1

Depresje w praktyce

lekarza nie-

psychiatry

Jarosław Łączkowski

Jarosław Łączkowski

Ośrodek

Ośrodek

Psychogeriatryczny

Psychogeriatryczny

WOLP w Toruniu

WOLP w Toruniu

2

ZABURZENIA AFEKTYWNE

ZABURZENIA DEPRESYJNE NAWRACAJĄCE

(CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA)

ZABURZENIA AFEKTYWNE

DWUBIEGUNOWE

TYP I – ZEPOŁY MANIAKALNE
TYP II – ZESPOŁY HIPOMANIAKALNE
DYSTYMIA

CYKLOTYMIA

EPIZOD DEPRESJI

:

Łagodny
Umiarkowany
Ciężki, bez objawów psychotycznych
Ciężki z objawami psychotycznymi

1

3

Klasyfikacja nozologiczna

 Depresje endogenne

 Depresje somatogenne,
objawowe,organiczne

 Depresje psychogenne

2

4

Zaburzenia depresyjne w schorzeniach o.u.n.

Procesy zwyrodnieniowe mózgu

choroba Alzheimera,Parkinsona,stwardnienie rozsiane,pląsawica

Huntingtona

Guzy mózgu

płat czołowy

Choroby naczyniowe mózgu

stany poudarowe,niewydolność krążenia mózgowego, miażdżyca

naczyń

mózgowych

Stany pourazowe

płat skroniowy i czołowy

Padaczka

3

5

CHOROBY SOMATYCZNE –

PRZYCZYNY DEPRESJI

Nowotwory
Zabiegi chirurgiczne
Zaburzenia hormonalne
Choroby układowe
Choroby narządów miąższowych
Infekcje przewlekłe
Infekcje wirusowe
Niedobory witamin

4

6

LEKI O DZIAŁANIU DEPRESJOGENNYM

Leki hipotensyjne

rezerpina,klonidyna,metyldopa

B-blokery

propranolol, metoprolol,atenolol

Antagoniści kanału wapniowego

werapamil,nifedypina

Leki dopaminergiczne

L-dopa,amantadyna,bromokryptyna

Neuroleptyki (niektóre)

Tiazydowe leki moczopędne

Niesteroidowe przeciwzapalne

Benzodiazepiny

Leki przeciwgruźlicze

Metoklopramid,Ranigast

4a

7

Epidemiologia

Epidemiologia

Rozpowszechnienie punktowe:

Rozpowszechnienie punktowe:

-

duża depresja 3%

duża depresja 3%

-

dystymia 3%

dystymia 3%

-

mała depresja 2%

mała depresja 2%

-

krótka nawracająca depresja 5% (?)

krótka nawracająca depresja 5% (?)

Rozpowszechnienie w ciągu życia:

Rozpowszechnienie w ciągu życia:

- duża depresja

- duża depresja

17%

17%

- dystymia 3%

- dystymia 3%

- mała depresja

- mała depresja

10%

10%

- krótka

- krótka

nawracająca depresja 12%

nawracająca depresja 12%

8

Obraz kliniczny zespołów
depresyjnych



Obniżenie nastroju



Osłabienie napędu



Zaburzenia rytmów biologicznych

(sen,aktywność dobowa,apetyt)

7

9

Obraz kliniczny zespołów

depresyjnych(2)



Lęk (przedsercowy,szczyt głowy)



Drażliwość lub zobojętnienie



Objawy wegetatywne

(wysychanie błon śluzowych, zaparcia)



Hipochondria



Apatia



Zaburzenia pamięci -(„nie wiem”)



Objawy psychotyczne

(urojenia, omamy słuchowe treści depresyjnej)

10

Somatyczne objawy lęku

Somatyczne objawy lęku

Serce

Serce

uczucie bicia serca, tachykardia, uczucie

uczucie bicia serca, tachykardia, uczucie

zmiany rytmu serca i wypadania skurczów

zmiany rytmu serca i wypadania skurczów

Układ oddechowy

Układ oddechowy

brak tchu, duszność, przyspieszenie

brak tchu, duszność, przyspieszenie

oddechu

oddechu

Układ pokarmowy

Układ pokarmowy

suchość w ustach, problemy z połykaniem,

suchość w ustach, problemy z połykaniem,

mdłości, dyskomfort w jamie brzusznej,

mdłości, dyskomfort w jamie brzusznej,

biegunki, zaparcia

biegunki, zaparcia

11

Somatyczne objawy lęku (2)

Somatyczne objawy lęku (2)

Układ moczowo-płciowy

Układ moczowo-płciowy

częste oddawanie moczu, silne parcie na mocz,

częste oddawanie moczu, silne parcie na mocz,

bóle menstruacyjne, dyspareunia, problemy ze

bóle menstruacyjne, dyspareunia, problemy ze

wzwodem, PMS(?)

wzwodem, PMS(?)

Wzrost napięcia mięśni

Wzrost napięcia mięśni

bóle głowy, drżenia, trzęsienie się

bóle głowy, drżenia, trzęsienie się

12

Wygląd pacjenta

-

cechy behawioralne

•Mimika

- uboga,wyraz twarzy smutny lub

napięty

•Głos

– monotonny (bez modulacji), wypowiedzi

spowolniałe

•Ruchy

– spowolniałe ociężałe

•Niepokój ruchowy

– częsta zmiana pozycji

ciała ,

manipulowanie
palcami rąk

8

13

Skargi zgłaszane przez pacjenta

•Poczucie stałego zmęczenia,ociężałości

•Niechęć do pracy,wykonywania codziennych
czynności

•„nic nie cieszy”, „nie interesuje”

•Brak satysfakcji z życia

•Gorsza pamięć,trudności ze skupieniem
uwagi

•Ciągłe martwienie się „o jutro”

•Izolacja od otoczenia

•Wewnętrzny niepokój,napięcie

•Płytki sen, wczesne budzenie się

•Złe samopoczucie rano

•Zaparcia, wysychanie błon śluzowych

•Bóle głowy, różnych grup mięśniowych

9

14

Depresje maskowane

Maski wegetatywne i psychosomatyczne

Maski wegetatywne i psychosomatyczne

-

dławica piersiowa

dławica piersiowa

-

zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego

zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego

-

zespół niespokojnych nóg

zespół niespokojnych nóg

-

świąd skóry

świąd skóry

Maski behawioralne

Maski behawioralne

-

okresowe nadużywanie alkoholu

okresowe nadużywanie alkoholu

-

okresowe nadużywanie leków

okresowe nadużywanie leków

15

Depresje maskowane (2)

Maski bólowe

Maski bólowe

-

bóle głowy

bóle głowy

-

neuralgie

neuralgie

Zaburzenia rytmów biologicznych

Zaburzenia rytmów biologicznych

-

bezsenność

bezsenność

-

hipersomnia

hipersomnia

Maski psychopatologiczne

Maski psychopatologiczne

-zaburzenia lękowe

-zaburzenia lękowe

ZMIANY SYTUACJI SPOŁECZNEJ

ZMIANY SYTUACJI SPOŁECZNEJ



Przejście na emeryturę(rentę)

Przejście na emeryturę(rentę)



Pogorszenie sytuacji materialnej

Pogorszenie sytuacji materialnej



Ograniczenie aktywności,zawężanie kręgu

Ograniczenie aktywności,zawężanie kręgu

znajomych

znajomych


Wzrost napięć w rodzinie

Wzrost napięć w rodzinie



Wdowieństwo

Wdowieństwo



Po 60 r.ż. Na 100 mężczyzn przypadają 143

Po 60 r.ż. Na 100 mężczyzn przypadają 143

kobiety

kobiety


Po 80 r.ż. Na 100 mężczyzn przypada 210 kobiet

Po 80 r.ż. Na 100 mężczyzn przypada 210 kobiet



Ponad 10% kobiet po 65 r.ż. to wdowy, a 30 % z

Ponad 10% kobiet po 65 r.ż. to wdowy, a 30 % z

nich

nich

mieszka samotnie

mieszka samotnie



Stosunek mężczyzn do kobiet ponownie

Stosunek mężczyzn do kobiet ponownie

zawierających

zawierających

małżeństwo jest jak 7:1

małżeństwo jest jak 7:1

5

5



Izolacja społeczna

Izolacja społeczna



Brak lub ograniczenie kontaktu

Brak lub ograniczenie kontaktu

z ludźmi zapewniającymi opiekę

z ludźmi zapewniającymi opiekę



Powody: „puste gniazdo”, ograniczenie

Powody: „puste gniazdo”, ograniczenie

sprawności ruchowej, zaburzenia

sprawności ruchowej, zaburzenia

psychiczne

psychiczne

6

6

18

Obraz kliniczny depresji wieku

Obraz kliniczny depresji wieku

podeszłego

podeszłego

Depresja z urojeniami

i podnieceniem ruchowym

•Wysoki poziom lęku
•Niepokój
•Pobudzenie psychoruchowe
•Nastrój depresyjno-drażliwy
•Bezsenność
•Ekspresja afektywna:płacz,zawodzenie,
wołanie

o pomoc

•Skargi somatyczne- świąd
skóry,palenie,pieczenie

11

19

•Objawy hipochondryczne-zespół
Cotarda
zanik tkanek,narządów,
zarastanie przewodu
pokarmowego
urojenia nihilistyczne

•Urojenia klęski, ruiny materialnej,
winy,
grzeszności

•Oczekiwanie należnej
kary,oczekiwanie na
śmierć

•Odmowa przyjmowania posiłków

•Wysokie ryzyko samobójstwa

12

20

Zespół depresyjno-asteniczny

•Apatia

•Abulia

•Utrata zainteresowań

•Poczucie zmniejszenia sprawności
fizycznej,psychicznej:
obniżenie pamięci świeżej
trudności w koncentracji
uwagi

•Nastrój depresyjny,zobojętnienia

•Nastawienie hipochondryczne

•Obraz przypominający otępienie

Depresja może być wczesnym objawem otępienia
Depresja może być przyczyną otępienia-otępienie
rzekome
Depresja współistnieje z otępieniem

10

21

Samobójstwa u osób w wieku

podeszłym

Występują częściej niż u ludzi młodych
Znacznie częściej udane –(duża determinacja

przy podejmowaniu decyzji)
Stosunek prób do dokonanych samobójstw

wiek młody 7:1

wiek podeszły 1:1
Ryzyko samobójstwa tym większe im
depresja

jest bardziej psychotyczna-”agitowana”
Szczególnie wysokie u mężczyzn po 50 r.ż.

13

22

Samobójstwa - czynniki ryzyka

Wysoki poziom lęku
Podniecenie ruchowe
Bezsenność
Poczucie beznadziejności sytuacji,przekonanie

o nieuleczalności,
Obecność urojeń nihilistycznych
Dążenie do poniesienia zasłużonej kary
Nastrój dysforyczny
Nieustępujące dolegliwości bólowe
Przewlekłe schorzenia somatyczne

14

23

LECZENIE BIOLOGICZNE DEPRESJI

1. TLPD
2. I-MAO-A
3. SSRI
4. TIANEPTYNA, WENLAFAKSYNA,

MIANSERYNA

5. NEUROLEPTYKI
6. ANKSJOLITYKI
7. LIT, KARBAMAZEPINA, KWAS

WALPROINOWY

8. ELEKTROWSTRZĄSY

14a

24

ZASADY LECZENIA

ZASADY LECZENIA

FARMAKOLOGICZNEGO

FARMAKOLOGICZNEGO

-

początek działania po około 3-4 tygodniach kuracji

początek działania po około 3-4 tygodniach kuracji

-

ustąpienie objawów depresyjnych nie upoważnia do

ustąpienie objawów depresyjnych nie upoważnia do

obniżania dawki

obniżania dawki

-

profilaktyczna farmakoterapia w CHAJ:

profilaktyczna farmakoterapia w CHAJ:

~po pierwszym epizodzie 6-12 miesięcy

~po pierwszym epizodzie 6-12 miesięcy

~po drugim epizodzie 12-24 miesiące

~po drugim epizodzie 12-24 miesiące

~po kolejnych epizodach bezterminowo

~po kolejnych epizodach bezterminowo

25

TLPD

OBJAWY UBOCZNE

OBJAWY ANTYCHOLINERGICZNE

(80% CHORYCH)

SUCHOŚĆ ŚLUZÓWEK

ZAMAZANE WIDZENIE

TRUDNOŚCI W ODAWANIU MOCZU

ZAPARCIA

DRŻENIE SPOCZYNKOWE

ZABURZENIA PAMIĘCI KRÓTKOTRWAŁEJ

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI-MAJACZENIE-

DEZORIENTACJA,OMAMY WZROKOWE,
NIEPOKÓJ

17

26

POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE
TLPD

Napady drgawkowe

Mioklonie

Zespoły parkinsonowskie

Drżenie mięśniowe

INNE

Pobudzenie, bezsenność

Zmęczenie, znużenie

Przyrost masy ciała

Reakcje skórne

Agranulocytoza

NIE STOSUJEMY PO 75 R.Ż

.

18

27

POWIKŁANIA SOMATYCZNE TLPD

Ortostatyczne zmiany RR z ryzykiem utraty
przytomności, upadku

Zaburzenia przewodnictwa mięśnia
sercowego,niedotlenienie

Tachykardia

Migotanie przedsionków

Wzrost ciśnienia śródgałkowego u chorych z
jaskrą

19

28

SELEKTYWNE INHIBITORY

WYCHWYTU ZWROTNEGO

SEROTONINY S S R I

Fluoksetyna - Prozac

Fluwoksamina - Fevarin

Paroksetyna - Seroxat

Sertralina - Zoloft

Citalopram - Cipramil

Nie wywołują:

•Działania cholinolitycznego

•Nie wpływają negatywnie na funkcje
poznawcze

•Nie powodują ortostatycznych spadków RR

•Nie wywierają działania kardiotoksycznego

20

29

S S R I

OBJAWY UBOCZNE

Bezsenność,niepokój

Senność,osłabienie

Akatyzja

Dystonie, dyskinezy

Drgawki

Osłabienie łaknienia

Nudności,wymioty

Bóle brzucha

Biegunka

Osłabienie orgazmu,opóźnienie
wytrysku

22

30

`

ZESPÓŁ SEROTONINOWY

Zaburzenia świadomości

Niepokój

Mioklonie

Wzmożenie odruchów

Zlewne poty

Dreszcze

Drżenia mięśniowe

Biegunka

Gorączka powyżej 38,0 C

Należy unikać połączenia z litem, I-Mao,tyroksyną

23

31

INHIBITORY MONOAMINOOKSYDAZY

IMAO

IMAO-A - MOKLOBEMID – AURORIX
IMAO-B - SELEGILINA - JUMEX

MOKLOBEMID

Terapia depresji endogennej o średnim nasileniu,

z obniżeniem napędu psychoruchowego

Zapobieganie nawrotom w chorobie afektywnej
jednobiegunowej

Zaburzenia dystymiczne

Objawy uboczne

Suchość w jamie ustnej

Bóle i zawroty głowy

Bezsenność

Niepokój

Drżenie mięśniowe,nieostre widzenie

22

32

MIANSERYNA

LERIVON

LEK O ŚREDNIEJ SILE DZIAŁANIA

NIE WYWIERA WPŁYWU ZNACZNEGO
CHOLINOLITYCZNEGO

MIERNE DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE NA UKŁAD
KRĄŻENIA (SPADKI RR)

RYZYKO WYSTĄPIENIA LEUKOPENII
Z GRANULOCYTOPENIĄ

RYZYKO WYSTĄPIENIA NAPADÓW
DRGAWKOWYCH

23

33

TIANEPTYNA

COAXIL

ŁAGODNE I ŚREDNIO NASILONE STANY

DEPRESYJNE INNE NIŻ ENDOGENNE
NIE WYWIERA WPŁYWU
KARDIOTOKSYCZNEGO
SPADKI RR
ZABURZENIA ŁAKNIENIA, BÓLE GŁOWY,
BÓLE

BRZUCHA ,NUDNOŚCI, SUCHOŚĆ W
USTACH

24

34

WENLAFAKSYNA

EFECTIN

SŁABY WPŁYW CHOLINOLITYCZNY
ZNIKOME DZIAŁANIE NA UKŁAD
KRĄŻENIA
WZMAGA NAPĘD PSYCHORUCHOWY
OBJAWY NIEPOŻĄDANE:
NUDNOŚCI,BÓLE

GŁOWY,UBYTEK MASY CIAŁA

25

35

NEUROLEPTYKI

PERNAZIN - kojarzenie z lekami p/depresyjnymi

w depresji z objawami
psychotycznymi
TISERCIN- gwałtowne spadki ciśnienia
THIORIDAZIN – wpływ kardiotoksyczny
CHLORPROTIKSEN – działanie cholinolityczne

ANKSJOLITYKI

Reakcje paradoksalne
Zaburzenia pamięci
Ryzyko upadku
Efekt pozornej poprawy

25

36

LIT - OBJAWY UBOCZNE

Objawy skórne

Zaburzenia rytmu serca

Nudności,wymioty,bóle brzucha

Leukocytoza

Częstomocz

Niedoczynność tarczycy

Drżenia

Ryzyko łatwego zatrucia

26