INDYWIDUALNY PLAN POMOCY
USAMODZIELAJ
CEGO SI
WYCHOWANKA
PLACÓWKI WYCHOWAWCZEJ
nr sprawy..................................
1. Planowany termin usamodzielniania:............................................................
2. Powiat właściwy ze względu na miejsce położenia placówki wychowawczej:
...............................................................................................................
3. Powiat, z którego przybył wychowanek przed umieszczeniem w placówce
wychowawczej:.........................................................................................
4. Powiat, na terenie którego wychowanek ma zamiar zamieszkać po opuszczeniu
placówki wychowawczej .............................................................................
I. Informacje o wychowanku:
1. Nazwisko:......................................................................................................
2. Imię:.............................................................................................................
3. Data urodzenia:..............................................................................................
4. Miejsce urodzenia:..........................................................................................
5. Miejsce stałego zameldowania:
- miejscowość...................................kod pocztowy..........................................
- ulica...............................................................nr.........................................
- powiat....................................................gmina............................................
6. Ukończone szkoły:
Lp. Nazwa szkoły Posiadane kwalifikacje Data ukończenia
zawodowe nauki
7. Inne posiadane kwalifikacje i uprawnienia:
Lp. Nazwa kursu/szkolenia Data ukończenia
II. Dane dotyczące placówki:
1. Nazwa placówki wychowawczej: .......................................................................
2. Adres placówki:..............................................................................................
3. Data umieszczania w placówce wychowawczej:...................................................
4. Podstawa umieszczenia...........................................sygn. akt............................
z dnia ......................................Sąd Rejonowy..................................................
5. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez placówkę:
Lp. Zakres i rodzaj pomocy Czasookres
III. Dane dotyczące opiekuna na czas usamodzielnienia:
1. Opiekun na czas usamodzielnienia:
- imię i nazwisko.............................................................................................
- stopień pokrewieństwa ................................................................................
- adres kontaktowy.........................................................................................
.......................................................................tel.......................................
2. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez opiekuna:
Lp. Zakres i rodzaj pomocy Czasookres
Lp. Zakres i rodzaj pomocy Czasookres
IV. Dane rodziny naturalnej:
1. Matka
a) imię i nazwisko...........................................................................................
b) miejsce zamieszkania:
- miejscowość.....................................................kod pocztowy......................
- ulica...........................................................................nr...........................
- powiat..................................................gmina............................................
c) warunki materialne:.....................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
d) warunki mieszkaniowe:................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
e) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez matkę:
Lp. Zakres i rodzaj pomocy Czasookres
2. Ojciec
a) imię i nazwisko...........................................................................................
b) miejsce zamieszkania:
- miejscowość.....................................................kod pocztowy......................
- ulica...........................................................................nr...........................
- powiat..................................................gmina............................................
c) warunki materialne:.....................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
 d) warunki mieszkaniowe:................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
e) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez ojca:
Lp. Zakres i rodzaj pomocy Czasookres
3. Inne osoby spokrewnione (dziadkowie, rodzeństwo,itp.)
a) imię i nazwisko...........................................................................................
b) stopień pokrewieństwa.................................................................................
c) adres zamieszkania:
- miejscowość...................................................kod pocztowy........................
- ulica.........................................................................nr.............................
- powiat...............................................gmina...............................................
d) warunki materialne:....................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
e) warunki mieszkaniowe:................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
e) zakres i rodzaj pomocy oferowanej:
Lp. Zakres i rodzaj pomocy Czasookres
V. Charakterystyka środowiska, w którym usamodzielnia się
wychowanek:
Osoby wspierające wychowanka:..........................................................................
........................................................................................................................
Mocne strony wychowanka:..................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Słabe strony wychowanka ...................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Możliwość znalezienia zatrudnienia:.......................................................................
........................................................................................................................
VI. Plan usamodzielnienia i jego rozłożenie w czasie:
Lp. Zadania do realizacji Data realizacji Osoby i instytucje Uwagi
wspierające
Uwagi do planu:
- wychowanka.............................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
- opiekuna .................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Planowany sposób wykorzystania przyznanych świadczeń:
1) pomoc na kontynuowanie nauki...................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2) pomoc na usamodzielnienie.........................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3) pomoc rzeczowa........................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Plan usamodzielnienia opracowano dnia..........................................................
Lp. Imię i nazwisko Status osoby Podpis
1. Wychowanek
2. Opiekun na czas
usamodzielnienia
ZATWIERDZAM:
.........................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zobowiązuję się do realizacji poszczególnych postanowień programu.
.................................................
(własnoręczny podpis osoby usamodzielnianej)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych
uzyskanych przez Administratora Danych Osobowych  Powiatowe Centrum Pomocy
Rodzinie w Kłobucku dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących
informacji opisanych w art. 27ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29
sierpnia1997r. (DzU. Nr 133 poz 883).
Ponadto oświadczam, że udzielono mi wszelkich informacji, o których mowa w art. 24
w/w ustawy.
.................................................
(podpis opiekuna)
.................................................
(podpis wychowanka)
Przyznane świadczenia w ramach usamodzielnienia:
( wypełnia pracownik PCPR lub MOPS )
1. Świadczenie na usamodzielnienie:
- kwota:........................................................................................................
- data przyznania:...........................................................................................
- numer decyzji..............................................................................................
......................................
( podpis )
2. Świadczenie na kontynuowanie nauki:
- kwota:........................................................................................................
- data przyznania:...........................................................................................
- numer decyzji..............................................................................................
- okres na który przyznano świadczenie:............................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.......................................
( podpis )
3. Pomoc w formie rzeczowej:
Decyzja nr..........................................................z dnia...................................
Lp. Rodzaj przyznanej pomocy Kwota
...................................................
( podpis )
......................................... ........................................
(imię i nazwisko) (miejscowość i data)
.........................................
(adres)
.........................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ja niżej podpisana/y/ wyrażam zgodę na pełnienie funkcji
opiekuna dla.......................................................... na cały okres usamodzielnienia
i zobowiązuję się do pełnienia zadań zawartych w ż 9 Rozporządzenia Ministra Pracy i
Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2004r. w sprawie udzielania pomocy na
usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz na zagospodarowanie (Dz.U z 2005 r.,Nr
6 poz.45).
.................................................
(własnoręczny podpis opiekuna)
Pouczenie:
I. Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki może być zawieszona na okres do
jednego roku, w przypadku gdy :
1. wystąpiły szczególne okoliczności związane z tokiem nauki, stanem zdrowia lub
zdarzeniem losowym dotyczącym osoby usamodzielnionej ;
2. nastąpiła przerwa w kontynuowaniu nauki przez osobę usamodzielnioną w okresie
między ukończeniem przez nią szkoły niższego stopnia a rozpoczęciem nauki w
szkole wyższej stopnia ;
3. stwierdzi się marnotrawienie przyznanej pomocy ;
4. osoba usamodzielniona nie realizuje programu usamodzielnienia.
II. Przyznanej pomoc na kontynuowanie nauki zaprzestaje się udzielać, w przypadku
gdy osoba usamodzielniona :
1. kontynuuje naukę w szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub
szkole wyższej, która zapewnia nieodpłatną naukę i nieodpłatne pełne utrzymanie
lub
2. bez uzasadnionych powodów zmieniła trzykrotnie na tym samym poziomie
kształcenia szkołę lub szkołę wyższą.
III. Pomocy pieniężnej pieniężnej na usamodzielnienie i pomocy pieniężnej na
kontynuowanie nauki można odmówić w przypadku, gdy :
1. istnieje uzasadnione przypuszczenie, iż pomoc pieniężna zostanie wykorzystana
niezgodnie z celem, na jaki została przyznana ;
2. osoba usamodzielniona przed osiągnięciem pełnoletności opuściła samowolnie
rodzinę zastępczą, placówkę opiekuńczo-wychowawczą, dom pomocy społecznej,
zakład poprawczy, schronisko dla nieletnich lub specjalny ośrodek szkolno-
wychowawczy ;
4. osoba usamodzielniona porzuci naukę umożliwiającą jej przygotowanie zawodowe
i nie podejmie zatrudnienia ;
5. osoba usamodzielniona porzuci pracę i uchyla się od podjęcia proponowanego
zatrudnienia ;
6. osoba usamodzielniona została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnienie
przestępstwa z winy umyślnej.