larsen0685

26. Nadzór i monitorowanie 685

-    wprowadzenie cewnika do serca, np. do tętnicy płucnej,

-    zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza stężenia potasu w surowicy,

-    hipoksja i/lub hiperkapnia,

-    zabiegi wewnątrzczaszkowe,

-    operacje szczękowo-twarzowe i w obrębie jamy ustnej: najczęściej występuje rytm węzłowy prawdopodobnie wskutek pobudzenia autonomicznego układu nerwowego przez nerwy czaszkowe,

-    istniejące wcześniej choroby serca.

Aby ocenić okołooperacyjne zaburzenia rytmu serca, należy ustalić odpowiedzi na pytania:

-    Jaka jest częstość akcji serca?

-    Czy rytm serca jest miarowy?

-    Ile występuje załamków P?

-    Jak wygląda zespół QRS?

-    Czy zaburzenia rytmu serca są niebezpieczne i czy wymagają leczenia?

W tab. 26.8 zestawiono leki przeciwarytmiczne stosowane w terapii farmakologicznej zaburzeń rytmu serca. Niżej opisano najważniejsze okołooperacyjne zaburzenia rytmu serca, ich rozpoznanie i leczenie.

5.3.1 Zwolniony rytm zatokowy (bradykardia zatokowa)

Definicja. Częstość pobudzeń serca poniżej 60/min, pobudzenia pochodzą z węzła zatokowego, rytm jest miarowy, a czas rozkurczu przedłużony. U pacjentów otrzymujących (J-adrenolityki zwolnienie rytmu zatokowego rozpoznaje się, gdy częstość akcji serca wynosi < 50 /min.

Cechy charakterystyczne (ryc. 26.8d). Częstość akcji serca 40-60/min; rytm zatokowy (czasami występują dodatkowe skurcze komorowe), P : Q = 1:1; prawidłowy zespół QRS.

Przyczyny i znaczenie. Zwolnienie rytmu zatokowego występuje u ludzi zdrowych, np. sportowców, i u ludzi chorych, np. z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Bradykardia może być także wywołana innymi lekami niż (3-adrenolityki, np. wysokimi dawkami opioidów (szczególnie remi-fentanylu i alfentanylu) lub błokerami cholinestera-zy, np. neostygminą (Prostygmin). Zwolnienie rytmu zatokowego nie ma wielkiego znaczenia, o ile nie powoduje zmniejszenia przepływu krwi przez narządy, spadku ciśnienia tętniczego krwi lub nie jest przyczyną komorowych zaburzeń rytmu.

Tabela 26.8 Klasyfikacja leków przeciwarytmicznych wg Vaughana i Williamsa

Grupa I: Hamowanie napływu sodu, zmniejszenie szybkości powstawania potencjału czynnościowego, wydłużenie czasu trwania refrakcji

la: Hamowanie napływu sodu, szybkości przewodzenia potencjału czynnościowego, wydłużenie czasu refrakcji, wydłużenie odcinka QT i zespołu QRS -ajmalina, dizopiramid, prokainamid, chinidyna

Ib: Hamowanie napływu sodu tylko w komórkach o nieprawidłowej depolaryzacji, wspomaganie uwalniania potasu, skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego i czasu refrakcji oraz normalizacja potencjału spoczynkowego, skrócenie odcinka QT

-    lidokaina, mexiletyna, tokainid, fenytoina

Ic: Tak jak w la, jednak prawie brak wpływu na potencjał czynnościowy i czas refrakcji

-    propafenon, flekainid, aprinidyna

Grupa II: Zmniejszenie wpływu leków p-adrener-gicznych na mięsień sercowy

-    leki p-adrenolityczne

Grupa III: Przedłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego, wydłużenie czasu refrakcji mięśnia sercowego i odcinka QT -amiodaron, sotalol, bretylium, adenozyna, magnez

Grupa IV: Hamowanie powolnego napływu jonów wapniowych do wnętrza komórek sercowych

-    werapamil, diltiazem

Leczenie. Najczęściej nie jest konieczne. Jeżeli jednak na skutek bradykardii dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi, to można podać dożylnie atropinę. Rzadko niezbędne są izoprotereno! (Isuprel) lub orcyprenalina (Alupent) czy też stymulacja z rozrusznika.

5.3.2 Przyspieszony rytm zatokowy (tachykardia zatokowa)

Definicja. Częstość akcji serca > 100/min; pobudzenia pochodzą z węzła zatokowego.

Objawy. Tachykardia jest najczęściej odczuwana jako szybkie bicie serca. U pacjentów z chorobami serca mogą wystąpić objawy dekompensacji krążenia.