larsen0679

26. Nadzór i monitorowanie 679

Hipowentylacja oznacza niedostateczne przewietrzanie płuc, prowadzi do hipoksemii i hiperkapni (wzrost paC0₂), tzn. do całkowitej niewydolności oddechowej. Rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania gazometrycznego krwi tętniczej. Terapia zależy od czynnika sprawczego (tab. 26.4).

Zaburzenia rozdziału (stosunku wentylacji do perfuzji). W tym rodzaju niewydolności oddechowej występuje niejednorodny rozdział gazów oddechowych na całej powierzchni płuc. Dochodzi do zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) (zob. ryc. 26.6): albo wentylacja jest zbyt duża w stosunku do ukrwienia płuc, albo jest obniżona. Klinicznie istotną rolę odgrywa zbyt niska wentylacja przy prawidłowym przepływne krwi przez płuca. Zaburzenia rozdziału prowadzą do hipoksji. pa-C0₂ utrzymuje się zazwyczaj w granicach prawidłowych, ponieważ dochodzi do kompensacyjnego przyspieszenia oddychania. Powstaje częściowa niewydolność oddechowa, ponieważ zaburzona jest jedynie wymiana tlenu. Najważniejsze przyczyny prowadzące do zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji przedstawiono w tab. 26.5.

Zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji nie można rozpoznać wyłącznie na podstawie badania gazometrycznego krwi. Badanie to ujawnia w takich przypadkach jedynie hipoksemię.

Poprawę kliniczną w tych zaburzeniach można uzyskać stosując tlenoterapię. W leczeniu zasadniczym należy uwzględnić przyczyny zaburzeń.

Śródpłucny przeciek z prawa na lewo. W tym

rodzaju niewydolności oddechowej część pęcherzyków płucnych jest dobrze ukrwiona, ale nie upowietrzniona, wskutek czego krew, która przez nie przepływa, nie jest utlenowana (zob. ryc. 26.6). Miesza się ona z krwią utlenowaną, przepływającą przez pęcherzyki płucne dobrze wentylowane i obniża całkowitą zawartość tlenu. Dochodzi do hipoksji, paC0₂ natomiast jest prawidłowe, ponieważ pęcherzyki dobrze upowietrznione ulegają kompensacyjnej hiperwentylacji. Ten rodzaj domieszki żylnej nosi nazwę czynnościowego przecieku z prawa na lewo. Przykład: niedodma.

Oprócz przecieku czynnościowego spotyka się także anatomiczny przeciek z prawa na lewo oraz patologiczny przeciek z prawa na lewo bezpośrednio między tętnicą i żyłą płucną. Przeciekająca krew omija pęcherzyki płucne i nie uczestniczy w wymianie gazowej.

W tab. 26.6 zestawiono najważniejsze przyczyny przecieku z prawa na lewo.

Tabela 26.4 Przyczyny hipowentylacji (hipoksemii i hiperkapni)

A.    Hipowentylacja przy zdrowych płucach

1.    Depresja oddechowa pochodzenia ośrodkowego

-    działanie anestetyków, leków nasenno-uspokajają-cych, opioidów

-    urazy czaszkowo-mózgowe

-    udary mózgu

-    wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

2.    Zaburzenia nerwowo-mięśniowe

-    zwiotczenie mięśni

-    miastenia

-    zapalenie wielonerwowe

-    choroby zwyrodnieniowe mięśni

-    tężec, zatrucie jadem kiełbasianym

B.    Hipowentylacja wywołana chorobami dróg oddechowych

-    zwężenie dróg oddechowych

-    rozedma płuc

-    skrzywienie kręgosłupa

-    uraz klatki piersiowej

Tabela 26.5 Przyczyny doprowadzające do zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji (upośledzenie wentylacji przy prawidłowej perfuzji)

-    Zwężenie dróg oddechowych, np. ciało obce, kurcz oskrzeli, rozedma, astma

-    Skrzywienie kręgosłupa

-    Choroby tkanki śródmiąższowej płuc

-    Otyłość

Rozpoznanie:

-    na podstawie analizy gazów krwi: hipoksja z prawidłowym lub obniżonym paC0₂,

-    przy oddychaniu 100% tlenem pęcherzykowo--tętnicza różnica prężności tlenu jest podwyższona, przeciek można wyliczyć ze wzoru.

Podaż, tlenu nie wpływa istotnie na przeciek bądź na wymianę gazów w płucach: hipoksja się utrzymuje. W leczeniu należy uwzględniać takie przyczyny, jak zastosowanie PEEP przy obniżonej czynnościowej pojemności zalegającej.

Zaburzenia dyfuzji. Powstają one wskutek zaburzeń przenikania tlenu przez pęcherzyki płucne do naczyń włosowatych, kiedy np. błona pęcherzyko-wo-włośniczkowa jest pogrubiała, co wydłuża proces dyfuzji, albo skrócony jest czas przebywania erytrocytów we włośniczkach. Obie przyczyny powodują wystąpienia hipoksji, przy czym dyfuzja C0₂ nie jest zaburzona, dlatego paC0₂ pozostaje