Najistotniejsze czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca – możliwości terapii.
Czynnik ryzyka – definicja
Mierzalna cecha lub okoliczność, która wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia choroby w przyszłości.
Badanie prospektywne (kohortowe).
Porównuje występowanie nowych zdarzeń w określonym czasie w grupie narażonej na badany czynnik i w grupie kontrolnej. Czynnik mający związek z chorobą, udowodniony w badaniach prospektywnych nazywa się czynnikiem ryzyka.
Główne czynniki ryzyka.
Palenie papierosów
Podwyższone ciśnienie tętnicze
Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i LDL
Zmniejszone stężenie cholesterolu HDL
Cukrzyca
Płeć męska
Zaawansowany wiek
Klasyfikacja czynników ryzyka.
Główne
Predysponujące
Otyłość
Otyłość brzuszna
Siedzący tryb życia
Dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego występowania chorób sercowo -naczyniowych (kobieta< 65rż, mężczyzna< 55rż)
Dieta aterogenna
Czynniki psychospołeczne i socjalno ekonomiczne
Czynniki genetyczne
Potencjalne
Zwiększone stężenie tri glicerydów
Zwiększone stężenie lipoproteiny a-Lp(a)
Zwiększone stężenie homocysteiny
Wskaźniki układu hemostazy (np. fibrynogen)
Wskaźniki reakcji zapalnej (np. CRP)
Podział czynników ryzyka.
Modyfikowalne – np. nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, nieprawidłowa dieta, nieprawidłowy lipid ogram
Niemodyfikowalne – np. wiek, płeć, wywiad rodzinny, czynniki genetyczne.
Zapadalność i ryzyko przypisane populacji.
Zapadalność (zachorowalność) – liczba nowych zachorowań na określoną chorobę w danej populacji, w określonym czasie.
Ryzyko przypisane populacji – część zapadalności na określoną chorobę w populacji narażonej na dany czynnik ryzyka.
Wnioski z INTERHEART.
Siła działania poszczególnych czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego jest zbliżona we wszystkich badanych populacjach – ocena PAR
Znacznie poszczególnych czynników zależy od ich rozpowszechnienia w badanej populacji.
Ponad 90% ryzyka wystąpienia pierwszego zawału serca wiąże się z 9 czynnikami ryzyka.
Związek ten jest niezależny od płci, kraju i pochodzenia etnicznego.
Czynniki ryzyka na podstawie INTERHEART.
Palenie tytoniu
Zwiększony stosunek apoB/apoA1
Cukrzyca
Nadciśnienie tętnicze
Czynniki psychospołeczne
Otyłość brzuszna
Małe spożycie warzyw i owoców
Mała aktywność fizyczna
Spożycie alkoholu
Nikotynizm.
Ryzyko ogólne u palaczy (SCORE) jest zwiększone dwukrotnie.
Ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca rośnie wraz z liczbą wypalonych papierosów. Rocznie umiera z powodu palenia około 3 mln osób na świecie.
Wśród około 4000 różnych substancji zawartych w dymie tytoniowym znajdują się liczne o działaniu aterogennym, teratogennym i karcynogennym.
Interwencje prozdrowotne.
Modyfikacja składu papierosów
Zmniejszenie narażenia na dym tytoniowy
Terapia (test Fagerstroma)
Metody leczenia nikotynizmu.
Terapia behawioralna
Farmakoterapia – nikotynowa terapia substytucyjna (NRT): plastry, tabletki podjęzykowe, gumy do żucia, aerozole do nosa i inhalatory doustne.
Bupropion, wareniklina, cytozyna w monoterapii lub w skojarzeniu z NRT
Hipnoza
Akupunktura
Dyslipidemia.
Nieprawidłowe stężenie lipidów i lipoprotein w osoczu.
Dyslipidemia pierwotna – czynniki środowiskowe i genetyczne
Dyslipidemia wtórna – w przebiegu innych chorób lub pod wpływem leków
Wykrywanie dyslipidemii.
Badania przesiewowe powyżej 20r. życia co 5 lat.
Cholesterol całkowity, gdy SCORE <5% i TC< 190mg/dl
Pełny lipid ogram gdy SCORE> 5%, TC> 190mg/dl, dodatni wywiad rodzinny, współwystępowanie cukrzycy, niedoczynności tarczycy i przewlekłej choroby nerek.
Genetycznie uwarunkowane hipercholesterolemia – pierwszy pomiar w drugim roku życia.
Normy.
ESC: TC> 190mg/dl i LDL-C>115mg/dl (130mg/dl – USA) – nieprawidłowe stężenia
USA: stężenie LDL-C: optymalne<100mg/dl (ryzyko ch.n.s. – małe)
Stężenie graniczne – 130-159mg/dl (ryzyko ch.n.s. – pośrednie)
LDL-C>160mg/dl – ryzyko duże ch.n.s.
Dyslipidemia aterogenna.
Współistnienie zwiększonego stężenia trój glicerydów, małego stężenia HDL-C (mężczyźni 40mg/dl, kobiety 45-50mg/dl) i nieprawidłowych cząsteczek LDL-C tzw. małych, gęstych.
Postępowanie w dyslipidemii.
Dieta (ograniczenie spożycia cholesterolu do 200mg/dobę)
Aktywność fizyczna
Zmniejszenie masy ciała
Abstynencja nikotynowa
Leczenie farmakologiczne.
Stratyfikacja według SCORE – zależnie od oceny ryzyka włączenie terapii (powyżej 5% - gdy brak efektu po 3 miesiącach leczenia niefarmakologicznego). Monoteramia lub leczenie złożone: statyny, fibra ty, kwas nikotynowy, żywice, ezetymib. Cel terapeutyczny (stężenie LDL-C) zależy od oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (<100,<80mg/dl).
Otyłość i mała aktywność fizyczna.
Wieloczynnikowa, przewlekła choroba. Sprzyja rozwojowi miażdżycy i zwiększa ryzyko chorób serca (Zawał 2x częściej, zaburzenia rytmu 10x, niewydolność 2x, przedwczesny zgon 2x). BMI= masa ciała (kg/wzrost) – norma 18,5-24,9. Klasyfikacja: nadwaga: 25 – 29,9, otyłość: >30 (30-35 – pierwszego stopnia, 35-40 – drugiego stopnia, >40 – otyłość olbrzymia)
Otyłość i nadwaga.
Powiązana z: nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, udarem mózgu, niewydolnością nerek, chorobami pęcherzyka żółciowego, niektórymi nowotworami, zwyrodnieniem stawów i bezdechem sennym.
Farmakoterapia otyłości.
Hamowanie łaknienia
Nasilenie termo genezy
Hamowanie wchłaniania tłuszczy
Układ kannabinoidowy
leczenie chirurgiczne.
Operacje bariatryczne (opaski, restrykcja żołądka, operacje wyłączające)
tantalus
Cukrzyca – śmiertelność i choroby towarzyszące.
Cukrzyca jest siódmą przyczyną zgonów (W 2007) na świecie z wieloma chorobami towarzyszącymi,
spowodowała śmierć ponad 4 mln ludzi w 2010,
wiodąca przyczyna ślepoty u pacjentów poniżej 75 rż
wiodąca przyczyna niewydolności nerek i poza-wypadkowych amputacji kończyn
zwiększa ryzyko wystąpienia chorób naczyniowo-sercowych i naczyniowo-mózgowych
właściwa kontrola cukrzycy prowadzi do znacznego obniżenia częstości chorób towarzyszących:
obniżenie HbA1c by 1% zmniejsza ryzyko związanej z cukrzycą śmierci o 21%
zmniejsza ryzyko wystąpienia komplikacji mikronaczyniowych o 37% i ryzyko zawału serca o 14%
Efektywność chirurgii metabolicznej w leczeniu cukrzycy typu 2.
Wady:
ryzyko komplikacji
zarówno zabiegi restrykcyjne jak i zmniejszające absorpcję zmniejszającą znamienicie jakość życia
większość procedur jest nieodwracalna
System TANTALUS.
TANTALUS jest implantowanym stymulatorem żołądkowym:
rozpoznającym przyjęcie pokarmu
minimalne wymagania wobec pacjenta
pozwala na odłożenie terapii insulinowej
mniej efektów ubocznych od stosowanych leków
następny etap w spektrum terapii po wyczerpaniu leków doustnych, kompleksowe leczenie zespołu metabolicznego, posiada znak CE
Podsumowanie badań klinicznych.
Ponad 230 pacjentów leczonych w m.in. Polsce, USA, Niemczech, Austrii, Włoszech
Najdłuższa obserwacja 4 lata
U 92% pacjentów zaobserwowano redukcję HbA1c, wagi ciała albo obydwu parametrów
Główne efekty kliniczne:
Poprawa parametrów glikemicznych (ok. 1,0% HbA1c)
U 82% zaobserwowano redukcję HbA1c -<1,0%
U 43% zaobserwoowano redukcję o 1% lub więcej
40 % pacjentów osiągnęło HbA1c - 7%
Maximum redukcji HbA1c – 3%
Poprawa parametrów zespołu metabolicznego
Ciśnienie krwi
Profilu lipidowego
Enzymów wątrobowych
Umiarkowana redukcja wagi ( 5-8kg)
Ponad 75%
10% pacjentów utraciło 10% lub więcej wagi początkowej
Udowodnione efekty leczenia utrzymują się w czasie.
Mała aktywność fizyczna.
Siedzący styl życia jest istotnym czynnikiem ryzyka chorów sercowo-naczyniowych oraz innych schorzeń przewlekłych
Niedostateczna aktywność fizyczna zwiększa ryzyko zarówno u chorych i zdrowych.
Systematyczny wysiłek fizyczny warunkuje prawidłowy rozwój psychiczny, zapobiega miażdżycy, nadciśnieniu, cukrzycy, otyłości, chorobach nowotworowych, depresji, osteoporozie i poprawia samopoczucie.
Osoby aktywne fizycznie żyją średnio 5-7 lat dłużej
Leczenie ruchem – kinezyterapia.
Częstotliwość treningu – min. 3 razy w tygodniu
Intensywność ćwiczeń – umiarkowana = 60-70% tętna max
Czas – 20-60min średnio 40min.
Rodzaj wysiłku – aerobowy, wytrzymałościowy, trening oporowy (10-15% całkowitego wysiłku)
Wydatek energetyczny –min. 200-300 kcal/trening, >1000kcal/tydzień (optymalne 2000kcal/tydzień)
Telerehabilitacjia.
Mobilny system monitorująco-transmisyjny używany w miejscu przebywania pacjenta.
System odbiorczo-analizujący w ośrodku medycznym (nadzór rehabilitacji)
Nadciśnienie tętnicze.
Związek między nadciśnieniem tętniczym a ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych ma charakter ciągły.
Im wyższe ciśnienie tym większe ryzyko udaru mózgu, zawału, niewydolności serca i przewlekłej choroby nerek
Z nadciśnieniem tętniczym współistnieją choroby tętnic obwodowych (miażdżyca, tętniak rozwarstwiający)
Podział nadciśnienia tętniczego i klasyfikacja.
Pierwotne (samoistne)
Wtórne
<120/<80 – RR optymalne
120-129/80-84 –RR prawidłowe
130-139/85-89 – prawidłowe wysokie
140-159/90-99 – I stopień
160-179/100-109 – II stopnień
RR>180/110 – nadciśnienie tętnicze ciężkie
Szczególne postacie nadciśnienia tętniczego.
Izolowane skurczowe
Nadciśnienie tętnicze oporne
Nadciśnienie tętnicze w ciąży
Cel leczenia i metody.
RR poniżej 140/90
Leczenie niefarmakologiczne: (dieta, wysiłek fizyczny, redukcja wagi, zaprzestanie palenia i ograniczenie spożycia alkoholu)
Terapia farmakologiczna: preferencja leków złożonych
Leczenie zabiegowe: chirurgiczne, angioplastyka, denerwacja tętnicy nerkowej.
De nerwacja tętnic nerkowych.
Celowe uszkodzenie włókien nerwowych w ścianie naczyń nerkowych (metoda stosowana głównie w nad. Tętniczym opornym (RDN POL))
Czynniki psychospołeczne.
Duża grupa niejednorodnych, powiązanych czynników, zwiększających ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycy.
Cechy związane z całą populacją, cechy jednostkowe (wykluczenie, izolacja społeczna, depresja, niska pozycja społeczna, niski poziom wykształcenia, niski status ekonomiczny, wrogość)
Przewlekły stres psychospołeczny
Nagłe zdarzenia
Zaburzenia i choroby psychiczne
Leczenie.
Psychoterapia
Eliminacja czynników ryzyka
Leczenie psychiatryczne
Dieta i alkohol.
Utrzymano typowe zalecenia – odpowiedni balans pomiędzy spożyciem kalorii, a wydatkiem energetycznym (co umożliwia utrzymanie wagi należnej)
Redukcja przyjmowanych tłuszczy poniżej 30% całej zawartości kalorycznej pożywienia (wzrost spożycia wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, eliminowanie tłuszczy „trans”
Obniżenie spożycia cukru i soli
Wzrost spożycia warzyw i owoców
Zalecenia dietetyczne.
Ograniczenie spożycia mięsa i tłuszczy zwierzęcych.
Pić mleko (3 duże szklanki dziennie, lub kefir, jogurt)
Niecić alkoholu lub spożywać umiarkowane dawki (1-3 jednostek alkoholu/dobę – mężczyźni, 1-2 – kobiety) 1 jednostka =250 ml piwa, 150 ml wina (lampka), kieliszek wódki (ok.30ml)
Preferencja diety śródziemnomorskiej
Problem GMO