8565558682

materialna lub choroba zawodowa może Sianowie ostatnie rozpatrywane ogniwo tego łańcucha zdarzeń.

Opracowanie skutecznej profilaktyki zmierzającej do poprawy stanu bezpieczeństwa wymaga uprzedniego ustalenia wszystkich istotnych przyczyn (ewentualnie i warunków głównych) następstwa zdarzeń.

Umożliwia to analiza retrospektywna zdarzeń bezpośrednio poprzedzających rozpatrywany skutek 1139].

Model takiego łańcucha zdarzeń dobrze obrazują klocki domina [127] ustawione obok siebie (rys.3.1). Przewrócenie ostatniego klocka wymaga uprzedniego przewrócenia klocka przedostatniego i kolejno wszystkich klocków aż do pierwszego. Aby to nastąpiło, odległości b pomiędzy klockami muszą być mniejsze od ich wysokości h. Nierówność

b<h,    (3.35)

stanowi warunek konieczny następstwa zdarzeń. Nieuzyskanie kolejnego skutku pośredniego (określony klocek zbyt niski lub odległość do następnego klocka zbyt duża) uniemożlia rozpatrywane następstwo zdarzeń, gdyż łańcuch zdarzeń zostaje przerwany.

Zwiększenie wysokości klocków h ponad minimalnie niezbędną lub zmniejszenie odległości b pomiędzy klockami poniżej maksymalnie dopuszczalnej stanowi warunek progresywny następstwa zdarzeń, a działanie odwrotne warunek regresywny, mogący nawet uniemożliwić wystąpienie rozpatrywanego łańcucha zdarzeń.

Czynnikiem aktywizacji łańcucha zdarzeń (CAZ) w środowisku pracy mogą być parametry środowiska pracy lub czynnik ludzki [24,27], które uruchamiają losowy łańcuch zdarzeń poprzedzający skutek ostateczny (rys. 3.1).

Spośród zdarzeń mogących zachodzić w środowisku pracy zostaną wyodrębnione podzbiory zdarzeń (Z ,V ...8 , A )

k k k k

(3. 36)

Z c V ; V C V ;    ...8 c V ; A c V ,

k    p    kp    kpkp

które też są zdarzeniami, a stanowiące warunki konieczne występującego następstwa zdarzeń.

Przeprowadzona analiza retrospektywna zajścia niepożądanego skutku ostatecznego WyCh (wypadek iub/i choroba zawodowa) ma na celu określenie interesującego nas wycinka nieskończonego łańcucha zdarzeń, składającego się ze zbiorów zdarzeń stanowiących warunki konieczne następstwa zdarzeń, a poprzedzającego analizowany skutek WyCh. Podejście takie zaproponował profesor A. Szr/.ur owsk i do analizy retrospektywnej wypadku [1*łS|.