Zasady insulinoterapii

Autorzy

Mgr farm. Małgorzata Król

Treść

Zasady insulinoterapii

 

Insulina, produkowana i wydzielana przez komórki β wysp Langerhansa trzustki, jest hormonem niezbędnym do życia, którego głównym zadaniem jest umożliwienie tkankom obwodowym wykorzystanie glukozy jako źródła energii. A zatem pełni rolę „klucza” otwierającego glukozie drogę do wnętrza komórek. Przy upośledzonym transporcie glukozy do komórek w wyniku niedoboru insuliny, w celu zachowania podstawowych funkcji życiowych, dochodzi do wykorzystania innych materiałów energetycznych (np. tłuszcze). W wyniku ich spalania powstają ciała ketonowe, wykrywane w moczu jako aceton.

 

W zdrowym organizmie komórki trzustki wydzielają w sposób ciągły niewielkie ilości insuliny, przez co zapewniają utrzymanie stałego jej poziomu we krwi (tzw. wydzielanie podstawowe). Dopiero w wyniku spożytego posiłku następuje gwałtowny wzrost uwalniania insuliny (tzw. wydzielanie okołoposiłkowe), w ilościach zapewniających utrzymanie prawidłowych stężeń glukozy we krwi. Tak więc poziom glukozy we krwi na czczo u osób zdrowych nie przekracza 100 mg%, natomiast po posiłku może wzrastać do 140mg%. Niedobór insuliny powoduje, że poziom glukozy we krwi wyraźnie rośnie prowadząc do pojawienia się następujących objawów:

• zmniejszenia masy ciała pomimo często wzmożonego łaknienia,

• osłabienia,

• wzmożonego pragnienie,

• oddawania zwiększonych ilości moczu,

• zaburzenia widzenia.

 

Chorzy na cukrzycę typu 1 nie dysponują możliwością regulacji poziomu glukozy we krwi, ponieważ trzustka utraciła zdolność podstawowego i okołoposiłkowego wydzielania insuliny. Stąd ich życie uzależnione jest od dostarczania tego hormonu z zewnątrz. Natomiast w cukrzycy typu 2 tylko w sporadycznych przypadkach dochodzi do całkowitego wyczerpania zdolności wydzielniczej trzustki. Z czasem jednak u wielu chorych dochodzi do zmniejszenia wytwarzania insuliny i konieczne staje się jej podawanie w celu uzyskania właściwej kontroli glikemii.

 

Preparaty insuliny

Obecnie na rynku farmaceutycznym dostępne są postaci insuliny o zróżnicowanej charakterystyce działania: szybkodziałające, krótkodziałające, o pośrednim czasie działania oraz długodziałające. Stosuje się je oddzielnie lub łączy w jednej strzykawce. Istnieją również gotowe mieszaniny zawierające określone proporcje insuliny o pośrednim czasie działania oraz insuliny szybko- lub krótkodziałające.

Insulina krótkodziałająca, zwana neutralną (regular insulin) jest obojętnym, przezroczystym roztworem nie zmodyfikowanej insuliny, która jako jedyny jej preparat może być podawana dożylnie. Przykładami tego rodzaju insuliny są: Actrapid, Gensulin R, Humulin R.

Aby uzyskać preparaty insuliny umożliwiające naśladowanie podstawowego stężenia hormonu w organizmie rozpoczęto modyfikacje polegające na dodaniu do jej roztworu związków zwalniających absorpcję z miejsca podskórnego podania (protamina, cynk). Uzyskano w ten sposób insuliny:

 

- średnio długo działające

• insuliny izofanowe - NPH (neutral protamin Hagedorn): Gensulin N, Humulin N, Insulatard

• insuliny cynkowe typu lente: Humulin L, Monotard HM

- długo działajace: Humulin U, Ultratard HM

 

Insuliny cynkowe oraz insuliny długo działające (tj. Humulin U, Ultratard) do niedawna dostępne na rynku, zostały obecnie wycofane z dystrybucji. Zarówno insuliny o średnio długim czasie działania jak i długo działające występują w postaci zawiesin.

 

Międzynarodowa federacja diabetologiczna wraz WHO ustaliły jednolity, międzynarodowy sposób oznaczania insulin wg. następującego schematu:

 

 

 

Niestety istnieją znaczne różnice w dynamice działania insulin krótko działających podanych podskórnie w stosunku do insuliny endogennej wydzielanej pod wpływem spożywanego posiłku w zdrowym organizmie. Insulina egzogenna rozpoczyna działanie około 30 minut później, wolniej osiąga szczyt działania, a czas jej aktywności jest dwukrotnie dłuższy. Stąd istnieje konieczność wstrzykiwania insuliny pół godziny przed głównym posiłkiem oraz spożywania dodatkowych porcji pokarmu miedzy posiłkami. Niedogodności te spowodowały, że rozpoczęto poszukiwanie insuliny, której profil działania byłby w możliwie największym stopniu zbliżony do działania substancji endogennej. Prowadzone badania zaowocowały wdrożeniem dwóch szybko działających analogów insuliny ludzkiej: lispro (Humalog) oraz aspart (Novo Rapid). Zmiana położenia dwóch aminokwasów lub zastąpienie jednego z nich inną cząsteczką, spowodowały korzystną zmianę w profilu działania polegającą na wzroście szybkości wchłaniania z tkanki podskórnej. Z tego powodu insuliny te charakteryzują się wczesnym początkiem działania (1-5 min.), szybkim osiągnięciem szczytu działania oraz krótszym okresem aktywności, co gwarantuje większą elastyczność i bezpieczeństwo działania.

Profil aktywności insulin o średnio długim i długim czasie działania, wykorzystywanych jako preparaty zapewniające podstawowe stężenie hormonu w organizmie, również odbiegają od dynamiki działania insuliny endogennej. Stąd wprowadzono do leczenia analogi insulin długo działających: glargina (Lantus) oraz detemir (Levemir), które charakteryzują się niskim stopniem absorpcji z tkanki podskórnej oraz stałym 24-godzinnym uwalnianiem niewielkich ilości substancji z depot w tkance podskórnej. Tego rodzaju modyfikacje znacznie obniżają ryzyko niedocukrzeń w kilka/kilkanaście godzin po podaniu insuliny, szczególnie w godzinach nocnych.

Istnieją również gotowe mieszaniny insulin krótko działających z insulinami NPH a także analogów szybko działających z ich protaminowymi zawiesinami. Szczyt działania mieszanin insulinowych zmienia się w zależności od proporcji między insuliną krótko/szybko działającą i preparatami o przedłużonym działaniu, natomiast czas działania jest taki jak insulin protaminowych.

Odmiennymi właściwościami farmakologicznymi charakteryzują się również różne gatunki insulin. Insuliny ludzkie cechuje szybki początek i krótszy czas działania w porównaniu z insuliną wieprzową, która ze względu na swoje właściwości immunogenne wychodzi stopniowo z użycia. Stosowanie insuliny ludzkiej wskazane jest w szczególności u kobiet planujących zajście w ciążę lub ciężarnych, osób uczulonych lub wykazujących oporność immunologiczną w stosunku do insulin zwierzęcych, u osób rozpoczynających leczenie a także u chorych, u których planuje się jedynie okresowe leczenie insuliną.

Insuliny humanizowane są identyczne pod względem składu, działania i właściwości fizycznych z insuliną ludzką. Preparaty tego rodzaju insuliny produkowane są przy zastosowaniu metod inżynierii genetycznej, wykorzystującej zaprogramowane odpowiednimi genami bakterie Escherichia coli lub drożdże piekarskie Saccharomyces cerevisiae. Analogi insuliny to preparaty, które w wyniku modyfikacji budowy cząsteczki uzyskały inną kinetykę działania.

Metody insulinoterapii

Oprócz właściwego wyboru rodzaju insuliny ważna jest również decyzja o sposobie prowadzenie insulinoterapii. W chwili obecnej żaden z proponowanych schematów podawania insuliny nie naśladuje w pełni fizjologicznego rytmu sekrecji hormonu. Użyteczność któregokolwiek schematu musi być oceniona indywidualnie dla każdego pacjenta i wymaga stałego weryfikowania.

Obecnie w leczeniu osób chorych na cukrzycę stosuje się metodę konwencjonalnej i intensywnej insulinoterapii. Coraz rzadziej stosowana metoda konwencjonalna opiera się na jednym lub dwóch wstrzyknięciach insuliny na dobę. Pomimo tego, że podanie tego typu nie odtwarza fizjologicznego, związanego z posiłkiem stężenia insuliny, nadal jest stosowana w pewnych przypadkach (np. u pacjentów powyżej 70. roku życia, w sytuacji odmowy zastosowania terapii polegającej na wielokrotnych wstrzyknięciach, u pacjentów charakteryzujących się stabilnym przebiegiem choroby). Podczas stosowania insulinoterapii konwencjonalnej chory musi przestrzegać sztywnych zasad spożywania posiłków. Prowadzenie bardzo systematycznego trybu życia i spożywanie posiłków z odpowiednią ilością węglowodanów o ściśle ustalonych porach sprawia, że dawki insuliny również pozostają stałe. Dzięki temu istnieje możliwość, po wstępnym opracowaniu dawkowania, rzadszego 2-3 krotnej kontroli glikemii.

Insulinoterapia intensywna to tzw. podawanie pulsowe. Polega na naśladowaniu stężeń insuliny występujących u osób zdrowych czyli nakładaniu na podstawowy poziom wzrostów stężeń pojawiających się po posiłkach. Fizjologiczny rytm stężeń insuliny można naśladować poprzez: intensywną insulinoterapię konwencjonalną - metoda wielokrotnych (3-5) wstrzyknięć w ciągu doby oraz pompę dozującą. W tej metodzie podstawowe stężenie insuliny ma zapewnić jednokrotne podanie insuliny długodziałającej lub jedno-/dwukrotne podanie insuliny NPH. Obecnie coraz częściej jako insulinę podstawową stosuje się analogi długodziałające. Analogi szybkodziałajace lub insuliny krótkodziałające są wstrzykiwane przed posiłkami 3-4-krotnie w ciągu dnia. Podstawową zaletą intensywnej insulinoterapii jest możliwość prowadzenia bardziej swobodnego trybu życia, wynikającego z możliwości modyfikacji dawki insuliny w ciągu dnia. Ponadto u bardzo wielu chorych ten rodzaj insulinoterapii wybitnie poprawia stopień wyrównania metabolicznego i stanowi ważny element w prewencji powikłań przewlekłych cukrzycy. Jednak zarówno w metodzie konwencjonalnej jak i zintensyfikowanej, u części pacjentów występują problemy z utrzymaniem właściwej glikemii w godzinach nocnych i porannych. Podawanie insuliny NPH u niektórych osób prowadzi do hiperinsulinemii we wczesnych godzinach nocnych, prowadząc w konsekwencji do hipoglikemii (patologicznego obniżenia poziomu glukozy we krwi) miedzy godziną drugą a czwartą rano. Brak efektu działania podanej przed snem insuliny NPH obserwuje się również u pacjentów z nasilonym „objawem brzasku”. Polega on na wzroście stężenia glukozy we krwi w godzinach porannych. Przyczyną tego zjawiska jest wytwarzanie przez wątrobę glukozy spowodowane niedoinsulinowaniem hepatocytów. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii nocnych znacznie zmniejsza zastosowanie analogów długodziałających, jednak nie zawsze niweluje efekt brzasku. Stąd nieustanne poszukiwanie innych metod insulinoterapii, zapewniających bardziej fizjologiczne działanie hormonu.

Współczesna diabetologia wykorzystuje szereg algorytmów podawania insuliny, przy czym najczęstszymi schematami insulinoterapii są:

• dwie iniekcje mieszaniny insuliny krótkodziałającej i o przedłużonym działaniu podawane rano i wieczorem, w proporcjach dobranych indywidualnie

• trzy iniekcje insuliny: rano mieszanina insuliny krótkodziałajacej i o przedłużonym działaniu, przed kolacją krótkodziałająca insulina natomiast przed snem o przedłużonym działaniu

• trzy iniekcje insuliny: rano mieszanina insuliny krótkodziałajacej i o przedłużonym działaniu, przed obiadem krótkodziałająca, przed kolacją mieszanina insuliny krótkodziałajacej i o przedłużonym działaniu,

• metoda wielokrotnych wstrzyknięć: 3-4-krotne iniekcje insuliny krótkodziałającej lub analogu szybkodziałajacego przed głównymi posiłkami, oraz jedno przed snem bądź dwa (rano i przed snem) insuliny o przedłużonym działaniu lub jedno wstrzyknięcie analogu długodziałającego

• stały podskórny wlew insuliny krótko działającej lub analogu szybkodziałającego przy pomocy osobistej pompy insulinowej czyli podawanie stałej lub zmiennej podstawowej dawki insuliny oraz bolusów przed posiłkami.

Przechowywanie insuliny

Wkłady insulinowe niebędące w użyciu należy przechowywać w lodówce w temperaturze od 4 do 8˚C. Należy unikać zbyt wysokich i zbyt niskich temperatur (<2˚C i >30˚C) oraz nadmiernego wstrząsania, ponieważ może to spowodować utratę aktywności, wytrącanie lub zlepianie się osadu, zamarzanie. Insulina używana w danej chwili, podawana przy pomocy penu lub strzykawki powinna być przechowywana w temperaturze pokojowej, ponieważ ogranicza to podrażnienie w miejscu wkłucia, które może nastąpić podczas podawania zimnej insuliny. Każda fiolka opatrzona jest nadrukiem z datą ważności, niemniej jednak insulina może utracić swoją aktywność jeżeli jej stosowanie i przechowywanie w temperaturze pokojowej przekracza okres 1 miesiąca.

Działania niepożądane preparatów insuliny

Objawem ubocznym podskórnego podawania insuliny występującym u większości chorych jest hipertrofia poinsulinowa. Długotrwałe i częste podawanie insuliny w to samo miejsce, prowadzi do powstania guzowatych zgrubień tkanki podskórnej. Jest to częściowo pozbawiona ukrwienia i unerwienia zwłókniała tkanka tłuszczowa. Umiejscowiony nad nią obszar skóry jest zwykle niewrażliwy na ból, stąd pacjenci chętnie dokonują iniekcji insuliny w to miejsce. Jednak z powodu słabszego ukrwienia tej tkanki, wchłanianie insuliny jest znacznie wolniejsze, co może prowadzić do gorszego wyrównania metabolicznego cukrzycy.

W miejscach częstego podawania insuliny może dochodzić również do lipoatrofii, która charakteryzuje się zanikiem tkanki podskórnej. Tego rodzaju zmiany powstają głównie w wyniku stosowania insulin zwierzęcych zwłaszcza gorzej oczyszczonych.

Jednym z rzadziej występujących działań niepożądanych jest alergia na insulinę. Najczęstszą jej postacią są zmiany skórne. W przypadku pojawienia się słabo nasilonych zmian nie wdraża się specjalnego leczenia - zwykle ustępują samoistnie. Zmiany bardziej nasilone lub odczyn uogólniony, wymagają przeprowadzenia odczulania. Czynnikami wywołującymi odczyny alergiczne, poza insuliną, mogą być również substancje dodawane do jej roztworu w celu przedłużenia działania. W takim przypadku korzystnym rozwiązaniem jest stosowanie insulin krótkodziałających lub analogów szybkodziałajacych w ciągłym podskórnym wlewie insuliny.

U części osób ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą oraz chorych źle wyrównanych metabolicznie, po wdrożeniu insulinoterapii lub zintensyfikowaniu leczenia insuliną, dochodzi do obrzęków tkanki podskórnej i dalekowzroczności spowodowanej nawodnieniem i napęcznieniem soczewki. Zmiany te wynikają z reabsorpcji sodu w cewkach nerkowych, co prowadzi do zatrzymania wody w organizmie. Zwykle po kilku dniach zaburzenia tego rodzaju ustępują samoistnie; rzadko wymagają podania leków moczopędnych.

Technika podania insuliny

Miejsce iniekcji

Obecnie w ambulatoryjnym leczeniu cukrzycy stosuje się podskórne podanie insuliny. Preparaty o przedłużonym czasie działania oraz długodziałające powinny być wstrzykiwane w okolicę pośladków i ud, ponieważ z tych miejsc insulina wchłania się najwolniej. Miejscem najszybszej adsorpcji jest brzuch i ramiona, stąd wykorzystywane są do iniekcji insulin krótkodziałających oraz analogów szybkodziałających. Aby uniknąć lipohipertrofii oraz lipoatrofii należy systematycznie zmieniać miejsca wkłucia. Zmiany powinny dotyczyć jednego obszaru (np. systematyczne zmiany miejsca podania insuliny w obrębie brzucha). Należy unikać wykonywania każdego wkłucia w innym obszarze anatomicznym. Taki schemat postępowania pozwala zredukować znaczne wahania stopnia wchłaniania insuliny. Istnieje również różnica w szybkości wchłaniania między podaniem podskórnym i śródmięśniowym hormonu. Podanie śródmięśniowe charakteryzuje się szybszą absorpcją i - choć nie zaleca się go w codziennym stosowaniu - można je wykonywać w szczególnych przypadkach (np. odwodnienie, kwasica ketonowa).

Na szybkość wchłanianie insuliny z tkanki podskórnej wpływa wiele czynników. Przyspieszenie wchłaniania powodują:

• zwiększony przepływ krwi spowodowany ogrzaniem miejsca wkłucia (gorąca kąpiel, gorączka) lub wysiłkiem fizycznym

• mniejsze stężenie podawanej insuliny

• masowanie miejsca wkłucia

Zwolnienie wchłaniania następuje w wyniku:

• zmniejszenia przepływu krwi (oziębienie miejsca iniekcji, palenie papierosów)

• obecności przeciwciał przeciwinsulinowych

• grubszej podskórnej warstwy tkanki tłuszczowej.

Wykonanie wkłucia

Wkłucia dokonuje się w tkankę podskórną. Należy lekko ująć fałd skóry i dokonać iniekcji pod kątem 90º. Dzieci oraz osoby szczupłe powinny używać krótszych igieł. Czasem konieczne jest wykonanie wkłucia pod kątem 45º w celu uniknięcia podania domięśniowego, zwłaszcza w okolicy uda. Po całkowitym dociśnięciu tłoka igłę należy pozostawić w tkance podskórnej przez co najmniej 5 sekund, aby zapewnić podanie całkowitej dawki insuliny (zwłaszcza przy użyciu wstrzykiwaczy insulinowych).

Znajdujące się we wkładzie insulinowym pęcherzyki powietrza powodują zmniejszenie szybkości wstrzyknięcia. Może to być przyczyną podania mniejszej dawki insuliny od zmierzonej, nawet jeśli igłę pozostawiono pod skórą przez 10 sekund od momentu dociśnięcia tłoka. Powietrze może dostać się do pojemnika z insuliną podczas produkcji lub jeśli po iniekcjach pozostawia się igłę na penie. Aby temu zapobiec należy usuwać igłę po wykonaniu iniekcji i przepłukać ją 2 jednostkami insuliny przed iniekcją.

Jeśli wstrzyknięcie było bolesne lub po usunięciu igły sączy się krew lub płyn surowiczy, miejsce iniekcji należy uciskać przez 5-8 sekund bez pocierania. Wystąpienie tego rodzaju zjawiska powoduje konieczność częstszej kontroli glikemii w danym dniu. Jeżeli istnieje podejrzenie, że znaczna ilość insuliny nie została podana, należy w ciągu najbliższych kilku godzin kontrolować stężenie glukozy we krwi. W sytuacji kiedy w miejscu iniekcji pojawiają się podrażnienia, siniaki, zaczerwienienia lub ból należy skonsultować sposób iniekcji z lekarzem.

Uczucie bólu przy wkłuciach można zminimalizować poprzez:

• wstrzykiwanie insuliny o temperaturze pokojowej

• usunięciu przed iniekcją pęcherzyków powietrza

• rozluźnienie mięśni w miejscu wkłucia podczas iniekcji

• szybkie wkłuwanie igły

• niemanipulowaniu igłą podczas wkłuwania lub usuwania

• zmianie igły przy każdorazowym wstrzyknięciu

Inne aspekty insulinoterapii

Chory powinien samodzielnie wykonywać iniekcje. U dzieci wiek rozpoczęcia samodzielnego przyjmowania insuliny zależy od rozwoju pacjenta oraz warunków socjalnych, przy czym nie należy zwlekać do osiągnięcia wieku dojrzewania. Dla osób z upośledzeniem wzroku dostępne są aparaty umożliwiające dokładne dawkowanie insuliny. Jeśli okaże się, że są niewystarczające, pacjent może korzystać z przygotowanych wcześniej przez bliskich lub personel medyczny strzykawek. Tego rodzaju postępowanie można zastosować także u osób z ograniczoną sprawnością manualną lub problemami z odpowiednim dobraniem dawki. Napełnione strzykawki można użyć w ciągu 30 dni, jeśli przechowuje się je w lodówce. Pionowe ustawienie strzykawki z igłą skierowaną ku górze zapobiega zamknięciu światła igły przez cząsteczki znajdujące się w roztworze. Przed iniekcją przygotowaną strzykawkę należy kilka razy obrócić w dłoniach.

Szybkodziałające analogi insuliny należy podawać 15 minut przed posiłkiem lub tuż po posiłku. Optymalny przedział czasu pomiędzy posiłkiem i iniekcją krótkodziałającej insuliny wynosi pół godziny. Należy unikać przyjmowania pokarmów kilka minut przed lub po podaniu insuliny krótkodziałającej, gdyż znacznie zmniejsza to zdolność insuliny do zapobiegania szybkim wzrostom glikemii i może zwiększać ryzyko późnej hipoglikemii.

---