6075430241

Część t. Wprowadzenie

Tętno żylne na żyłach szyjnych oraz refluks wątrobowo-szyjny

Tętno żylne żyły szyjnej wewnętrznej odzwierciedla ciśnienie w prawym przedsionku, jest ono pośrednim wskaźnikiem nawodnienia oraz ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Czułość tej metody istotnie zmniejsza się w stenozie zastawki trójdzielnej, niewydolności prawej komory, nadciśnieniu płucnym, kardiomiopatii restrykcyjnej. Aby zbadać tętno żylne, należy poprosić chorego o podniesienie podbródka, skręcenie głowy w lewo i rozluźnienie mięśni szyi, następnie określić położenie żyły szyjnej wewnętrznej na odcinku od żuchwy do obojczyka w obrębie trójkąta utworzonego przez obojczyk oraz głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Pomocne w uwidocznieniu tętna żyinego na żyłach szyjnych może być przyłożenie źródła światła tuż za szyją, jednocześnie należy badać tętno na tętnicy promieniowej, które w rytmie zatokowym powinno pojawić się tuż po tętnie żylnym, a dokładnie po fali a (ryc. 4-1). Alternatywą jest ocena ujemnej lali x, która przebiega wzdłuż żyły w stronę serca i pojawia się jednocześnie z tętnem obwodowym.

U chorych z podejrzeniem retencji płynów należy ocenić wypełnienie żył szyjnych. W tym celu pacjent powinien usiąść z oparciem ustawionym pod kątem 90 stopni, kiedy obojczyk jest położony około 7-8 cm nad prawym przedsionkiem (ekwiwalent górnej granicy normy ciśnienia w prawym przedsionku mieszczącej się w przedziale 5-7 mmHg). Ciśnienie w prawym przedsionku w przybliżeniu odpowiada sumie maksymalnej wysokości (mierzonej w centymetrach), do której sięga tętno żylne w linii podłużnej od obojczyka i wspomnianych 7-8 cm. Jeżeli nie stwierdza się tętna żyinego w pozycji siedzącej, należy powtórzyć procedurę w pozycji półsiedzącej, przy oparciu uniesionym o 45 stopni (wówczas odległość obojczyka od prawego przedsionka szacuje się na 4-5 cm). Gdy również w tej pozycji nie można ocenić tętna żyinego, możliwe są dwie wykluczające się przyczyny. Pierwsza, niepodwyższone ciśnienie w prawym przedsionku. Druga, przepełnienie żył szyjnych sięgające powyżej kąta żuchwy nawet przy oparciu uniesionym o 90 stopni.

Pomocne w diagnostyce niskiego ciśnienia w prawym przedsionku są manewry zwiększające powrót żylny (np. głęboki wdech, bierne unoszenie kończyny dolnej). Korzystniej jest oceniać żylne tętno na prawej niż na lewej żyle szyjnej we-

Ryc. 4-1 Jednoczą sowy zapis krzywej tętna na tętnicy szyjnej, krzywej tętna żyinego, tonów serca. EKG.

wnętrznej, z powodu obecności zastawek utrudniających powrót żylny oraz krótkiej żyły ramienno-głowowej po stronie prawej. Przy konieczności przeprowadzenia badania po stronie lewej, otrzymany wynik należy pomniejszyć o 1 cm. Pomiar żyinego tętna na żyłach szyjnych zewnętrznych jest niemiaro-dajny z powodu dużego kąta odejścia naczyń od żyły głównej górnej oraz zaniku lub znacznego osłabienia tętna w stanach przebiegających z wysokim poziomem katecholamin, w wyniku obkurczenia żył [27j.

Oprócz oceny tętna żył szyjnych, u chorych z lewokomoro-wą niewydolnością serca [28], po cewnikowaniu serca z powodu duszności czy bólu w klatce piersiowej [29], z podejrzeniem przewlekłej niewydolności sera [30-32], w stanach nagłych należy zwrócić uwagę na inne objawy potwierdzające retencję płynów (33, 34]. W różnicowaniu przyczyn narastania stężenia kreatyniny przy podwyższonym żylnym tętnie na żyłach szyjnych (niezależnie od wielkości diurezy) należy rozważyć zaostrzenie lewokomorowej niewydolności serca, wymagające leków inotropowych, ciężką dysfunkcję prawej komory, kardio-miopatię restrykcyjną lub prawokomorową niewydolność serca, czy też chorobę nerek lub naczyń nerkowych. Im większa dysfunkcja prawej komory, tym mniejsza wartość żyinego tętna szyjnego jako parametru odzwierciedlającego ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej.

Refluks wątrobowo-szyjny badamy u chorego znajdującego się w pozycji leżącej z tułowiem uniesionym o 45 stopni. Prawy górny kwadrant nadbrzusza lub śródbrzusza należy naciskać ze stałym ciśnieniem wynoszącym 20-35 mmHg (w ramach przygotowań można wykonać ćwiczenie polegające na naciskaniu z siłą powodującą wzrost ciśnienie o 30 mmHg). Objaw dodatni stwierdza się, gdy w trakcie uciskania długość odcinka, na którym poszerzone są żyły szyjne, wzrasta przynajmniej o 3 cm przez minimum 15 sekund. Przed badaniem należy poprosić chorego, by nie wstrzymywał oddechu, bowiem podczas manewru Va!salvy mięśnie brzucha przeciwstawiają się uciskowi. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i wtórnie w żyłach krezkowych i żyle śledzionowej zwiększa powrót żylny do prawej komory. Poszerzenie żył szyjnych występuje w prawokomoro-wej i obukomorowej niewydolności serca (przy ograniczonej możliwości zwiększenia rzutu obu komór). Refluks wątrobowo-szyjny może być również dodatni w stenozie i niedomykalności zastawki trójdzielnej, zaciskającym zapaleniu osierdzia, kardiomiopatii restrykcyjnej, nadciśnieniu płucnym czy w stenozie mitralnej. Dane dotyczące wartości objawu w warunkach intensywnej terapii są nieliczne. Wiadomo jednak, iż u pacjentów izby przyjęć dodatni objaw odznacza się małą czułością (33%) i dużą swoistością (94%; p = 0,028) dla rozpoznania niewydolności serca. Czułość objawu istotnie rośnie u chorych z wywiadem przewlekłej niewydolności serca [32]. Brak refluksu wątrobowo-szyjnego nie wyklucza rozpoznania niewydolności serca [35].

Badanie przedmiotowe klatki piersiowej i układu oddechowego

W badaniu przedmiotowym klatki piersiowej należy zwrócić uwagę na bliznę po sternotomii (np. po operacji pomostowa-nia aortalno-wieńcowego, wymianie zastawki serca, po operacji wrodzonej wady serca) lub torakotomii (np. przebyta choroba

46