larsen0703

26. Nadzór i monitorowanie 703

5.6 Centralny cewnik dożylny

Jest to cewnik, którego końcówka powinna się znajdować w żyle głównej górnej. Za ułożenie optymalne uważa się takie, w którym końcówka tkwi tuż przed ujściem żyły głównej górnej do prawego przedsionka (ryc. 26.31), w tej okolicy nie ma zastawek żylnych. Jako punkt odniesienia dla pozycji końcówki cewnika można uznać ostrogę tchawicy, ponieważ leży ona powyżej osierdzia. Ze względów bezpieczeństwa należy umieścić końcówkę cewnika bezpośrednio nad osierdziem.

Wskazania. Najważniejszymi wskazaniami do założenia cewnika do żyły głównej podczas znieczulenia są:

-    możliwość pomiaru ośrodkowego ciśnienia żyl-nego (zob. wyżej),

-    możliwość podawania silnie działających leków, np. amin katecholowych, substancji buforujących itp.

Do rutynowego podawania płynów i elektrolitów w okresie okołooperacyjnym nie jest potrzebny cewnik wprowadzony do żyły głównej. Do tego celu wystarczają zwykle kaniule dożylne.

Wyposażenie. Do cewnikowania żyły głównej górnej można wykorzystać gotowe zestawy zamknięte lub zestawy Seldingera. Dostęp bezpośredni do żyły poprzez jej odsłonięcie celem wprowadzenia cewnika wykorzystywany jest bardzo rzadko. Tworzywo, z którego wykonywane są cewniki, powinno być dobrze tolerowane i nie powinno powodować tworzenia się zakrzepów. Obecnie wykonuje się je z polietylenu lub poliuretanu powleczonych silikonem. Materiały te wywołują najmniej objawów ubocznych.

Dostęp do żyły głównej górnej. Do żyły głównej górnej można dotrzeć cewnikiem przez żyły obwodowe i żyły większego kalibru:

-    ż. odłokciowa i odpromieniowa,

-    ż. szyjna wewnętrzna i zewnętrzna

-    ż. ramieniowo-głowowa (ż. bezimienna) i ż. podobojczykowa

-    ż. udowa i odpiszczelowa.

Przy wyborze dostępu do żyły głównej górnej należy uwzględnić przede wszystkim doświadczenie anestezjologa w stosowaniu danej metody, dostępność punktowania żył, ryzyko dla pacjenta oraz przypuszczalny czas utrzymywania cewnika w żyle.

Jeżeli cewnik ma pozostać w żyle na krótki czas, wówczas wystarcza zwykle dostęp przez ży-

Ryc. 26.31 Prawidłowe ułożenie cewnika w żyle głównej górnej.

łę obwodową, np. ramienną. Jeżeli jednak ma pozostać w żyle długo, trzeba decydować się na wejście przez dużą żyłę (ż. szyjna, ż. podobojczykowa), gdyż wtedy rzadziej występują powikłania (zakażenia, zmiany zakrzepowe).

Zasadniczo cewników nie wolno wprowadzać w miejsca, w których skóra jest zakażona. Miejsce punkcji nie może znajdować się także w polu operacyjnym.

Kontrola położenia cewnika. Po założeniu cewnika do dużej żyły należy sprawdzić i ewentualnie skorygować jego położenie (ryc. 36.31), aby uniknąć poważnych powikłań. Kontrolę można przeprowadzić albo wykonując zdjęcie RTG klatki piersiowej, albo wykonując zapis EKG z końca cewnika.

Kontrola elektrokardiograficzna jest prosta i niekłopotliwa, dlatego powinna być przedkładana nad sprawiającą więcej trudności kontrolę radiologiczną. O położeniu końca cewnika w prawym przedsionku świadczy w zapisie EKG wyraźnie podwyższony zalamek P. Należy więc cewnik nieco wycofać aż do momentu, gdy na monitorze ukaże się prawidłowy zalamek P. Wówczas koniec cewnika tkwi prawidłowo w żyle głównej górnej.

5.6.1 Żyła odłokciowa i żyła odpromieniowa

Spośród obu żył kończyny górnej do cewnikowania do żyły głównej najbardziej nadaje się żyła