Ćwiczenie 5 12 listopada 2003

Leki cucące

Leki cucące (analeptyczne) mają działanie pobudzające ośrodki pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Posiadają też umiarkowany wpływ psychostymulujący. Stosuje się je w omdleniach i przy spadku ciśnienia tętniczego krwi. Działania niepożądane tych leków to zaburzenia rytmu serca i znaczny wzrost ciśnienia tętniczego. Po ich zastosowaniu mogą również wystąpić drgawki.

Do leków analeptycznych zalicza się obecnie dwa: niketamid i kofeinę (niegdyś było ich więcej, ale większość została wycofana z użycia).

NIKETAMID (nazwa międzynarodowa). Wyróżniamy następujące preparaty:

• Cardiamidum. Lek płynny. Dawkowanie po 20-30 kropli doraźnie lub 3-4 razy dziennie.

• Cardiamid-Coffein - zawiera dodatek kofeiny i niewielkie ilości strychniny (również posiadającej działanie analeptyczne). Lek płynny. Dawkowanie 10-20 kropli doraźnie lub 2-3 (3-4) razy dziennie.

• Glucardiamid - zawiera niketamid i glukozę. Lek w postaci tabletek do ssania. Dawkowanie 4-6 tabletek dziennie.

KOFEINA. Jako surowiec farmaceutyczny dostępna jest w dwóch postaciach. Kofeina czysta (Coffeinum purum), nierozpuszczalna w wodzie, stosowana jest do przyrządzania leków sypkich i czopków. Dawka analeptyczna wynosi 100 mg. Sól sodowa kofeiny (Coffeinum Natrium benzoicum) dodawana jest do roztworów. Dawka analeptyczna wynosi 200 mg.

Gotowe preparaty kofeiny to:

• Coffeinum Natrium benzoicum - w tabletkach 200 mg; w roztworze w ampułkach 0,2/1 ml.

• Glukoff - kofeina w połączeniu z glukozą w postaci pastylek do ssania.

• Cardiamid-Coffein (p. wyżej).

Leki miejscowo znieczulające

Odmiany znieczulenia:

• Powierzchniowe - przez podanie środka znieczulającego na powierzchnię skóry lub błony śluzowej, skąd może on przenikać do tkanek położonych głębiej. Znieczulenie powierzchniowe stosowane jest rutynowo w okulistyce, laryngologii, urologii. Środki znieczulające mogą mieć postać roztworu, maści, żelu, aerozolu itp.

• Nasiękowe (infiltracyjne) - przez wstrzyknięcie środka znieczulającego podskórnie lub pod powierzchnię błony śluzowej.

• Przewodowe - przez wprowadzenie środka miejscowo znieczulającego w okolice lub bezpośrednio do wnętrza pnia (splotu) nerwowego. W ten sposób blokowane jest przewodzenie impulsów bólowych we włóknach czuciowych.

• Rdzeniowe - przez podanie środka znieczulającego w okolice rdzenia kręgowego. W zależności od okolicy wkłucia wyróżnia się znieczulenie lędźwiowe (wkłuwamy się między wyrostkami kolczystymi 3 i 4 kręgu lędźwiowego) i krzyżowe (do kanału kręgowego dostajemy się przez otwór dolny kości krzyżowej). Inny podział obejmuje znieczulenie nadoponowe (środek znieczulający podawany jest między ścianę kanału kręgowego a oponę twardą) i podoponowe (środek podawany jest do przestrzeni podpajęczynówkowej). Znieczulenie rdzeniowe stosuje się głównie podczas zabiegów operacyjnych, gdy istnieje potrzeba zachowania świadomości pacjenta, a także u kobiet w czasie porodu.

Główny podział leków miejscowo znieczulających. Podział ten uwzględnia ich budowę chemiczną.

1) Pochodne kwasu benzoesowego:

KOKAINA. Jako chlorowodorek stosowana przede wszystkim do znieczuleń powierzchniowych, głównie w okulistyce i laryngologii.

Przy działaniu ogólnoustrojowym kokaina pobudza układ współczulny ośrodkowy i obwodowy. Podnosi ciśnienie tętnicze krwi, obkurczając naczynia krwionośne. Powoduje rozszerzenie źrenicy. Jej stosowanie jest przyczyną uzależnienia, głównie psychicznego. Przedawkowanie powoduje wzmożoną agresję i napady szału. Po długotrwałym stosowaniu i nagłym odstawieniu pojawiają się omamy wzrokowe i słuchowe oraz urojenia prześladowcze.

Jako narkotyk kokaina stosowana jest głównie w postaci tabaki (wziewów donosowych). Może w ten sposób powodować martwicę błony śluzowej nosa, gdyż długotrwale obkurcza jej naczynia krwionośne i obniża ilość wydzieliny. (Podobne, aczkolwiek mniej nasilone działanie, wykazują leki na katar).

2) Pochodne kwasu p-aminobenzoesowego (PABA):

ANESTEZYNA (Anaesthesinum), benzokaina, Etoform. Stosowana głównie do znieczuleń powierzchniowych, np. do pędzlowania jamy ustnej w przypadku pleśniawek. Jest substancją trudno rozpuszczalną w wodzie. W stężeniu 5-10% wchodzi w skład maści, przysypek, zasypek, zawiesin do użytku zewnętrznego. Dodawana jest również do czopków przeciw hemoroidom w dawce 200 mg na czopek.

TETRAKAINA, pantokaina. Stosowana głównie w okulistyce, w stężeniu 0,5%, zwykle powierzchniowo.

PROKAINA (Procainum hydrochloricum), polokaina. Dostępna w ampułkach, w postaci roztworów 1,2 i 4%. Stosowana do znieczuleń nasiękowych, przewodowych i rdzeniowych. Po podaniu powierzchniowym nie działa (nie wchłania się w głąb tkanek).

3) Pochodne amidowe:

LIGNOKAINA (Lignocainum hydrochloricum), lidokaina (Lidocainum hydrochloricum). Stosowana do wszystkich rodzajów znieczuleń. Dostępna w wielu postaciach:

• roztwór 1 i 2% w ampułkach 2 i 10 ml;

• aerozol 10%;

• 2% żel Lignocainum hydrochloricum do stosowania zewnętrznego: typ A (na skórę) i typ U (stosowany w urologii);

• czopki doodbytnicze, np. przeciw hemoroidom (ProctoGlyvenol, NeoAesculan);

• maści (np. Emka, z lignokainą i prilokainą, stosowana miejscowo u dzieci na pół godziny przed planowanym zastrzykiem lub szczepieniem);

• żele dla niemowląt na bolesne ząbkowanie (np. Calgel, Dentinox);

• żel Mucosit na stany zapalne dziąseł u dorosłych;

• preparaty odstraszające komary lub łagodzące dolegliwości po ukąszeniu.

Lignokaina jest również lekiem przeciwarytmicznym, stosowanym w zaburzeniach rytmu pochodzenia komorowego.

BUPIWAKAINA.

MEPIWAKAINA.

KARTYKAINA. Stosowana najczęściej w znieczuleniach przewodowych i rdzeniowych.

Mechanizm działania. Działanie leków miejscowo znieczulających polega głównie na blokowaniu kanałów sodowych. Poza kokainą wszystkie hamują układ współczulny, rozszerzając naczynia krwionośne, obniżając ciśnienie tętnicze krwi i zwalniając akcję serca. Mogą zmniejszać przewodnictwo w mięśniu sercowym (lignokaina).

Działania niepożądane.

1. Ze strony układu krążenia: spadek ciśnienia krwi, zwolnienie akcji serca, spadek przewodnictwa.

2. Ze strony ośrodkowego układu nerwowego: w mniejszych dawkach niepokój i pobudzenie, w większych: ospałość, senność, drgawki, porażenie ośrodka oddechowego.

3. Możliwość wystąpienia alergii i uczuleń, w najgorszym wypadku - wstrząsu anafilaktycznego (najczęściej po polokainie). Znajomość tego rodzaju powikłań jest najbardziej istotna dla stomatologów (każdy gabinet powinien być wyposażony w zestaw przeciwwstrząsowy).

4. Nadmierne obciążenie wątroby, która metabolizuje większość leków miejscowo znieczulających, zwłaszcza pochodne amidowe. Wyjątkiem jest polokaina, rozkładana przez esterazy osoczowe.

Leki miejscowo znieczulające często występują w preparatach z dodatkiem adrenaliny lub noradrenaliny, powodujących obkurczenie naczyń. Dzięki niemu znacznie wolniej dostają się do krążenia i czas ich miejscowego działania wydłuża się. Dodatek amin katecholowych powoduje jednak znaczne podwyższenie ciśnienia krwi, dlatego preparaty te są niedozwolone u osób z miażdżycą, nadciśnieniem i nadczynnością tarczycy. Nie wolno ich również stosować np. na końcach palców (skurcz naczyń i długotrwałe niedokrwienie zagrażałoby martwicą).

Ćwiczenie 6 13 listopada 2003

Leki znieczulające ogólnie

Leki znieczulające ogólnie wprowadzono do użytku na początku XIX w.

Mechanizm działania. Na temat działania leków ogólnie znieczulających istnieją dwie teorie:

• Teoria lipidowa - leki wchodzą w interakcje z fazą lipidową błony komórkowej.

• Teoria białkowa - leki wiążą się z hydrofobowymi fragmentami białek budujących kanały jonowe.

Podział leków znieczulających ogólnie obejmuje leki wziewne i podawane dożylnie.

1) Leki wziewne:

ETER. Był pierwszym lekiem ogólnie znieczulającym wprowadzonym do użytku.

Działanie eteru obejmuje cztery fazy:

1. faza analgezji (stłumienie reakcji na ból);

2. faza pobudzenia (pacjent jest uśpiony, ale jeszcze odczuwa ból);

3. faza chirurgicznego znieczulenia (w większych dawkach - zwiotczenie mięśni);

4. faza porażenia ośrodków oddechowego i krążenia.

W nowoczesnej chirurgii eter stosowany jest rzadziej. Jest gazem łatwopalnym, co sprawia, że jego stosowanie jest bardziej ryzykowne. Ponadto powoduje szereg objawów niepożądanych - w trakcie wybudzania pacjenci skarżą się na długo trwające nudności i wymioty.

CHLOROFORM. Był drugim po eterze lekiem stosowanym do ogólnego znieczulenia, m.in. u kobiet w trakcie porodu. Obecnie nie jest już stosowany. Zarówno chloroform, jak i eter zastąpione zostały lekami z grupy chlorowcopochodnych.

PODTLENEK AZOTU, gaz rozweselający. Nie powoduje zwiotczenia mięśni i nie znosi całkowicie czucia bólu, a co za tym idzie - musi być podawany w połączeniu z innym środkiem. Stosowanie podtlenku azotu jest miarę bezpieczne, niemniej istnieją pewne skutki niepożądane. Przy zabiegach trwających powyżej 6 godzin może dojść do depresji szpiku kostnego i anemii z leukopenią. Lek hamuje syntazę metioninową (jeden z enzymów szlaku syntezy DNA). U ciężarnych kobiet może spowodować poronienie lub wykształcenie się wad wrodzonych u płodu.

Leki z grupy chlorowcopochodnych:

HALOTAN. Wykazuje dwa podstawowe działania niepożądane:

1. Działanie hepatotoksyczne - halotan w 30% metabolizowany jest przez wątrobę, w przeciwieństwie do większości leków wziewnych, wydalanych głównie przez płuca. Jego zastosowanie może powodować martwicę centralnych części zrazików. Zjawisko to jest szczególnie niebezpieczne dla kobiet, osób otyłych, osób przechodzących kilka zabiegów z rzędu. Może zakończyć się nawet zejściem śmiertelnym.

2. Zespół hipertermii złośliwej - uwarunkowany genetycznie. Spowodowany jest uwalnianiem dużej ilości jonów Ca²⁺ z siateczki sarkoplazmatycznej mięśni szkieletowych i następowym skurczem mięśni i wzrostem temperatury ciała. Proces powyższy związany jest prawdopodobnie z pobudzeniem receptorów rianodynowych, powodującym wypływ Ca²⁺ do cytoplazmy. Działanie przeciwne - hamujące uwalnianie wapnia ze zbiorników wewnątrzkomórkowych - posiada zwiotczający mięśnie preparat Dantrolen, a także suksametonium.

IZOFLURAN.

SEWOFLURAN. Stosowany w „chirurgii jednego dnia”.

DESFLURAN. Podobnie jak sewofluran, słabo rozpuszcza się w tłuszczach. Dzięki temu obydwa leki są szybko wydalane z organizmu i nie akumulują się w nim. Środki rozpuszczalne w tłuszczach z łatwością przenikają przez barierę krew-mózg, lecz jednocześnie są magazynowane w tkance tłuszczowej, dając objawy niepożądane takie jak uczucie senności, nudności i wymioty.

2) Dożylne leki znieczulające:

Pochodne kwasu barbiturowego:

TIOPENTAL.

METOHEKSYTAL.

Pochodne barbituranów wpływają na receptory układu GABA-ergicznego, wzmagając hamujące działanie tego układu. Bardzo dobrze rozpuszczają się w tłuszczach, działają więc szybko i krótko, ale ulegają akumulacji w tkance tłuszczowej.

PROPOFOL. Silny, nierozpuszczalny w wodzie anestetyk. Dobra rozpuszczalność w tłuszczach powoduje, że uśpienie następuje bardzo szybko (25-40 s po podaniu).

ETOMIDAT. Środek o dobrym działaniu nasennym. Uważa się, że podobnie jak pochodne barbituranów i propofol działa za pośrednictwem receptorów GABA-ergicznych.

KETAMINA. Jako jedyny z anestetyków dożylnych podwyższa ciśnienie tętnicze krwi i przyspiesza akcję serca (wszystkie pozostałe mają działanie odwrotne).

MIDAZOLAM. Pochodna benzodiazepiny, stosowana jako krótkotrwały lek nasenny i wprowadzający do znieczulenia. Wywołuje m.in. amnezję następczą - brak pamięci o zdarzeniach towarzyszących operacji i bezpośrednio ją poprzedzających (p. premedykacja).

Przygotowanie pacjenta do operacji

Do każdego zabiegu pacjent musi być odpowiednio przygotowany, również farmakologicznie. Takie przygotowanie nazywa się premedykacją. Pacjenci otrzymują leki uspokajające i nasenne niekiedy już na dzień przed planowaną operacją. Najszerzej stosowane są przeciwlękowe leki z grupy benzodiazepin: midazolam, diazepam, estazolam - a także nasenne pochodne barbituranów.

Do premedykacji wlicza się też podawanie tuż przed zabiegiem pewnych substancji, np. atropiny czy hioscyny. Blokują one receptory muskarynowe, hamując aktywność układu przywspółczulnego. Atropina przeciwdziała odruchowemu zatrzymywaniu akcji serca. Hioscyna zapobiega rozwojowi zachłystowego zapalenia płuc, hamując układ przywspółczulny odpowiedzialny za wzrost wydzielania śluzu. Leki przeciwbólowe, które otrzymuje pacjent tuż przed operacją, to w głównej mierze leki narkotyczne. Oprócz znieczulenia powodują pewne otępienie („głupi jaś”).

Neuroleptoanalgezja to termin oznaczający jednoczesne zastosowanie dwóch środków: analgetyku (najczęściej narkotyczny lek przeciwbólowy) i neuroleptyku (uspokajający, przeciwwymiotny). Przy-kładem jest preparat Thalamonal (fentanyl i droperidol), stosowany m.in. w radiologii, niektórych inwazyjnych procedurach diagnostycznych (np. bronchoskopii) czy przy bolesnych zmianach opatrunku.

Ataranalgezja oznacza zastosowanie środka przeciwbólowego (zwykle narkotycznego) w połączeniu z anksjolitykiem (lek przeciwlękowy). Przykładem jest połączenie fentanylu z midazolamem.

Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe

Podział. Leki zwiotczające mięśnie szkieletowe dzielimy na dwie grupy:

1) Leki blokujące receptory nikotynowe.

Leki te blokują receptory nikotynowe w płytce motorycznej, konkurując o miejsce przyłączenia z acetylocholiną i uniemożliwiając pobudzenie błony postsynaptycznej.

TUBOKURARYNA. Jest składnikiem kurary, silnej trucizny, używanej niegdyś przez południo-woamerykańskich Indian do zatruwania grotów strzał. Po zadziałaniu leku na organizm człowieka porażeniu ulegają kolejno mięśnie twarzy (opadanie powiek), karku (chwianie się głowy), kończyn i brzucha, na końcu zaś mięśnie międzyżebrowe i przepona (śmierć przez uduszenie).

2) Leki powodujące blok depolaryzacyjny.

Leki z tej grupy wykazują działanie podobne do acetylocholiny. Ich zastosowanie prowadzi w pierwszym rzędzie do zmiany konformacji receptorów nikotynowych i otwarcia kanałów jonowych (drżenie mięśniowe). Długo utrzymująca się depolaryzacja powoduje zablokowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

SUKSAMETONIUM. Jedyny stosowany w lecznictwie przedstawiciel opisywanej grupy. Po podaniu bardzo szybko (już po kilkunastu sekundach) powoduje krótkotrwałe zwiotczenie mięśni poprzedzone drżeniami włókienkowymi. Krótkie działanie leku wynika z jego szybkiego rozkładu przez nieswoiste esterazy osoczowe. U pacjentów z defektem aktywności tych esteraz występuje przedłużenie zwiotczającego działania suksametonium, stąd przed podaniem leku należy u nich wykonać badanie tzw. liczby dibukainowej. Działanie suksametonium jest nasilane przez prokainę.

Ćwiczenie 7 17 marca 2004

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Mechanizm działania. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLP, NLPZ) działają poprzez hamowanie enzymu cyklooksygenazy. Wyróżniamy dwie izoformy tego enzymu: COX-1 i COX-2.

• COX-1 nazywana jest cyklooksygenazą fizjologiczną lub konstytutywną. Nie jest ona hamowana przez glikokortykosteroidy, a jej działanie jest zależne od jonów Ca²⁺.

• COX-2, zwana cyklooksygenazą indukowalną, powstaje i uaktywnia się w przebiegu procesu zapalnego. Jej działanie nie jest zależne od jonów Ca²⁺, ale jest hamowane przez glikokortykosteroidy.

Obie izoformy cyklooksygenazy są odpowiedzialne za syntezę substancji objętych wspólną nazwą eikozanoidów - metabolitów kwasu arachidonowego, pełniących bardzo istotne funkcje fizjologiczne. Ich produkcja rozpoczyna się od fosfolipidów błony komórkowej. Są one rozszczepiane przez fosfolipazę A₂ z uwolnieniem kwasu arachidonowego. Jego metabolizm może się potoczyć w dwóch kierunkach. Działanie enzymu lipooksygenazy indukuje tworzenie leukotrienów, cyklooksygenaza natomiast powoduje powstanie cyklicznych nadtlenków prostaglandynowych (PGG₂, PGH₂). Te z kolei mogą być przekształcone w trzy rodzaje produktów końcowych: tromboksany (TXA₂), prostacykliny (PGI₂)i prostaglandyny (D₂, E₂, F₂).

COX-1 odpowiada przede wszystkim za syntezę prostaglandyn. Ich najważniejsze funkcje to:

• PGE₂ - powoduje rozkurcz tętnic nerkowych, zwiększa wydzielanie śluzu przez gruczoły śluzówki żołądka, syntetyzowana w podwzgórzu odpowiada za rozwój gorączki;

• PGF₂ - rozkurcza mięsień macicy;

• PGD₂ - zwiększa wydzielanie śluzu i wodorowęglanów, hamuje natomiast produkcję kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka.

Ponadto wszystkie prostaglandyny powodują rozkurcz naczyń i hiperalgezję. Rozszerzając tętnice nerkowe, powodują wzrost przepływu nerkowego i perfuzji nerek, a co za tym idzie - nasilają wydzielanie sodu i wody z moczem. Hiperalgezja oznacza uwrażliwienie zakończeń neuronów nocyceptywnych na działanie serotoniny, bradykininy itp., co idzie w parze ze wzrostem wrażliwości na bodźce bólowe.

COX-2 odpowiada głównie za syntezę tromboksanu i prostacyklin:

• TXA₂ zwiększa krzepliwość krwi, powoduje skurcz naczyń;

• prostacykliny powodują rozkurcz naczyń i hiperalgezję.

Uważa się, że COX-2 pełni swoją funkcję przede wszystkim w procesie zapalnym. Obecna jest jednak również w nerkach, gdzie działa podobnie do COX-1, prawdopodobnie w oku, a także w układzie rozrodczym i w mózgu.

Podział NLPZ. Główny podział NLPZ związany jest z ich preferencyjnym działaniem na którąś z izoform cyklooksygenazy (liczby w nawiasach oznaczają stosunek hamowania COX-1 do COX-2):

• Relatywnie selektywne dla COX-1: aspiryna (166), indometacyna (60), sulindak (100), piroksykam (250).

• Mniej selektywne dla COX-1: ibuprofen (15), paracetamol (7,5).

• Działające w równym stopniu na oba enzymy: naproksen (0,6), flurbiprofen (1,3), diklofenak (0,7), nabumeton (1,4).

• Bardziej selektywne dla COX-2: nimesulid (0,018), meloksikam.

• Selektywne dla COX-2 (grupa koksybów): rofekoksyb, celekoksyb, w badaniach: waldekoksyb, etorikoksyb.

Działanie NLPZ: przeciwbólowe (zmniejszenie produkcji prostaglandyn i hiperalgezji), przeciwzapalne, przeciwgorączkowe (spadek produkcji PGE₂ w podwzgórzu), przeciwzakrzepowe.

Wskazania do zastosowania: gorączka, bóle związane ze stanami zapalnymi kości, ścięgien, stawów (reumatoidalne zapalenie stawów), bóle głowy, bóle menstruacyjne, bóle zębów.

NLPZ nie wolno łączyć między sobą! Takie połączenie nie wzmacnia efektu leczniczego, nasila natomiast działania niepożądane.

Działania niepożądane:

1. Spadek przepływu nerkowego (odwracalna niewydolność nerek). Groźnym powikłaniem jest nefropatia analgetyczna (nieodwracalna, związana z martwicą brodawek nerkowych), zdarzająca się głównie po zastosowaniu fenacetyny. W pewnym stopniu dotyczy to również paracetamolu, jeżeli stosowany jest w dużych dawkach i przewlekle.

2. Zatrzymywanie w organizmie wody i sodu, a w konsekwencji - obrzęki, niekiedy nadciśnienie, osłabienie działania leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi.

3. Choroba wrzodowa (nadżerki i wrzody) żołądka i dwunastnicy.

4. Zaburzenia krzepnięcia krwi pod postacią wydłużania czasu krzepnięcia, Nasilenie działania leków przeciwkrzepliwych na skutek wypierania ich przez NLPZ z połączeń z białkami.

5. Działanie hepatotoksyczne (paracetamol).

6. Zaburzenia morfologii, jak agranulocytoza, leukopenia, trombocytopenia (grupa pochodnych pirazolonu).

Sposoby zmniejszenia działania wrzodotwórczego:

• łączenie ASA z CaCO₃ (działa zobojętniająco na kwas solny) - preparat Calcipiryna;

• podawanie tabletek dojelitowo (powleczenie substancji czynnej otoczką rozpadającą się w jelitach);

• opracowanie nieaktywnych form leków, zyskujących zdolność do działania dopiero po zmetabolizowaniu w wątrobie (nabumeton);

• podawanie NLPZ wspólnie z mizoprostolem - syntetyczną prostaglandyną, zwiększającą wytwarzanie śluzu przez gruczoły śluzowe żołądka. Mizoprostol w dawce 200 μg wchodzi w skład przeciwwrzodowego preparatu Cytotec. Niestety ubocznym efektem działania leku są uporczywe biegunki. Ponadto powoduje on skurcz macicy i może wykazywać działanie wczesnoporonne, stąd ciąża jest przeciwwskazaniem do jego stosowania;

• łączenie NLPZ z inhibitorami pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol itp.).

Szczegółowa charakterystyka NLPZ:

1) Pochodne p-aminofenolu:

FENACETYNA. Praktycznie wycofana z użycia. Znajduje się ją jedynie w „tabletkach z krzyżykiem” od bólu głowy. Stosunkowo toksyczna - jest najczęstszą przyczyną nefropatii analgetycznej, może powodować niedokrwistość hemolityczną.

PARACETAMOL. Aktywny metabolit fenacetyny, działający przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Może być stosowany u dzieci w dawce 10-15 mg/kg, 4 razy na dobę. U dorosłych zaleca się nieprzekraczanie dawki 4 g w ciągu doby, przy dawce jednorazowej 500 mg.

Paracetamol jest lekiem stosunkowo bezpiecznym. Wykazuje słabsze działanie ulcerogenne i rzadziej powoduje wrzody żołądka. Może natomiast być nefrotoksyczny, a w większych dawkach - hepatotoksyczny. Powyższe działanie wynika z tego, że paracetamol jest metabolizowany przez wątrobę poprzez sprzęganie w hepatocytach z glukuronianem. Pośrednim metabolitem jest toksyczna benzochinoimina, która z początku dezaktywowana jest przez glutation, ale w zwiększonym stężeniu powoduje uszkodzenie wątroby.

Hepatotoksyczne działanie paracetamolu nasila się w połączeniu z alkoholem, indukującym enzymy wątrobowe i zwiększającym syntezę benzochinoiminy. W grupie podwyższonego ryzyka są zatem osoby uzależnione od alkoholu, a także trwale zażywające barbiturany. Odtrutką stosowaną przy przedawkowaniu paracetamolu jest acetylocysteina (preparat ACC).

Paracetamol często dodawany jest do leków magistralnych. Wchodzi również w skład wielu preparatów złożonych, najczęściej z kofeiną (przeciw bólom głowy) lub z kodeiną (nasila działanie kodeiny w procesie addycji, co pozwala na zmniejszenie jej dawki).

2) Pochodne pirazolonu:

AMINOFENAZON. Przeciwbólowy, przeciwgorączkowy. Obecnie wycofuje się go z użycia. Wchodzi jeszcze w skład tabletek Piramidon.

PROPYFENAZON. Głównie przeciwgorączkowy. Wchodzi w skład preparatów złożonych takich jak Pabialgin P (z allobarbitalem) czy Gardan P (z metamizolem). Litera P w nazwie współczesnych preparatów odróżnia je od ich pierwowzorów, zamiast propyfenazonu zawierających aminofenazon.

METAMIZOL, Pyralgina. Stosowany jako lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy, bardzo rzadko przeciwzapalny.

FENYLBUTAZON. Tylko i wyłącznie przeciwzapalny, o bardzo silnym działaniu. Uważa się, że działanie to nasila się wielokrotnie przez wypieranie z połączeń z białkami endogennych glikokortykosteroidów. Najbardziej toksyczny w swojej grupie leków, a co za tym idzie - stosowany wyjątkowo i na krótko (do 14 dni).

3) Pochodne kwasu salicylowego:

KWAS SALICYLOWY. Niegdyś zażywany jako lek przeciw chorobie reumatycznej, obecnie wycofany ze stosowania doustnego ze względu na silne działanie drażniące przewód pokarmowy. Obecnie używany tylko jako środek odkażający (maści, przysypki, zasypki) i keratolityczny.

KWAS ACETYLOSALICYLOWY, aspiryna, ASA. Zsyntetyzowany w 1899 r. (Hoffman, Bayer). Obecnie stosowany głównie jako lek przeciwagregacyjny, ale wykazuje również działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne.

Dawkowanie:

• jako lek wyłącznie przeciwagregacyjny 30-150 mg/dobę (tabletki Acard 0,075; 1-2/dobę);

• jako lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy: 1,5-3,0 g/dobę;

• jako lek przeciwzapalny: do 6 g/dobę.

Działania niepożądane: lek szczególnie ulcerogenny, bezpośrednio drażniący błony śluzowe. Stosowanie przewlekłe, nawet w małych dawkach, powoduje owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. Nie wolno podawać go dzieciom przed ukończeniem 12 r.ż. ze względu na zagrożenie zespołem Reye'a (zespół o niewyjaśnionej etiopatogenezie, związany z uszkodzeniem wielu narządów, szczególnie wątroby i OUN, obarczony wysoką śmiertelnością). Ponadto może powodować skurcz oskrzeli, a nawet „astmę aspirynową”. Ze względu na możliwość zajścia reakcji krzyżowej u osób cierpiących na tę dolegliwość w ogóle nie powinno się stosować NLPZ (z wyjątkiem paracetamolu przeciwbólowo i przeciwgorączkowo). Kwasu acetylosalicylowego nie zaleca się również osobom z polipowatością nosa lub nosogardzieli.

Antyagregacyjne właściwości kwasu acetylosalicylowego wynikają z jego wybiórczego działania na COX-1 i z faktu, że jako jedyny NLPZ nieodwracalnie hamuje aktywność tego enzymu. Ze względu na silne działanie z początku stosowano go raz w tygodniu, obecnie uważa się, że lepsze są dawki mniejsze, a podawane częściej.

SALICYLAMID. Jako lek oficynalny wchodzi w skład preparatów złożonych (np. Scorbolamid).

SALICYLAN CHOLINY. Przeciwzapalny, przeciwbólowy, miejscowo odkażający. Dostępny w postaci kropli, roztworu, syropu, tabletek do ssania (Otinum, Sachol, Cholinex).

SALICYLAN METYLU. Stosowany tylko i wyłącznie zewnętrznie (maści, mazidła).

4) Pochodne kwasów aromatycznych i aryloalifatycznych:

INDOMETACYNA. Charakteryzuje się bardzo silnym działaniem przeciwzapalnym. Stosowana wyłącznie przeciwzapalnie, raczej przez krótki czas, głównie w reumatoidalnym zapaleniu stawów i w ostrych napadach dny moczanowej. Jest lekiem toksycznym; może powodować agranulocytozę i anemię aplastyczną, stąd po stosowaniu jej dłużej niż 14 dni zaleca się sprawdzenie morfologii. Ma działanie psychotyczne. Może uszkadzać narząd wzroku. W czasie jej stosowania nie powinno się prowadzić pojazdów i obsługiwać urządzeń mechanicznych.

DIKLOFENAK. Przeciwbólowy, przeciwzapalny. Lek stosunkowo hepatotoksyczny, niemniej powszechnie stosowany (czopki, tabletki, ampułki, żele).

IBUPROFEN. Stosunkowo bezpieczny, rzadziej powodujący owrzodzenia, zalecany do stosowania u dzieci jako środek przeciwgorączkowy, przeciwbólowy i przeciwzapalny. Dawka jednorazowa dla dziecka wynosi 5-10 mg/kg, dobowa - nie więcej niż 40 mg/kg. Dla dorosłych dawka maksymalna wynosi 2 g/dobę. Dawka optymalna nie przekracza 1200 mg.

KETOPROFEN. Przeciwbólowy (stosowany także w bólach pooperacyjnych), przeciwzapalny.

NAPROKSEN. Przeciwbólowy, przeciwzapalny, stosowany m.in. w napadach dny moczanowej. Ma długi biologiczny okres działania (ok. 17 godzin). Dawkowanie: do 2 tabletek na dobę.

KWAS MEFENAMOWY. Stosowany rzadko, nie zaleca się zażywać go dłużej niż 14 dni.

5) Oksykamy:

PIROKSYKAM. Bardzo silnie hamuje COX-1. Ma bardzo długi okres działania (do 40 godzin). Zaleca się stosować go 1-2 razy na dobę.

MELOKSIKAM. Jeden z leków selektywnie hamujących COX-2.

6) Inne NLPZ:

NABUMETON. Nie wywiera działania, dopóki nie zostanie zmetabolizowany w wątrobie (aktywny jest dopiero jego metabolit).

NIMESULID. Preparat Aulin. Zalecane dawkowanie: 100 mg do 2 razy na dobę.

7) Koksyby:

ROFEKOKSYB. Preparat Vioxx, dostępny w tabletkach 12,5 i 25 mg. Maksymalna dawka wynosi 25 mg/dobę.

CELEKOKSYB. Preparat Celebrex, w postaci tabletek 100 i 200 mg. Zaleca się stosować 400 mg na dobę, najlepiej w dwóch dawkach podzielonych.

Koksyby stanowią najnowszą generację NLPZ. Wybiórczo hamują COX-2, dzięki czemu nie wywołują niepożądanych skutków takich jak wydłużenie czasu krzepnięcia czy owrzodzenia (nie wpływają na wytwarzanie PGE₂ w żołądku). Zaleca się je szczególnie ludziom starszym (po 65
r.ż.), zażywającym kortykosteroidy, a także osobom, które muszą zażywać NLPZ długotrwale i w dużych dawkach. Działania niepożądane to: spadek filtracji kłębuszkowej, wzrost agregacji płytek krwi, bezsenność, bóle i zawroty głowy, szum w uszach.

RECEPTURA SZCZEGÓŁOWA:

1. Zapisz piroksykam w tabletkach.

Rp.

Piroxicam 0,01

in tabl.

op.1

S. Przyjmować 1 tabletkę 2 x dziennie.

2. Zapisz naproksen w żelu.

Rp.

1,2% Gel Naproxen

op. 1.

S. Do stosowania zewnętrznego.

3. Zapisz proszki magistralne zawierające paracetamol, kodeinę i kofeinę.

Rp.

Paracetamoli 0,5

Codeini phosphorici 0,02 (dwadzieścia miligramów)

Coffeini puri 0,25

M. f. pulv. d. t. d. Nº10 in caps. amyl. (dziesięć proszków).

D. S. Zażywać 1 proszek 2 x dziennie.

4. Zapisz czopki magistralne zawierające metamizol i fenobarbital.

Rp.

Metamizole sodii 0,75

lub: Pyralgini 0,75

Luminali 0,015 (piętnaście miligramów)

Butyri Cacao ad 2,0

M. f. susp. an., d. t. d. Nº12 (dwanaście czopków).

D. S. Jw.

5. Zapisz diklofenak w kapsułkach o przedłużonym działaniu.

Rp.

Diclofenac retard-ratiopharm 0,1

in caps. (in tabl.)

op.1

S. Przyjmować 1 tabletkę 1 x dziennie.

6. Zapisz indometacynę w czopkach.

Rp.

Metindol 0,1

in supp. an.

op.1

S. Zakładać 1 czopek na noc.

7. Zapisz ketoprofen w ampułkach.

Rp.

Profenid 0,1

in amp. Nº10

D. S. Przyjmować 1 ampułkę 2 x dziennie.

Ćwiczenie 8 18 marca 2004

Narkotyczne leki przeciwbólowe

Pierwszym w dziejach narkotycznym lekiem przeciwbólowym był sok z maku lekarskiego. Nieco później zaczęto stosować nalewkę z opium, zawierającą dwa rodzaje alkaloidów: fenantrenowe (morfina, kodeina) i izochinolinowe (papaweryna).

Mechanizm działania. Morfina i kodeina, podobnie jak inne opioidy, działają na receptory opioidowe. Wyróżniamy trzy podstawowe typy receptorów opioidowych: μ, κ i δ. Opioidy - egzogenni agoniści tych receptorów - niemal w równym stopniu działają na każdy z trzech typów. Agoniści endogenni, czyli endorfiny, enkefaliny i dynorfiny, nieco różnią się sposobem działania. Endorfiny i enkefaliny pobudzają głównie receptory μ i δ, dynorfiny zaś - receptor κ.

Receptory opioidowe są receptorami metabotropowymi, związanymi z białkiem G. Jest to białko G_i. Pobudzenie receptora powoduje zahamowanie cyklazy adenylanowej i syntezy cAMP, otwarcie kanałów K⁺, a zamknięcie kanałów Ca²⁺. Brak napływu Ca²⁺ do komórki hamuje uwalnianie przekaźników z pęcherzyków synaptycznych i tym samym powoduje znaczne obniżenie przewodnictwa, między innymi bodźców nocyceptywnych.

Pobudzenie któregokolwiek z trzech receptorów opioidowych daje efekt przeciwbólowy, ale tylko wybiórcze pobudzenie receptora δ powoduje samo uśmierzenie bólu. Wybiórcze pobudzenie receptora μ powoduje dodatkowe skutki w postaci euforii i depresji ośrodka oddechowego, zaś receptora κ jest przyczyną dysforii (obniżenie nastroju, złe samopoczucie).

Podział i charakterystyka narkotycznych leków przeciwbólowych:

1) Czyści agoniści receptorów opioidowych:

MORFINA. Wywiera silny efekt na liczne narządy i układy.

• Działa przeciwbólowo. Skuteczna w bólach ostrych i przewlekłych. Stosowana głównie w chorobach nowotworowych i stanach terminalnych, ale niekiedy również po zawale serca, w złamaniach lub oparzeniach.

• Wywołuje euforię (zadowolenie, błogostan, podniesiony nastrój).

• Powoduje depresję ośrodka oddechowego. Jego wrażliwość na podwyższone stężenie CO₂ we krwi maleje, co sprawia, że pacjent nie odczuwa potrzeby zaczerpnięcia powietrza. Po przedawkowaniu może nastąpić śmierć przez uduszenie.

• Działa przeciwkaszlowo poprzez hamowanie ośrodka kaszlu, stąd jej zastosowanie w zranieniach opłucnej (efekt przeciwbólowy i przeciwkaszlowy).

• Wywołuje nudności i wymioty. Objawy te z reguły towarzyszą tylko pierwszej dawce, przy kolejnych zaś ustępują. Z tej przyczyny pierwsza dawka podawana chorym jest zwykle mała (nie więcej niż 5 mg) i dopiero potem stopniowo zwiększana.

• Powoduje zwężenie źrenic („źrenice szpilkowate”).

• Powoduje skurcz mięśni gładkich przewodu pokarmowego, co przekłada się na spadek jego perystaltyki (zaparcia) i zaciśnięcie zwieraczy, m.in. zwieracza Oddiego (wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i pęcherzyku).

• Kurczy mięśnie gładkie dróg moczowych (stąd nie powinno się jej stosować w kolkach jelitowych i nerkowych, a także przy bólach brzucha o nieznanej przyczynie).

• Obniża próg drgawkowy (hamowanie przekaźnictwa w układzie GABA-ergicznym).

• Może wpływać na uwalnianie histaminy, powodując alergie, uczulenia, pokrzywki, skurcz oskrzeli i spadek ciśnienia tętniczego krwi (nie należy jej podawać osobom z astmą oskrzelową).

• W większych dawkach powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienie akcji serca.

• Wydłuża czas porodu (dlatego nie wolno jej stosować w bólach porodowych).

Morfina powoduje liczne i groźne skutki uboczne. Jej przewlekłe stosowanie powoduje rozwój tolerancji na działanie przeciwbólowe i euforyzujące. Jednocześnie tolerancja na depresyjne działanie w stosunku do ośrodka oddechowego nie istnieje lub jest bardzo słaba („złoty strzał” narkomanów). Nie rozwija się również tolerancja na działanie zapierające i zwężające źrenice.

Morfina szybko powoduje rozwój zależności psychofizycznej. Zależność psychiczna polega na „konieczności” stosowania substancji pomagającej uzyskać zadowolenie. Zależność fizyczna wiąże się z rozwojem zespołu „z odstawienia” (zespołu abstynencyjnego) po zaprzestaniu stosowania substancji uzależniającej. Objawami zespołu są: drżenie mięśniowe, poty, wymioty, bóle mięśniowe, tachykardia i zaburzenie elektrolitowe; nieleczony może stać się przyczyną śmierci. Zespół rozwija się w 2-3 dniu po odstawieniu narkotyku i trwa ok. 10 dni; największe nasilenie jego objawy osiągają w 3-4 dniu.

KODEINA. Stosowana głównie jako lek przeciwkaszlowy (10-20 mg/dobę) i przeciwbólowy
(20-30 mg/dobę). Wchodzi w skład wielu preparatów złożonych z kwasem acetylosalicylowym lub paracetamolem. W połączeniu z NLPZ stosuje się ją w chorobach nowotworowych. Dzięki efektowi addycji można wówczas zaordynować mniejszą dawkę.

Kodeina, podobnie jak morfina, ma działanie zapierające i powoduje depresję ośrodka oddechowego. Jej przewlekłe stosowanie prowadzi do uzależnienia psychofizycznego.

PETYDYNA, Dolargan. Jej działanie nieco różni się od działania morfiny.

• Posiada właściwości cholinolityczne (blokuje receptory muskarynowe).

• Nie powoduje skurczu mięśni gładkich dróg żółciowych, moczowych i in., dlatego może być stosowana w bólach kolkowych.

• Nie przedłuża porodu, dlatego może być stosowana do uśmierzania bólów porodowych.

• Nie kurczy źrenic, a wręcz je rozszerza.

FENTANYL i jego pochodne (alfentanyl, sulfentanyl). Stosowane jako leki uśmierzające ból, szczególnie w przewlekłych bólach nowotworowych. Podaje się je najczęściej w postaci plastrów (systemów transdermalnych), np. Durogesic. W odróżnieniu od morfiny nie powodują zaburzeń hemodynamicznych ani uwalniania histaminy.

W dużych dawkach powodują pełną analgezję w połączeniu z utratą świadomości i sztywnością mięśni szkieletowych (stąd ich zastosowanie po podaniu pozajelitowym w anestezjologii). Wiąże się z nimi również pojęcie neuroleptoanalgezji - w tym przykładzie podania fentanylu (analgetyk) w połączeniu z droperidolem (neuroleptyk). Droperidol wykazuje działanie przeciwwymiotne, a dzięki efektowi addycji pozwala zmniejszyć dawkę fentanylu.

2) Agoniści z komponentą antagonistyczną:

Leki z tej grupy pobudzają receptory opioidowe, ale w pewnych okolicznościach mogą je blokować. Komponenta antagonistyczna rozwija się zwłaszcza w obecności czystego agonisty.

PENTAZOCYNA, Fortral. Działa podobnie do petydyny (nie wywołuje skurczów mięśni gładkich, nie wydłuża porodu, nie przechodzi przez łożysko). W większych dawkach powoduje czasami wzrost ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszenie akcji serca, ponieważ może wpływać na uwalnianie amin katecholowych z rdzenia nadnerczy.

BUPRENORFINA. W mniejszym stopniu wywołuje uzależnienie psychofizyczne. Działanie przeciwbólowe uzyskuje się po jej podaniu podjęzykowym, doustnym lub pozajelitowym, (ale nie dożylnym - ze względu na zagrożenie wstrząsem).

3) Antagoniści z komponentą agonistyczną:

Substancje z tej grupy w zasadzie nie są wykorzystywane w lecznictwie. Wykazują działanie przeciwbólowe (np. nalorfina), ale powodują dysforię. Mogą być podawane jako odtrutka w zatruciu morfiną (ale nie w zatruciu pentazocyną, gdyż nasilałyby jej działanie).

4) Czyści antagoniści:

NALTREKSON.

NALOKSON. Podawany dożylnie, np. jako odtrutka w zatruciach morfiną. Działa bardzo krótko (ok. 1 godziny) i dlatego musi być podawany w systemie ciągłym.

Istnieje również grupa leków nie objętych powyższym podziałem:

TRAMADOL. Wg Kostowskiego należy do grupy agonistów z komponentą antagonistyczną, ale nie powoduje uzależnienia i nie jest narkotykiem. Z tej przyczyny w Polsce zaliczany jest do nienarkotycznych leków przeciwbólowych. Wykazuje bardzo silne działanie przeciwbólowe.

LOPERAMID. Nie stosowany przeciwbólowo, ale jako lek zapierający (w biegunkach). W nikłym stopniu przechodzi do krążenia i nie przenika do OUN, stąd jego stosowanie jest bezpieczne i nie powoduje skutków ubocznych.

DIFENOKSYLAT. Lek o działaniu podobnym do loperamidu, ale częściowo przechodzący przez barierę krew-mózg. Może wywoływać efekt euforyzujący i powodować uzależnienia. Znany preparat Reasec to difenoksylat w połączeniu z bardzo małą dawką atropiny (działanie spazmolityczne i zapierające; może powodować rozszerzenie źrenicy, zaburzenia akomodacji, a nawet światłowstręt).

METADON. Czysty agonista stosowany w leczeniu uzależnień. Podawany jest doustnie (żaden z narkotycznych leków przeciwbólowych podawany tą drogą nie powoduje euforii). Terapię rozpoczyna się od dawki, jakiej pacjent potrzebuje, a następnie stopniowo ją zmniejsza. Po zakończeniu leczenia metadonem niekiedy przez jakiś czas podaje się doustnie naltrekson. Lek ten ma pełnić funkcję odstraszającą przed zażyciem morfiny (po jej zażyciu rozwija się pełny zespół „z odstawienia”).

Obok metadonu w leczeniu uzależnienia można stosować buprenorfinę; niemniej w takim wypadku, jeżeli chory wbrew nakazowi terapii zażyje morfinę, istnieje groźba rozwinięcia się zespołu „z odstawienia”.

RECEPTURA SZCZEGÓŁOWA:

1. Zapisz chlorowodorek morfiny do dawkowania kroplami.

Rp. (Rp. W.)

Morphini hydrochlorici 0,2 (dwieście miligramów)

Aquae destillatae ad 10,0

M. D. S. Zażywać 3 x dziennie po 10 kropli.

2. Zapisz nalewkę z opium.

Rp. (Rp. W.)

Tincturae Opii Simplicis 10,0 (dziesięć gramów)

D. S. Zażywać 3 x dziennie po 10 kropli

3. Zapisz buprenorfinę w ampułkach.

Rp.

Temgesic 0,3 mg (trzysta mikrogramów)

in amp. Nº10 (dziesięć ampułek)

D. S. Stosować 1 ampułkę co 6 godzin.

4. Zapisz petydynę w tabletkach.

Rp. (Rp. W.)

Dolargan 0,025

in tabl. Nº10 (dziesięć tabletek)

D. S. Przyjmować 1 tabletkę 1 x dziennie (łączna dawka: dwieście pięćdziesiąt miligramów).

5. Zapisz tramadol w czopkach.

Rp.

Tramadol 0,1

in supp. an.

op.1

S. Zakładać 1 czopek na noc.

6. Zapisz proszki magistralne zawierające kodeinę i kwas acetylosalicylowy..

Rp.

Codeini phosphorici 0,02 (dwadzieścia miligramów)

Acidi acetylsylici 0,5

M. f. pulv. d. t. d. Nº10 in caps. amyl. (dziesięć proszków).

D. S. Zażywać 1 proszek 2 x dziennie.

Ćwiczenie 9 22 marca 2004

Antybiotyki cz. I

Uwagi ogólne na temat antybiotykoterapii. Wyróżniamy następujące rodzaje antybiotykoterapii:

1. Konwencjonalna. Chory w dobrym stanie ogólnym. Antybiotyki stosujemy 7-10 (8-12) dni. Jeżeli stosowanie antybiotyku nie przynosi rezultatu, po 3-4 dniach (nie wcześniej) możemy zmienić go na inny.

2. Intensywna. Chory w ogólnie złym stanie. Stosujemy antybiotyki w skojarzeniu i w dawkach maksymalnych, domięśniowo lub dożylnie.

3. Przewlekła. Antybiotyki stosujemy przez kilka tygodni lub miesięcy (np. w gruźlicy lub chorobie reumatycznej).

4. Stosowanie antybiotyków profilaktycznie. Skuteczne w często powtarzających się zakażeniach gardła czy zatok, a także przy zabiegach chirurgicznych wysokiego ryzyka (np. kardiochirurgicznych).

Podawanie antybiotyków w skojarzeniu. Różne antybiotyki można podawać w skojarzeniu, aby wzmocnić efekt ich działania i pozwolić na zmniejszenie dawek (np. antybiotyki β-laktamowe w połączeniu z aminoglikozydami lub innymi antybiotykami β-laktamowymi). Ogólną zasadą jest kojarzenie antybiotyków bójczych z bójczymi i statycznych ze statycznymi. Wyjątkiem jest łączenie antybiotyków β-laktamowych (bójcze) z metronidazolem lub klindamycyną (statyczne), mające na celu rozszerzenie spektrum działania antybiotykoterapii o bakterie beztlenowe.

Działania niepożądane.

1. Ze strony przewodu pokarmowego: zniszczenie flory fizjologicznej i wyjałowienie przewodu pokarmowego - groźba nadkażenia wirusowego lub (częściej) grzybicy. Aby ustrzec się przed takimi skutkami, do kuracji antybiotykiem włącza się często nystatynę lub Lakcid.

2. Awitaminozy K i B.

3. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.

4. Możliwość występowania uczuleń.

5. Bezpośrednie toksyczne działanie na poszczególne narządy (nefro-, mielo-, hepato-, neuro-, ototoksyczne).

6. Działanie embriotoksyczne i teratogenne.

Podziały. Istnieje wiele podziałów antybiotyków i chemioterapeutyków. Najpopularniejsze są dwa - ze względu na sposób działania (bakteriobójcze, bakteriostatyczne) i w oparciu o spektrum aktywności przeciwbakteryjnej. Oprócz tego wyróżniamy antybiotyki naturalne, półsyntetyczne i syntetyczne. Istnieje także podział uwzględniający mechanizm działania. Z punktu widzenia systematyki antybiotyki grupuje się według budowy chemicznej.

Podział ze względu na sposób działania:

• Antybiotyki bakteriobójcze: antybiotyki β-laktamowe

aminoglikozydy

cefalosporyny

polipeptydy

glikopeptydy.

Antybiotyki bakteriobójcze wybiera się, gdy pacjent jest w ogólnym złym stanie lub ma zmniejszoną ogólną odporność (białaczki, AIDS).

• Antybiotyki bakteriostatyczne: makrolidy

linkozamidy

tetracykliny

chloramfenikol.

Podział ze względu na spektrum działania uwzględnia leki szeroko- i wąskowidmowe (szeroko- i wąskowachlarzowe). Bardziej szczegółowo wyróżnia się antybiotyki i chemioterapeutyki:

1. Działające głównie na bakterie Gram-dodatnie:

penicylina G (penicyliny naturalne)

fenoksymetylopenicylina

glikopeptydy

linkozamidy

makrolidy

kwas fusydowy.

2. Działające głównie na bakterie Gram-ujemne:

aztreonam (monobaktam).

3. O mieszanym spektrum działania (bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne):

penicyliny szerokowidmowe

cefalosporyny

aminoglikozydy

chinolony

tetracykliny

kotrimoksazol.

4. Działające na bakterie beztlenowe:

linkozamidy

metronidazol

chloramfenikol

penicyliny w połączeniu z inhibitorami β-laktamaz.

5. Działające na bakterie atypowe (riketsje, chlamydie, mykoplazmy):

makrolidy

tetracykliny

chinolony

ryfampicyna

kotrimoksazol.

6. Antybiotyki specjalnego zastosowania (np. przeciwgrzybicze, przeciwnowotworowe).

Podział ze względu na budowę chemiczną. Szczegółowa charakterystyka antybiotyków:

1) ANTYBIOTYKI β-LAKTAMOWE:

A. Penicyliny:

Antybiotyki z tej grupy wykazują działanie bakteriobójcze. Hamują syntezę peptydoglikanu, uniemożliwiając bakteriom wytwarzanie ściany komórkowej. Wewnętrzny podział obejmuje:

Penicyliny naturalne:

Działają głównie na bakterie Gram-dodatnie: paciorkowce, gronkowce (choć wśród tych ostatnich istnieje wiele szczepów opornych), Neisseria meningiditis, N. gonorrhoeae, krętka bladego, niektóre bakterie beztlenowe (Bacillus, Clostridium). Wskazania do ich zastosowania to: zapalenia płuc, opłucnej i wsierdzia, kiła, rzeżączka, zakażenia połogowe. Niektórzy mianem „penicylin naturalnych” określają tylko trzy penicyliny benzylowe (penicyliny G) - krystaliczną, prokainową i benzatynową.

PENICYLINA KRYSTALICZNA. Jej biologiczny okres półtrwania jest dość krótki. Powinno się ją podawać co 2-4 do 6 godzin.

PENICYLINA PROKAINOWA. Podawana co 12-14 godzin. Może być stosowana w kontynuacji leczenia penicyliną krystaliczną.

PENICYLINA BENZATYNOWA, debecylina. Ze względu na długi biologiczny okres półtrwania wystarczy ją stosować raz na 7, a nawet 14 dni. Używana w kontynuacji leczenia penicyliną krystaliczną i prokainową. Stosowana także w zapobieganiu i leczeniu chorób reumatycznych.

FENOKSYMETYLOPENICYLINA, V-cylina, Ospen. Spektrum działania podobne jak pozostałych penicylin naturalnych. Stosowana przede wszystkim w leczeniu anginy paciorkowcowej, do 10 dni. Podawana doustnie, 1 godzinę przed lub 2 po posiłku.

Penicyliny półsyntetyczne:

PENICYLINY IZOKSAZOLILOWE. Grupa antybiotyków wąskowidmowych, stosowana w leczeniu zakażeń gronkowcami. Przedstawicielami są kloksacylina i metycylina (zsyntetyzowana w latach 60., obecnie już nie stosowana).

AMINOPENICYLINY. Szerokowidmowe. Działają na paciorkowce (stosunkowo słabo), gronkowce, bakterie Gram-ujemne takie jak rodzina Enterobacteriaceae (Salmonella, Shigella, Proteus vulgaris, Escherichia coli), Haemophilus influenzae, Neisseria sp., Listeria monocytogenes. Aminopenicyliny stosowane są w zakażeniach dróg oddechowych, żółciowych i moczowych, w rzeżączce, w zwalczaniu nosicielstwa durów i paradurów.

Przedstawicielami grupy są: ampicylina (krótszy okres działania, dawkowanie co 4-6 godzin) i amoksycylina (dawkowanie co 8 godzin). W lecznictwie antybiotyki te często łączy się z inhibitorami β-laktamaz, np. preparaty Augmentin, Amoksiklav (amoksycylina i kwas klawulanowy), Unasyn (ampicylina i sulbaktam).

KARBOKSYPENICYLINY. Szerokowidmowe. Skuteczne przeciw bakteriom Gram-ujemnym, również w zakażeniach Pseudomonas aeruginosa. Przedstawicielami są: karbenicylina, karfecylina, tykarcylina. Wszystkie trzy wykazują wrażliwość na β-laktamazy. Tykarcylina w połączeniu z kwasem klawulanowym tworzy preparat Timentin.

UREIDOPENICYLINY. Szerokowidmowe. Wrażliwe na β-laktamazy. Bardzo skuteczne w leczeniu zakażeń Pseudomonas aeruginosa. Przedstawicielami są azlocylina i mezlocylina.

AMIDYNOPENICYLINY. Działają przede wszystkim na bakterie Gram-ujemne, głównie z rodziny Enterobacteriaceae. Przedstawicielem jest mecylinam.

Wszystkie penicyliny są stosunkowo bezpieczne i dobrze tolerowane, istnieją jednak pewne działania niepożądane:

1. Możliwość wystąpienia uczuleń. Jest to najistotniejsze z działań niepożądanych. Uczuleniu towarzyszy: plamisto-grudkowa wysypka, gorączka, skurcz oskrzeli, dodatni odczyn Coombsa. Może się pojawić złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, a nawet wstrząs anafilaktyczny (szczególnie przy pozajelitowym podawaniu penicylin naturalnych).

W celu zabezpieczenia się przed reakcją uczuleniową przed podaniem penicyliny należy wykonać próbę uczuleniową. W tym celu podaje się śródskórnie w okolice przedramienia 0,1 ml Testarpenu i obok jako kontrolę 0,1 ml soli fizjologicznej. Po 30 min. sprawdzamy, czy nie pojawił się skórny odczyn alergiczny (zaczerwienienie, obrzęk). W przypadku wątpliwego wyniku czekamy dalsze 30 min. lub podajemy w taki sam sposób 0,1 ml penicyliny krystalicznej. Jeżeli planujemy leczenie penicyliną prokainową, należy wykonać dodatkową próbę uczuleniową z prokainą, podając śródskórnie 0,1 ml 2% roztworu prokainy.

2. Zespół Hoigne'a (tworzenie mikrozatorów w krążeniu płucnym i mózgowym, niepokój, lęk, tachykardia). Może wystąpić po penicylinie prokainowej, a nawet samej prokainie. W leczeniu objawowym podaje się 10 mg diazepamu.

3. Działanie neurotoksyczne. Charakterystyczne jest dla penicyliny krystalicznej, często podawanej w dużych dawkach. Penicylina krystaliczna może również powodować drgawki (hamowanie przekaźnictwa GABA-ergicznego, obniżanie progu drgawkowego)

4. Zaburzenia morfologii: niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, granulocytopenia.

5. Zaburzenia agregacji płytek krwi, skazy krwotoczne.

6. Objawy miejscowe pod postacią obrzęku, zaczerwienienia i bólu (zwłaszcza po penicylinach naturalnych podawanych domięśniowo).

7. Rzadziej: śródmiąższowe zapalenie nerek, polekowe zapalenie wątroby.

RECEPTURA SZCZEGÓŁOWA:

1. Zapisz amoksycyklinę z kwasem klawulanowym do sporządzenia zawiesiny p.o.

Rp.

Amoksiklav 0,312,5/5 ml

pro susp.

op.2

S. Dopełnić letnią przegotowaną wodą do kreski. Zażywać 1 łyżeczkę co 8 godzin. Każdorazowo przed zaży-
ciem wstrząsnąć.

2. Zapisz fenoksymetylopenicylinę w tabletkach.

Rp.

Ospen 1 000 000 j.m.

in tabl. Nº24

D. S. Zażywać 1 tabletkę co 8 godzin.

3. Zapisz penicylinę krystaliczną w dawce 600 000 j.m. na 14 dni.

Rp.

Penicillini procainici 600 000 j.m.

in amp. Nº84

D. S. Zmieszać z rozpuszczalnikiem. Podawać 2 ampułki co 8 godzin.

#

Aquae pro iniectioni 5,0

in amp. Nº84

D. S. Dodać rozpuszczalnik do antybiotyku.

#

Testarpen

1 test (in amp. Nº1)

(D.) S. Test do próby uczuleniowej. Podać 0,1 ml śródskórnie w okolice przedramienia po uprzednim rozpusz-
czeniu w załączonym rozpuszczalniku.

#

0,9% sol. Natrii chlorati 5,0

in amp. Nº1

D. S. Do próby uczuleniowej jako kontrola. Podać 0,1 ml śródskórnie w okolice przedramienia.

4. Zapisz penicylinę prokainową w dawce 1 200 000 j.m. na 7 dni.

Rp.

Penicillini procainici 1 200 000 j.m.

in amp. Nº14

D. S. Stosować co 12 godzin przez 7 dni 1 ampułkę dożylnie po uprzednim rozpuszczeniu w rozpuszczalniku
i wykonaniu próby uczuleniowej.

#

Aquae pro iniectioni 5,0

in amp. Nº14

D. S. Dodać rozpuszczalnik do antybiotyku.

#

Testarpen

1 test

S. Test do próby uczuleniowej. Podać 0,1 ml śródskórnie w okolice przedramienia po uprzednim rozpuszczeniu
w załączonym rozpuszczalniku.

#

0,9% sol. Natrii chlorati 5,0

in amp. Nº1

D. S. Do próby uczuleniowej jako kontrola. Podać 0,1 ml śródskórnie w okolice przedramienia.

#

2% sol. Polocaini hydrochlorici 1,0

in amp. Nº1

D. S. Stosować do próby uczuleniowej. Podać 0,1 ml śródskórnie w okolice przedramienia.

B. Cefalosporyny:

Należą do bakteriobójczych antybiotyków β-laktamowych o działaniu szerokowidmowym. Dzielimy je na cztery generacje, których wspólną cechą jest brak aktywności wobec: 1) enterokoków, 2) metycylinoopornych gronkowców, 3) Listeria monocytogenes, 4) Gram-ujemnych pałeczek beztlenowych.

I generacja:

p.o. parenteralnie

CEFALEKSYNA CEFAZOLINA

CEFRADYNA CEFRADYNA

CEFADROKSYL

Cefalosporyny I generacji mają najwęższe spektrum działania. Działają na penicylinazo-ujemne paciorkowce, gronkowce (poza metycylinoopornymi), wybrane Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis). Nieaktywne są natomiast wobec pozostałych przedstawicieli Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis.

II generacja:

p.o. parenteralnie

CEFAKLOR CEFAMANDOL

CEFUROKSYM AKSETYL CEFUROKSYM

CEFPROZIL CEFOKSYTYNA

Spektrum działania: paciorkowce, gronkowce i pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae w takim samym zakresie jak leki I generacji. Wykazują również aktywność wobec Neisseria sp., Moraxella catarrhalis i Haemophilus influenzae (!!!).

III generacja:

p.o. parenteralnie

CEFIKSYM CEFOTAKSYM

CEFETAMET CEFTRIAKSON

CEFTIBUTEN CEFOPERAZON

CEFPODOKSYM CEFTAZYDYM

Spektrum działania: paciorkowce, gronkowce oprócz metycylinoopornych (postacie doustne w mniejszym stopniu), Haemophilus influenzae, wszyscy przedstawiciele rodziny Enterobacteriaceae. Parenteralne cefalosporyny III generacji działają również wobec Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter.

IV generacja:

parenteralnie

CEFEPIM

CEFPIROM

CEFKLIDYNA

Spektrum działania: jak cefalosporyn III generacji. Aktywne również wobec szczepów wytwarzających cefalosporynazy.

Cefalosporyny są antybiotykami dobrze przenikającymi do tkanek i narządów. Z łatwością przechodzą przez barierę krew-mózg (zwłaszcza w przebiegu procesów zapalnych). Do płynu mózgowo-rdzeniowego najlepiej przenikają: cefuroksym, cefotaksym, cefizoksym, ceftriakson, ceftazydym.

Działania niepożądane cefalosporyn są podobne jak penicylin:

1. Reakcje alergiczne, często krzyżowe (na penicyliny i cefalosporyny).

2. Częste działanie nefrotoksyczne.

3. Trombocytopenia, zaburzenia agregacji płytek, wydłużenie czasu krzepnięcia.

4. Reakcja disulfiramowa (nietolerancja na alkohol) po niektórych cefalosporynach (cefemandol, cefoperazon, cefotetan).

RECEPTURA SZCZEGÓŁOWA:

1. Zapisz cefuroksym w ampułkach domięśniowo.

Rp.

Zinnacef 0,75

in fiol. Nº24

D. S. Zmieszać antybiotyk z rozpuszczalnikiem. Stosować 1 ampułkę co 8 godzin domięśniowo.

#

Aquae pro iniectioni 5,0

in amp. Nº24

D. S. Dodać rozpuszczalnik do antybiotyku.

2. Zapisz aksetyl cefuroksymu w tabletkach.

Rp.

Zinnat 0,25

in tabl. Nº14

D. S. Zażywać 1 tabletkę co 12 godzin.

3. Zapisz cefaklor do sporządzenia zawiesiny.

Rp.

Ceclor 0,25/5 ml

pro susp.

op.2

S. Dopełnić letnią przegotowaną wodą do kreski. Zażywać 1 łyżeczkę co 8 godzin. Każdorazowo przed zaży-
ciem wstrząsnąć.

C. Monobaktamy.

Antybiotyki bakteriobójcze. Działają głównie na bakterie Gram-ujemne (pałeczki Enterobacteriaceae: Proteus, Escherichia coli, Salmonella, Shigella).

AZTREONAM. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Podawany w postaci iniekcji. Łatwo przenika do ośrodkowego układu nerwowego. Z wyjątkiem możliwości wystąpienia uczuleń jest stosunkowo bezpieczny w stosowaniu.

D. Karbapenemy.

Antybiotyki bakteriobójcze.

IMIPENEM. Rozkładany przez enzym znajdujący się w nerkach. Dostępny jako preparat Tienam, złożony z imipenemu i cylastatyny (hamuje metabolizm imipenemu, przedłużając jego działanie).

E. Inhibitory β-laktamaz.

Inhibitory β-laktamaz działają przez hamowanie aktywności tych enzymów w wyniku nieodwracalnego wiązania z ich miejscem aktywnym. Do związków tych należą m.in.: kwas klawulanowy, sulbaktam i tazobaktam.

Ćwiczenie 10 23 marca 2004

Antybiotyki cz. II

2) MAKROLIDY:

Antybiotyki z tej grupy wykazują działanie bakteriostatyczne. Hamują syntezę białek i wzrost bakterii. Ich działanie obejmuje przede wszystkim bakterie Gram-dodatnie: paciorkowce, gronkowce, enterokoki. Wykazują aktywność wobec Neisseria meningiditis, N. gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, Bordetella pertussis (zarówno w leczeniu, jak i w profilaktyce krztuśca), Corynebacterium diphtheriae, Campylobacter jejuni (infekcje przewodu pokarmowego, biegunki). Działają ponadto na riketsje, chlamydie, mykoplazmy oraz na bakterie beztlenowe (Actinomyces, Clostridium perfringens).

Makrolidy są stosowane w leczeniu nieswoistych zakażeń dróg moczowo-płciowych spowodowanych przez chlamydie i ureaplazmy. Bardzo skuteczne są również w zakażeniach o charakterze mieszanym z dwoinką rzeżączki. Łatwo przedostają się do miąższu płuc i wydzieliny drzewa oskrzelowego, w której osiągają stężenie większe niż w surowicy, dlatego sprawdzają się w infekcjach dróg oddechowych. Nie penetrują natomiast do płynu mózgowo-rdzeniowego i dlatego nie są stosowane w zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Makrolidy są antybiotykami pierwszego rzutu w zakażeniach patogenami atypowymi. Ujemną stroną ich stosowania jest dokuczliwy metaliczny posmak w ustach.

ERYTROMYCYNA. Jest głównym przedstawicielem makrolidów.

Jest wrażliwa na działanie soku żołądkowego i dlatego podaje się ją w formie kapsułek dojelitowych lub cyklicznego węglanu erytromycyny (preparat Davercin). Wydalana z żółcią, w dużej mierze w postaci czynnej.

Działania niepożądane erytromycyny:

• powoduje objawy dyspeptyczne (nudności, wymioty, biegunki);

• może działać hepatotoksycznie, powodować cholestazę i ostre zapalenie trzustki;

• sprzyja reakcjom alergicznym;

• jest inhibitorem enzymów wątrobowych (spadek metabolizmu leków przeciwhistaminowych takich jak astemizol czy terfenadyna i następowe groźne zaburzenia rytmu serca).

SPIRAMYCYNA, preparat Rovamycine. Wskazania do jej zastosowania są takie jak w przypadku erytromycyny. Rzadziej powoduje działania niepożądane i nie jest inhibitorem enzymów wątrobowych.

Makrolidy II generacji:

Nowsze makrolidy silniej działają na Haemophilus influenzae, nie hamują również enzymów wątrobowych i mają dłuższy biologiczny okres działania.

AZYTROMYCYNA, preparat Sumamed. Antybiotyk o długim biologicznym okresie półtrwania, stosowany co 24 godziny, od 3 do 5 dni. Niekiedy zaleca się jego stosowanie w dawce 1 g (w zakażeniach dróg moczowo-płciowych chlamydiami).

ROKSYTROMYCYNA, preparat Rulid. Skuteczna w infekcjach Haemophilus influenzae. Pozostałe właściwości: jak inne makrolidy.

KLARYTROMYCYNA, preparaty Klacid i Fromilid. Aktywna dopiero po zmetabolizowaniu w wątrobie (działanie lecznicze wywiera jej główny metabolit). Wskazania do zastosowania: jak innych makrolidów. Wykorzystywana jest również w eradykacji Helicobacter pylori.

3) LINKOZAMIDY:

Antybiotyki bakteriostatyczne, o zakresie działania podobnym jak makrolidy. Działają również w znacznym stopniu na bakterie beztlenowe (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium).

Linkozamidy nie penetrują do płynu mózgowo-rdzeniowego i dlatego są nieprzydatne w leczeniu ropni mózgu spowodowanych przez beztlenowce. Przenikają natomiast do kości i stawów, osiągając tam wysokie stężenia. Podobnie jak makrolidy, mogą być stosowane u osób uczulonych na penicyliny.

KLINDAMYCYNA, preparat Dalacin.

LINKOMYCYNA. Działa nieco słabiej od klindamycyny.

Działania niepożądane linkozamidów:

1. Zaburzenie równowagi beztlenowej flory fizjologicznej przewodu pokarmowego, sprzyjające nadmiernemu rozplemowi Clostridium difficile. W konsekwencji prowadzi to do biegunek poantybiotykowych lub rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Leczenie polega na natychmiastowym odstawieniu antybiotyku i podaniu bójczego dla C. difficile metronidazolu lub wankomycyny.

2. Zaburzenia morfologii: trombocytopenia, granulocytopenia.

3. Reakcje alergiczne.

4. Hamowanie przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego (działanie kuraropodobne).

4) GLIKOPEPTYDY:

Antybiotyki bakteriobójcze, hamujące syntezę ściany komórkowej bakterii. Działają na gronkowce (również metycylinooporne), enterokoki, Clostridium difficile. Słabo penetrują do ośrodkowego układu nerwowego.

WANKOMYCYNA.

TEIKOPLANINA.

Powyższe antybiotyki są zarezerwowane do leczenia szpitalnego. Stosuje się w wyjątkowych wypadkach, jako leki „ostatniej szansy”, kiedy kuracja innymi antybiotykami nie przynosi rezultatu. Są stosunkowo toksyczne (wankomycyna głównie kardio-, nefro- i ototoksyczna, teikoplaina nefro-, hepato-, rzadziej mielo- i neurotoksyczna). W trakcie podawania tych antybiotyków zaleca się stałe monitorowanie ich stężenia w surowicy. Wykazują działanie synergistyczne z aminoglikozydami, jednak podawanie ich w skojarzeniu powoduje spotęgowania działania nefro- i ototoksycznego.

5) AMINOGLIKOZYDY:

Aminoglikozydy działają bakteriobójczo, hamując syntezę białka i uszkadzając błonę cytoplazmatyczną bakterii. Działają przede wszystkim na bakterie Gram-ujemne: pałeczki Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherichia coli), Neisseria sp., Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Z bakterii Gram-dodatnich są aktywne wobec gronkowców, natomiast wobec paciorkowców w bardzo niewielkim stopniu, dlatego w paciorkowcowych zakażeniach wsierdzia stosuje się je w połączeniu z antybiotykami β-laktamowymi.

Charakterystyczny dla aminoglikozydów jest tzw. efekt poantybiotykowy. Hamowanie wzrostu bakterii zachodzi mimo nieoznaczalnego stężenia antybiotyku w surowicy. Zostało to wykorzystane w lecznictwie. Antybiotyki podaje się w większych dawkach, za to rzadziej (raz na dobę), dzięki czemu można uniknąć długo utrzymujących się wysokich stężeń w surowicy. Pozwala to zmniejszyć działania niepożądane przy zachowaniu dobrego efektu terapeutycznego.

Aminoglikozydy nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego, a jedynie po podaniu pozajelitowym (domięśniowym lub dożylnym). Wykazują dużą trwałość w roztworach wodnych, toteż w odróżnieniu od innych antybiotyków są dostępne w ampułkach w postaci gotowych preparatów do wstrzyknięć.

Aminoglikozydy wykazują działanie synergistyczne antybiotykami β-laktamowymi (penicylinami). Nasilają ich działanie, ułatwiając wnikanie do komórek bakteryjnych. Podaje się je w skojarzeniu, ale nigdy we wspólnym wlewie, gdyż po zmieszaniu roztworów antybiotyków doszłoby do ich wytrącania (interakcja na poziomie farmaceutycznym).

Działania niepożądane aminoglikozydów to przede wszystkim efekt nefrotoksyczny i ototoksyczny. Uszkodzenie nerek z reguły jest przemijające, natomiast uszkodzenie słuchu bywa nieodwracalne. Najbardziej wrażliwe na działania niepożądane są dzieci poniżej 3 r.ż. i osoby starsze, po 65 r.ż. Działanie ototoksyczne może się nasilać w przypadku niewydolności nerek lub już istniejącego uszkodzenia słuchu, a także częstego podawania aminoglikozydów, przedawkowania innych środków ototoksycznych (wankomycyna) lub moczopędnych (furosemid, kwas ketakenowy). Rzadziej występują działania niepożądane w postaci reakcji alergicznych lub kuraropodobnych.

Podział aminoglikozydów wyróżnia dwie generacje:

I generacja:

STREPTOMYCYNA. Stosowana w leczeniu gruźlicy. Silnie ototoksyczna.

NEOMYCYNA. Najbardziej nefro- i ototoksyczna spośród aminoglikozydów. Najczęściej stosowana miejscowo w postaci maści lub aerozolu. Doustnie podawana w celu wyjałowienia przewodu pokarmowego, np. przed operacjami na jelicie grubym (nie wchłania się do krwi).

II generacja:

Leki te rzadziej powodują działania niepożądane. Z reguły przepisuje się je na 5 dni.

GENTAMYCYNA

AMIKACYNA

NETYLMYCYNA

TOBRAMYCYNA.

RECEPTURA SZCZEGÓŁOWA:

1. Zapisz azytromycynę w tabletkach.

Rp.

Sumamed 0,5

in tabl. Nº5

D. S. Zażywać 1 tabletkę co 24 godziny.

2. Zapisz klarytromycynę w zawiesinie.

Rp.

Klacid 0,125/5 ml

in susp.

op.2 (flakon 20 ml)

D. S. Zażywać 2 łyżeczki co 12 godzin.

3. Zapisz klindamycynę do stosowania zewnętrznego.

Rp.

Dalacin T

op.1

S. Do stosowania zewnętrznego.

4. Zapisz gentamycynę w ampułkach.

Rp.

Gentamycin 0,04

in amp. Nº15

D. S. 1 ampułka domięśniowo 3 x na dobę.

Ćwiczenie 11 24 marca 2004

Antybiotyki cz. III

6) POLIPEPTYDY:

Antybiotyki bakteriobójcze, hamujące syntezę składników ściany komórkowej bakterii. Nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Są oto- i nefrotoksyczne.

POLIMYKSYNA B.

POLIMYKSYNA E, preparat Collistin. Stosowana tylko doustnie w zakażeniach przewodu pokarmowego wywołanych przez Escherichia coli.

7) TETRACYKLINY:

Szerokowidmowe antybiotyki bakteriostatyczne. Działają na bakterie Gram-dodatnie i Gram-
-ujemne, a także na bakterie atypowe. Stosowane w zakażeniach pałeczkami Brucella, dżumie i cholerze. Bardzo słabo działają na Pseudomonas aeruginosa.

Podział tetracyklin wyróżnia dwie grupy:

Tetracykliny naturalne:

Tetracyklin z tej grupy nie należy popijać mlekiem, gdyż z jonami dwuwartościowymi (Ca²⁺) tworzą kompleksy nie wchłaniające się z przewodu pokarmowego.

CHLOROTETRACYKLINA.

OKSYTETRACYKLINA. W połączeniu z hydrokortyzonem wchodzi w skład maści Oxycort (do stosowania zewnętrznego) i Oxycort A (do oczu). Istnieje również zawiesina do uszu i nosa Atecortin (oksytetracyklina, hydrokortyzon i polimyksyna B).

TETRACYKLINA. Może być stosowana doustnie.

Tetracykliny modyfikowane:

DOKSYCYKLINA. Może być stosowana doustnie (w postaci chlorowodorku: preparat Unidox).

ROLITETRACYKLINA.

METACYKLINA.

Działania niepożądane:

1. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

2. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

3. Zmiany w obrazie krwi (leukopenia, neutropenia).

4. Działanie hepato- i nefrotoksyczne.

5. Nadwrażliwość na światło.

6. Tworzenie z jonami Ca²⁺ kompleksów odkładających się w zębach i nasadach kości długich (brunatne przebarwienia szkliwa, zwiększona podatność na próchnicę). Z tego względu tetracykliny nie są zalecane do stosowania u dzieci poniżej 12 r.ż.

7. Działanie teratogenne i embriotoksyczne.

8) INNE:

CHLORAMFENIKOL. Szerokowidmowy antybiotyk bakteriostatyczny. Aktywny wobec bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, a także bakterii atypowych, ale stosowany bardzo rzadko ze względu na wysoką toksyczność.

Wskazaniem do zastosowania chloramfenikolu są terapie duru brzusznego i plamistego, paradurów, zakażenia opon mózgowo-rdzeniowych spowodowane przez Haemophilus influenzae. Stosowany również miejscowo w postaci kropli w przypadkach ropnego zapalenia spojówek i skóry.

Na pierwszym miejscu spośród działań niepożądanych wymienia się efekt mielotoksyczny (aplazja szpiku o wysokim stopniu śmiertelności, która może ujawnić się nawet po długim czasie od odstawienia antybiotyki). Chloramfenikol może powodować anemię aplastyczną i zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego; jest również hepatotoksyczny. Przeciwwskazany jest kobietom w ciąży. Uważa się, że działania niepożądane mogą wystąpić również po stosowaniu zewnętrznym.

RECEPTURA SZCZEGÓŁOWA:

1. Zapisz doksycyklinę w kapsułkach.

Rp.

Doxycycline 0,1

in caps. Nº15

D. S. Zażywać 1 kapsułkę co 12 godzin. Pierwsza dawka 2 kapsułki.

Chemioterapeutyki

1) Sulfonamidy:

Substancje bakteriobójcze, szerokowidmowe. Zakres działania obejmuje: paciorkowce, Neisseria meningiditis, N. gonorrhoeae, pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Salmonella, Shigella, Klebsiella), Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Nocardia, promieniowce, przecinkowce, a także niektóre pierwotniaki (Toxoplasma gondii, Plasmodium sp.).

Podział sulfonamidów. Dawniej stosowano podział na sulfonamidy krótko i długo działające. Obecnie sulfonamidy krótko działające przepisuje się rzadko.

SULFACETAMID. Stosowany zewnętrznie w postaci kropli do oczu.

SULFATIAZOL. Stosowany w postaci kropli do oczu lub do nosa (preparat Sulfarinol). Sól srebrowa sulfatiazolu w połączeniu z nafazoliną wchodzi w skład maści na oparzenia.

SULFAGUANIDYNA. Stosowana tylko w recepturze, głównie w przygotowywaniu globulek. Kiedyś wchodziła w skład tabletek przepisywanych w infekcjach przewodu pokarmowego.

SULFAMETOKSAZOL. W połączeniu z trimetroprimem daje kotrimoksazol (preparaty Bactrim, Biseptol). Obydwa leki działają synergistycznie, hamując produkcję kwasu foliowego, niezbędnego bakteriom do syntezy puryn. Sulfonamidy działają na etapie syntetazy (kwas p-aminobenzoesowy, PABA → kwas foliowy), dla której są inhibitorami kompetycyjnymi, zaś tripetoprim na etapie reduktazy (kwas foliowy → kwas tetrahydrofoliowy).

Działania niepożądane:

1. Nudności, biegunka, upośledzenie łaknienia.

2. Krystalizacja w nerkach (głównie sulfonamidy krótko działające, dziś rzadko stosowane).

3. Zaburzenia morfologii: trombocytopenia, granulocytopenia, niedokrwistość aplastyczna.

4. Możliwe uszkodzenie wątroby z żółtaczką, do wystąpienia objawów encefalopatii wątrobowej (senność, bóle głowy, zamroczenie) włącznie.

5. Rumień wielopostaciowy.

6. Zespół Stevensa-Johnsona.

Podczas kuracji sulfonamidami nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać urządzeń mechanicznych. Ostrożnie powinny je stosować osoby zażywające doustne leki przeciwcukrzycowe i przeciwkrzepliwe, gdyż leki te są wypierane przez sulfonamidy z połączeń z białkami. (Sulfonamidy z kolei wypierane są z białkowych połączeń przez salicylany).

2) Chinolony:

Wykazują działanie bakteriostatyczne, stosowane są w ostrych lub przewlekłych zakażeniach układu moczowego. Do chinolonów (starej generacji) zaliczane są:

NALIDYKSYNA.

KWAS PIPEMIDYNOWY.

3) Fluorochinolony:

Powstały poprzez wprowadzenie do cząsteczki chinolonów atomu fluoru. Są inhibitorami gyrazy DNA (topoizomerazy II), biorącej udział w skręcaniu DNA w superhelisę. Wykazują działanie bakteriobójcze. Są aktywne wobec bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych i atypowych, szczególnie wobec gronkowców (również metycylinoopornych), paciorkowców, pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, riketsji, chlamydii, mykoplazm, Legionella sp., a także wobec Pseudomonas aeruginosa. Stosowane w infekcjach dróg oddechowych, moczowych i żółciowych oraz stawów i kości.

Do fluorochinolonów zaliczają się:

CYPROFLOKSACYNA.

NORFLOKSACYNA.

OFLOKSACYNA.

PEFLOKSACYNA.

Działania niepożądane:

1. Nudności, wymioty, bóle głowy.

2. Nadwrażliwość na światło.

3. Objawy ze strony układu nerwowego (drgawki, zaburzenia snu, smaku i powonienia).

4. Zaburzenia wzrostu chrząstki (z tego względu fluorochinolonów nie stosuje się u dzieci poniżej 16 r.ż. i u kobiet w ciąży).

4) Nitroimidazole:

Działają bakteriobójczo. Skuteczne w zakażeniach bakteriami beztlenowymi (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium). Stosowane w rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego, leczeniu wrzodów żołądka wywołanych infekcją Helicobacter pylori, a także w zarażeniach Trichomonas vaginalis. Dobrze penetrują do większości narządów i tkanek, w tym do ośrodkowego układu nerwowego.

Głównymi przedstawicielami są:

METRONIDAZOL.

TYMIDAZOL.

Działania niepożądane:

1. Suchość w jamie ustnej, metaliczny smak w ustach.

2. Zapalenia błony śluzowej jamy ustnej lub języka.

3. Wysypki.

4. Zapalenia nerwów obwodowych.

5. Po podaniu jednocześnie z alkoholem: reakcja disulfiramowa.

5) Nitrofurany:

Wykazują działanie bakteriostatyczne.

NITROFURANTOINA. Stosowana w infekcjach dróg moczowych, głównie powodowanych przez Escherichia coli.

FURAGINA. Zastosowanie: jak nitrofurantoina.

NIFUROKSAZYD. Stosowany w infekcjach przewodu pokarmowego (biegunki bakteryjne).

RECEPTURA SZCZEGÓŁOWA:

1. Zapisz kotrimoksazol w zawiesinie.

Rp.

Biseptol 0,24/5 ml

in susp.

op.2

D. S. Zażywać 1-2 łyżeczki co 12 godzin, przez 7 dni. Przed zażyciem wstrząsnąć.

2. Zapisz cyprofloksacynę w tabletkach.

Rp.

Ciprinol 0,5

in tabl. Nº14

D. S. Zażywać 1 tabletkę co 24 godziny.

Leki przeciwgrzybicze

Leki przeciwgrzybicze, podobnie jak antybiotyki, można podzielić na kilka sposobów. Jeden z podziałów wyróżnia leki do stosowania w grzybicach powierzchownych i uogólnionych. Główny podział uwzględnia pochodzenie leków i ich budowę chemiczną:

1) Antybiotyki przeciwgrzybicze:

GRYZEOFULWINA.

NYSTATYNA. Stosowana w grzybicach jamy ustnej i przewodu pokarmowego.

NATAMYCYNA.

AMFOTERYCYNA B. Obecnie stosowana rzadko ze względu na wysoką toksyczność.

2) Pochodne imidazolu:

KETOKONAZOL. Skuteczny w grzybicach powierzchownych (popularny preparat Nizoral) i uogólnionych (w tabletkach). Powoduje liczne działania niepożądane, m.in. zaburzenia hormonalne (ginekomastia u mężczyzn, zaburzenia miesiączkowania u kobiet). Ketokonazol hamuje enzymy wątrobowe, upośledzając metabolizm licznych leków i alkoholu.

KLOTRIMAZOL. Stosowany tylko w grzybicach powierzchniowych.

MYKONAZOL.

FLUKONAZOL. Stosowany w grzybicach uogólnionych.

ITRAKONAZOL. Zastosowanie: jak flukonazol.

3) Pochodne allylaminy:

TERBINAFINA.

4) Inne:

KWAS UNDECYLENOWY. Do stosowania zewnętrznego jako środek odkażający.

RECEPTURA SZCZEGÓŁOWA:

1. Zapisz ketokonazol w tabletkach.

Rp.

Ketokonazol 0,2

in tabl. Nº7

D. S. Zażywać 1 tabletkę co 24 godziny.

2. Zapisz nystatynę w zawiesinie.

Rp.

Nystatyna 2 400 000 j.m./5,0^*

pro susp.

op.1

S. Rozpuścić proszek w załączonym rozpuszczalniku. Zażywać ½ łyżeczki co 8 godzin, każdorazowo wstrząsnąć.

^* Opakowanie zawiera 5 g proszku, który należy rozpuścić w załączonym rozpuszczalniku do uzyskania 24 ml roztworu.
Odpowiada to 100 000 j.m. antybiotyku na 1 ml gotowego roztworu.

3. Zapisz klotrimazol w kremie.

Rp.

1% cremoris Clotrimazol

op.1

S. Nakładać na miejsca chorobowo zmienione.

Środki odkażające

Środki odkażające zabijają wszystkie wegetatywne postaci drobnoustrojów, a więc mają działanie bakteriobójcze. Niektóre z nich są zdolne do niszczenia przetrwalników i zarodników i wówczas nazywa się je środkami wyjaławiającymi. Środki te stosowane są do niszczenia drobnoustrojów poza organizmem człowieka, głównie w odkażaniu przedmiotów (np. narzędzi chirurgicznych).

Środki antyseptyczne służą niszczeniu drobnoustrojów lub hamowaniu ich namnażania, a więc mogą być bakteriobójcze lub bakteriostatyczne. Ich działanie wykorzystuje się do odkażania skóry, błon śluzowych itp.

Charakterystyka wybranych środków odkażających:

1) Kwasy:

KWAS BENZOESOWY. Wykorzystywany w przemyśle spożywczym jako środek konserwujący.

KWAS BORNY. Stosowany najczęściej w postaci roztworu do okładów (1-3%), a także w zasypkach lub maściach (10%). Pochodną kwasu bornego jest czteroboran sodowy (boraks), stosowany m.in. do pędzlowania jamy ustnej (10-20%).

KWAS SALICYLOWY. Wykazuje działanie antyseptyczne i keratolityczne. Stosowany w stężeniach 5-10% jako składnik zasypek, przysypek, past, maści.

KWAS UNDECYLENOWY. Przeciwgrzybiczy. Do stosowania zewnętrznego w postaci maści lub aerozolu.

2) Aldehydy:

ALDEHYD MRÓWKOWY, formalina. W stężeniu 40% służy do odkażania dużych powierzchni (np. stoły prosektoryjne). W postaci 1-5% roztworu stosowany do pędzlowania skóry w przypadku nadmiernego pocenia się dłoni i stóp.

ALDEHYD GLUTAROWY, preparat Aldesan. Służy do dezynfekcji narzędzi chirurgicznych, korków gumowych, opakowań szklanych.

3) Alkohole:

ALKOHOL ETYLOWY. Używany w stężeniach 50-70% do odkażania rąk, skóry (pola operacyjnego), narzędzi chirurgicznych itp.

4) Pochodne fenolu:

REZORCYNA. W roztworach 1-2% wykazuje działanie ściągające, w 5% - słabo odkażające,
w 10-20% - złuszczające.

5) Środki utleniające:

Przeciwbakteryjne działanie tych środków polega na uwalnianiu przez nie atomowego tlenu, który powoduje denaturację białek bakterii.

NADMANGANIAN POTASU. Używany w stężeniach 0,03-0,1% do odkażania ran i płukania błon śluzowych. Dostępny również w tabletkach do rozpuszczenia.

NADTLENEK WODORU. Stosowany powszechnie do odkażania ran i płukania jamy ustnej i gardła.

6) Związki chlorowcopochodne:

CHLORAMINY B i T.

CHLORHEKSYDYNA.

7) Preparaty jodu:

Związki jodu mają dobre działanie odkażające, ale ich stosowanie często powoduje uczulenia i wysypki.

JODYNA. Roztwór jodu i jodku potasu w alkoholu etylowym (z dodatkiem 6% wody).

PŁYN LUGOLA. Roztwór jodu i jodku potasu w wodzie.

POVIDONE-JODINE. Kompleksowe połączenie jodu z poliwinylopirolidonem. Preparat dostępny w postaci płynu do odkażania skóry, płukanek dopochwowych, globulek, mydeł, maści.

8) Związki srebra:

AZOTAN SREBRA, Lapis. Stosowany m.in. do przyżegania kurzajek i zmian patologicznych na błonach śluzowych.

TARGEZYNA. Kompleks srebra z białkiem i taniną. Stosowana na błony śluzowe w ropnych zakażeniach nosa, worka spojówkowego, cewki i pęcherza moczowego.

9) Pochodne chinoliny:

CHINOZOL. Dostępny w gotowych tabletkach do rozpuszczania w wodzie. Stosowany do płukania gardła, błon śluzowych, odkażania rąk i skóry.

CHLORCHINALDOL, Chlorchinaldin. Dostępny w postaci tabletek do ssania, drażetek, tabletek dopochwowych, 3% maści (Chlorchinaldin, Chlorchinaldin H).

10) Inne:

SULFOBITUMINIAN AMONOWY, ichtiol. Stosowany jest najczęściej jako roztwór do okładów
(2-15%, zwykle 5%), ale również w postaci 5-15% maści.

RECEPTURA SZCZEGÓŁOWA:

1. Zapisz magistralny roztwór do pędzlowania jamy ustnej zawierający czteroboran sodowy, nystatynę i anestezynę.

Rp.

Nystatini 5 000 000 j.m.

Anaesthesini 0,25

Natrii biborici 5,0

Gliceroli ad 50,0

M. f. sol.

D. S. Stosować 3 x dziennie do pędzlowania jamy ustnej.

2. Zapisz nadtlenek wodoru do pędzlowania jamy ustnej.

Rp.

0,5% sol. Hydrogenii peroxydati 100,0

D. S. Stosować do pędzlowania jamy ustnej kilka razy w ciągu dnia.

3. Zapisz kwas borny do okładów.

Rp.

3% sol. Acidi borici 100,0

(op.1) (3% roztwór kwasu bornego jest preparatem gotowym)

(D.) S. Stosować do okładów.

4. Zapisz kwas undecylenowy w aerozolu.

Rp.

Undofen

in aerosoli

op.1

D. S. Stosować 2 x dziennie na miejsca chorobowo zmienione.

5. Zapisz roztwór jodu w spirytusie.

Rp.

Tinctura Iodi (Solutio Iodi spirituosa)

op.1

S. Do stosowania zewnętrznego w celu odkażenia ran.

6. Zapisz ichtiol w roztworze do okładów.

Rp.

5% sol. Ichtioli (Ammonii sulfobituminati) 100,0

D. S. Stosować do okładów.

7. Zapisz roztwór azotanu srebra do przyżegania kurzajek.

Rp.

10% sol. Argenti nitrici 50,0

D. S. Stosować do przyżegania kurzajek.

---