USZCZELNIANIE BRUZD
W PROFILAKTYCE
PRÓCHNICY ZBÓW
pod redakcjÄ…
prof. AM dr hab. n. med. Marii Borysewicz-Lewickiej
Publikacja powstała przy współpracy
Zakładu Stomatologii Dzieci i Młodzieży Instytutu Stomatologii
Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
z Wydziałem Zdrowia i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Poznania
Poznań 1998 r.
Skład i łamanie
Studio Poligraficzne Wydawnictwa Miejskiego
Opracowanie graficzne
Tomasz Kaczmarek
ISBN 83-87847-04-6
Wydawnictwo Miejskie, Poznań 1998
Druk i oprawa
Poznańska Drukarnia Naukowa
SPIS TREÅšCI
str.
1. Maria Borysewicz-Lewicka, Marta Markunina
Uwarunkowania anatomiczno-topograficzne
podatności zębów na próchnicę 5
2. Maria Kruszyńska-Rosada, Maria Borysewicz-Lewicka
Zapobieganie próchnicy okluzyjnej - rys historyczny 9
3. Maria Kruszyńska-Rosada, Maria Borysewicz-Lewicka
Zabieg uszczelniania bruzd zębowych - wskazania
i zasady jego przeprowadzania 13
4. Honorata Limanówska-Shaw
Praktyczne informacje odnośnie klinicznego stosowania
uszczelniaczy bruzd 20
5. Dorota Krawczyk, Maria Mielnik-Blaszczak
Badania bakteriologiczne zębów lakowanych z użyciem Heliosealu
i nie lakowanych 23
6. Maria Borysewicz-Lewicka, Maria Kruszyńska-Rosada, Anna Rydzewska
Poziom fluorków w ślinie mieszanej u dzieci objętych lakowaniem
trzonowców Heliosealem F 30
7. Zofia Marzec-Koronczewska
Aspekty ekonomiczne profilaktycznego lakowania zębów u dzieci 34
8. Anna Wędrychowicz-Welman
Wypełnienia profilaktyczne w leczeniu
wczesnych zmian próchnicowych 38
9. Maria Kruszyńska-Rosada, Maria Borysewicz-Lewicka
Kliniczne wyniki uszczelniania bruzd zębowych 42
Maria Borysewicz-Lewicka
Marta Markunina
UWARUNKOWANIA ANATOMICZNO-
-TOPOGRAFICZNE PODATNOŚCI ZBÓW
NA PRÓCHNIC
Zakład Stomatologii Dzieci i Młodzieży
Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Kierownik Zakładu: prof. AM dr hab. n. med. Maria Borysewicz-Lewicka
Podatność zęba na próchnicę w pewnym stopniu determinowana jest budową
anatomiczną. Obserwacje mikroskopowe pozwalają wykryć na powierzchni
szkliwa liczne wzniesienia i zagłębienia. Cechą charakterystyczną budowy ana
tomicznej zębów mlecznych i stałych jest też występowanie widocznych zagłę
bień. Należą do nich otwory ślepe na powierzchniach językowych zębów
przednich oraz bruzdy międzyguzkowe na powierzchniach żujących zębów tyl
nych, które w trzonowcach przechodzą na ich stronę policzkową lub językową.
Na uwagę zasługuje umiejscowienie anatomicznych zagłębień i przebieg
bruzd w poszczególnych grupach zębowych.
W zębach siecznych listewki szkliwne ograniczają bocznie wklęsłą po
wierzchnię podniebienną w siekaczach górnych oraz językową w siekaczach
dolnych i łącząc się w okolicy przyszyjkowej, tworzą tzw. guzek zębowy. Pod
tym guzkiem znajduje się anatomiczne zagłębienie tzw. otwór ślepy (5,7).
W kłach powierzchnia podniebienną zęba górnego podzielona jest listewką
szkliwną na płaszczyzny boczną i przyśrodkową. Listewka kończy się przy
szyjce guzkiem, który jest bardziej rozwinięty niż w siekaczach. Na wyróż
nionych płaszczyznach bocznej i przyśrodkowej znajdują się niewielkie zagłę
bienia anatomiczne. Powierzchnia językowa kła dolnego różni się jedynie
mniej wydatnym guzkiem zębowym (5,7).
Zęby boczne charakteryzują się bardziej urozmaiconą topografią.
Na powierzchni żującej przedtrzonowca górnego pierwszego znajdują się
dwa guzki: policzkowy - wyższy i szerszy oraz podniebienny - niższy i węż
szy. Oba te guzki łączą się ze sobą brzeżnymi listewkami szkliwnymi. W kie
runku przednio-tylnym między guzkami przebiega bruzda anatomiczna, która
5
Maria Borysewicz-Lewicka, Marta Markunina
rozdziela się na końcach na dwa mniejsze odgałęzienia. Przebieg bruzdy mię
dzy guzkowej w drugim górnym przedtrzonowcu jest podobny. Natomiast guz
ki policzkowy i językowy są mniej rozbudowane i bardziej spłaszczone, przy
czym guzek językowy jest nieco węższy. W pierwszym dolnym przedtrzo
nowcu guzek policzkowy jest większy od językowego. Rozdziela je bruzda
międzyguzkowa o podobnym przebiegu jak w zębach górnych. Dodatkowo,
szczyty guzków mogą być połączone ze sobą grzebieniem szkliwnym i wów
czas, bruzda międzyguzkowa dzieli się na część bliższą i dalszą. W przedtrzo
nowcu dolnym drugim bardziej rozbudowany jest guzek językowy, który mo
że osiągnąć wysokość guzka policzkowego. Od bruzdy międzyguzkowej od
chodzą po dwie gałęzie w stronę policzkową i językową. Odgałęzienie bie
gnące w kierunku językowo-dystalnym może być dobrze rozwinięte i dzielić
guzek językowy na dwie części - główną i dystalną. W takich przypadkach ząb
przedtrzonowy dolny drugi jest trójguzkowy i upodabnia się do zęba trzono
wego (5,7).
Trzonowce górne są zębami czteroguzkowymi. Posiadają dwa guzki policz
kowe i dwa podniebienne. W zębie trzonowym pierwszym największym jest
guzek policzkowy przedni, a najmniejszym - podniebienny tylny. Natomiast
w trzonowcu górnym drugim największym jest guzek podniebienny przedni.
Guzki w trzonowcach górnych oddzielone są od siebie bruzdą w kształcie lite
ry H. Odgałęzienie policzkowe bliższe przechodzi między guzkami policzko
wymi przednim i tylnym aż na powierzchnię policzkową, kończąc się niewiel
kim zagłębieniem. Odgałęzienie podniebienne dalsze, oddzielając trzy guzki
(policzkowy dalszy, podniebienny dalszy oraz podniebienny bliższy), prze
chodzić może również na powierzchnię podniebienną. Dodatkowo, w trzo
nowcu pierwszym górnym na powierzchni podniebiennej guzka podniebien-
nego przedniego może występować tzw. guzek Carabella'ego. Górny ząb mą
drości może mieć od 2 do 8 guzków. Dlatego przebieg bruzd na powierzchni
żującej jest bardzo zróżnicowany (5,7).
Zęby trzonowe dolne są cztero - lub pięcioguzkowe. W pierwszym dolnym
trzonowcu na powierzchni żującej znajdują się trzy guzki policzkowe i dwa ję
zykowe. Największe są guzki policzkowy przedni i językowy przedni, naj
mniejszy - policzkowy tylny. Bruzda podłużna oddziela guzki policzkowe od ję
zykowych. W kierunku policzkowym biegną dwa odgałęzienia: przednie i tylne,
oddzielając trzy guzki policzkowe. W językowym kierunku ciągnie się pojedyn
cza bruzda między guzkami językowymi przednim i tylnym. Dolny trzonowiec
drugi posiada cztery guzki - dwa policzkowe i dwa językowe. Bruzda między
guzkowa ma kształt krzyża. Bruzda policzkowo-językowa oddziela guzki przed
nie od tylnych i może przechodzić na powierzchnię policzkową i językową, koń
cząc się zagłębieniem. Bruzda przednio-tylna oddziela guzki policzkowe od ję
zykowych. Dolny ząb mądrości posiada zmienną ilość guzków - od 3 do 7.
Bruzdy również mają nieregularny przebieg o licznych rozgałęzieniach (5,7).
W oparciu o wyniki badań obliczono, że średnia długość bruzd w kierunku
mezjalno-dystalnym wynosi w przedtrzonowcach 4,5 mm, a w trzonowcach -
8,1 mm. Poza tym w bruzdach międzyguzkowych występują tzw. dołki".
6
Uwarunkowania anatomiczno-topograficzne podatności zębów na próchnicę
Obserwacje w mikroskopie elektronowym wykazały, że dołki te mogą rozsze
rzać się od podstawy bruzdy aż do połączenia szkliwno-zębinowego. Ich dłu
gość mieści się w granicach 200 um - 1200 um, a szerokość 50 um - 60 um.
W zębach przedtrzonowych górnych występuje zwykle od 3 do 4 takich doł
ków, w przedtrzonowych dolnych od 1do 2, a w trzonowych ich ilość może do
chodzić nawet do 12 (9).
Bruzdy międzyguzkowe obecne w przedtrzonowcach i trzonowcach mogą
być różnej głębokości i szerokości. W pewnych zębach mogą występować
płytkie i szerokie, a w innych - głębokie i wąskie. Ukształtowanie bruzd uza
leżnione jest przebiegiem procesu ich tworzenia. Ośrodki tworzenia się szkli
wa znajdują się w guzkach zębowych. W wyniku zlania się tych ognisk
w okresie amelogenezy dochodzi do powstania zagłębień przypominających
kształtem dolinę. W zależności od tego, czy ogniska formowania szkliwa po
Å‚Ä…czÄ… siÄ™ w jednym czasie oraz od tego, kiedy powierzchnia szkliwna nad guz
kami zleje się ze sobą, tworzyć się mogą głębsze lub płytsze bruzdy między
guzkowe (9).
Najwcześniej swą czynność wydzielniczą kończą ameloblasty znajdujące się
u podstawy bruzdy. Natomiast komórki szkliwotwórcze w ścianach zagłębień
kontynuują kształtowanie szkliwa, prowadząc do zbliżania się ku sobie prze
ciwstawnie nachylonych ścian bruzdy (9).
Ten opis powstawania bruzd międzyguzkowych tłumaczy dlaczego grubość
szkliwa wzdłuż całej jej długości zmniejsza się od powierzchni zwarciowej
w kierunku podstawy bruzdy. Oceniono, że w zębach przedtrzonowych gru
bość ta wynosi zaledwie 1 mm na przebiegu 75% długości bruzdy, a w zębach
trzonowych - wzdłuż połowy jej długości (50%) (9). Dla porównania - gru
bość szkliwa na powierzchni żującej w okolicy guzków w zębach przedtrzo
nowych wynosi 2,3 mm, a w trzonowych - 2,6 mm (3). Najgrubsze warstwy
szkliwa spotyka się na powierzchniach żujących oraz brzegach siecznych, skąd
stopniowo zmniejszają się one w kierunku przyszyjkowym aż do połączenia
szkliwno-cementowego (3,5,7,8).
Kształt bruzd międzyguzkowych może być bardzo różnorodny. Najlepiej do
oczyszczenia mechanicznego nadają się bruzdy szerokie i płytkie, których pod
stawa ma kształt doliny. Bardzo często jednak zdarza się, że bruzdy są wąskie
i głębokie lub kolbowato zakończone (4). W takich przypadkach dokładne ich
oczyszczenie jest prawie niemożliwe. Zagłębienia anatomiczne kończą się za
zwyczaj w granicach warstwy szkliwa. Mogą jednak sięgać aż do połączenia
szkliwno-zębinowego, a w skrajnych przypadkach wnikać w warstwę zębiny.
Wówczas ząb taki jest bardziej podatny na działanie czynników próchnico-
twórczych, gdyż ograniczone jest oczyszczające działanie śliny, procesu żucia
oraz zabiegów higienicznych.
Włosowatość bruzd międzyguzkowych w zębach świeżo wyrzniętych powo
duje utrudniony dostęp śliny do jej podstawy. Pociąga to za sobą ograniczenie
możliwości ochronnego działania jej systemów buforowych oraz zaleganie
resztek pokarmowych, które stanowią dobrą pożywkę dla bakterii próchnico-
twórczych chętnie kolonizujących tę okolicę (10). Opierając się na badaniach
7
Maria Borysewicz-Lewicka, Marta Markunina
stwierdzono, że tworzenie się płytki bakteryjnej następuje krótko po oczysz
czeniu mechanicznym powierzchni zębowych. Najpierw powstaje tzw. bez-
bakteryjna błonka nabyta, na której w miarę upływu czasu osiedlają się bakte
rie (2). Początkowo są to paciorkowce, następnie dołączają pałeczki Gram do
datnie i w końcu bakterie beztlenowe. Stwierdzono, że bruzdy międzyguzko
we zasiedlają głównie paciorkowce wytwarzające zewnątrzkomórkowe wę
glowodany - glukany i fruktany (2,6). Zaliczamy do nich Streptococcus sa-
nquis, Streptococcus oralis oraz Streptococcus milleri. Ponadto w bruzdach zÄ™
ba wyodrębniono bakterie tlenowe Neisseria oraz beztlenowe Lactobacillus,
Veillonella i Propionibacterium (6). Skład flory bakteryjnej w bruzdach jest
bardzo różnorodny. W dużej mierze zależy od kształtu i głębokości bruzd oraz
od dostępu śliny. Warunki ekologiczne na dnie bruzdy różnią się od warunków
panujących bliżej powierzchni.
Oczyszczanie mechaniczne bruzd międzyguzkowych jest często trudne, gdyż
włosie szczoteczki zębowej nie sięga podstawy wąskich i głębokich bruzd
(1,10). Dlatego bardzo ważna jest profilaktyczna ochrona bruzd. Należy ją pro
wadzić w zębach świeżo wyrzniętych ze względu na ich szczególną podatność
na działanie kwasów związaną z mniejszym początkowo zmineralizowaniem
tych tkanek.
Piśmiennictwo:
1. K.D. Hellwege: Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe. Huthig
Verlag Heidelberg, 1991 r.
2. Z. Jańczuk: Stomatologia zachowawcza. Zarys kliniczny. PZWL,
Warszawa 1995 r.
3.1. Królikowska-Prasał: Histomorfologia narządu zębowego.
Wydawnictwo Delfin", Lublin 1993 r.
4. K.M. Lechman, E. Hellwig: Propedeutyka stomatologii zachowawczej
i protetyki. Urban Partner, Wrocław 1994 r.
5. W. Aasiński: Anatomia głowy dla stomatologów. PZWL, Warszawa 1993 r.
6. P. Marsh, M. Martin: Mikrobiologia jamy ustnej. Wydawnictwo Naukowe
PWN, Warszawa 1994 r.
7. E. Musur, S. Rejchert: Podstawy stomatologii zachowawczej w nauczaniu
przedklinicznym. Wydawnictwo Med Tour Press International 1993 r.
8. K. Ostrowski: Histologia. PZWL, Warszawa 1995 r.
9. H.E. Schroeder: Orał Structural Biology. Thieme 1991 r.
Georg Thieme Verlag Stuttgart New York.
10. M. Szpringer-Nodzak: Stomatologia wieku rozwojowego. PZWL,
Warszawa 1993 r.
8
Maria Kruszyńska-Rosada
Maria Borysewicz-Lewicka
ZAPOBIEGANIE PRÓCHNICY OKLUZYJNEJ
- RYS HISTORYCZNY
Zakład Stomatologii Dzieci i Młodzieży
Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Kierownik Zakładu: prof. AM dr hab. n. med. Maria Borysewicz-Lewicka
Od dawna obserwowano, że powierzchnie żujące zębów bocznych są okoli
cami najczęściej atakowanymi przez próchnicę. Już w 1803 roku Hunter
stwierdził, że chorobę tę spotyka się najczęściej w obrębie zagłębień szkliwa
trzonowców (6).
Powierzchnie okluzyjne stanowią około 13% wszystkich powierzchni zębo
wych, a z licznych badań wiadomo, że lokalizuje się tam ponad 50% stwierdzo
nych klinicznie ubytków próchnicowych. Najwięcej, ponieważ aż 80-90% z tych
wykrywanych ubytków umiejscawia się w pierwszych stałych trzonowcach
szczęki i żuchwy (5). Obserwacje te znajdują uzasadnienie w morfologicznej bu
dowie powierzchni żujących, stwarzającej warunki do powstania dużej liczby
miejsc retencyjnych. Najczęściej są to bruzdy, zagłębienia i dołki.
Zdecydowanie najbardziej urozmaicona morfologicznie jest bruzda. To szczeli
nowate zagłębienie w szkliwie powstaje podczas odontogenezy w okresie kształ
towania guzków zębów przedtrzonowych i trzonowych. Rysunek bruzdy jest ty
powy dla tych grup zębowych w szczęce i żuchwie, ale także może być osobni
czo zmienny. Bruzda podłużna powierzchni żującej nazywana bruzdą główną,
najgłębiej wcina się w szkliwo, sięgając czasem nawet granicy szkliwno-zębi-
nowej. Jej dno pokryte jest zwykle cienkÄ… warstwÄ… szkliwa. W przekroju po
przecznym typowa bruzda centralna trzonowca ma kształt litery V, natomiast
przedtrzonowca - zbliżona jest do lejka. Spotyka się jednak bardzo duże uroz
maicenie jej budowy. Zawartość bruzdy stanowi płytka nazębna o zmieniającej
siÄ™ w miarÄ™ starzenia mikroflorze oraz zalegajÄ…ce resztki pokarmowe.
Budowa bruzdy, jej zawartość oraz niewielka możliwość dostępu w czasie
zabiegów higienicznych, stwarza dobre warunki do zapoczątkowania procesu
próchnicowego.
9
Maria Kruszyńska-Rosada, Maria Borysewicz-Lewicka
Obserwacje kliniczne spowodowały, że od wielu lat poszukiwano skutecz
nych metod zapobiegania próchnicy okluzyjnej. Najstarszą koncepcją było
usuwanie niezmienionej chorobowo bruzdy podczas opracowania istniejÄ…cego
na powierzchni żującej ubytku próchnicowego. Było to tzw. poszerzenie za
pobiegawcze, którego twórcą był Webb, a gorącym propagatorem Black.
Tworząc własną klasyfikację ubytków próchnicowych oraz zasady ich opraco
wywania i wypełniania, wprowadził on ten zabieg, jako obowiązkową fazę
pracy. Dotyczyło to ubytków I i II klasy na powierzchni żującej zębów bocz
nych. Metoda ma do dzisiaj swoich zwolenników (5).
Prawie 100 lat temu zauważono jednak, że działania profilaktyczne w chwi
li wystąpienia próchnicy są często spóznione lub niewystarczające.
Przyczyniło się to do powstania śmiałej w owych czasach propozycji izolowa
nia nie zmienionej próchnicowo bruzdy od negatywnego wpływu środowiska
jamy ustnej. W 1895 roku Wilson przeprowadził i udokumentował zabieg pro
filaktycznego wypełniania bruzd trzonowców stałych z użyciem cementu fos
foranowego (10). Zrealizował on myśl Huntera z 1778 roku, który opubliko
wał przypuszczenie, że blokowanie dołków i szczelin oraz małych zmian
próchnicowych może hamować rozwój lub zapobiegać próchnicy (6).
W 1917 roku Howe wprowadził metodę impregnacji bruzd zębów bocznych
przy pomocy amoniakalnego roztworu azotanu srebra (9). Natomiast Hyatt
w 1923 roku zaproponował profilaktyczną odontotomię, która polegała na po
szerzaniu bezpróchnicowych bruzd i wypełnianiu ich amalgamatem (7). Miller
użył w tym celu cementu miedziowego (9). Podobną teorię propagował
Bodecker w 1926 roku, ale polecał on raczej formowanie bruzd i dołków
w szerokie rowki - niż ich wypełnianie. Nazwał to wytępieniem szczelin czy
li erradykacją" (2). Na przełomie lat 40. powróciła metoda impregnacji.
W 1942 roku Kleine i Knutson, a w 1949 roku Younger, w celu zmniejszenia
rozpuszczalności szkliwa bruzd i dołków użyli azotanu srebra (8). Natomiast
Ast w 1950 roku zastosował do tego zabiegu chlorek cynku (1).
Z czasem okazało się jednak, że opisane wyżej metody nie znalazły po
wszechnego uznania. Szczególnie kontrowersyjne były zabiegi polegające na
usuwaniu zdrowego szkliwa (odontotomia, erradykacjÄ…, poszerzenie zapobie
gawcze). Brak było także potwierdzenia zadawalającej redukcji próchnicy
tych najbardziej zagrożonych powierzchni zębowych po wyżej opisanych za
biegach profilaktycznych. Nie bez znaczenia były także względy estetyczne.
Większość zastosowanych metod sprawiała, że powierzchnie żucia przybiera
Å‚y barwÄ™ brÄ…zowo-czarnÄ….
Odstąpienie od tych klinicznie nie aprobowanych sposobów zapobiegania
próchnicy nie wyparło zainteresowania problemem profilaktycznego wypełnia
nia bruzd zębowych. Chęć zastosowania tej najmniej inwazyjnej metody była
bodzcem do poszukiwania nowych materiałów charakteryzujących się mniejszą
rozpuszczalnością, lepszą retencją i estetyką niż dotychczas używane.
Współczesny rozwój chemii organicznej, a zwłaszcza polimerów, przyczynił
się do znacznego postępu profilaktyki próchnicy okluzyjnej. W toku wielu ba
dań oceniono wytypowane związki chemiczne pod względem ich przydatności
10
Zapobieganie próchnicy okluzyjnej - rys historyczny
do zabiegu wypełniania bruzd. Zasadniczo mieściły się one w czterech gru
pach chemicznych (cyjanoakrylaty, poliuretany, żywice epoksydowe, żywice
typu Bis-GMA). Cyjanoakrylaty, które były pierwszymi materiałami adhezyj-
nymi używanymi do zabiegu, nie uzyskały klinicznej aprobaty, ponieważ krót
ko utrzymywały się na powierzchni zęba oraz czasami bywały przyczyną po
drażnienia miazgi (4). Natomiast poliuretany, które także wykazywały słabą
adhezję do szkliwa zębowego, znalazły zastosowanie w profilaktyce próchni
cy, przede wszystkim dzięki zawartym w nich związkom fluoru (5). Te grupy
związków chemicznych nie spełniły jednak nadal w pełni oczekiwań. Dopiero
wprowadzenie żywic epoksydowych przez Schroedera w 1953 roku, a pózniej
żywic typu Bis-GMA przez Bowena w 1963 roku obudziło nowe nadzieje kli
nicystów. Pozwalały bowiem one na izolację bruzd bez naruszania zdrowego
szkliwa. Oprócz wielu zalet, m.in. takich, jak wytrzymałość mechaniczna, od
porność na działanie chemiczne, dobra przyczepność, mała kurczliwość, mia
ły jednak one zasadniczą wadę. W trakcie badań stwierdzono brak mocnego
przylegania do twardych tkanek zęba, a tym samym zbyt krótkie utrzymywa
nie się materiału w bruzdzie (6). Dopiero Buonocore w 1955 roku oraz póznej
Gwinett, Sharp i Silverstone wykazali, że trwalsze połączenie materiałów ad-
hezyjnych ze szkliwem można uzyskać po jego wytrawieniu (3).
Do badań nad wytrawianiem szkliwa, Buonocore użył 85% kwasu fosforo
wego. W pózniejszych badaniach, do wytrawiania szkliwa używano najczę
ściej 20-85% roztworów kwasu fosforowego, 5% i 50% kwasu cytrynowego,
10% kwasu poliakrylowego, 5% EDTA i 5% kwasu pirogronowego (5).
Z chwilą, kiedy wytrawianie stało się trwałym elementem postępowania kli
nicznego z materiałami adhezyjnymi coraz częściej zamiast wypełniania sto
suje się określenie - uszczelnianie bruzd zębowych (też - lakowanie bruzd).
Wieloletnie badania i uzyskiwane wyniki wykazały przydatność wybranych
polimerów w profilaktyce próchnicy powierzchni żujących. Pozwoliło to na
podzielenie ich na dwie grupy. Te związki, które znalazły zastosowanie w izo
lacji miejsc szczególnie narażonych na próchnicę, nazwano lakami stomatolo
gicznymi, uszczelniaczami lub silantami. Natomiast inne, dzięki którym uzy
skano przedłużenie profilaktycznego działania fluoru na całej powierzchni ko
rony klinicznej zęba - nazwano lakierami fluorowymi.
Wyniki kilkunastoletnich badań wskazują, że metoda, której historyczny roz
wój tu przedstawiono, dzięki współczesnym materiałom stomatologicznym
stała się jednym z podstawowych sposobów profilaktyki próchnicy. W ocenie
jej skuteczności, zazwyczaj uwzględnia się długi czas utrzymania się laku
w bruzdzie oraz redukcję próchnicy na powierzchniach uszczelnianych.
Obserwacje kliniczne sÄ… ponad dwudziestoletnie.
11
Maria Kruszyńska-Rosada, Maria Borysewicz-Lewicka
Piśmiennictwo
1. D.B. Ast, A. Bushel, H.C. Chase, A clinical study of caries prophylaxis
with zinc chloride and potassium pharocyanide, JADA 1950, 41, 437.
2. C.P. Bodecker, The eradication of enamel fissures, dent items 1929,51, 859.
3. M.G. Buonocore. A simple method of increasing the adhesion of acrylic
materials to enamel surfaces, J Dent Res 1955, 34, 849.
4. EJ. Cueto, M. G. Buonocore, Sealing of pits and fissures with an adhesi-
veresin,JADA 1967,75,121.
5. Dental sealants in the prevention of tooth decay. Proceedings of the
national institutes of health Consensus Development Conference,
J. Dent Educ. 1984,48 (suppl) 1.
6. K. Fetkowska-Mielnik i wsp.: Roczne obserwacje zastosowania laków
szczelinowych Helioseal i Pit Fissure Sealant w zębach szóstych u dzieci
7 letnich, Przegl. Stomat. Wieku Rozw. 1993, 1-2, 36.
7. JA. Hunter: Natural history of the human teeth, 3 RD. London:
J. Johnson; 1778, 136.-9. Hyatt TP Prophylactic Odontotomy: The cuting
into the prevention of disease, Dent Cosmos 1923, 65, 234.
8. H. Kline, J.W. Knutson: Studies on dental caries. Effect of ammonical si-
lver nitrate on caries in the first permanent molar, JADA 1942, 29, 1420.
9. W.P. Rock: Fissure sealants, Brit. Dent J, 1972,4, 146.
10.1.P. Wilson, Preventive, Dentistry Dent. Dig. 1895; 1, 70.
Maria Kruszyńska-Rosada
Maria Borysewicz-Lewicka
ZABIEG USZCZELNIANIA BRUZD ZBOWYCH
- WSKAZANIA I ZASADY
JEGO PRZEPROWADZANIA
Zakład Stomatologii Dzieci i Młodzieży
Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Kierownik Zakładu: prof. AM dr hab. n. med. Maria Borysewicz-Lewicka
Wyniki wielu badań klinicznych wskazują, że profilaktyczne uszczelnianie
bruzd zębowych jest najskuteczniejszą formą zapobiegania próchnicy po
wierzchni żujących. Długoletnie utrzymanie laku warunkujące wysoką reduk
cję próchnicy zależy nie tylko od jakości użytego materiału, ale przede wszyst
kim od perfekcyjnego wykonania pracy przez lekarza. Ważnym czynnikiem
jest ustalenie wskazań do zabiegu.
Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne odnośnie frekwencji, intensywno
ści i lokalizacji próchnicy, najbardziej odpowiednim czasem wykonania za
biegu uszczelniania u dzieci jest okres do 13. roku życia. Uważa się, że zabieg
w obrębie zębów mlecznych trzonowych należy przeprowadzić w wieku 3-4
lat. Pierwsze trzonowce stałe lakuje się w wieku 6-7 lat, drugie zaś około 12.-
13. roku życia. Jeżeli dziecko zgłosiło się po raz pierwszy do lekarza dopiero
w momencie wymiany uzębienia, to przede wszystkim lakować należy zęby
stale (przed mlecznymi), a także zęby trzonowe (przed przedtrzonowymi
i siecznymi).
Ponieważ często wiek zębowy i metrykalny nie jest zgodny, lepszym kryte
rium kwalifikacji jest jednak nie wiek dziecka, ale czas wyrznięcia zęba.
Większość klinicystów uważa, że pierwszy zabieg uszczelniania należy wyko
nać nie pózniej niż 4 miesiące po wyrżnięciu zęba. Najważniejszym wyznacz
nikiem kwalifikacji zęba do zabiegu jest dobra dostępność całej powierzchni,
w obrębie której planuje się lakowanie. Uszczelnia się głównie bruzdy na po
wierzchniach żujących trzonowców i przedtrzonowców. Nie należy zapomi
nać o dołkach, otworach ślepych i szczelinach znajdujących się na innych po
wierzchniach tych, a także pozostałych grup zębowych. Są one w tym samym
13
Maria Kruszyńska-Rosada, Maria Borysewicz-Lewicka
stopniu narażone na próchnicę. Szczególnej uwadze poleca się zagłębienia na
powierzchni policzkowej trzonowców dolnych oraz na powierzchni podnie-
biennej trzonowców i siekaczy górnych.
Podczas klinicznej kwalifikacji zęba do zabiegu uszczelniania, ważną czyn
nością jest ocena stanu bruzdy. Pewną trudność sprawia interpretacja jej prze
barwienia i występowania haczenia przy zgłębnikowaniu.
Celem kwalifikacji klinicznej zęba do zabiegu uszczelniania można wyko
rzystać zaproponowaną przez Buonocore następującą skalę w ocenie bruzd:
0 - bruzda bez zmian, 1 - bruzda przebarwiona, zgłębnik nie haczy, 2 - bruz
da przebarwiona i/lub zgłębnik haczy. Pewną trudność interpretacji sprawia
zwykle drugi oraz trzeci stopień tej skali. Problemem jest możliwość nie
świadomego zalakowania ogniska próchnicy początkowej oraz mechanicz
nego uszkodzenia struktury szkliwa bruzdy zębowej. Dotychczasowe bada
nia wskazują, że niezamierzone pokrycie lakiem zmian próchnicowych przy
czynia siÄ™ raczej do zahamowania choroby. Kontrowersyjny jest poglÄ…d
stwierdzający, że jeżeli zaobserwowane zmiany w bruzdzie nie nadają się
jeszcze do wypełnienia, to należy przeprowadzić zabieg uszczelniania.
Wynika on z przekonania, że bezpieczniejsze dla zęba jest jego zalakowanie
niż dalsza obserwacja zmian (6,8). Poglądy te odnoszą się do zębów stałych.
Specyfika budowy zębów mlecznych kwalifikuje każdą zauważoną zmianę
próchnicową do natychmiastowego opracowania i wypełnienia.
Wskazaniem do zabiegu lakowania są też miejsca obejmujące niedorozwój
szkliwa i zębiny w świeżo wyrżniętych zębach. Nawet krótkie 1-3- letnie
utrzymanie laku na tych powierzchniach jest korzystne dla rozwoju zębów, po
nieważ w tym czasie całkowicie wykształca się komora miazgi. Pozwala to
w pózniejszym okresie na kosmetyczne uzupełnienie materiałem kompozycyj
nym brakujących twardych tkanek zęba. U młodych pacjentów użycie laku do
pokrycia defektów budowy szkliwa, przyczynia się również do okresowej po
prawy wyglądu zębów. Zakłada się zawsze, że uszczelnia się miejsca wolne od
próchnicy, co należy potwierdzić badaniem klinicznym przy pomocy ogląda
nia i ostrożnego sondowania zgłębnikiem stomatologicznym.
Zabieg uszczelnienia uznaje się za niezbędny u dzieci specjalnej troski (upo
śledzonych fizycznie lub umysłowo) oraz dzieci z dużą intensywnością próch
nicy zębów mlecznych. Ważne jest uszczelnienie pierwszych trzonowców sta
łych w przypadku, gdy trzonowce mleczne objęte są próchnicą. Drugie trzo
nowce stałe obejmuje się lakowaniem, gdy przynajmniej jeden pierwszy crzo-
nowiec stały jest dotknięty czynną próchnicą lub posiada wypełnienie.
Niewątpliwie, właściwa interpretacja wskazań do zabiegu gwarantuje
w przyszłości widoczne efekty profilaktyczne (2,4).
Po ustaleniu wskazań do zabiegu u danego pacjenta przystąpić należy do wy
boru materiału uszczelniającego. Obecnie dostępne są laki chemo- i światło-
utwardzalne. Stomatolog może także wykorzystać uszczelniacze transparentne
lub zabarwione, których utrzymanie w bruzdzie łatwiej jest kontrolować.
Decyzja zależy przede wszystkim od upodobań lekarza i akceptacji pacjenta.
14
Zabieg uszczelniania bruzd zębowych - wskazania i zasady jego przeprowadzania
Przygotowanie powierzchni do uszczelniania
Powierzchnie zakwalifikowane do uszczelniania izoluje się od dostępu śliny
(koferdam lub wałeczki ligninowe), a następnie dokładnie oczyszcza mechanicz
nie. Najczęściej korzysta się z pomocy malej, dość twardej szczoteczki i jednego
ze środków czyszczących (pumeks z gliceryną, pumeks z wodą, 3% woda utle
niona, pasty czyszczące). Można także użyć szczoteczki i pasty do czyszczenia
zębów. Środki do oczyszczania nie mogą zawierać związków fluoru, ponieważ
zaburza on proces wytrawiania szkliwa i może być przyczyną niepowodzenia za
biegu uszczelniania. Ważną czynnością jest skrupulatne usunięcie środka czysz
czącego. Idealnie nadaje się do tego minissak, ponieważ używany do tej czynno
ści strumień wody i powietrza może wtłaczać środek czyszczący w głąb bruzdy.
Następnie ząb osusza się suchym gazikiem i sprężonym powietrzem.
Wytrawianie, płukanie i osuszanie powierzchni
Po bardzo dokładnej izolacji, oczyszczone i osuszone szkliwo poddaje się
wytrawieniu. Roztwór kwasu fosforowego, najlepiej w postaci 34-37% barw
nego żelu, umieszcza się przy pomocy cienkiego pędzelka lub aplikatora tylko
w tych miejscach, które zostaną pokryte uszczelniaczem (Ryc. 1).
Ryc.1 *
Czas wytrawiania nie powinien przekroczyć 15-30s dla zębów stałych i 30-60s
dla zębów mlecznych. Wydaje się, że czas wytrawiania zalecany zazwyczaj
przez producentów laków jest zbyt długi. Dane z piśmiennictwa oraz własne ob
serwacje wskazują, że w odniesieniu do młodego szkliwa zębów stałych u dzie-
15
Maria Kruszyńska-Rosada, Maria Borysewicz-Lewicka
ci, już 15s wytrawianie doprowadza do powstania mikroszczelin, pozwalających
na penetrację materiału uszczelniającego. Tworzą się wypustki, które warunku
jÄ… retencjÄ™ uszczelniacza.
Wytrawiacz z powierzchni szkliwa usuwać należy wzdłuż linii wytrawiania,
początkowo przy pomocy wacika lub wyżej wspomnianego minissaka.
Przeprowadzane następnie płukanie strumieniem wody powinno trwać przynajm
niej tak długo, jak wytrawianie. Przy użyciu kwasu w postaci żelu czas ten należy
wydłużyć. Usunięcie wytrawiacza przed płukaniem pozwala na uniknięcie roz
pryskiwania go po szkliwie innych zębów i błonie śluzowej, co wywołuje przykre
odczucia pacjenta oraz może stwarzać zagrożenie niepotrzebnego, chemicznego
uszkodzenia tych tkanek. Wytrawione szkliwo należy dokładnie osuszyć i odizo
lować od dostępu śliny. Ząb osusza się na tym etapie sprężonym powietrzem.
Można też użyć do tego celu środków chemicznych, znajdujących się w niektórych
zestawach materiałów uszczelniających. Po zabiegu wytrawiania szkliwo jest
szorstkie, matowe lub biało-oszronione". Zbyt długie działanie kwasem nie jest
korzystne dla utrzymania laku. W odniesieniu do młodego szkliwa dziecięcego
wystarczające dla powodzenia zabiegu jest uzyskanie matowo-białego wyglądu.
Cały tok postępowania musi odbywać się przy ścisłej izolacji miejsca
uszczelnianego od dostępu śliny. Utrzymanie suchości pola zabiegowego jest
niezmiernie ważne, jednocześnie w przypadku dzieci trudne do spełnienia.
Jeśli jest to możliwe, zaleca się używanie koferdamu lub minidamu i ślinocią-
gu, a także wałków ligniny. Nieprzestrzeganie suchości w obrębie lakowanych
powierzchni, wpływa na niepowodzenie zabiegu, co jest natychmiast widocz
ne przy próbie podważenia materiału (4,7).
Nakładanie uszczelniacza
Na przygotowaną powierzchnię szkliwa zębowego nakładany est uszczelniacz.
Można to wykonać przy pomocy wąskiego pędzelka, aplikatora założonego na
buteleczkę lub strzykawkę z lakiem, czy też nakładacza zakończonego kuleczką.
Na powierzchni żującej zębów dolnych lak umieszcza się na środku bruzdy i na
stępnie delikatnie rozprowadza wzdłuż jej przebiegu. W zębach górnych, ze
względu na odmienna budowę morfologiczną, lak aplikuje się w przedniej i środ
kowej części bruzdy, a jej tylną część należy uszczelnić oddzielnie. Materiałem
pokrywa się tylko szkliwo poddane wcześniej wytrawianiu (Ryc. 2).
Położenie uszczelniacza na obszarze nie wytrawionym, nie tylko nie zapew
ni jego utrzymania, ale może stać się miejscem sprzyjającym zaleganiu płytki
bakteryjnej.
Nakładając lak należy uważać, by nie stosować go w zbyt dużej ilości. Może
to powodować rozlewanie się materiału na powierzchnię nie wytrawioną, po
wstanie wewnętrznych pęknięć podczas żucia oraz konieczność wykonania
korekty wysokości zwarcia.
Czas nakładania uszczelniacza jest uwarunkowany jego sposobem poli
meryzacji. Przy materiałach światloutwardzalnych należy odczekać 15s,
16
Zabieg uszczelniania bruzd zębowych - wskazania i zasady jego przeprowadzania
Ryc. 2 *
aby lak wniknął w szkliwo. Przy materiałach chemoutwardzalnych czas
określany jest przez producenta. Laki światłoutwardzalne najczęściej poli
meryzuje się w czasie 20-40s. Można używać do tego celu standardowej
końcówki światłowodu lub specjalnej końcówki przeznaczonej do zabiegu
uszczelniania, którą zbliża się na małą odległość (ok. 5 mm) do bruzdy.
Należy uwzględnić fakt, że na szybkość polimeryzacji laku może mieć
wpływ światło reflektora stomatologicznego, oświetlenie pomieszczenia,
jak również promieniowanie słoneczne. Po zakończeniu utwardzania nie-
spolimeryzowaną warstwę usuwa się, używając wacika oraz przepłukując
powierzchniÄ™ lakowanÄ… strumieniem wody.
Kontrolę zwarcia przeprowadzać trzeba w przypadku stosowania uszczelnia
cza z wypełniaczem oraz stwierdzenia nadmiaru materiału w bruzdzie lub jej
okolicy (Ryc. 3).,
Niezmierne ważną czynnością, wykonywaną na zakończenie zabiegu
uszczelniania, jest zastosowanie związków fluoru. Dzięki temu zabezpiecza
się miejsca przypadkowo wytrawione i niepokryte lakiem. Daje to także spo
sobność przeprowadzenia miejscowej, indywidualnej fluoryzacji.
Kontrola utrzymania uszczelniacza
Każdorazowo po lakowaniu wykonuje się kontrolę przylegania materiału.
Próba ta polega na podważeniu" uszczelniacza na jego krawędziach przy po
mocy zgłębnika dentystycznego. W razie wadliwego wykonania zabiegu, lak
natychmiast odpryskuje od powierzchni szkliwa.
17
Maria Kruszyńska-Rosada, Maria Borysewicz-Lewicka
Ryc. 3 *
Następna kontrola utrzymania laku i ocena ewentualnego występowania
próchnicy powinna odbywać się po 6 miesiącach, a następnie w odstępach
rocznych. Wizyta ta jest także okazją do uzupełnienia ewentualnych ubytków
uszczelniacza.
Stosowanie materiałów przezroczystych stwarza z jednej strony trudności dia
gnostyczne odnośnie oceny utrzymania laku, z drugiej strony jednak pozwala
na zadowalającą kontrolę powierzchni zęba pokrytej uszczelniaczem. Ułatwia
to wczesne wykrycie powstałego ewentualnie ogniska próchnicowego.
Uszczelnianie bruzd zębowych jest obecnie podstawowym zabiegiem w pro
filaktyce próchnicy okluzyjnej (1,2,3,6,7). Jest jednak zabiegiem wymagają
cym wyjątkowej precyzji wykonania. Niedokładne przeprowadzenie jednej
z czynności powoduje niepowodzenie całości zabiegu. Każda wątpliwość po
winna skłaniać do ponownego przeprowadzenia danego etapu pracy. Daje to
gwarancję, że cały zabieg zakończy się powodzeniem i widocznym efektem
profilaktycznym w przyszłości.
Piśmiennictwo
1. A.H. Horowitz: Dental sealants in the prevention of tooth decay, J. Dent.
Educ. 1984,48,suppl., 1.
2. Z. Jańczuk: O problemach związanych z profilaktycznym lakowaniem
szczelin zębów trzonowych u dzieci, cz. 2. Magazyn Stomat. 1992, 2,11,28.
3. E. Jodkowska: Długoterminowe obserwacje kliniczne nad skutecznością
profilaktycznego zabiegu uszczelniania bruzd międzyguzkowych,
Magazyn Stomat. 1991, 1,11,9.
18
Zabieg uszczelniania bruzd zębowych - wskazania i zasady jego przeprowadzania
4. E. Jodkowska: Materiały złożone i cementy glass-jonomerowe w stomato
logii zachowawczej, Med. Tour Press Int. - Wydawnictwo Medyczne,
Warszawa 1992, 44.
5. National Institutes of Health: Consensus Development Conferrence
Statement on dental sealants in the prevention of tooth decay, J. Am. Dent.
Assoc. 1984,108,2,233.
6. EJ. Metrz-Fairhurst: Current status of sealant retention and caries preven-
tion, J. Dent. Educ. 1984,48, suppl., 18.
7. W.P. Rock: The effectiveness of fissure sealant resin, J. Dent. Educ. 1984,
48, suppl., 27.
8. R J. Simmonsen: Retention and effectiveness of dental sealant after 15
years,J. Am. Dent. Assoc. 1991, 122,11,34.
* fotografie udostępnione przez firmę IVOCLAR - VIVADENT Polska Sp. z.o.o.
Honorata Limanowska-Shaw
PRAKTYCZNE INFORMACJE
ODNOÅšNIE KLINICZNEGO STOSOWANIA
USZCZELNIACZY BRUZD
Pracownia Stomatologii Doświadczalnej
Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Kierownik Zakładu: prof. AM dr hab. n. med. Honorata Limanowska-Shaw
Zasadniczym celem stosowania wypełniaczy szczelin jest ich wprowadzenie
i spolimeryzowanie we wszystkich bruzdach, szczelinach i pęknięciach na po
wierzchni zęba, aby oddzielić te podatne na próchnicę miejsca od czynników
próchnicotwórczych, a ściślej uniemożliwić zaleganie w nich płytki bakteryj
nej (3,6,7,9).
Do uszczelniania bruzd stosuje się żywice oraz glassionomery.
Żywice należą do tej samej grupy materiałów co wypełniające materiały kom
pozycyjne. Większość wypełniaczy szczelin ma za podstawę metakrylany bis-
fenol A-glicydowe (BIS-GMA) lub dwumetyloakrylany mocznika. ZasadniczÄ…
różnicą pomiędzy materiałami stosowanymi do wypełnień, a uszczelniaczami
jest większa płynność tych ostatnich. Od ich płynności zależy bowiem zdol
ność do penetrowania szczelin, które powinny dokładnie wypełnić.
Uszczelniacze mogą polimeryzować pod wpływem światła i są wtedy prepa
ratami jednoskładnikowymi lub na zasadzie reakcji chemicznej, która po
czyna się po zmieszaniu dwóch oddzielnych składników uszczelniacz.
Niektóre uszczelniacze zawierają poza żywicą około 50% nieorganicznego
wypełniacza, który poprawia ich odporność mechaniczną na ścieranie. Są one
na wygląd bardziej matowe. Czasami dodaje się również białego barwnika,
który przez zwiększenie kontrastu pomiędzy materiałem i szkliwem pomaga
w ocenie, czy materiał jeszcze znajduje się w bruzdzie (1,5,6,8).
Retencja uszczelniacza w bruzdzie zależy od siły mechanicznego połączenia
tworzącego się na skutek penetracji materiału do samej szczeliny i wytrawionych
obszarów szkliwa tej szczeliny. Dokładne wypełnienie jzczeliny zależy od jej bu
dowy anatomicznej i tego, czy możliwe jest jej dobre oczyszczenie warunkujące
20
Praktyczne informacje odnośnie klinicznego stosowania uszczelniaczy bruzd
związanie materiału ze szkliwem. Czasami podczas wypełniania dochodzi do
uwięzienia na dnie szczeliny pęcherzyków powietrza, co uniemożliwia całkowi
tą penetrację materiału do całej bruzdy oraz do mikrozaczepów w szkliwie.
Niedokładne wypełnienie bruzdy sprzyja mikroprzeciekaniu i może prowa
dzić do rozwoju próchnicy w uszczelnionej bruzdzie. Z tego powodu uszczel
niacze bruzdy powinny być stale kontrolowane w odstępach 6-miesięcznych.
Za niedostateczne uznaje się uszczelnianie, w którym widoczny jest brak przy
legania materiału do szkliwa, starcie materiału, które doprowadziło do odsło
nięcia końcowych odcinków bruzdy lub całkowita utrata materiału (5,6,8).
Badania prowadzone nad skutecznością stosowania uszczelniaczy wskazują,
że metody tej nie należy stosować u pacjentów, którzy nie są zdolni do utrzy
mania dobrej higieny jamy ustnej. Nie powinno się również zakładać uszczel
niaczy na powierzchniach zgryzowych bez bruzd i szczelin u pacjentów, u któ
rych od wielu lat nie występowała próchnica, jak również u tych pacjentów,
u których stwierdza się liczne ubytki na powierzchniach stycznych zębów (6,8).
Pacjent, u którego założono uszczelniacz powinien jednocześnie korzystać
ze wszystkich dostępnych metod zapobiegania próchnicy.
Trudne z technicznego punktu widzenia stosowanie żywicowych uszczelnia
czy szczelin spowodowało zainteresowanie użyciem do tego celu glassiono-
merów, których stosowanie nie wymaga tak ścisłego utrzymywania suchości
pola zabiegu podczas zakładania. Mimo tej zalety zainteresowanie użyciem
glassionomerów do uszczelnienia jest niewielkie, czego odbiciem jest mała
ilość materiałów tego typu na rynku. Powodem tego może być opinia o gor
szym utrzymaniu glassionomerów w bruzdach, w porównaniu z uszczelnia
czami żywicowymi. Próby zastosowania galssionomerów światłoutwardzal-
nych z dodatkiem żywic nie poprawiły ich zdolności utrzymania w bruzdach.
W kilku pracach wykazano, że przeciwpróchnicowe działanie założonych do
bruzd glassionomerów nie jest bezpośrednio zależne od ich obecności w bruz
dzie (2,4,8). Wynika to przypuszczalnie z faktu, że glassionomery wykazują
przedłużone działanie kariostatyczne jako efekt stałego uwalniania z ich skła
du fluoru. Ponadto wykazano, że glassionomer utrzymuje się najlepiej w głęb
szych szczelinach, które są najbardziej narażone na próchnicę (8).
Sposób postępowania z uszczelniaczem glassionomerowym:
- odizolowanie zęba od śliny za pomocą wałków z waty,
- oczyszczenie powierzchni żującej mokrymi wacikami,
- delikatne usunięcie zgłębnikiem zanieczyszczeń z bruzd i szczelin,
- chemiczne oczyszczenie (wytrawienie) szczelin rozcieńczonym kwasem
poliakrylowym przez 10-15 sekund,
- 2-3-krotne wymycie szczelin mokrymi wacikami,
- osuszenie wacikami,
- wypełnienie szczelin glassionomerem za pomocą tępego zgłębnika lub
aplikatora,
21
Honorata Limanowska-Shaw
- nałożenie wazeliny na opuszkę palca wskazującego,
- przyciśnięcie palcem założonego materiału z rozsunięciem go po kilku se
kundach na boki,
- usunięcie nadmiaru materiału dużym ekskawatorem,
- utrzymanie suchości pola zabiegowego przez 1-2 minut,
- sprawdzenie zwarcia i dopasowanie wypełnienia dłutkiem szkliwym lub
sierpem,
- założenie nowej warstwy wazeliny,
- zalecenie powstrzymania siÄ™ od jedzenia przez godzinÄ™.
Analiza prowadzonych dotychczas obserwacji nad stosowaniem glassiono-
merów do uszczelniania bruzd pozwoliła na sformułowanie opinii, że ich za
stosowanie zapobiega rozwinięciu się próchnicy, ale może również, dzięki
uwalniającemu się fluorowi, zatrzymać postęp próchnicy w jej początkowych
fazach. Ponieważ z powodu małej odporności glassionomerów na ścieranie,
utrata tego materiału następuje w płytkich bruzdach dość szybko, uważa się, że
powinno się go stosować w głębokich bruzdach i szczelinach wykazujących
oznaki wczesnej próchnicy zębów widocznej klinicznie jako zmatowienie osu
szonej powierzchni szkliwa (3,4).
Nie ma potrzeby uszczelniania głębokich, ciemno zabarwionych bruzd
o twardej, szklistej powierzchni, gdyż ich ciemna barwa jest oz aką za tzyma-
nia procesu chorobowego (3,4,8). Galssionomer należy zakładać jeżeli ciemno
zabarwione szczeliny i bruzdy otacza wyraznie białawe przebarwienie będące
dowodem wczesnej fazy rozwoju próchnicy.
Piśmiennictwo:
1. R.G. Craig, W. J. 0'Brian, J. M. Powers, Dental Materials ! 92, Mosby, St.
Louis
2. G.I. Mount, An atlas of glass-ionomer cements. A clinical guide, 1994
Martin Dunitz Ltd., Londyn
3. K.Ekstrand, V. Quist, A.Thylstrup: Light microscope study of the effect of
probing in occlusal surfaces, Carris Research 1987; 21, 368-374
4. J.Francken, D. Phantunwit, T. Pilot, I. Songpaisan, E. van Amerangen
Manuał for the atraumatic restorative treatment, 1997 WHO Collaborating
CentrÄ™, Groningen.
5. R. van Noort, Dental Materials: 1992 LiteraturÄ™ review journal of dentistry
1994,22,1,5-29
6. L. Mitchell, P.H. Gordon: Fissure sealents - recent 'ivelopment, der*al
update, 1990,7,299-301
7. R.W. Phillips: Science of dental materials, Saunders Co. Philadelphia 1991
8. M.B. Raadal, A.B. Utkilen, OL. Nilsen: Fissure sealing with alight-curedre-
sin-reinforced glass-ionomer cement (vitrelcond) compared with resin se-
alent, International Journal of Pediatrie Dentistry 1996; 6: 235-239
9. B.G.N. Smith, P.S. Wright, D. Brown: The clinical handing of dental mate
rials, Butterworth-Heinemann Ltd. 1995, 25, 219.
22
Dorota Krawczyk
Maria Mielnik-BÅ‚aszczak
BADANIA BAKTERIOLOGICZNE ZBÓW
LAKOWANYCH Z UŻYCIEM HELIOSEALU
I NIE LAKOWANYCH
Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego
Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Krystyna Fetkowska-Mielnik
W patogenezie próchnicy zębów istotną rolę odgrywają min. paciorkowce
próchnicotwórcze występujące w płytce bakteryjnej. Charakteryzują się one
zdolnością do vtwarzania wielocukrów zewnątrzkomórkowych z sacharozy:
dekstranu, lewanu, glikanu, oraz właściwością adhezji do powierzchni zęba.
Było to podstaw,ą do wyodrębnienia gatunków próchnicotwórczych spośród
licznych obecnych w jamie ustnej bakterii (1,2,3,7,9,11). Z czasem wyodręb
niono kilka gatunków, do których zalicza się: Streptococcus mutans,
Streptococcus sanÄ…uis, Streptococcus salivarius (3).
Właściwości kwasotwórcze posiada również Lactobacillus acidophilus,
jednak nie jest ta bakteria w stanie wywołać próchnicy doświadczalnej. Jak
się okazało występowanie i liczebność Lactobacillus acidophilus związana
jest z obecnością w diecie węglowodanów, ich retencją w jamie ustnej
i liczbą czynnych ognisk próchnicy (3,7,8,10). Paciorkowce zmienne wiąże
się z wczesną demineralizacją, podczas gdy pałeczki kwasu mlekowego
i być może A. odontolyticus - z dalszym postępem uszkodzenia (10).
Związek próchnicy z paciorkowcami nie jest obligatoryjny - czasem rozwi
ja się ona mimo wyraznego braku tych bakterii. Kiedy indziej zdarza się, że
bakterie długo bytują w danym miejscu, nie powodując demineralizacji.
Próchnica rozwija się najszybciej w miejscach retencyjnych tj. bruzdach
i szczelinach anatomicznych. Z dotychczasowych badań wynika, że zasto
sowanie niektórych materiałów uszczelniających redukuje florę bakteryjną
zarówno bruzd nie objętych próchnicą, jak i mikroflorę ogniska próchnicy.
Z drugiej strony jednakże dowiedziono możliwości przenikania drobnoustro
jów pod materiał uszczelniający w krótkim okresie po jego zastosowaniu (4).
23
Dorota Krawczyk, Maria Mielnik-Blaszczak
Cel pracy
Celem pracy była analiza mikrobiologiczna płytki bakteryjnej pobranej
z pierwszych zębów trzonowych stałych lakowanych lakiem Helioseal, pod
względem obecności bakterii Streptococcus mutans, Streptococcus sanąuis,
Streptococcus salivarius i Laktobacillus acidophilus.
Materiał i metoda
Przeprowadzono 77 analiz płytki bakteryjnej w dwóch grupach A i B (grupy
A i B zostały wyznaczone w zależności od miejsca pobrania płytki). Płytkę po
brano od 44 osób jałowym nakładaczem i zgłębnikiem bezpośrednio do jało
wych probówek z płynnymi podłożami transportowymi.
W grupie A przeprowadzono 33 oznaczenia płytki bakteryjnej, którą pobra
no z powierzchni żującej lakowanych zębów. Wykonano po 11 oznaczeń
w trzech postaciach klinicznych:
- Zl - ząb lakowany zdrowy z całkowitym utrzymaniem laku - płytka z laku
- P2 - ząb lakowany powikłany próchnicą (caries media) z częściowym
utrzymaniem laku - płytka z laku
- P3 - ząb lakowany powikłany próchnicą (caries profunda) z całkowitą utra
tą laku - płytka z powierzchni zęba w otoczeniu ogniska próchnicowego.
W grupie B przeprowadzono 44 oznaczenia płytki bakteryjnej, w tym 33
oznaczenia z nie lakowanych bruzd policzkowych i podniebiennych tych sa
mych zębów co w grupie A (również po 11 w trzech postaciach klinicznych
Z1, P2, P3) i 11 oznaczeń w postaci klinicznej Z - ząb zdrowy nie lakowany.
Płytkę bakteryjną pobierano u dzieci ze średnią liczbą puw = 4,5 z tym, że
w postaciach klinicznych 1l, P2, P3 występowały ogniska próchnicy na zę
bach mlecznych, natomiast w postaci klinicznej Z, wszystkie ubytki próchni
cowe były uzupełnione wypełnieniem (p=0, u=0, w=4,5).
Pobrany materiał rozbijano za pomocą wstrząsarki firmy DHN-Warszawa
i posiewano ilościowo na podłoża do izolacji bakterii i inkubowano w tempe
raturze 37°C:
1) Columbia agar (agar z krwią do izolacji większości bakterii)
2) Chapmana (izolacja gronkowców)
3) Mac Conkey'a (izolacja pałeczek G (+) - G (-))
4) Sabouraud (izolacja drożdży)
5) Agar MRS (izolacja Lactobacillus)
Równocześnie posiewano na płynne podłoże Schaedlera (firmy Bio
Marieux) i inkubowano w temperaturze 37°C.
Po 2 dobach inkubacji liczono ilość wyrosłych kolonii. Do celów identyfika
cyjnych przesiewano na kolejne podłoża w celu izolacji paciorkowców
(Streptococcus) i pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus). Izolowane ko
lonie paciorkowców identyfikowano, wykorzystując zestaw API 20 Strept fir-
24
Badania bakteriologiczne zębów lakowanych z użyciem heliosealu i nie lakowanych
my Bio Marieux, analogicznie pałeczki kwasu mlekowego identyfikowano,
korzystajÄ…c z zestawu API 50 CH firmy Bio Marieux. Test API stanowi zmi
niaturyzowaną metodę, umożliwiającą wykonanie w API 20 Strept - 20,
a w API 50 CH - 50 oznaczeń biochemicznych na jednym pasku tworzywa, na
którym umieszczone są miniprobówki z odwodnionymi substratami.
Oznaczenie polega na dodaniu zawiesiny Streptococcus do API 20 Strept,
a Lactobacillus do API 50 CH do wszystkich probówek i po inkubacji dodaniu
do niektórych z nich odpowiednich odczynników. Zmiany barwy zawartości
probówek umożliwiają określenie, jakie substraty są rozkładane, czy i jaki ro
dzaj aktywności enzymatycznej występuje. Określenia grupy lub gatunku do
konuje się na podstawie dołączonego klucza diagnostycznego (5,6,12).
Wyniki badań i ich omówienie
W analizie płytki bakteryjnej, w grupie A i B stwierdzono różną częstotli
wość występowania bakterii Streptococcus mutans, Streptococcus sanąuis,
Streptococcus salivarius w zależności od stanu klinicznego zęba i stopnia
utrzymania laku.
Bakterie obserwowano z podobną częstością (p>0,99) zarówno w grupie
A (lakowane powierzchnie żujące), jak i w grupie B (nie lakowane po
wierzchnie podniebienne i policzkowe) we wszystkich sytuacjach klinicz
nych. Stwierdzono natomiast istotne różnice w częstości występowania bak
terii w zależności od sytuacji klinicznej. W zębach zdrowych z całkowitym
utrzymaniem laku Zl stwierdzono występowanie bakterii Streptococcus
mutans, Streptococcus sanÄ…uis, Streptococcus salivarius w 59,09% analiz
bakteryjnych, w tym w grupie A w 63,64%, a w grupie B w 54,55%, w zÄ™
bach z ubytkiem próchnicowym (caries media) i częściowym utrzymaniem
laku P2 w 68,18% analiz bakteryjnych, w tym w grupie A w 72,73%,
a w grupie B w 63,64%, natomiast w zębach z ubytkiem próchnicowym (ca
ries profunda) i całkowitą utratą laku P3 w 90,90% analiz bakteryjnych,
w tym w grupie A w 81,82%, a w grupie B w 100%. Istotna statystycznie
różnica występowała między sytuacją kliniczną P3 (powikłanie próchnicą
i całkowita utrata laku) a Zl (zdrowy ząb z całkowitym utrzymaniem laku)
- (p<0,02).
Zestawiając odsetek analiz płytki bakteryjnej, w których stwierdzono obec
ność bakterii Streptococcus mutans, Streptococcus sanąuis, Streptococcus sa-
livarius w zależności od stanu klinicznego zęba i utrzymania laku w grupie B,
stwierdzono, że w sytuacji klinicznej Z na zębie zdrowym nie lakowanym przy
braku ognisk próchnicy w jamie ustnej bakterie Streptococcus mutans,
Streptococcus sanąuis, Streptococcus salivarius występowały w 45,56% analiz
bakteryjnych. W sytuacji klinicznej Z1 na zębie zdrowym przy obecności
czynnych ognisk próchnicy w jamie ustnej bakterie te obserwowano w 54,55%
analiz, a na zębie z ubytkiem próchnicowym - sytuacja P3 w 100% analiz mi
krobiologicznych.
25
Dorota Krawczyk, Maria Mielnik-Btaszczak
Bakterie Lactobacillus acidophilus występowały w niewielkiej liczbie przypad
ków. Stwierdzono je w 6-9% przeprowadzonych analiz mikrobiologicznych.
Zgodnie z piśmiennictwem pałeczki kwasu mlekowego izolowane są w nie
wielkiej ilości i to głównie ze zmian, które ulegają w pózniejszym czasie po
głębieniu (10). Obecność bakterii Lactobacillus acidophilus wiązana jest rów
nież z dietą bogatą w węglowodany (3).
Przeprowadzono również ocenę ilościową w analizowanych próbkach płyt
ki bakteryjnej. Porównując sytuacje kliniczne (Z1) - ząb zdrowy z całkowi
tym utrzymaniem laku, (P2) - ząb z ubytkiem próchnicowym (caries media)
i częściowym utrzymanie laku oraz (P3) - ząb z ubytkiem próchnicowym
(caries profunda) i całkowitą utratą laku - stwierdzono, że najmniej bakterii
Streptococcus mutans, Streptococcus sanquis, Streptococcus salivarius było
w sytuacji klinicznej (Z1) (ząb zdrowy z całkowitym utrzymaniem laku).
W sytuacji klinicznej (Z1) liczba bakterii na laku (grupa A) i na zębie (gru
pa B) była w 63,64% analiz bakteryjnych jednakowa, natomiast w 36,36%
analiz bakteryjnych więcej bakterii stwierdzono na nie lakowanej po
wierzchni zęba (grupa B). W sytuacji klinicznej (P2) w 90,90% analiz bak
teryjnych więcej bakterii stwierdzono na nie lakowanej powierzchni zęba
(grupa B) niż na laku (grupa A). Natomiast w 9,10% analiz bakteryjnych
liczba bakterii w grupie A i B była jednakowa. W sytuacji klinicznej (P3)
w okolicy ubytku próchnicowego (grupa A) więcej bakterii było w 36,36%
analiz bakteryjnych, a na nie lakowanej powierzchni zęba (grupa B)
w 54,54% analiz bakteryjnych. W 9,10% analiz bakteryjnych liczba bakterii
w grupie A i B była jednakowa. Nie zaobserwowano w sytuacji klinicznej
(Zl) i (P2) większej liczby bakterii na laku (grupa A), niż na nie lakowanej
powierzchni zęba (grupa B).
Liczba bakterii zarówno w grupie A, jak i w grupie B, wahała się w grani
cach 103-105, w jednym przypadku było 102 i 108 a w dwóch przypadkach
stwierdzono pojedyncze bakterie. W sytuacji klinicznej (P2) (ubytek próchni
cowy (caries media) i częściowe utrzymanie laku) i (P3) (ubytek próchnicowy
(caries profunda) i całkowita utrata laku) liczba bakterii Streptococcus mutnas,
Streptococcus sanquis, Streptococcus salivarius była podobna i wahała się
w granicach 106-109, w jednym przypadku stwierdzono pojedyncze bakterie,
a w dwóch 104(Ryc. 1).
AnalizujÄ…c sytuacjÄ™ klinicznÄ… (Z) - zÄ…b zdrowy nie lakowany i brak ogniska
próchnicy puw = 0, w = 4,5 - zaobserwowano, że liczba stwierdzanych bakte
rii była znacznie mniejsza w porównaniu z sytuacją kliniczną (Zl) - ząb zdro
wy z całkowitym utrzymaniem laku i ogniskami próchnicy na zębach mlecz
nych puw = 4,5 - i wahała się od pojedynczych do 103 tylko u jednej osoby by
Å‚o ich 104 (Ryc.2).
26
Badania bakteriologiczne zębów lakowanych z użyciem Heliosealu i nie lakowanych
Ryc. 1. Liczba bakterii Streptococcus mutans, Strepotcoccus sanquis, Streptococcus sali-
varius w pfytce bakteryjnej w grupie A i w grupie B w zależności od utrzymania laku i sta
nu klinicznego zęba
Bakterie Streptococcus
Ryc. 2. Liczba bakterii Streptococcus mutans, Streptococcus sanquis, Streptococcus sa-
livarius w płytce bakteryjnej na zębie zdrowym nie lakowanym
27
Dorota Krawczyk, Maria Mielnik-Btaszczak
Wnioski
1. Obecność bakterii Streptoeoccus rautans, Streptococcus sanąuis,
Streptococcus salivarius obserwowano z podobną częstością zarówno na
laku, jak i na nie lakowanej powierzchni zęba.
2. Bakterie próchnicotwórcze Streptococcus mutans, Streptococcus sanąuis,
Streptococcus salivarius i Lactobacillus acidophilus nie kumulujÄ… siÄ™ na
laku Helioseal.
3. Stwierdzono istotne różnice w częstości występowania bakterii
Streptococcus mutans, Streptococcus sanÄ…uis, Streptococcus salivarius
w zależności od występowania i pogłębiania się ubytku próchnicowego.
4. Liczba bakterii Streptococcus mutans, Streptococcus sanÄ…uis,
Streptococcus salivarius jest skorelowana ze stanem klinicznym zęba,
z występowaniem nie leczonych ognisk próchnicy.
Piśmiennictwo
l.K. Badzian-Kobos, Z. Krzemiński, J. Stępień-Szczepańska, D. Sakowska,
A. Raczyńska: Ocena flory bakteryjnej śliny i płytki nazębnej u dzieci 11-
12-letnich poddawanych fluorkowaniu miejscowemu, Czas. Stomat. 1991.
44,6,419.
2. W. Elszkowska, D. Nowak, E. Okoniewska, E. Pizoń: Występowanie pa
ciorkowców wytwarzających zewnątrzkomórkowe wielocukry z sacharozy
w płytce nazębnej na powierzchniach stycznych przedtrzonowców i kłów
szczęki w zależności od stanu klinicznego, Czas. Stomat. 1982, 35. 9,569.
3. Z. Jańczuk: Stomatologia Zachowawcza. Zarys Kliniczny, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.
4. E. Jodkowska: Wpływ materiałów uszczelniających na florę bakteryjną
bruzd międzyguzkowych zębów na podstawie piśmiennictwa, Czas. Stomat.
1983,36,5,329.
5. M.C. Kelly, I.D. Smith, R.J. Anstey, J.H. Thornley, R.P. Rennie: Rapid
identyfication on antybiotic - resistent corynebacteria with the API 20 S
System, J. Clin. Microbiol. 19: 254-247.
6. W. Kędzia: Diagnostyka mikrobiologiczna w medycynie, PZWL,
Warszawa 1990,46-57.
7. Z. Krzemiński: Przegląd metod izolacji i identyfikacji Streptococcus mutans
z płytki nazębnej (dental plaąue), Czas. Stomat. 1976,29,4,301.
8. Z. Krzemiński: Nowe testy bakteriologiczne dla oceny aktywności próchni
cy zębów, Czas. Stomat. 1976, 29, 5,405.
9.J. Lisiewicz-Dyduch, E. Aukasik, B. Wierucka, B. Frankowska: Badania
bakteriologiczne płytki nazębnej u dzieci z dużą i małą intensywnością
próchnicy oraz z fruktozemią, Czas. Stomat. 1992, 45, 6-7, 330.
28
Badania bakteriologiczne zębów lakowanych z użyciem Heliosealu i nie lakowanych
10. P. Marsh, M. Martin: Mikrobiologia jamy ustnej. Wydawnictwo naukowe
PWN, Warszawa 1994.
11. R. Wolinowska: Genetyka czynników wirulencji paciorkowców jamy ust
nej, Post. Mikrobiol. 1993,32,4,253.
12. M.L. Zaremba, J.Borowski: Podstawy mikrobiologii lekarskiej, PZWL,
Warszawa 1994, 187-188,252-25.
Maria Borysewicz-Lewicka
Maria Kruszyńska-Rosada
Anna Rydzewska
POZIOM FLUORKÓW W ŚLINIE MIESZANEJ
U DZIECI OBJTYCH LAKOWANIEM
TRZONOWCÓW HELIOSEALEM F
Zakład Stomatologii Dzieci i Młodzieży
Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Kierownik Zakładu: prof. AM dr hab. n. med. Maria Borysewicz-Lewicka
Zakład Ochrony Środowiska
Katedry Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Kierownik Zakładu: dr n. med. Anna Rydzewska
Wynikająca z budowy powierzchni żującej zębów bocznych, niewielka do
stępność szczelinowatych zagłębień w szkliwie dla wykonywanych w warun
kach domowych zabiegów profilaktyczno-higienicznych, stwarza dobre wa
runki do rozwoju płytki bakteryjnej, a w konsekwencji do zapoczątkowania
i rozwoju zmian próchnicowych. Stwierdzono również, że szkliwo okolicy
bruzdy, zwłaszcza pierwszych trzonowców stałych, wykazuje mniejszą zawar
tość fluoru (1,2,12).
Nowoczesne materiały uszczelniające zapewniają nie tylko długotrwałą izo
lację miejsc szczególnie narażonych na próchnicę, ale niektóre z nich dodat
kowo stanowiÄ… rezerwuar fluoru.
Kariostatyczne działanie fluorków uwalnianych z materiałów do odtwarza
nia utraconych twardych tkanek zęba stało się w ostatnich latach przedmiotem
zainteresowania wielu badaczy i klinicystów (5,6). Wyniki tych badań dostar
czyły dowodów wpływu jonów fluorkowych pochodzących z cementów gla-
sjonomerowych i kompozytów na szkliwo i zębinę będące w bezpośrednim
kontakcie z wypełnieniem. Podobne obserwacje prowadzi się w odniesieniu do
materiałów służących do uszczelniania bruzd zębowych takich jak:
Fluoroshield, Helioseal F, Ultraseal XT, Fissurit F (3,4,6,7,8,9.10,11,12,13).
Ze względu na rodzaj zawartego w nich związku fluoru, można podzielić je na
30
Poziom fluorków w ślinie mieszanej u dzieci obiętych lakowaniem trzonowców Heliosealem F
materiały z fluorem będącym ich integralnym składnikiem budowy oraz na
materiały wzbogacone dodatkowo w ten pierwiastek (11). Badania kliniczne
uwalniania jonów fluorkowych z materiałów uszczelniających bruzdy zębowe
sÄ… jednak dotÄ…d stosunkowo nieliczne.
Celem podjętych badań była ocena wpływu uszczelniania bruzd zębowych
materiałem Helioseal F na zawartość fluorków w ślinie mieszanej.
Materiał i metoda
Spośród 192 dzieci w wieku 7-8 lat wybrano 30, u których w trakcie badania
przeglądowego jamy ustnej stwierdzono po cztery pierwsze trzonowce stałe ze
wskazaniami do zabiegu uszczelniania. Dzieci te nie były objęte w ostatnich
11 miesiącach żadną z metod profesjonalnej profilaktyki fluorkowej, a na
okres badań zalecono im stosowanie past do zębów nie zawierających związ
ków fluoru. Przed wykonaniem lakowania od każdego dziecka pobrano 2 ml
śliny mieszanej. Następnie bruzdy pierwszych trzonowców stałych uszczel
niono materiałem Helioseal F (prod. Vivadent), zgodnie z procedurą zabiegu.
Po upływie jednego miesiąca wykonano badanie kontrolne utrzymania mate
riału w bruzdzie uszczelnianych zębów oraz ponownie pobrano 2 ml śliny mie
szanej do badania analitycznego. Pomiaru dokonano przy użyciu elektrody flu
orkowej Radelkis. Istotność różnic pomiędzy średnim stężeniem fluorków
w ślinie mieszanej uzyskanej w obu badaniach oceniano przy pomocy testu
t-studenta dla zmiennych powiÄ…zanych (p<0,05).
Wyniki i omówienie
Stężenie fluoru w ślinie dzieci przed lakowaniem wynosiło średnio 0,06 mg/l
(SD = 0,04). Poziom ten wzrósł po zabiegu i po upływie miesiąca wynosił
średnio 0,10 mg/l (SD = 0,05). Analiza wykazała, że wzrost średniej zawarto
ści fluorków w ślinie mieszanej badanych dzieci pomiędzy I i II badaniem był
istotny statystycznie.
Helioseal F zawiera 40% wypełniacza w postaci szkła fluorokrzemowego,
który wolniej niż inne związki fluoru ulega zjonizowaniu. W badaniach in vi-
tro wykazano, że Helioseal F uwalnia jony fluorkowe wolno i w małych ilo
ściach. Producent tłumaczy to budową chemiczną tego uszczelniacza oraz nie-
wystrpowaniem w warunkach laboratoryjnych ścierania laku (12).
Przypuszcza się, że w warunkach fizjologicznych dzięki czynności żucia, mo
że mieć miejsce większe przechodzenie fluorków do śliny.
Uwalnianie fluoru z uszczelniaczy badano w warunkach in vitro i in vivo.
Cooley i wsp. w doświadczeniu przeprowadzonym in vitro przez 7 dni stwier
dzili, że najwyższe uwalnianie fluorków występowało w ciągu pierwszych
dwóch dni obserwacji (3). Podobne spostrzeżenia w oparciu o badania kliniczne
poczynili Jensen i wsp., oceniając uwalnianie fluorków z materiału Fluoroshield
31
Maria Borysewicz-Lewicka, Maria Kruszyńska-Rosada, Anna Rydzewska
jako intensywne, ale jednocześnie krótko trwające (7). Dane opublikowane przez
Kocha w 1995 r. informują, że średnie stężenie fluoru w ślinie u dzieci przed za
biegiem uszczelniania wynosiło 0,02 mg/l, a po lakowaniu 0,24 mg/l (9).
W swoim doświadczeniu Koch uzyskał większy niż w naszych badaniach
wzrost poziomu tego pierwiastka w środowisku jamy ustnej, ale oceniał jego za
wartość w ślinie bezpośrednio po założeniu uszczelniacza. Udowodnił tym sa
mym, że fluor uwalnia się nieomal natychmiast po aplikacji laku.
Obserwacje poczynione wcześniej przez innych autorów mówią o tym, że
największe uwalnianie jonów F występowało w pierwszych dniach po założe
niu materiału, a potem zmniejszało się i przez około 5 miesięcy utrzymywało
siÄ™ na tym samym poziomie (12).
Dotychczasowe doświadczenia kliniczne wskazują, że zastosowanie
uszczelniaczy wzbogaconych fluorem przyczynia się do zwiększenia zawar
tości tego pierwiastka w środowisku jamy ustnej. Laki, stanowiąc stałe zró
dło fluoru w ślinie, umożliwiają przedłużenie czasu ekspozycji szkliwa na
ten pierwiastek. Doświadczalnie udowodniono przechodzenie fluorków do
szkliwa, co daje w efekcie oczekiwane korzyści profilaktyczne (8,15). Fluor
wprowadzony tą drogą do środowiska jamy ustnej blokuje demineralizację,
promujÄ…c procesy remineralizacyjne i chroniÄ…c przy tym obszary wytrawio
nego w trakcie zabiegu szkliwa. Można się zatem spodziewać, że efekt za
biegu lakowania przeprowadzonego przy pomocy uszczelniaczy uwalniajÄ…
cych fluorki będzie większy.
Piśmiennictwo
1. A. Candeli et al.: The relationship between fluoride concentration and the
caries freÄ…uency or different tooth surfaces in a high fluoride area caries,
Res. 1970,4,69
2. Changes in the prevalence or dental caries in VS school children 1967-1980,
J.Dent.Res. 1982,61,1346.
3. R.L. Cooley, J.W. Mc Court, A.M. Huddleston, H.P. Casmedes: Evaluation
of a fluoride - containing sealant by SEM, microleakage, and fluoride rele-
ase, Pediatrie Dentistry, 1990, 12, 1, 38-42
4. O.C. Jensen, RJ. Billings, J.D. Featherstone: Clinical evaluation of fluoro-
shield pit and fissure sealant, Clin. Prev. Dent. 1990, 12, 4, 24.
5. M.E. Jensen, J.S. Wefel, P.F. Triolo, P.D. Hammesfahr: Effects of fluoride
- releasing fissure sealant on artificial enamel caries, American Journal of
Dentistry 1990 3,2,75-78.
6. E. Jodkowska: Uszczelniacze bruzd międzyguzkowych zawierające fluor,
Stomatologia Współczesna 1994, 2, 100-103.
7. E. Jodkowska, J. Trykowska, L. Wagner: Materiały wypełniające zawierają
ce związki fluoru oraz inne jony, Stomatologia Współczesna 1994, 2,92-99.
32
Poziom fluorków w ślinie mieszanej u dzieci obiętych lakowaniem trzonowców Heliosealem F
8. E. Jodkowska, L. Wagner: Uwalnianie jonów fluorkowych z uszczelniaczy,
Stomatologia Współczesna 1997, 4, 4, 268.
9. M.J. Koch: Fluoride release from a filled sealant materiał. Abstract 15th
Coneress International Association of Paediatric Dentistry, Góteborg June
8-11,1995,87.
10. M. Kruszyńska-Rosada, M. Borysewicz-Lewicka: Materiały do uszczel
niania bruzd zębowych jako zródło fluorków w jamie ustnej. Materiały V
Konferencji DRPS Poznań, 4.11.1995, 30-31.
11. L.W. Ripa: Sealants Revisted: An update of the effectiveness of pit-and-
fissure sealants, Caries Res. 1993, 27, 1, 77.
12. RJ. Simonsen: Retention and effectiveness of dental sealant after 15 years,
JADA 1991,122,34.
13. C. Stockleben, G. David: Neuer trend im bereich der Fissurenversiegelung,
Vivadent 1994.
14. J. Szczepańska, D. Sakowska, Z. Krzemińska, A. Hilt: Wpływ lakowania
bruzd preparatem Fissurit F na redukcję próchnicy i liczebność drobno
ustrojów próchnicowych. Doniesienia wstępne, Czas Stomat. 1995.
XLVIII, 12,769-773
15. M. Tanaka, H. Ono, Y. Kadoma, Y. Imai: Incorporation into Humań
Enamel of Fluoride Slowly Released from a Sealant In Vivo, J. Dent.
Res. 1987,66,10,1591-1593.
Zofia Marzec-Koronczewska
ASPEKTY EKONOMICZNE PROFILAKTYCZNEGO
LAKOWANIA ZBÓW U DZIECI
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii
Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Wiesława Szajewska-Jarzynka
Retencja laku - czyli jego utrzymanie na powierzchni żującej zębów trzono
wych a także w bruzdach i zagłębieniach na powierzchniach policzkowych
trzonowców dolnych i powierzchniach podniebiennych trzonowców górnych
- decyduje o skuteczności zabiegu.
Badania, w tym własne, nad lakiem Delton, wykazały, że utrzymanie laku
w zębach przedtrzonowych jest lepsze niż w zębach szóstych. Jednocześnie te
same badania wykazały, że tzw. net gain (czysty zysk) - efektywność laku w za
pobieganiu próchnicy jest dla zębów trzonowych kilkakrotnie wyższy niż dla zę
bów przedtrzonowych. Znaczy to, że rzeczywista liczba zębów uratowanych
przed próchnicą dzięki zalakowaniu jest w grupie trzonowców kilkakrotnie wyż
sza niż w grupie zębów przedtrzonowych. Wynika to z faktu mniejszej zapadal
ności zębów przedtrzonowych na próchnicę. Po dwóch latach na 100 zalakowa
nych zębów trzonowych uchroniono przed próchnicą 65, a w grupie zalakowa
nych przedtrzonowców dwukrotnie mniej tylko 32 (5).
Można to również odnieść do grup dzieci o różnej zapadalności na próchnicę.
Efekty ekonomiczne uzyskane z lakowania zębów w populacji odpornej na
próchnicę będą niewspółmiernie niższe niż w grupie osób podatnych na .ę cłu -
robę. Z punktu widzenia korzyści ekonomicznych bardziej efektywne jest lako
wanie zębów trzonowych, szczególnie tych, których budowa anatomiczna pre
dysponuje do rozwoju próchnicy. Ma to ścisły związek ze staranną selekcją (do
borem) zębów do zabiegu. Lakowanie powierzchni żujących, gdy są one płaskie
bez wyraznej zaznaczonych głębokich bruzd i szczelin jest błędem - nie tylko
z powodu zmniejszonej retencji laku, ale także z powodu mniejszej, w tym wy
padku, podatności na próchnicę.
Priorytetowym wskazaniem jest lakowanie zębów pierwszych trzonowych
stałych u dzieci w wieku 6-7 lat, a zębów drugich trzonowych w wieku 12-
34
Aspekty ekonomiczne profilaktycznego lakowania zębów u dzieci
13 lat (8). Lakowanie powinno być wykonane jak najwcześniej po wyrznię
ciu się zęba.
Istotnym zagadnieniem w lakowaniu zębów jest czas przeprowadzenia za
biegu. Doświadczenia własne wykazały, że dla ośmiu różnych ocenianych la
ków światłoutwardzalnych średni czas lakowania wynosił 5-8 minut dla jed
nego zęba (z przewagą 5 minut), a dla leku chemoutwardzalnego 6-10 minut.
Nie ulega wątpliwości, że czas ten jest krótszy niż wymagany na założenie
i wykończenie wypełnienia amalgamatowego - 13,6 minut (1,9).
Monitorowanie zabiegu uszczelniania bruzd ma na celu ocenę stanu zęba
i kontrolę utrzymania laku. Pozwala na wykrycie tych przypadków, w których
lak wykazał retencję częściową lub całkowity brak. W tej sytuacji, gdy ząb nie
wykazuje oznak próchnicy, celowa a nawet konieczna jest reaplikacja - uzu
pełnienie ubytku laku. Wprawdzie zarówno badanie kontrolne, jak i reaplika
cja zwiększają koszty, ale jednocześnie znacznie podnoszą skuteczność tej for
my profilaktyki.
Simonsen w swoich długoterminowych badaniach nad retencją i efektywno
ścią lakowania stwierdził, że lakowanie jest bezpieczne i pomimo jednokrot
nej aplikacji - efektywne. Autor wnioskuje, że w opiece stomatologicznej wie
lokrotna aplikacja laku powinna być powszechnie stosowana w tych przypad
kach, które tego wymagają. Częściowy ubytek laku wymaga ponownej aplika
cji, a wówczas, co sugerują wyniki jego 15-letnich obserwacji, można uzyskać
100% zabezpieczenia przed próchnicą bruzd i szczelin (10). Badania kontrol
ne powinny być przeprowadzane co 6 miesięcy, np. w czasie rutynowego prze
glądu uzębienia, w trakcie realizacji innych zabiegów profilaktycznych, czy le
czenia uzębienia.
Z trzech rodzajów laków: bezbarwnych (clear), żółto-zabarwionych (tinted)
i mleczno-opalizujÄ…cych (opaque), zawierajÄ…cych 1% dwutlenek tytanu, zasto
sowanie tych ostatnich jest najbardziej wskazane. Laki opaÄ…ue sÄ… dobrze ak
ceptowane przez dzieci, pomocne w wytłumaczeniu pacjentom i ich opieku
nom koncepcji tej formy profilaktyki, umożliwiają rodzicom obserwację w do
mu, ułatwiają lekarzowi aplikację i monitorowanie, skracając jednocześnie
czas badania kontrolnego, a także - co jest najważniejsze - zmniejszają ryzy
ko błędnej oceny (1,10).
Simonsen twierdzi, że zastosowanie laku bezbarwnego może być swego ro
dzaju pułapką" w czasie rutynowego badania kontrolnego jego utrzymania,
ponieważ lak bezbarwny - po pewnym czasie - staje się w jamie ustnej całko
wicie niewidoczny.
Rock i wsp. porównali błąd (identyfication error rate) w ocenie retencji laku
bezbarwnego (clear) i mleczno-opalizującego (opaąue) i wykazali, że dla laku
nieprzeziernego wyniósł on tylko 1,4%, podczas gdy dla laku bezbarwnego aż
22,8%. Błąd ten określili, porównując wyniki oceny retencji dokonanej kli
nicznie - wzrokiem przy pomocy szkła powiększającego 3,5-krotnie i analizie
dokumentacji fotograficznej po 8-krotnym powiększeniu (cyt. wg 10).
Zatrudnienie średniego personelu - szczególnie higienistek - jest istotną za
letą tej formy zabiegów profilaktycznych. Umożliwia obniżenie kosztów
35
Zofia Marzec-Koronczewska
(krótszy czas kształcenia, niższe wynagrodzenie) i przeznaczenie całego czasu
pracy lekarza na zabiegi lecznicze. Na podstawie wyników badań dotyczących
udziału średniego personelu medycznego w zabiegach stomatologicznych
Zespół ds. Materiałów i Urządzeń ADA wydał opinię stwierdzającą, że czyn
ności związane z profilaktycznym lakowaniem zębów są całkowicie bezpiecz
ne i skuteczne, gdy są wykonywane przez odpowiednio przeszkolony średni
personel pod nadzorem lekarza (8).
Z własnych doświadczeń i badań innych autorów wynika, że laki zakładane
przez lekarza stomatologa i higienistkÄ™ stomatologicznÄ… wykazujÄ… takÄ… samÄ…
retencjÄ™ (6,11).
W Raporcie o skuteczności profilaktycznego uszczelniania bruzd pierw
szych zębów trzonowych stałych u dzieci polskich na podstawie badań epide
miologicznych" (wyniki roczne) czytamy, że średni personel osiągnął lepsze
wyniki w utrzymaniu laku niż lekarze stomatolodzy (4). Podobne spostrzeże
nia znalazły się w opracowaniu wyników badań kontrolnych przeprowadzo
nych przez Komisję ds. Lakowania Zębów (MZiOS) w roku szkolnym
1996/1997 w ośmiu województwach; lepsza retencja laku zakładanego przez
higienistkę (72,7%) niż przez lekarza (53,8%) (7).
Analiza ekonomiczna wymaga uwzględnienia kosztów materiałów do lako
wania bruzd i materiałów do wypełnień, a także kosztów narzędzi i urządzeń
oraz pracy operatora (2). Przede wszystkim należy rozważyć wszystkie koszty
związane z lakowaniem i porównać je z kosztami związanymi z leczeniem
i wypełnianiem tych ubytków, które powstaną w konsekwencji nie objęcia zę
bów zabiegiem profilaktycznym.
Roczne wyniki ogólnopolskiego programu profilaktycznego próchnicy zę
bów (w ramach którego w roku szkolnym 1993/1994 objęto zabiegiem lako
wania 220.964 dzieci 6-letnich i 329.133 7-latków) wykazały, że koszt mate
riału Helioseal przypadający na 6-letnie dziecko wyniósł 0,88 zł, a na 7-latka
0,87 zł. Cena laku na jedną powierzchnię wynosiła 0,24 zł i była kilkakrotnie
niższa w porównaniu z ceną wypełnienia amalgamatowego Amalcap (1,11 zł)
oraz z ceną materiału kompozytywnego Heliomolar (1,17 zł).
Porównując koszty materiału do lakowania bruzd u dzieci 6-letnich objętych
programem z kosztami materiałów do wypełnień ubytków, które powstały
u dzieci nie objętych programem, uzyskano roczną oszczędność rzędu 15.467
zł w przypadku wypełnień amalgamatowych lub 26.515 zł w przypadku wy
pełnień kompozytowych. Ze względu na wyższy przyrost próchnicy u dzieci
7-letnich oszczędności te były 17-krotnie wyższe dla wypełnień amalgamato
wych i 11-krotnie wyższe dla wypełnień kompozytowych. Objęcie 6-7 latków
programem lakowania w roku szkolnym 1993/1994 przyniosło blisko 300.000
zł oszczędności.
Autor tego opracowania pisze w podsumowaniu, że koszt/efektywność moż
na poprawić, przestrzegając wskazań i przeciwwskazań do zabiegu, zachowu
jąc wymagane warunki techniczne wykonania zabiegu i intensywniej angażu
jąc średni personel medyczny (3).
36
Aspekty ekonomiczne profilaktycznego lakowania zębów u dzieci
Należy zwrócić uwagę, że poza udowodnionymi korzyściami zdrowotnymi
i ekonomicznymi zabieg profilaktycznego uszczelniania bruzd ma istotny wa
lor psychologiczny, którego nie posiada żaden inny zabieg stomatologiczny.
Stwarza możliwość bezbolesnego i bezstresowego zaznajomienia się małego
pacjenta z gabinetem stomatologicznym, co pozytywnie zaowocuje w przy
szłości w relacji pacjent - lekarz stomatolog.
Piśmiennictwo
1. J. Jakush: Pit and fissure sealant use: an issue explored, JADA 1984, 108,
310-322.
2. Z. Jańczuk: O problemach związanych z profilaktycznym lakowaniem
szczelin zębów trzonowych u dzieci (cz. III), Magazyn Stomatol. 1992, 12,
10-12.
3. Z. Jańczuk: O skutkach zdrowotnych i ekonomicznych lakowania pierw
szych zębów trzonowych stałych u dzieci w Polsce. Wyniki roczne. Raport
dla MZiOS, Szczecin 1995.
4. Z. Jańczuk: Raport o skuteczności profilaktycznego uszczelniania (lakowa
nia) bruzd zębów pierwszych trzonowych stałych u dzieci polskich na pod
stawie badań epidemiologicznych. Wyniki roczne.
5. Z. Marzec-Koronczewska: Utrzymanie laku Delton i redukcja próchnicy
w zębach bocznych, Czas. Stomat., 1991, XLIV, 6, 405-410.
6. Z. Marzec-Koronczewska: Skuteczność uszczelniania bruzd międzyguzko-
wych lakiem Delton w wykonaniu stomatologa i higienistki, Czas. Stomat.,
1991, XLIV, 7-8, 498-503.
7. Z. Marzec-Koronczewska: Wyniki badania kontrolnego przeprowadzonego
przez Komisję ds. Lakowania Zębów w roku szkolnym 1996/97 w 8 woje
wództwach. Raport dla MziOS, Szczecin 1997.
8. National Institutes of Health: Consensus Development Conference
Statement on dental sealants in the prevention of tooth decay, JADA 1984,
108,233-236.
9. W.P. Rock: Potential use of fissure sealants in NHS, Br Dent J 1984,157,12,
445-448.
10. R.J, Simonsen: Retention and effectiveness of dental sealant after 15 years,
JADA, 1991, Vol 122,34-42.
11. H.M. Stiles, G.T. Ward, E.D. Woolridge, R. Meyers: Comparative results
of application by a dentist or dental auxiliares, Jour of Preventive Dent.,
1976,3,3,8-11.
Anna Wędrychowicz-Welman
WYPEANIENIA PROFILAKTYCZNE W LECZENIU
WCZESNYCH ZMIAN PRÓCHNICOWYCH
Zakład Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii
Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Kierownik Zakładu: prof. AM dr hab. n. med. Janina Stopa
Zgodnie z klasycznymi zasadami preparowania ubytków, opracowanie tka
nek twardych nie wynika tylko z rozległości ogniska próchnicowego, ale rów
nież z próby zapobiegania występowaniu próchnicy wtórnej oraz rekompenso
wania niedoskonałości dostępnych obecnie materiałów wypełniających.
Właściwości współczesnych materiałów wypełniających pozwoliły jednak
podważyć zasadę preparowania zapobiegawczego tzw. extension for preven-
tion". W myśl tej zasady należało włączyć do zarysu ubytku przylegające bruz
dy jako miejsca potencjalnie narażone na próchnicę (2,5,8,10,11).
Postępowanie to pozwalało na uniknięcie często wielokrotnego wypełniania
kolejnych, nowych ognisk próchnicy w obrębie bruzd i szczelin tego samego
zęba, oraz stanowiło metodę zapobiegania próchnicy wtórnej (10).
Wypełnienia profilaktyczne czyli technika PRR (preventive resin restoriation).
były opisywane we wczesnej fazie rozwoju przez Simonsena i Stallarda
w 1977 roku. Dalsze rozwinięcie tej metody z zastosowaniem materiałów
kompozycyjnych zawdzięczamy Simonsenowi i Landy (cyt. za 10), a z ce
mentami szklano-jonomerowymi Garcii-Godoy (cyt. za 4).
W zależności od rozprzestrzeniania się małego ogniska próchnicowego,
można wyróżnić dwa typy wypełnień profilaktycznych. W obu typach PRR
stosuje się żywice na bazie Bis-GMA z wypełniaczem lub bez wypełniacza
oraz materiały szklano-jonomerowe jako materiał uszczelniający bruzdy
i szczeliny (2,3,4,5,7,9,10,11,12).
Pierwszy typ PRR dotyczy tylko tych przypadków, w których próchnicowy
ubytek nie sięga do zębiny lub gdy nie mamy całkowitej pewności co do ist
nienia próchnicy. Ten typ poszerzonego lakowania bruzd wymaga usunięcia
38
Wypełnienia profilaktyczne w leczeniu wczesnych zmian próchnicowych
małym wiertłem płomykowym lub różyczkowym próchnicowo zmienionego
szkliwa lub minimalnego poszerzenia podejrzanej bruzdy na powierzchni żu
jącej i wypełniania ubytku. Decydując się na materiał do lakowania bruzd
i szczelin na bazie Bis-GMA (2-fenolowy metakrylat glicydylu) (3), wytrawia
się 37% kwasem fosforowym zarówno brzeg mikroopracowania, jak i przyle
gające bruzdy. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu powierzchni zęba,
aplikuje siÄ™ lak w miejsce opracowania. Zabieg ten powinno siÄ™ przeprowa
dzać bardzo dokładnie tak, aby nie powstały pęcherzyki powietrza co pogor
szyłoby jakość i spowodowało gorszy efekt profilaktyczny. W końcowym eta
pie zabiegu drugÄ… porcjÄ… laku pokrywa siÄ™ wszystkie wytrawione bruzdy
i szczeliny powierzchni żującej (2,3,5,7,8,9,10,11,12,14).
StosujÄ…c w tej technice cementy szklano-jonomerowe powierzchniÄ™ opra
cowania, jak i przyległe bruzdy przygotowuje się kwasem poliakrylowym.
Następnie po jego wypłukaniu i osuszeniu powierzchni, nanosi się odpo
wiedni preparat w dwóch następujących etapach: do opracowanego ubytku
i w pozostałe bruzdy i szczeliny powierzchni żującej (2,4,7,8). Mimo bardzo
korzystnej właściwości długotrwałego uwalniania jonów fluorkowych, zda
niem niektórych autorów, cementy szklano-jonomerowe mają kilkakrotnie
mniejszą retencję na powierzchni żującej aniżeli uszczelniacze na bazie Bis-
GMA (4,7,13).
W sytuacji, w której ubytek próchnicowy penetruje na małej przestrzeni
w głąb do zębiny zaleca się stosowanie drugiego typu PRR. Rozpoznanie
w tym przypadku sprawia mniej trudności, jednak rozległość ogniska próchni
cowego na granicy szkliwno-zębinowej ocenia się dopiero po zdjęciu nawisów
szkliwa. Pierwszym etapem opracowywania ubytku tego typu jest oszczędne
usunięcie zmienionych patologicznie tkanek i pokrycie odsłoniętej zębiny ma
teriałem podkładowym. Najodpowiedniejszym preparatem, jak wynika z pi
śmiennictwa, jest preparat twardniejący na bazie wodorotlenku wapnia (Dycal,
Live, Calcimol) lub cement karboksylowy (2,5,8,9,10,11,12). Po założeniu
podkładu wytrawia się brzegi szkliwne ubytku i następnie wypełnia go mate
riałem kompozycyjnym przeznaczonym do zębów tylnych. Po wypełnieniu
ubytku i wyprofilowaniu zgodnie z nachyleniem stoków guzków, wytrawia się
bruzdy i zagłębienia na całej powierzchni żującej. Następnie nakłada się lak
szczelinowy (2,3,5,6,7,8,9,10,11,12,14). Wskazane jest zachowanie zgodności
zastosowanego materiału i wypełniacza bruzd (7).
Nieco inne postępowanie zaleca się, jeżeli materiałem wypełniającym ma
byt' cement szklano-jonomerowy lub cermet, które tylko w głębokich ubyt
kach wymagają podkładu z preparatu na bazie wodorotlenku wapnia. W płyt
kich ubytkach stanowią one jedyny materiał wypełniający (2,4,7,8,13).
Powierzchnię materiału oraz wszystkie bruzdy wytrawia się, a następnie (nie
wcześniej niż po 4 min. aplikuje lak szczelinowy (2).
Analogicznie do leczenia małych ubytków I klasy na powierzchniach żują
cych, technika PRR może być wykorzystana do wypełniania niewielkich ubyt
ków II klasy na powierzchniach stycznych (10,12). Stosując w tym przypadku
materiały kompozycyjne światłoutwardzalne zwraca się uwagę na trójetapowe
39
Anna Wędrychowicz-Welman
naświetlanie poszczególnych warstw w ubytku stycznym w celu zminimalizo
wania skurczu polimeryzacyjnego. Po wypełnieniu ubytku na powierzchni
stycznej i dopasowaniu go w okluzji i artykulacji, następuje aplikacja laku
szczelinowego na powierzchni żującej (6,10,12).
Nowe badania nad skutecznością kliniczną wypełnień profilaktycznych w zę
bach trzonowych i przedtrzonowych wskazują na możliwość zastosowania
amalgamatu srebra jako materiału wypełniającego małe ogniska próchnicowe.
Metoda postępowania w tych przypadkach jest podobna, a materiał kompozy
cyjny wypełniający ubytek zastępuje się amalgamatem. Badania w mikroskopie
elektronowym wykazały, że świeżo założony amalgamat nie jest uszkodzony
przez wytrawiacz, a jego nieregularna, chropowata powierzchnia dostarczać
może takiej samej mikroretencji dla laków szczelinowych, jak technika trawie
nia szkliwa (6,11). Wyniki tych badań powinny zachęcić zwolenników amal
gamatów do szerszego wykorzystania ich w technice PRR.
Zapobiegawcze wypełnienia muszą być poddawane okresowej kontroli. Ma
ona na celu sprawdzenie retencji i szczelności laku oraz samego wypełnienia,
jak również motywowanie pacjenta do przestrzegania zasad higieny jamy ust
nej (2,7,9,10,11,12,14).
Podsumowując, PRR czyli wypełnienia zapobiegawcze, umożliwiają ochro
nę zdrowych tkanek zębów, stanowiąc jednocześnie metodę profilaktyczną
w stosunku do zdrowych bruzd i szczelin na powierzchni żującej. Wypełnienia
te spełniają również oczekiwania pacjentów, są bowiem wypełnieniami ko
smetycznymi. Ponadto minimalne opracowanie i zabezpieczenie zagłębień na
powierzchni żującej niesie za sobą szansę długoczasowego zachowania zdro
wych tkanek twardych.
Piśmiennictwo
1. F.J. BurkÄ™: Current thinking in the treatment of the minimal pit and fissure
lesion, J.Ir. Dent. Assoc, 1990, 36/1/13.
2. P.M.J. Crawford: Sealant restorations (preventive resin restoration), Br.
Dent.J., 1988, 165:250.
3. M. Houpt, A. Fukus, E. Eidelman: The preventive resin (composite resin/se-
alant) restoration: nine-year results, Quinessence Int., 1994, 25/3,155.
4. H. Limanowska: Cementy glass-ionomerowe - ich właściwości i zastoso
wanie kliniczne, Czas. Stomat., 1991, XLIV, 7/8, 504.
5.1. McConnachie: The preventive resin restoration: a conservative altemati-
ve, J. Can. Dent. Assoc. 1992, 58/3/,197.
6. EJ. Mertz Fairhurst, J.E. Williams, K.L. Pierce et al: Sealed restorations:
4 years result", Am. J. Dent., 1991,4/1/, 43.
7. M. Paul Stalmaszczyk: Tendencje profilaktyczne w metodyce opracowania
i wypełniania ubytków klasy I w zębach bocznych, Czas. Stomat., 1994,
XLVII, 3,174.
8. L.M. Ripa, M.S. Wolff: Preventive resin restorations: indications, techni-
que, and success, 1992,23/5/307.
411
Wypełnienia profilaktyczne w leczeniu wczesnych zmian próchnicowych
9. R J. Simonsen: Preventive resin restorations: three-year results, J.Am.
Dent. Assoc, 1980, 100, 535.
10. R.J. Simonsen: Conserwative cavity preparation design, International
Symposium on posterior composite resin dental restorative materials, Ed.:
G. Vanherle, D.C. Smith Minnesota Mining, 1985.
11. EJ. Swift: Preventive resin restorations, J. Am. Dent. Assoc., 1987,6,114,
819,
12. P. Surmont, L. Martens, R. D. Hauwers: The preventive class II restora-
tion: clinical application, Quintessence Int., 1991, 3,22/3/,211.
13. E. Torppa Saarinen, L. Seppa: Short term retention of glass-ionomer fissu-
re sealents, Proc. Finn. Dent. Soc, 1990, 86/2/, 83.
14. J.D. Walker, M.E. Jensen, J.R. Pinkham: A clinical review of preventive
resin restorations, J. of Dent. for Child., 1990, 7/9,257.
" -" " " "
,
Maria Kruszyńska-Rosada
Maria Borysewicz-Lewicka
KLINICZNE WYNIKI USZCZELNIANIA
BRUZD ZBOWYCH
Zakiad Stomatologii Dzieci i Młodzieży
Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Kierownik Zakładu: prof. AM dr hab. n. med. Maria Borysewicz-Lewicka
Dostępne obecnie długoletnie udokumentowane wyniki uszczelniania bruzd
zębowych dotyczą przede wszystkim oceny metodyki zabiegu, czasokresu
utrzymania laku w bruzdzie, częstości wystąpienia próchnicy w zębach
uszczelnionych i kontrolnych oraz uzyskanej redukcji próchnicy. Obserwacje
prowadzone były w większości u dzieci w wieku szkolnym. Badania najczę
ściej zostały oparte na metodyce half-mouth", gdzie u tego samego pacjenta
dobiera się pary zębów wolnych od próchnicy. Połowa wybranych zębów zo
staje zalakowana, pozostałe zaś stanowią materiał kontrolny (21). Zęby prze
znaczone do uszczelniania to przede wszystkim pierwsze trzonowce stałe, któ
re ze względu na ich budowę morfologiczną, charakteryzują się dużą podatno
ścią na tę chorobę. U starszych dzieci obserwacje dotyczyły ponadto drugich
trzonowców lub zębów przedtrzonowych. Podczas selekcji zębów istotny byl
nie tylko brak klinicznych oznak próchnicy, ale i czas wyrznięcia zęba. Okres
pierwszych trzech lat uważany jest za okres największej podatności zęba
i w tym czasie zazwyczaj następuje silny atak próchnicy okluzyjnej (').
Uszczelniacz najczęściej aplikowano jednorazowo i pierwsze badania kontro
lne wykonywano po upływie 6 miesięcy, a następnie corocznie. Stosowano
również model badawczy proponowany przez ADA., czyli badanie kontrolne
co 6 miesięcy i w razie konieczności, ponowna aplikacja lub uzupełnienie la
ku (2,22,30).
Do zabiegu używano zarówno uszczelniaczy chemo-, jak i światłoutwar-
dzalnych (promieniowanie nadfioletowe lub widzialne). Badania dotyczyły
wielu laków, niektóre z nich są już niedostępne, ze względu na zaniechanie ich
produkcji (11,15,16,25). W drugiej połowie lat 80., ADA zaakceptowało
42
Kliniczne wyniki uszczelniania bruzd zębowych
uszczelniacze oparte na formule BIS-GMA, jako efektywne w profilaktyce
próchnicy, mimo krytyki co do techniki aplikacji niektórych z nich. Do tych,
które uzyskały wówczas akceptację, należą: Concise, Delton, Helioseal, Nuva-
Seal, Oralin, Prisma-Shiel 2, Visio-Seal (1,30).
Zachowanie materiału w obrębie uszczelnianej powierzchni ocenia się za
zwyczaj w trzech kategoriach: utrzymanie całkowite lub częściowe i utrata.
Najkrótszym czasem obserwacji był okres kilku dni i 3-6 miesięcy
(4,7,17,18,22), najdłuższym - jak dotąd - 15-letni (27).
Najczęściej publikowane obserwacje zamykały się w przedziale czasowym
1-3 lat. Najbardziej wartościowe wydają się jednak obserwacje wieloletnie
(Tab. 1), ponieważ próchnica jest chorobą atakującą przez dłuższy czas z róż
nym nasileniem w poszczególnych okresach rozwojowych dziecka. Dłuższy
okres badań pozwala ocenić rzeczywiste zagrożenie tą chorobą oraz ocenić
efektywność zabiegu na podstawie stanu zachowanego uzębienia
(6,10,12,14,16,20,22,23,24,26,27,29).
W oparciu o dane z piśmiennictwa można powiedzieć, że w pierwszych dwóch
latach osiąga się ponad 90% całkowitego utrzymania materiału w bruzdzie.
Wyniki takie uzyskali między innymi: Doyle, Houpt i wsp., Jodkowska, Marzec-
-Koronczewska, Mertz-Fairhurst i wsp., Simonsen, Wojtowicz i Vrbic
(6,12,14,19,20,26,30,31). Warunkiem otrzymania podobnie dobrych efektów
jest obecnie przede wszystkim perfekcyjność wykonania zabiegu oraz użycie do
brego materiału uszczelniającego. Nie bez znaczenia jest także morfologia bruz
dy trudna do oceny podczas kwalifikacji zębów do lakowania (tabela 1).
Dowodem profilaktycznej skuteczności zabiegu jest przede wszystkim po
równanie występowania próchnicy w zębach uszczelnionych i kontrolnych.
Z danych z piśmiennictwa wiadomo, że różnica we frekwencji próchnicy mię
dzy nimi wahała się w granicach 0-100%. Wielkość tej różnicy wynika między
innymi z różnej podatności zębów na próchnicę oraz świadczy o przestrzega
niu uznanych wskazań do zabiegu.
Jakkolwiek efekty profilaktyczne tej metody nie budzą wątpliwości, to jed
nak istnieją doniesienia, że w zębach lakowanych odnotowano obecność
próchnicy mimo zachowanego uszczelnienia. Te niepożądane objawy dotyczą
tylko nielicznego odsetka wykonanych zabiegów. Zjawisko to tłumaczy się
między innymi możliwością wystąpienia nieszczelności brzeżnej, czasami
również zależnej od dokładności pracy lekarza (30). Inne obserwacje wskazy
wały, że nie zawsze utrata laku prowadziła do wystąpienia próchnicy.
Przyjmuje się, że w takim przypadku utrata materiału jest tylko powierzchow
na. Możliwe jest także, że fluor uwalniający się z uszczelniacza miał wpływ na
zwiększenie odporności tkanek bądz podatność zęba była niewielka
(2,9 ,15,28).
Efektywność zabiegu wyrażana jest także wielkością redukcji próchnicy.
Przyjmuje się, że stopień redukcji maleje wraz z upływem lat obserwacji.
Bardziej obiektywny wydaje siÄ™ wskaznik net gain" tzw. czysty zysk, bo
wiem określa on rzeczywistą liczbę zębów uratowanych przed próchnicą i jej
ewentualnymi powikłaniami, dzięki zabiegowi lakowania. Szczególnie przy-
43
Tabela 1. Całkowite utrzymanie materiału uszczelniającego w bruzdzie (w procentach). Obserwacje długoterminowe (w latach)
Autor publikacji <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >15
Horowitz
1974,1977 73 50 42
Richardson
i wsp.
1977,1981 61 19
Doyle
97 66 65 63 60
1975,1978
Simonsen
1977,1982,1991 96 96 94 - 82 57 28
Houpt i wsp.
1978, 1983 94 88 83 73 67 58
Mertz-Fairhurst
1978,1984 84-95 58-84 60-80 35-72 35-72 37-68 31-66
Ripa
1985 80 71 58 51 43 54 49
Wendt i vvsp.
-
1988 80
Jodkowska
i wsp. 1991 96-97 85-97 82-83
Kruszyńska
-Rosada i wsp.
1992,1994 67 12 2
Remiszewski
1994 61-66 48-62
5-9
Kliniczne wyniki uszczelniania bruzd zębowych
datny jest on w badaniach porównawczych w przypadku dwóch grup dzieci
lub zębów różniących się podatnością na próchnicę. Niezbyt często jednak
wskaznik ten był obliczany przez badających (8,13,14). W Polsce posługiwa
Å‚a siÄ™ nim w swoich badaniach Marzec-Koronczewska (19).
Przytoczone dane są dowodem na to, że uszczelnianie bruzd i dołków po
wierzchni żującej, zwłaszcza pierwszych trzonowców stałych, jest efektyw
nym czynnikiem redukującym próchnicę. Warunkiem jest jednak właściwa se
lekcja pacjentów i zębów oraz skrupulatność przeprowadzonego zabiegu
(11,25). Ponadto trzeba pamiętać, że jako jedna z wielu, ta metoda profilakty
ki powinna być łączona z innymi czynnościami zapobiegawczymi. Potwierdza
to oświadczenie ADA, które uznało skuteczność uszczelniania bruzd i zaleca
wraz z systematycznym stosowaniem fluoru jej rozpowszechnienie, zwłaszcza
w stomatologii dziecięcej (2).
Piśmiennictwo
1. American Dental Association, Council on dental materials and cevices., pit
and fissure sealants, J. Am. Dent. Assoc. 1976, 93:134.
2. American Dental Association (ADA) Council on dental materials, instru-
ments and equipment. Pit and fissure sealants, J. Am. Dent. Assoc. 1983.
107:465.
3. American Dental Association, Council on dental materials, instruments and
equipment. Pit and fissure sealants, J. Am. Dent. Assoc. 1987, 114:671.
4. M. Barańska-Gachowska i wsp.: Roczne obserwacje kliniczne skuteczności
działania w profilaktyce próchnicy materiału Helioseal, Przegl. Stom.
Wieku Rozw. 1994. 14:6-7.
' 5.D.S. Berman et al.: Succeptibility of tooth surfaces to carious attack,
Br. Dent. J. 1973, 134:135.
6. WA. Doyle et. al.: A five-year study of the longevi of fissure sealants,
J.Dent. Child. 1978,45;127.
7. K. Fetkowska-Mielnik i wsp.: Wybrane aspekty kliniczne stosowania la
ków szczelinowych Helioseal i Pit Fissure Sealant. II Aódzkie Forum
Stomatologiczne. Aódz 11-12. 09. 1993 r. Streszczenie referatów, str. 19.
8i R.E. Going: Four-year clinical evaluation of pit and fissure sealant, J. Am.
Dem. Assoc. 1977,95:972.
9. R.E. Going: Sealant effect on incipient caries enamel maturation and futu
rÄ™ caries succeptibility, J. Dent. Education 1984,48:35.
10. H.S. Horowitz et al.: Retention and effectivness of a single application of an
adhesive sealant in preventing occlusal caries. Finał report after five years
of study in kalispell, Montana. J.Am. Dent. Assoc. 1977, 95:1133.
11. H.S. Horowitz: The prfential of fluoride and sealants to deal with problems
of decay, Pediatr. Dent. 1982. 4:286.
12. M.Houpt et al.: Effectiveness of fissure sealant after six years, Pediatr.
Dent. 1983, June. 5:10
45
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Kto jest winny próchnicy zębówOpieka stomatologiczna nad kobietą w ciąży w aspekcie profilaktyki próchnicyWpływ uwarunkowań środowiskowych na zapadalność i przebieg próchnicy zębów u dzieciPróchnica zębów u dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2Ocena skuteczności uszczelniania bruzd międzyguzkowychślina, zaburzenia zębów, przebarwienia, prochnica, aparaty i leczenie ortodontyczneprofileprofileprofil?profileprofil?profileJak uszczesliwic kobiete166 T S 1998 petrol NOprofileprofilewięcej podobnych podstron