larsen0683

26. Nadzór i monitorowanie 683

gą być wykorzystywane z powodu możliwości oparzeń i niebezpieczeństwa wystąpienia migotania komór podczas stosowania prądu elektrycznego w czasie operacji. Elektrody naskórne jednorazowego użytku, wypełnione żelem elektrodowym przykleja się za pomocą krążków. Dobrze skonstruowany system elektrod przekazuje impuls elektryczny na monitor bez zakłóceń. Jest szczególnie ważne, by linia izoelektryczna EKG była stabilna i wolna od artefaktów, zespoły QRS powinny być dostatecznie wysokie (jest to ważne dla prawidłowego funkcjonowania odbiornika częstości akcji serca i jego systemu alarmów), a załamek P wyraźnie rozpoznawalny.

Mocowanie elektrod. Aby poprawić jakość odprowadzeń, należy przed umocowaniem elektrod przygotować skórę: wszystkie pozostałości tłuszczu, krwi oraz innych zanieczyszczeń trzeba usunąć; powinno się także ogolić włosy w miejscu planowanego przyklejania elektrod. Miejsca wystających kości, stawy oraz zmarszczki skórne nie nadają się do umocowania elektrod. Miejsce umieszczenia elektrod zależy od stanu pacjenta, obszaru pola operacyjnego i celu kontroli EKG. Najczęściej używa się II odprowadzenia kończynowego lub zmodyfikowanego odprowadzenia przedsercowego. Przymocowuje się 3, 4 lub 5 elektrod. Zawsze po jednej elektrodzie mocuje się na obu kończynach górnych i jedną na kończynie dolnej. Jeżeli mocuje się cztery elektrody, to czwartą, jako uziemienie, mocuje się na prawej nodze. Przy odprowadzeniu z pięcioma elektrodami piątą umieszcza się w okolicy przedsercowej. Służy ona specjalnie do wykrywania zmian niedokrwiennych mięśnia sercowego.

Odprowadzenie II (zob. ryc. 26.7a). To dwubiegunowe odprowadzenie mierzy różnicę potencjałów między prawą kończyną górną a lewą kończyną dolną. Oś odprowadzenia przebiega równolegle do osi między węzłem zatokowym i przedsionkowo--komorowym, tak że załamek P jest duży i łatwy do odnalezienia. Za pomocą tego odprowadzenia można łatwo wykryć nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca, a także zmiany niedokrwienne mięśnia sercowego w obszarze ściany dolnej. Jakość zespołów QRS nie zawsze jest zadowalająca.

Odprowadzenie VI. Cztery elektrody umieszcza się na kończynach, a piątą elektrodę w IV przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka. Przy tym odprowadzeniu można wyraźnie rozpoznać załamek P i zespół QRS.

Zmodyfikowane odprowadzenie ze ściany klatki piersiowej (MCL_X) (zob. ryc. 26.7b). Jest to zmodyfikowane (dwubiegunowe) odprowadzenie VI. Elektroda dodatnia znajduje się w pozycji VI na prawo od mostka, w IV przestrzeni międzyżebrowej, lewa elektroda w pobliżu stawni barkowego lub pod lewym obojczykiem. Na monitorze ustawia się odprowadzenie III. Za pomocą tego odprowadzenia można dokładnie ocenić zaburzenia rytmu i przewodnictwa serca.

Zmodyfikowane odprowadzenie V5 (zob. ryc. 26.7c) ma zastosowanie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i służy do rozpoznania niedokrwienia ściany przedniej lub bocznej. Elektroda V5 znajduje się w linii pachowej przedniej lewej. Odprowadzenie wymaga specjalnego przewodu.

Jednobiegunowe odprowadzenie z przełyku.

W tym odprowadzeniu osobna elektroda jest wprowadzona do przełyku lub jest częścią stetoskopu przełykowego. Dzięki niej można dokładnie ocenić zmiany w ścianie tylnej komory oraz przewodnictwa przedsionkowo-komorow'e.

5.2.3 Zaburzenia

podczas monitorowania EKG

Podczas nadzorowania czynności serca za pomocą monitora EKG mogą wystąpić rozmaite artefakty wywołane zakłóceniami funkcjonowania aparatu albo nieprawidłowym połączeniem elektrycznym. Najważniejszym czynnikiem zakłócającym jest użycie przez chirurga elektrokoagulacji: zapis EKG zanika wtedy na skutek interferencji elektrycznych. Dzięki zmodyfikowaniu wstępnego wzmacniacza EKG osiągnięto wolną od zakłóceń czynność monitora również podczas stosowania urządzeń elektrycznych.

Na zapis EKG, zwdaszcza zaś na wysokość zespołów QRS, mogą również wpłynąć zaburzenia oddechu przez przesunięcie śródpiersia oraz zmiany wypełnienia serca podczas cyklu oddechowego.

Najważniejsze zaburzenia związane z rejestracją EKG oraz ich przyczyny:

Wędrująca linia elektryczna, zanik zapisu EKG:

-    czułość monitora nastawiona na zbyt niskim poziomie,

-    przewód między pacjentem a monitorem źle kontaktuje,

-    przewód pacjenta nieprawidłowo połączony z przewodem elektrody,