larsen0693

26. Nadzór i monitorowanie 693

rozszczepiony; odcinek ST obniżony, załamek T ujemny. Pełny blok lewej odnogi pęczka Hisa jest niebezpiecznym zaburzeniem przewodnictwa i zazwyczaj objawem ciężkiego uszkodzenia mięśnia sercowego.

Blok prawej odnogi pęczka Hisa (zob. ryc. 26.23). Blok prawej odnogi jest także poważnym zaburzeniem przewodzenia. Zespół QRS jest poszerzony ponad 0,11 s; załamek R jest w odprowadzeniach I, II i aVL niewysoki; załamek S jest szeroki i często zmieniony, załamek T może być ujemny. Blok prawej odnogi występuje częściej niż blok odnogi lewej. Często stwierdza się go u starszych pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, poza tym w sercu płucnym i uszkodzeniu mięśnia sercowego.

5.3.16 Niedokrwienie mięśnia sercowego

Niedokrwienie (ischemia) mięśnia sercowego jest trudne do rozpoznania podczas znieczulenia ogólnego z powodu niemożności monitorowania

EKG ze wszystkich odprowadzeń. Najlepszym sposobem jest posłużenie się zmodyfikowanym odprowadzeniem V5, które wymaga jednak specjalnego przewodu. Odprowadzenie to lub podobne powinno być stosowane podczas znieczulenia u wszystkich pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.

Cechy charakterystyczne. Niedokrwienie mięśnia sercowego rozpoznaje się elektrokardiograficznie obserwując zmiany odcinka ST i załamka T (zob. ryc. 26.24 a-d). Znaczne niedokrwienie mięśnia sercowego charakteryzuje się spłaszczeniem lub obniżeniem odcinka ST o więcej niż 1 mm. Wszystkie uniesienia ST ponad 1 mm są uważane za przezścienne zmiany niedotlenienio-we. Okołooperacyjne zmiany niedokrwienne w EKG występują u około 38% wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową, leczonych chirurgicznie. Najczęstsze czynniki wywołujące to: ta-chykardia, wzrost i spadek ciśnienia tętniczego krwi. Zmiany odcinka ST i załamków T mogą za-

1_I

Ryc. 26.24 a-d Cechy niedokrwienia mięśnia sercowego w zapisie EKG.

a) wznoszące się uniesienie odcinka ST; b) horyzontalne obniżenie odcinka ST; c) opadające obniżenie odcinka ST; d) uniesienie odcinka ST.