larsen0661

26. Nadzór i monitorowanie 661

cjentów, im silniejszy jest bodziec, tym większe jest zapotrzebowanie na anestetyki. Pacjenci ciężko chorzy natomiast wymagają podawania znacznie mniejszych dawek środków znieczulających, ponieważ mają oni obniżoną tolerancję na działania niepożądane większości substancji.

3.1    Intensywność różnych bodźców

Silne bodźce: intubacja dotchawicza, nacięcie skóry, stemotomia, nacięcie otrzewnej, rozszerzanie szyjki macicy i zwieracza odbytu, operacje kości, pociąganie mięśni oka, manipulacja na rogówce, rozciąganie pęcherza moczowego.

Słabe bodźce: usunięcie zmian nekrotycznych, operacje mięśni i ścięgien, łyżeczkowanie jamy macicy, umiarkowane rozciąganie pęcherza moczowego.

Bez szczególnego działania bodźcowego: zabiegi na płucach, mózgu, jelitach i tkance łącznej.

3.2    Ocena znieczulenia na podstawie obrazu klinicznego

Za pomocą zapisu EEG można obiektywnie ocenić głębokość znieczulenia ogólnego podczas stosowania różnych związków. Sposób ten nie jest jednak obecnie praktykowany z wielu powodów:

-    anestetetyki wywołują różne, nie zawsze specyficzne zmiany w zapisie EEG,

-    nie zawsze występuje ścisła korelacja między głębokością znieczulenia ogólnego a zmianami zachodzącymi w dynamice układu krążenia (np. spadkiem ciśnienia tętniczego),

-    hipoksja i zmiany paC0₂ mogą wywoływać niespecyficzne zmiany w zapisie EEG, przypominające te, które zachodzą pod wpływem działania anestetyków,

-    użycie wielu odprowadzeń EEG jest technicznie uciążliwe, często obciążone zakłóceniami, a prawidłowe wykonanie zapisu wymaga dużego doświadczenia.

Praktycznie więc, najlepiej ocenić głębokość znieczulenia na podstawie obrazu klinicznego. Ze względu na to, że nie ma jednego objawu klinicznego, który pozwoliłby w sposób dokładny nadzorować i ocenić głębokość znieczulenia, trzeba korzystać z wielu wskaźników. Najważniejsze opisano niżej.

3.2.1    Oddech

Wszystkie anestetyki upośledzają czynność układu oddechowego.

Wpływ anestetyków wziewnych na czynność układu oddechowego zależy od głębokości znieczulenia: w znieczuleniu zbyt płytkim oddech jest płytki i szybki (hiperwentylacja), czasami z woka-lizacją, a nawet zatrzymaniem oddechu. W momencie zbliżania się do wartości 1 MAC (płytkie znieczulenie) oddech nieregularny przechodzi w regularny, wartość objętości oddechowej jest większa od fizjologicznej. Na końcu wdechu występuje przerwa, po niej wydłużony, aktywny wydech. W znieczuleniu średnio głębokim oddech jest przyspieszony i regularny, płytszy, ale bez przerwy wdechowej i wydechowej. W znieczuleniu głębokim występuje narastająca depresja oddechowa, objawiająca się spłyceniem i przyspieszeniem oddechu, który przechodzi w nieregularną zadyszkę.

Opioidy zmniejszają częstość oddechów i wentylację minutową, nie zmniejszają natomiast objętości oddechowej. Przy niskim dawkowaniu opio-idów oddech jest wolniejszy i głębszy niż podczas znieczulenia anestetykami wziewnymi. Wyższe dawki opioidów powodują dalsze zwolnienie oddechu i częściej jego pogłębienie.

Bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne wywierają wpływ na depresję oddechową wywołaną anestetykami: im większa intensywność bodźców, tym mniejsza depresja oddechowa. Gdy siła bodźców słabnie, depresja oddechowa wraca do pierwotnego stanu. Jest to zjawisko, które może mieć niebezpieczne następstwa, szczególnie po rozintu-bowaniu pacjenta.

Przy zbyt płytkim znieczuleniu bodźce o określonej intensywności mogą wywierać wpływ na oddychanie: obserwowano zatrzymanie oddechu, kaszel, skurcz głośni.

Kliniczne znaczenie oddychania w ocenie głębokości znieczulenia jest dość ograniczone. Ocena oddychania ma znaczenie jedynie przy klasycznym znieczuleniu wziewnym u pacjentów oddychających spontanicznie oraz przy neuroleptanalgezji. Nie ma natomiast znaczenia przy znieczuleniu złożonym z użyciem opioidów u pacjentów wymagających oddechu zastępczego.

3.2.2    Ciśnienie tętnicze krw i

Obserwacja ciśnienia tętniczego, oprócz oceny oddechu spontanicznego, przy znieczuleniu wziewnym jest jednym z ważniejszych wskaźników, słu-