Podział cukrzycy u kobiet w ciąży
Cukrzyca przedciążowa - 10%
PGDM Pregestational diabetes mellitus
- cukrzyca typu 1
- cukrzyca typu 2
- inne określone typy cukrzycy
Cukrzyca ciążowa - 90%
GDM Gestational diabetes mellitus
zaburzenia tolerancji węglowodanów lub cukrzyca
rozwijają się lub są po raz pierwszy rozpoznane podczas ciąży
Klasyfikacja cukrzycy przedciążowej według P.White
" Klasa A wystarcza leczenie dietą, dowolny czas trwania
nietolerancji glukozy
" Klasa B Wystąpienie cukrzycy po 20 rż. i/lub czas trwania do 10 lat
"
Klasa C Wystąpienie cukrzycy 10 - 19 rż. i/lub czas trwania 10  19
lat
" Klasa D Wystąpienie cukrzycy przed 10 rż. i/lub czas trwania >20
lat i/lub obecna retionopatia prosta lub nadciśnienie
tętnicze (niezależnie od nadciśnienia wywołanego ciążą)
" Klasa R Retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego
"
Klasa F Nefropatia: DUB > 0,5 g/d
"
Klasa RF Kryteria klasy R i F
"
Klasa H Choroba niedokrwienna serca i kardiomiopatia
cukrzycowa
" Klasa T Stan po transplantacji nerki
Najczęstsze powikłania ciąży u ciężarnych
z cukrzycą
* Odmiedniczkowe zapalenie nerek
* Bakteriomocz bezobjawowy
* Grzybicze infekcje pochwy
* Zagrażający poród przedwczesny
* Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą (gestoza)
* Progresja retinopatii i/lub nefropatii
* Wielowodzie lub małowodzie
* Zagrażające poronienie
* Niewydolność szyjki macicy
* Kwasica ketonowa
Powikłania obserwowane u noworodków matek
chorych na cukrzycę
" Wady wrodzone: OUN, serca, ukł. moczowego, ukł. kostnego
"
przejściowe zaburzenia oddychania
"
zespół błon szklistych
"
makrosomia
"
hypotrofia
"
hipoglikemia
"
hiperbilirubinemia
"
hipokalcemia, hipomagnezemia
"
policytemia
"
kardiomiopatia przerostowa
"
wyższa śmiertelność okołoporodowa noworodków matek z
cukrzycą
Rodzaj powikłań zależy od czasu trwania i
stopnia hiperglikemii oraz od okresu ciąży, w
którym występuje
" W cukrzycy przedciążowej  częściej wady
wrodzone, poronienia, zgony wewnątrzmaciczne
" W cukrzycy ciążowej dominuje makrosomia
płodu i jej konsekwencje
Wady wrodzone termin powstawania (tydzień ciąży)
ukł. kostny 3
ukł. nerwowy
wodogłowie 4
niezamknięcie cewy nerwowej 4 6
serce 7
przełożenie dużych naczyń 5
ubytki w przegrodach 6
agenezja nerek 5 7
T.A.Buchanan L.Mills
występowanie wad złożonych (zdrowe ciężarne vs ciężarne z cukrzycą)
p<0,000 0001
Rozpoczęcie Liczba Liczba
leczenia przypadków wad
po7tyg. ciąży 548 35 6,4%
przed 130 5 3,8%
zapłodnieniem
Liczba pacjentów: 116
Czas obserwacji: 8 miesięcy
Poziom HbAic w 16 Noworodki z dużymi Liczba dzieci
tyg. ciąży (%) wadami wrodzonymi (%)
<6.9 0 19
7.0 - 8.5 5.1 39
8.6 - 9.9 22.8 35
>10.0 21.7 23
A
ącznie 12.9 116
Miller E.H. and all.: Elevated maternal hemoglobin Aic in early pregnancy
and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. NELM 1981: 304,1331-4.
Śmiertelność okołoporodowa noworodków
matek chorych na cukrzycę w odniesieniu
do poziomu glikemii w ciąży
Poziom Liczba Śmiertelność
glikemii noworodków okołoporodowa
w ciąży N %
< 144 mg% 120 1 0.8
>144mg% 213 14 6.6
A
ącznie 333 15 4.5
Liczba pacjentów: 207 Czas
obserwacji: 8 miesięcy
HbA1c w 9 tyg. ciąży (%) <9.0 9.0-11.0 >11.0
Liczba pacjentów 114 69 24
Poronienia samoistne 3.5% 4.8 % 26%
Wady wrodzone 0% 8.7 % 21%
Hanson U. and all.: HbAic in early diabetic pregnancy in relation of occurrence of spontaneous
abortion and congenital malformation in Sweden. IDF Congress 1985, 571.
Kryteria wyrównania cukrzycy w ciąży
Kryteria wyrównania cukrzycy w ciąży
" Glikemia mg/dl mmol/l
---------------------------------------------------------------
" Na czczo 60  90 3,3  5,0
" 1 godz. po posiłku < 120 6,7
" Między godz. 2.00 a 4.00 > 60 3,3
" Średnia glikemia dobowa 95 mg/dl 5,3
" HbA1c d" 6,1 %
Planowanie ciąży u kobiet chorych na cukrzycę
1.Cukrzyca typu 1
- leczenie młodych kobiet wyłącznie insulinami ludzkimi
- poinformować o zagrożeniach
klasa B i C -1 lub 2 dzieci
klasa D -1 dziecko
chore z ciężkimi powikłaniami - odradzać
- nie zmieniać postawy bezdzietności
2. Cukrzyca typu 2
- poinformować o szkodliwym wpływie doustnych leków
przeciwcukrzycowych na płód
" ok. 6 miesięcy przed planowaną ciążą bardzo dobre wyrównanie cukrzycy
- HbA1c <6,5%
" wczesne rozpoznawanie ciąży
" edukacja ciężarnej i jej męża o systemie opieki nad ciężarną chorą na
cukrzycę
Antykoncepcja u kobiet chorych na
cukrzycę
" Antykoncepcja hormonalna dopuszczalna w następujących
sytuacjach:
- wiek < 35 lat
-
niepalenie tytoniu
-
brak nadciśnienia tętniczego
-
brak nefropatii, retinopatii lub innych chorób naczyń
-
BMI < 30 kg/m2
Metodą z wyboru jest minitabletka gestagenna (znikomy wpływ
lub jego brak na gospodarkę węglowodanową), z wyjątkiem
lewonorgestrelu
Nie zaleca się minitabletki gestagennej w cukrzycy powikłanej
angiopatią
Antykoncepcja u kobiet chorych na cukrzycę
Alternatywa dla antykoncepcji doustnej
- środki  zaporowe"
- wkładki wewnątrzmaciczne (krwawienia i infekcje jak u
zdrowych kobiet)
- metody naturalne
Prawdopodobieństwo występowania
cukrzycy typu 1 w rodzinie chorego
ojciec C Z C C Z
matka Z C C Z Z
pierwsze dziecko 2.5-6% 1-2% 15-20% c c
kolejne dziecko 13% 3-10%
Przeciwwskazania do prokreacji u kobiet
chorych na cukrzycę:
" - brak wyrównania cukrzycy
" - nefropatia ciężkiego stopnia charakteryzująca się
klirensem kreatyniny < 40 ml/min.
" - ciężka, niepoddająca się leczeniu retinopatia
proliferacyjna
" - neuropatia autonomiczna z zajęciem układu bodz
co-
przewodzącego lub przewodu pokarmowego
" - niekontrolowane, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze
" - aktywna, zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub
przebyty zawał serca
CUKRZYCA CI
ŻARNYCH (CI
ŻOWA ) GDM -
Gestational Diabetes Mellitus
Nietolerancja węglowodanowa o różnym natężeniu,
która wystąpiła pierwszy raz w ciąży lub została w
tym okresie po raz pierwszy rozpoznana.
rozpoznana nierozpoznana
ARTNER i inni 1,2%
DRURY i inni 3,0%
JEFFERY i inni 0,0%
WEISS i inni 0,7% 16,7%
ROVERSI i inni 24,5%
JACKSON & WOOLF 29,0%
COETZEE & JACKSON 31,3%
Razem 1,2% 25,4%
Zmiany metaboliczne w ciąży prawidłowej
1. Faza anaboliczna (do ok. 20 Hbd)
spichrzanie tłuszczu
obniżone stężenie wolnych kwasów tłuszczowych
insulinemia na czczo - w normie
wzrost insulinemii poposiłkowej
2. Faza kataboliczna
Ż� zużycia glukozy przez matkę (przemieszczanie glukozy
do płodu)
zwiększenie glukoneogenezy
�� wykorzystanie WKT (zapasy tłuszczu z pierwszej
połowy ciąży) �� lipolizy �� ketogenezy
przyspieszone głodowanie
Wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę
w ciąży
" wczesna ciąża  tolerancja glukozy normalna lub
nieznacznie podwyższona (większa wrażliwość
na insulinę, glukoneogeneza jak przed ciążą)
" w miarę rozwoju ciąży  wzrost glukoneogenezy,
wzrost produkcji insuliny (o 50-100% w
porównaniu do nieciężarnych), obniżenie
wrażliwości tkanek na insulinę (zmiany
postreceptorowe)
Zmiany hormonalne w ciąży
" gonadotropina kosmówkowa (hCG)- wytwarzana przez
komórki trofoblastu, a następnie łożyska
" 17�-estradiol, 17 ą-hydroksyprogesteron  produkowane
przez ciałko żółte
" laktogen łożyskowy wytwarzany przez łożysko
(maksymalne stężenie 35  36 tydzień ciąży)
" wzrost stężenia kortyzolu i prolaktyny
" TNF- ą, leptyna, rezystyna  powstające w łożysku
A
ożysko Płód Noworodek Dziecko
Ż� Insulina
makrosomia
��
Ż�
Otyłość
�� Glukozy
��insulinemia Ż� Glikemia
IGT
��
��Aminokwasów
DM
�� substancji
�� lipidów
odzywczych
Częstość występowania cukrzycy
ciążowej
POLSKA
550 000 porodów / rok
GDM 0,2 -12% wszystkich ciąż ~ 3%
550 000 x 0,03 = 16 500 GDM / rok
W 1994 r. - 334 ciężarne z GDM (Bank)
~ 2,02 % z 16 500 GDM/ rok
Algorytm wykrywania cukrzycy ciążowej
Pierwsza wizyta u ginekologa  GDM w wywiadzie  OGTT wg WHO
bez wywiadu GDM - glikemia na czczo (FPG)
< 100 (5,6) 100  125 > 125 mg/dl (6,9 mmol/l)
�!�!
OGTT wg WHO (75 g glukozy) FPG
�!�! < 125 > 125 mg/dl
na czczo < 100 �!
po 2 godz. < 140 e"140 (7,8) GDM
�!�! �!
powtórzyć OGTT w 24-28 Hbd GDM skierować
do ośrodka
Algorytm wykrywania cukrzycy ciążowej
24-28 Hbd  test przesiewowy ę!
glikemia 1 godz. po 50 g glukozy
�!ę!
< 140 (7,8) e" 140
�!�!
norma OGTT wg WHO ( 75 g glukozy)
na czczo - < 100 mg/dl e" 100 mg/dl
po 2 godz. < 140 mg/dl e" 140 mg/dl
�!�!
Powtórzyć w 32 Hbd GDM skierować
do ośrodka
Podział cukrzycy ciążowej
G1  wystarcza leczenie dietą
G2  konieczne dołączenie insulinoterapii
Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej
- wielorództwo
- wiek > 35 r.ż.
- urodzenie dziecka > 4000 g
- urodzenie noworodka z wadą
- zgony wewnątrzmaciczne
- n adciśnienie tętnicze lub nadwaga przed ciążą (BMI > 27)
- rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2
- rozpoznanie GDM w poprzednich ciążach
Wykrywanie cukrzycy ciążowej
" Pacjentki z grupy ryzyka należy diagnozować w
kierunku GDM natychmiast po pierwszej wizycie
ginekologicznej poprzez wykonanie testu z 75 g
glukozy
Leczenie cukrzycy ciężarnych
Leczenie cukrzycy ciężarnych
Dieta:
- 40 50% węglowodanów; 30% białka (1,3 kg/kg m.c.); 20  30% tłuszczów
Dobowa podaż kalorii (~ 35 kcal/kg należnej mc)
BMI (przed ciążą) Zapotrzebowanie kaloryczne/kg m.c.
< 19,8 35  40
19,8  29 30  32
> 29 24  25
2. Rozpocząć leczenie insuliną: gdy glikemia na czczo > 90 mg/dl
1h po posiłku > 120 mg/dl
- stwierdza się przez 2 dni lub występuje przynajmniej 2x / tydzień
Początkowa dawka ~ 0,4 j/kg aktualnej wagi ciała
Kontrola leczenia (zapobieganie makrosomii)  ocena wymiaru AC (obwód
brzuszka) w USG od 24 Hbd 1 x na miesiąc
- gdy AC e" 700 (750 )
Zaostrzyć wyrównanie glikemii do wartości:
na czczo < 80 mg/dl; po posiłku < 110 mg/dl
Schemat insulinoterapii w ciąży
Insulina krótko- lub analog szybkodziałający
Insulina o pośrednim czasie
działania
śniadanie obiad kolacja przed snem
Metody nadzoru nad płodem
1.Ultrasonograficzna ocena płodu:
- USG w 10, 20 i 30 tygodniu ciąży (ocena prawidłowości
budowy płodu, trofii, łożyska, ilość płynu
owodniowego)
- przepływy naczyniowe (tętnica pępowinowa i
środkowa mózgu płodu i tętnice matczyne)
- profil biofizyczny płodu wg Manninga
2. Matczyna ocena ruchów płodu
3. Osłuchiwanie akcji serca płodu (słuchawka, UDT)
4. Kardiotokografia od 24  28 Hbd
5. Echokardiografia płodowa w 20  22 i 28  32 Hbd
6. Końcowa hospitalizacja
Poród u ciężarnej chorej na cukrzycę
- dobre wyrównanie glikemii, przebieg ciąży bez powikłań  siłami natury, o czasie
- przy rozpoznaniu makrosomii płodu > 37 Hbd  wczesne wywołanie porodu
- wskazania do cięcia cesarskiego:
~ masa ciała płodu e" 4200g
~ różnica między obwodem brzucha (AC) a obwodem głowy (HC)
> 4 cm
~różnica między wymiarem poprzecznym brzuszka a wymiarem poprzecznym
główki >2,6 cm
~ powikłania cukrzycy (nefropatia i/lub retinopatia proliferacyjna)
Monitorowanie stanu rodzącej chorej na cukrzycę:
Pomiar glukozy co 1  2 godziny, ocena jonogramu, równowagi kwasowo 
zasadowej
Dożylny wlew glukozy z szybkością 125 ml/godz.
Insulina krótkodziałająca w 0,9% NaCl w stężeniu 1j/ml (pompa infuzyjna)
Szybkość infuzji zależna od glikemii
Uzupełnianie K+ w zależności od poziomu
Opieka po porodzie nad ciężarną
z cukrzycą
" Typu 1 lub 2
" - Zakończenie wlewu z insuliny, pomiar glukozy i
podanie insuliny s.c. przed planowanym posiłkiem
" - Zmniejszenie dawki insuliny o 30  50%
" - Dawka insuliny w połogu: 0,4  0,6 j/kg m.c./d
" - profil glikemii rutynowo
" GDM
" - profil glikemii rutynowo
" - dieta zwykła
" - Po 6 tygodniach (lub więcej) od porodu - OGTT