega wzmocnieniu na wdechu. Gdy u pacjenta z tachykardią i skurczową niewydolnością serca jednocześnie występują tony LVS3 i LVS4, powstaje rytm zwany cwałem zsumowanym.

Ocena dodatkowych tonów serca powinna być stałym elementem osłuchiwania serca. Wyróżnia się trzy dodatkowe tony serca. Pierwszy, wysoki wczesnorozkurczowy klik, towarzyszy patologiom w obrębie zastawek tętniczych (dwupłatkowa zastawka aortalna, stenoza zastawki pnia płucnego), poszerzeniu wielkich naczyń (tętniak aorty, nadciśnienie płucne) lub natężeniu przepływu (drożny przewód tętniczy, hemodynamicznie istotne zwężenie pnia płucnego). Drugi, śródrozkurczowy trzask otwarcia zastawki mitralnej, występuje w stenozie zwap-niałej zastawki dwudzielnej, jest najgłośniejszy w czwartej przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej lub nad koniuszkiem serca i pojawia się około 0,08 sekundy po drugim tonie serca. Warunkiem wystąpienia tonu jest zachowana ruchomość jej płatków. Przy bardzo dużym stopniu zwapnienia zastawki ton znika. Skrócenie odstępu między trzaskiem otwarcia a drugim tonem serca świadczy o podwyższonym ciśnieniu w prawym przedsionku i progresji choroby. Osłuchiwanie chorego w pozycji stojącej ułatwia rozróżnienie trzasku otwarcia stenotycz-nej zastawki mitralnej od rozdwojonego drugiego tonu serca, gdyż powoduje wydłużenie czasu między tonami. Trzeci dodatkowy ton serca, wczesnorozkurczowy stuk osierdziowy, świadczy o niepodatnym, zaciskającym osierdziu i spowodowany jest nagłym zakończeniem napełniania komór.

Szmery sercowe: osłuchiwanie statyczne i dynamiczne

Wyróżnia się szmery skurczowe, rozkurczowe i ciągłe. Badanie szmerów sercowych opiera się na ich powiązaniu czasowym z cyklem pracy serca oraz ocenie lokalizacji, czasu trwania, wysokości, głośności, a także ewolucji podczas zmian hemodynamicznych (tab. 4-5). Definicję trzech pierwszych stopni sześciostopniowej skali głośności szmerów przyjęto arbitralnie (stopień 1 - szmer bardzo cichy, trudny do wysłuchania, stopień II -szmer cichy, ale słyszalny z łatwością, stopień III - szmer umiarkowanie głośny). Rozpoznanie szmeru IV stopnia warunkuje obecność mruku, czyli wyczuwalnych palpacyjnie drgali klatki piersiowej. Szmer V stopnia jest bardzo głośny i towarzyszy mu wydatny mruk, zaś szmer VI stopnia słychać bez konieczności przykładania stetoskopu do klatki piersiowej pacjenta.

Holosystoliczny szmer z miękkim lub niesłyszalnym drugim tonem serca jest typowy dla niedomykalności zastawki trójdzielnej lub mitralnej oraz dla ubytku przegrody między-komorowej. Niedomykalność zastawki trójdzielnej sugeruje obecność punctum maximum szmeru w lewej czwartej przestrzeni międzyżebrowej oraz nasilenie szmeru podczas wdechu, biernego unoszenia kończyn dolnych lub podczas ćwiczeń izometrycznych, np. uścisku ręki. Tętnienie w lewej czwartej przestrzeni międzyżebrowej nasuwa podejrzenie ubytku przestrzeni międzyżebrowej, rozstrzeni lub niewydolności prawej komory serca. Świeżo rozpoznany szmer holosystoliczny z towarzyszącym tętnieniem nad prawą komorą w ostrym zawale prawej komory lub rozległym zawale ściany przedniej serca jest wskazaniem do wykluczenia pęknięcia przegrody międzykomo-rowej. Holosystoliczny szmer niedomykalności mitralnej jest najlepiej słyszalny nad koniuszkiem serca, podczas końcowej fazy wydechu u chorego leżącego na lewym boku. Ponadto mogą mu towarzyszyć miękki pierwszy ton serca, a także leniwe tętno obwodowe, które powstaje w mechanizmie przemieszczania się części krwi w trakcie skurczu z lewej komory do lewego przedsionka.

Zdarza się, iż w ostrej niedomykalności mitralnej szmer jest nieobecny lub pojawia się tylko we wczesnej lub późnej fezie skurczowej. W ciężkiej niedomykalności mitralnej należy pamiętać o ocenie ewentualnych objawów nadciśnienia płucnego. Promieniowanie szmeru do przedniej ściany klatki piersiowej wskazuje na dysfunkcję tylnego płatka zastawki mitralnej, zaś promieniowanie do pachy wskazuje na płatek przedni. Chorych w stabilnym stanie ogólnym, zdolnych do wysiłku fizycznego niewielkiego stopnia można poprosić o szybkie przykucnięcie z pozycji stojącej, co istotnie zwiększy zarówno powrót żylny, jak i opór obwodowy, powodując nasilenie głośności szmeru niedomykalności zastawki mitralnej (również szmeru niedomykalności zastawki aortalnej). Podobny efekt można osiągnąć poprzez izometryczny uścisk ręki, aczkolwiek mechanizm tego zjawiska jest nieznany.

Szorstki szmer wyrzutowy w stenozie zastawki aortalnej często ma kształt crescendo-decrescendo. Rozpoczyna się wkrótce po pierwszym tonie serca, jego amplituda stopniowo narasta, aż do osiągnięcia wartości szczytowej w środku fazy skurczowej, potem stopniowo słabnie i kończy się tuż przed drugim tonem serca. Charakterystyczne dla szmeru jest położenie punctum maximum w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po stronie prawej oraz promieniowanie do szyi. Nieobecność promieniowania budzi wątpliwość co do rozpoznania stenozy zastawki aortalnej. Ponadto charakterystycznym objawem jest skurczowe drżenie wyczuwalne u podstawy serca, w dołku jarzmowym oraz wzdłuż tętnic szyjnych. Kolejnym towarzyszącym zjawiskiem jest klik wyrzutowy [występujący często przy dwupłatko-wej zastawce aortalnej i zanikający w miarę progresji zwężenia zastawki - przyp. tłum. ] oraz pojawienie się wraz z progresją choroby coraz mniejszej i wolniej narastającej amplitudy tętna na tętnicach szyjnych (tętno małe i leniwe, pulsus parvus et tar-dus)l47]. Nie głośność, lecz czas trwania szmeru odzwierciedla stopień zwężenia zastawki. Kiedy wartość szczytowa szmeru

50