Przyczyny choroby niedokrwiennej serca.
Pierwotne: Miażdżyca tętnic wieńcowych, Zwężenie tętnic wieńcowych głównie na drodze współczulnej, Zatory tętnic wieńcowych, Urazy tętnic wieńcowych i serca zwężając światło z zewnątrz, Anomalie tętnic wieńcowych.
Wtórne: Stany spastyczne naczyń, Zaburzenia hemodynamiczne, Zaburzenia regulacji neurohormonalnej, Zaburzenia hematologiczne, Zatrucia CO, Przedłużające się nadciśnienie.
Przyczyny zwężeń tętnic w CH.N.S: Kiła, Reumaditalne zapalenia stawów, Guzkowe zapalenie tętnic, Tocznia rumieniowa, Zapalenie zakrzepowo - zarazkowi tętnic, Mukopisacharydozy, Chemocystunurii, Holipatycznego młodzieńczego zapalenia tętnic, Zapalenie w następstwie: Posocznicy, Chorób zakaźnych (błonica, dur brzuszny).
Anomalia zatorów tętnic wieńcowych: Zatory tętnic wieńcowych w przebiegu: Bakteryjnego zapalenia wsierdzia, Zakrzepów zakrzepów lewym przedsionku, Śluzaka - koronografii, pomostów aortalnych - wieńcowych.Anomalia tętnic wieńcowych: Odejście tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej, Tętniak, Przetoki wieńcowe.
Wtórna CH.N.S: Spastyczne stany tętnic: Spastyczna dławica - bez zwężenia ograniczonych zespołem X, Stany spastyczne u chorych nieistotne zwężenie tętnicy wieńcowej (≥50%). Zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu: Wady serca: Wszystkie postacie zwężenia lewego ujścia tętnic, Niewydolność aortalna. Zwężenia lewego ujścia żylnego. Zaburzenia rytmu serca: Częstoskurcze napadowe, Migotanie i trzepotanie przedsionków szybkom akcją komór, Pierwotne i wtórne nadciśnienie płucne. Zaburzenia neurohormonalne: Nadmierne wydzielanie katecholamin, Nadczynność tarczycy, Nadmierne wydzielanie (przedawkowanie) insuliny. Zaburzenia hematologiczne: Niedokrwistość, Czerwienica.
Patomechanizm CH.N.S: Przyczyny ograniczenia przepływu przez naczynia wieńcowe: Miażdżyca - „owrzodzenie śródbłonka” - aktywacja układu krzepnięcia - zakrzep przyścienny - zwężenie światła naczynia. Miażdżyca - wylew do blaszki miażdżycowej - krwiak śródścienny - zwężenie światła naczyń. Silny skurcz naczynia pierwotnie zwężonego przez zmiany organiczne. Stan skurczu spastycznego u osób bez ograniczenia zwężonych naczyń wieńcowych. Zdarzenia w przypadku zmniejszenia przepływu krwi przez segment mięśnia: Spadek podaży tlenu dla komórek mięśnia, Przestawienie komórek na metabolizm beztlenowy, Narastanie stężenia kwasu mlekowego - ból, Spadek wydolności mięśnia - spadek stężenia ATP, Pobudzenie układu nerwowego (współczulnego) - przyspieszenie akcji serca - zmniejszenie przepływu trzewnego i skórnego - zimna, blada skóra - nudności, wymioty, Przyspieszenie akcji serca - skrócenie czasu rozkurczu mięśnia sercowego - narastanie ciśnienia w komorze podczas skurczu - zniesienie różnic ciśnienia wewnątrz i zewnątrz naczynia wieńcowego - zapadanie się ścian naczyń - głównie dotyczy to lewej tętnicy wieńcowej (prawa komora nie rozwija tak wysokich ciśnień wewnątrz i na zewnątrz prawej tętnicy wieńcowej) - jest jedna z przyczyn wzrostu częstości zawału lewej komory.
Niedrożność naczyń wieńcowych: Zamknięcie przepływu dotyczy: 50% gałęzi zstępujących lewą tętnicą wieńcową, 20% gałęzi okalającej lewą tętnicę wieńcową, 30% tętnicy prawej wieńcowej. Skutki pełnego zamknięcia przepływu (segment mięśnia sercowego) Martwica komórek mięśnia, Uwolnienie substancji wewnątrzkomórkowych: AspAT, ALAT, CPK, LDZ, Troponina, K+, MG2+, Mioglobina, Adezyna, PO43-. „Hartowanie” niedokrwienia Powtarzające się epizody niedokrwistości, Wytwarzanie czynników wzrostowych między innymi: Rolepem naczyń, Tworzenie krążenia obocznego (w sercu prawidłowym znikome), Zmniejszenie ogniska zawałowego w porównaniu z chorymi gdzie zawał jest pierwszą manifestacją CH.N.S
Czynniki ryzyka rozwoju CH.N.S. Endogenne: Wiek, płeć męska, Choroby niedokrwienne w rodzinie, Hiperlipidemia - zapadalność na CH.N.S rośnie wykładniczo powyżej stężenia cholesterolu w osoczu, Nadciśnienie, Cukrzyca, Czynniki hemostatyczne - wysokie stężenia czynności krzepkości VII, VIII, PAI-!, Fibrynogenu = zwiększenie ryzyka CH.N.S. Egzogenne: Palenie tytoniu - istnieje bezpośredni związek pomiędzy ilością wypalonych papierosów a śmiertelnością z powodu CH.N.S. Stres, nadwaga, Mierna aktywność fizyczna, Spożycie alkoholu - im większe tym większe ryzyko CH.N.S. Całkowita abstynencja uważana za czynnik ryzyka (dawka graniczna 30g/dobę).
Objawy CH.N.S: Grupujemy je według: Postaci dławicy piersiowej, Zawału serca. Dławica wysiłkowa Pierwsze zwężenie ograniczone - zmniejszenie rezerwy przepływu (wzrost oporu) - wysiłek - większe zaopatrzenie na tlen - brak możliwości kompensacji - ból. Objawy: Ból pojawia się w czasie wysiłku zwłaszcza w chłodne dni, W następstwie silnej emocji, Szybko ustępuje w spoczynku. Zjawisko „drugiego oddechu” - po napadzie bólu chory jest zdolny wykonać większy wysiłek niż ten, który spowodował napad bólu. Dławica Prinzmetala (samoistna, odmienna, naczyniowo - skurczowa) Patologia skurczu (przyczyna nieznana) - spadek przepływu poniżej minimum niezbędnego nawet dla pracy spoczynkowej serca. Objawy: Może występować w tętnicy zmienionej miażdżycowo, ale też w prawidłowej, Częściej występuje u kobiet, Ból występuje w spoczynku zwykle rano, Silny i długotrwający. Dławica piersiowa narastająca. Zmiana ograniczona zamykająca światło naczynia powiększa się: Dławica wykryta „de novo”, Dławica wysiłkowa zaostrzona: Wzrost ilości napadów, Nasilenie bólu i czasu trwania. Dławica piersiowa niestabilna. Zmiana ograniczona zamykająca światło naczynia jest na tyle duża, że powoduje zmienne zaburzenia przepływu wieńcowego - okresowe spadki poniżej minimum potrzebnego w pracy spoczynkowej. Objawy: Bóle występują w spoczynku, pojawiające się samoistnie nie trwają długo, Mogą się pojawić we nocy w pozycji leżącej, Stan trudny do odróżnienia od rozpoczynającego się zawału, Często objawy wzmożonego napięcia sympatycznego. Nieme niedokrwienie. Jest zmienny - najczęściej uszkodzenie unerwienia czuciowego serca. Objawy: Zmiany w EKG, Stwierdza się czasem zwężenie tętnic wieńcowych w badaniach obrazowych, Brak jest objawów podmiotowych. Zawał pełnościenny. Martwica obejmuje całą grubość ścianek, Ból zamostkowy, dłuższy niż 30 min, Nie ustępuje po nitroglicerynie, Promieniowanie do szyi, ramion (+/-), Nudności, wymioty, poty, niepokój (+/-). Zawał niepełnościenny. Martwica nie obejmuje całej grubości mięśni, Niedokrwienie warstw podwsierdziowych mięśnia serca jest związane z wzrostem ciśnienia rozkurczowego w komorze - zniesienie różnicy ciśnienia naczynie/mięsień.
Badanie przedmiotowe z dławicą piersiową może ujawnić: Bladość powłok, Przejściowo rytm całowy (S3-S4), Szmery niedomykalności zastawki mitralnej podczas niedokrwienia, Dyskinetyczne albo rozlane uderzenie koniuszkowe, Szmery aortalne (u osób starszych), Trzeszczenie u podstawy płuc, Świst w płucach - obrzęki obwodowe, Cechy powiększenia lewej komory, Podwyższone OCŻ,
Objawy zawału serca: Badanie przedmiotowe z zawałem serca może ujawnić: Skóra chłodna i lepka, Trzeszczenia u podstaw płuc, Zaburzenia świadomości, Często 4 ton serca, Nieprawidłowe uderzenie koniuszkowe (+/-), Objawy niewydolności krążenia (+/-). Badania dodatkowe: EKG: Przejściowe obniżenie odcinka ST o ≥1mm: Najczęściej płaski lub skośny do dołu. Uniesienie odcinka ST: Zazwyczaj oznacza skurcz naczynia wieńcowego. Odwrócenie załamka T: Częste lub niespecyficzne. Test wysiłkowy: Wykonywany u chorych dławicą stabilną, Za dodatni wynik testu przyjmuje się według ścisłych kryteriów obniżenia odcinka ST: 25% chorych na CH.N.S. - wynik ujemny, 5% ludzi bez zwężenia tętnicy wieńcowej - wynik dodatni. Badania laboratoryjne: Choroby niedokrwienne: Elektrolity, Cholesterol całkowity plus HDL, Morfologia, TSH, Mocznik, kreatynina, glukoza. Zawał serca: Enzymy: VCPK-MP, AST, LDZ., Troponina T, Elektrolity K+, Na+, Morfologia.
Następstwa CH.N.S: Niewydolność serca, Zawał, Zaburzenia rytmu serca.
Następstwa zawału serca według czasu: Wczesne: Ostre zaburzenia rytmu z następową niewydolnością krążenia, Niewydolność lewej komory - wynik organizacji blizny, Zapalenie osierdzia tzw. zespół Dresslera, Zatorowość śródbłonka nad obszarem niedokrwienia bardzo często ulega uszkodzeniu - tworzy się skrzep, który jest potencjalnym źródłem materiału zatorowego. Późne: Tętniak komory, Zatorowość, Zastoinowa niewydolność krążenia.
Patofizjologiczne podstawy leczenia CH.N.S: Modyfikacja stylu życia, Leki przeciw zakrzepowe, Leki trombotyczne, Blokery kanału wapniowego, CABG i inne metody kardiochirurgiczne, Przeskórna anbioplastyka, Beta-blokery, Inhibitory ACE.
Patofizjologia zaburzeń immunologicznych.
Nadwrażliwość - wystąpienie swoistej odpowiedzi w formie nadmiernej lub zaburzonej w odpowiedzi za powtórne zetknięcie z autogenez z czasem doprowadza do zapalenia i uszkodzenia tkanek.
Typy reakcji nadwrażliwości: Anafilaktyczna (natychmiastowa), Cytotoksyczna, Kompleksów immunologicznych, Komórkowa.
Nadwrażliwość typu 1 - anafilaksja - nadmierna reakcja antygenu z przeciwciałami.
Alergia - zmienna odporność immunologiczna na powtórne wprowadzenie antygenu na obecnie synonim reakcji.
W reakcji uczestniczą komórki: tłuczne i bazofile.
Immunoglobina - IgE.
Mediatory: Preformowane przez reakcję komórkową: histamina, Syntezowanie po aktywacji komórek: Leukotrieny, Prostaglandyna, PAF.
Komórki przyciągane do reakcji: Eozynofile, Neutrofile.
Wpływ mediatorów na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, oskrzeli, nabłonek: Poszerzenie światła naczyń krwionośnych i wzrost ich przepuszczalności, Wzmożenie wydzieliny ślinowej, Naciek z komórek głównie limfocytów, eozynofile, Skurcz mięśni gładkich oskrzeli, Uszkodzenie i złuszczanie nabłonka dróg oddechowych. Kliniczne przykłady reakcji typu 1: Atiopia - dziedziczna skłonność do nadmiernej produkcji przeciwciał IgE w stosunku do powszechnie występujących w środowisku antygenów (katar sienny, astma), Anafilaksja - zespół objawów klinicznych, w których różne mechanizmy prowadzą do aktywacji komórek tłucznych, bazofilów, uwalnianie z nich mediatorów oraz odpowiedź narządów docelowych.
Nadwrażliwość typu 2 - uszkodzenie tkanek (narządów) związane z uśmierceniem komórek obcych lub własnych posiadających nowe antygeny w procesach: Cytotoksyczności komórkowej, Cytotoksyczności przeciwciał przy udziale dopełniacza, Zależne od przeciwciał, zmiana funkcji (tkanki) narządów. W reakcji nadwrażliwości uczestniczą: Komórki: Monocyty, Makrofagi, NK. Ig: IgG1, IgG3, IgM, Mediatory - składowe dopełniacza. Kliniczne przykłady reakcji typu 2: ADCC - infekcja wirusowa, nowotwory, Cytotoksyczne przeciwciała przy udziale dopełniacza: Reakcje potransfuzyjne, Konflikt serologiczny, Cytopenia polekowa, Zależne od przeciwciał zmiana funkcji narządu.
Nadwrażliwość typu 3 - reakcja pomiędzy swoistymi przeciwciałami typu IgG, IgM a antygenami, które przyczyniły się do powstania tych przeciwciał. W reakcji uczestniczą: Komórki: niespecyficzne, Ig: IgG, IgM, Mediatory: składowe dopełniacza w kompleksach. Kliniczne przykłady reakcji typu 3: Kompleksy tworzą się In situ - odczyn Antychusa, zewnątrzpochodne alergiczne, zapalenie pęcherzyków płucnych, Kompleksy w krążeniu - choroba posurowicza, układowa, toczeń trzewny.
Nadwrażliwość typu 4 - odmienna reakcja na eliminatory antygen ze swoiście uczulonymi limfocytami CD4+limfocytami. W reakcjach uczestniczą: Komórki prezentujące antygen - monocyty, makrofagi, Limfocyty T, Immunoglobiny nie uczestniczą, Mediatory: cytokiny. Kliniczne reakcje typu 4: Guzełek gruźlicy, Śródskórny odczyn tuberkulinowy.
Niedobory immunologiczne: Pierwotne - uwarunkowane genetycznie, defekt mechanizmów, Wtórne: wirusy, polekowe, niedożywienie.
Niedobory immunologiczne mogą dotyczyć: Limfocytów T lub B, Funkcji makrocytów, Granulocytów obojętnochłonnych, Układu dopełniacza.
Pierwotny niedobór immunoglobin: Niedobory immunoglobin z upośledzenia odpowiedzi komórkowej i humoralnej, Niedobory immunoglobin związane z zaburzeniem dojrzewania limfocytów B, Niedobory immunoglobin związane z przewagą zaburzeń czynnościowych limfocytów T, Zaburzenia czynności komórek żernych, Niedobór składników końcowej drogi aktywacji dopełniacza: Niedobór C3, Niedobór składników końcowej drogi dopełniacza.
Wtórne niedobory immunoglobin: Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), Niedożywienie, Terapia środkami immunosupresyjnymi i cytostatykami, Niewydolność nerek, Choroby autoimmunologiczne, Obniżenie funkcji układu odpornościowego związanego z procesami starzenia organizmu.
Zjawiska autoimmunologiczne: Tolerancja immunoglobin - brak odpowiedzi komórkowej i humoralnej na określone antygeny, Autotolerancja, Mechanizmy zapewniające autotolerancję: Mechanizmy klonalne, Energia klonalna, Aktywna supresja.
Przyczyny: Czynniki immunologiczne: Zaburzenie supresji, Zaburzenie zależne od linfokin, Aktywacja poliklonalna limfocytów B, Zmieniona czynność limfocytów T, Czynniki genetyczne, Czynniki infekcyjne, Czynniki hormonalne (estrogeny).
Podział chorób immunologicznych: Choroby narządowo - swoiste: autoantygen - występuje w danym narządzie lub tkance, Choroby układowe: Autoantygen występujący powszechnie w ustroju w wielu narządach, Współistnienie różnych jednostek chorobowych tzw. Zespół nakładania.
Zaburzenia rytmu serca
Definicja: Bratyarytmia, Bradykardia - częstoskurcz akcji serca poniżej 60/minutę równe, odległości pomiędzy podobnymi załamkami, Arytmia - częstoskurcz akcji serca pomiędzy 60-100/minutę, różne odległości pomiędzy zmienionymi załamkami, Tachykardia - częstoskurcz akcji serca powyżej 100/minutę, równe odległości pomiędzy podobnymi załamkami, Tachykardia - częstoskurcz akcji serca powyżej 100/minutę, różne odległości pomiędzy zmienionymi załamkami.
Różnicowanie zaburzeń rytmu serca poprzez akcje skurczową komór: Rytmy z częstotliwością 60-100/min: 60-100/min rytm zatokowy, 60-100/min migotanie przedsionków z wolną średnią akcją serca, 75-175/min trzepotanie przedsionków z różnymi blokami, 70-200/min częstoskurcz przedsionków z różnymi blokami. Bradyarytmia: <60/min bradykardia zatokowa, 40-60/min rytm z łącza przedsionkowo-komorowego, 300-100/min blok przedsionkowo-komorowy, Tachyarytmia: 400-600/min migotanie komór, 150-25-/min trzepotanie komór, 120-250/min częstoskurcz komorowy z dodatkową drogą przewodzenia, 150-250/min częstoskurcz z reentry w węźle przedsionkowo-komorowym, 100-180/min częstoskurcz zatokowy, migotanie przedsionków z szybką akcją komór.
Zmienność i zaburzenia rytmu serca mogą być wywoływane: Zmiennymi napięciami układu nerwowego wegetatywnego: Układ współczulny: Wzrost częstości impulsacji węzła zatokowego, Wzrost szybkości przewodzenia, Wzrost siły skurczu, Wzrost pobudliwości ognisk. Układ przywspółczulny: Spadek częstości impulsacji węzła zatokowego, Spadek szybkości przewodzenia, Spadek siły skurczu, Spadek pobudliwości ośrodków przedsionka i połączenia przedsionkowo-komorowego.
Wpływ hormonów i katecholaminy, hormony tarczycy, Ograniczonymi zmianami w mięśniu sercowym: Zapalenia, Zwyrodnienia, Niedotlenienie, Marskość. Zaburzeniami elektrolitowymi: Kwasica, Zasadowica.
Zahamowanie przewodzenia potencjałów czynnościowych: Węzeł zatokowy - (Jeśli niedomaga.) - Ogniska przedsionkowe przejmują rolę nadrzędną - (Jeśli niedomaga) - Ogniska połączenia przedsionkowo-komorowego przejmują rolę nadrzędną - (Jeśli niedomaga) - Ogniska komorowe przejmują rolę nadrzędną.
Mechanizmy tachykarytmi: Nieprawidłowe wytwarzanie bodźców: Automatyzm wyzwalany: Wczesna repolaryzacja: Lipokalemia, Leki pobudzające potencjał czynnościowy. Późna repolaryzacja: Pojedyncze lub serie skurczów docelowych, Glikozydy naparstnicy, Wzrost stężenia katecholaminy. Wzmożony automatyzm: Wzrost automatyzmu może zostać wywołany: Przyspieszenie szybkości narastania 4 fazy potencjału czynnościowego, Zmniejszenie spoczynkowego potencjału błonowego, Zwiększenie progowego potencjału błonowego. Nieprawidłowe przewodzenie bodźców („reentry”) Podstawowe mechanizmy wywołujące okrężny ruch fali pobudzeń: Zjawisko „reentry” zależy od bloku jednokierunkowegona odcinku włókien przewodzących, umożliwia wydłużenie pętli ruchu okrężnego, Zjawisko „reentry” zależy od dodatkowej drogi przewodzenia. Funkcjonowanie mechanizmu fali nawrotowej zależny od relacji czasowej między szybkością wędrowania fali pobudzeń a czasem depolaryzowanych fragmentów drogi przewodzenia.
Nadkomorowe zaburzenie rytmu: Przykłady: Przedwczesne skurcze dodatkowe, Trzepotanie przedsionków, Migotanie przedsionków, Częstoskurcz napadowy nadkomorowy: Reentry przez dodatkową drogę przewodzenia, Reentry w wnęce przedsionkowo-komorowej.
Objawy nadkomorowego zaburzenia rytmu; Niemiarowe bicie serca, Szybkie bicie serca, Kołatanie serca, Różne nasilone niewydolności mięśnia sercowego, Różne nasilone niewydolności krążenia.
Hemodynamika: Pojemność minutowa (CO)=częstotliwość akcji serca (HR)*objętość wyrzutowa (SV). Efektem jest zaburzenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen a możliwością jego dostarczenia, Objawy klinicznej niewydolności wieńcowej są związane ze spadkiem przepływu wieńcowego oraz ciśnienia tętniczego, HR powyżej 200/minutę, czas rozkurczu jest zbyt krótki, aby komora zdążyła się wypełnić, Wzrastająca częstotliwość akcji serca (HR) powoduje bardziej skrócenie fazy rozkurczu niż fazy skurczu, Wypełnienie komór zależy od czasu trwania fazy rozkurczu.
Nadkomorowe zaburzenie rytmu, przedwczesne skurcze przedsionków: Załamek P - zmieniony kształt, Spoczynkowe pobudzenie wyzwalające depolaryzację wcześniej niż prawidłowy załamek P, Nadpobudliwość ognisk przedsionkowych.
Nadkomorowe zaburzenie rytmu, migotanie przedsionków: Przedsionków EKG widoczne stałe, chaotyczne potencjały przedsionka, nieregularny rytm komór, Tylko przypadkowe depolaryzacje docierają do komór, co powoduje bardzo nieregularny rytm komór, Niewielki obszar przedsionka jest depolaryzowany z pojedynczego ogniska, Wiele nadpobudliwych ośrodków przedsionka wyzwalające z dużą częstotliwością pobudzenie powoduje nadmiernie szybki i chaotyczny rytm przedsionków, akcja przedsionków 350-450/minutę.
Nadkomorowe zaburzenie rytmu, trzepotanie przedsionków: Pobudzenia pochodzą z ognisk przedsionkowych, Serie wszystkich identycznych „trzepoczących” fal kształt zębów piły, Jedno z dwóch lub jedno z trzech pobudzeń przedsionkowych dochodzi do komór.
Objawy kliniczne trzepotania/migotania przedsionków: Objawy kliniczne zależą od utraty koordynacji przedsionkowo-komorowej oraz nieregularną i często szybszą akcję serca. Zastoinowa niewydolność serca, Omdlenie, Bóle wieńcowe, Krótki oddech, Zawroty głowy, Lęk, niepokój, Nierównomierne bicie serca, Uczucie kołatania serca.
Nadkomorowe zaburzenie rytmu, czynniki wywołujące: Choroby strukturalne serca: Choroba wieńcowa: Ostry zawał, Przewlekła niewydolność komorowa, Wady zastawek, Kardiomiopatie: Rozstrzeniowa, Przerostowa, Restrukcyjna, Zabiegi chirurgiczne, Wrodzone wady serca. Zaburzenia systemowe: Zabiegi chirurgiczne nie kardiologiczne, Uogólnione zakażenia, Inne choroby: Skrobiowa, Amyloidoza, Pheochromocytoza.
Nadkomorowe zaburzenie rytmu, podstawowe leczenie: Kardiowersja do prawidłowego rytmu zatokowego, Leki przeciwarytmiczne klasy Ia, Ic, III chorzy z długo trwającym migotaniem przedsionków, powiększonym lewym przedsionkiem, nieskutecznością wielu leków są najbardziej zagrożeni nawrotem migotania, Kontrola rytmu komór: Leki: blokery kanału wapniowego, beta-blokery, gligozydy naparstnicy. Profilaktyka przeciwudarowa w ciągu roku u 5% chorych występuje udar niedokrwienny sześć razy częściej niż u ludzi bez migotania przedsionków.
Nadkomorowe zaburzenie rytmu, czynniki predysponujące do powikłań zakrzepowych w przebiegu: Sztuczne zastawki, zwężenie zastawki mitralnej, Choroba wieńcowa, cukrzyca, zastojowa niewydolność krążenia, Nadciśnienie, wiek >65 lat,
Echokardiograf wskaźnik powikłań zaburzeń w przebiegu (migotanie/trzepotanie przedsionków): Przerost lewego przedsionka, Niedomaganie lewej komory.
Nadkomorowe zaburzenie rytmu, częstoskurcz napadowy nadkomorowy: Reentry w węźle przedsionkowo-komorowym, Reentry przedsionkowo-komorowe poprzez dodatkową drogę przewodzenia np. zespół WPW, Ortodromowe reentry często od węzła w „dół” do węzła Kenta w „górę” tachykardie z wąskim QRS, Antychromowe reentry, Migotanie/trzepotanie przedsionków.
Komorowe zaburzenie rytmu (KZR): Skurcze przedwczesne komór - przedwczesne pobudzenie ze źródeł ekotopowych. Przyczyny: wysiłek fizyczny, emocje, choroby wieńcowe, zawał serca. Częstoskurcz komór. Przyczyny: zatrucie glikozydami naparstnicy, hipomagnezemii, hipokalcemia, hipokalemia, wrodzone lub stałw wydłużenie odstępu QT, wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, zapalenie mięśnia serca, kardiomiopatie przerostowe, świerzy zawał serca. Częstoskurcz Torsades de Pointes - automatyzm wyzwolony. Przyczyny; hipokalemia, hipomagnezemii, wrodzone wydłużenie odstępu QT. Migotanie komór - zjawisko reentry. Przyczyny: zatrucia glikozydami naparstnicy, zwiększone stężenie katecholaminy, wrodzone wydłużenie odstępu QT, hipotermia, zaburzenia elektrolitowe, hipokalemia, hipokalcemia, hipomagnezemii, niedokrwienie mięśnia sercowego.
Zastosowanie badań EKG przez lekarza pierwszego kontaktu: Wykrycie niedokrwienia mięśnia sercowego, Wykrycie przerostu mięśnia sercowego, Wykrycie zaburzeń rytmu, Wykrycie zaburzeń jonowych.
Niewydolność krążeniowa
Niewydolność krążeniowa - to stan, w którym przepływ krwi nie pokrywa zapotrzebowania metabolizmu tkankowego.
Epidemiologia: W ciągu najbliższego roku niewydolność krążeniowa będzie rozpoznana u 200 tysięcy Polaków, tylko 40 tysięcy nich przeżyje następne 10 lat, 100 tysięcy umrze w ciągu 5 lat, W ciągu kolejnych 5 lat umrze następne 60 tysięcy.
Rodzaje: Niewydolność serca - stan upośledzenia funkcji serca jako pompy, powoduje zmniejszenie przepływu w tkankach, Niewydolność krążenia pochodzenia naczyniowego: Zmniejszenie objętości krwi krążącej - patrz wstrząs, Zmniejszenie napięcia ścian naczyń - patrz wstrząs. Zaburzenia mieszane.
Mechanizm kompensacji w zaburzeniach krążenia.
Rodzaje odpowiedzi serca na zwiększone obciążenie: Zwiększona częstotliwość skurczu. Pobudzenie układu współczulnego powoduje zwiększenie częstości pracy serca (efekt chromotropowy dodatni), granice częstości tego mechanizmu są małe i tachykardia jest bardzo energochłonna, stwarza duże ryzyko niedokrwienia mięśnia serca. Zwiększone siły skurczu: Prawo Franka-Sterlinga, Zwiększenie podatności mięśnia komór prowadzi do rozszerzenia komory, Rozciągnięcie włókien mięśniowych osiągane est przez odpowiednie wypełnienie komór w rozkurczu, obkurczenie żył - wzrost powrotu żylnego - zwiększone wypełnienie komór, Granicą możliwości kompensacji w tym mechanizmie jest podatność mięśnia sercowego. Przerost mięśni komór: Zwiększenie masy i objętości bez równoczesnego przyrostu naczyń z akomodacją tkanki łącznej, Nadmierny przerost prowadzi do zablokowania ukrwienia mięsni komór: Wzrost ryzyka zawału, Wzrost zaburzenia rytmu, Spadek podatności mięśnia serca.
Przyczyny niedokrwistości krążeniowej
Zespół przebiegający ze wzrostem objętości minutowej - są to inaczej zespoły hiperkinetyczne: Układ krążenia jest w nich niewydolny pomimo uruchomienia wszystkich mechanizmów kompensacyjnych: Niedobór nośników tlenu, Niedobór nośników substancji energetycznych, Nadczynność tarczycy, Niedoczynność tarczycy, Marskość wątroby, Samoistny zespół hiperkinetyczny, Niedobór witaminy B12, Przetoki tętniczo - żylne.
II. Zespół przebiegający ze spadkiem objętości minutowej. Przyczyny niewydolności lewej komory serca: Ostre: Ciężkie uszkodzenie mięśnia lewej komory (zawał), Przełom nadciśnieniowy, Nowotwory serca, Nagle powstała wada serca (pęknięcie mięśni serca w przebiegu zawału). Przewlekłe: Schorzenia mięśnia serca, Nadciśnienie tętnicze, Wady serca.
Przewlekła niewydolność prawej komory serca: Ostre: Tamponada serca lub szybko narastający wysięk opłucnowy, Stan astmatyczny, Odma opłucnej, Zator tętnicy płucnej lub jej odgałęzień. Przewlekłe: Nadciśnienie w tętnicy opłucnowej, Wady serca (nabyte lub wrodzone), Schorzenia mięśnia serca lub osierdzia.
Kardiomiopatie - strukturalne lub czynnościowe nieprawidłowości serca, rozwijają się w skutek innych przyczyn, między innymi: Wrodzone wady rozwojowe, Wady zastawek serca, Choroby naczyń systemowych lub płucnych, Izolowane choroby wsierdzia lub układu przewodzącego, Choroby nasierdziowych tętnic wieńcowych. Chyba, że istnieje przewlekła dysfunkcja mięśnia sercowego.
Rodzaje, kardiomipatii pierwotnej: Rozszerzona - zablokowanie funkcji mięśni komór z niewydolnością serca, w której dominuje roztrzep komory: Jest często konsekwencją chorób infekcyjnych, bakteryjnych (Cofacie, HIV) i pierwotniakowych, Znaczne powiększenie objętości komór + spadek kurczliwości - wzrost objętości krwi zalegającej w komorze po skurczu - spadek tzw. frakcji wyrzutu (EF) tj. stosunku objętości wyrzutu do objętości późnoroskurczowej wyrażanej w %, Często towarzyszą jej zaburzenia rytmu. Przerostowe - wrodzone lub nabyte zaburzenia charakteryzujące się znacznym przerostem mięśnia komór niebędących konsekwencją zwiększonego obciążenia wstępnego: Uwarunkowane genetycznie: Budowa mięśnia jest zwykle nieprawidłowa + zaburzenia układu miofibryli, Szczególny przerost przegrody międzykomorowej + upośledzenie odpływu z lewej komory. Resuscytacyjna - istotą choroby jest sztywność i niepodatność mięśnia serca, utrudnienia rozkurczowe napełnienia komór, zwłókniały mięsień nie może się prawidłowo kurczyć ani rozkurczać: Rzadko spotykane, Etiologia niejasna, Za możliwe przyczyny podaje się: Amyloidozę, Chemochromatozę, Sarkoidozę. Rola nerek w patogenezie: Wtórna niedokrwistość: Spadek objętości minutowej serca, (CO - spadek przepływu krwi przez nerki RBF - spadek frakcji w nerkach GFR - pobudzenie komórek aparatu przykłębuszkowego + niewydalanie reiny - aktywacje układu reina - angiotensyna - aldosteron - wzrost TPR i objętości krwi krążącej - wzrost CO + przekroczenie granic kompensacji - ponowny spadek CO - „zamknięcie błędnego układu patologicznego”. Pierwotna choroba nerek: Przebiega ze spadkiem GFR mogąc doprowadzić do zbyt dużego obciążenia wstępnego i następczego - niewydolności serca.
Objawy niewydolności lewokomorowej: Podmiotowe: Duszności, Kaszel, Szybki oddech, Duszności napadowe nocne, Krwioplucie, Ortokopnea. Przedmiotowe: Rzężienie u podstaw płuc, Rytm cwałowy, IV ton serca, Wysiłek opłucnowy, Obrzęk płuc, Oddech Cheyne-Stokesa.
Objawy niewydolności prawokomorowej: Podmiotowe: Obrzęk, Ból brzucha, Nudności, Wymioty, Ropowica. Przedmiotowe: obrzęki obwodowe, Hepatomegalia, Splenomegalia, Poszerzenie żył szyjnych, Wodobrzusze, Objawy wątrobowo - szyjne
Objawy niewydolności serca jako całości: Podmiotowe: Zaburzenie świadomości, oliguria, osłabienie. Przedmiotowe: Kardiomegalia, sinica, tachykardia
Klasyfikacja niedokrwistości krążeniowej według NYHA Choroba serca bez ograniczenia fizycznej aktywności, podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca i bólów wieńcowych. Choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej, dobre samopoczucie w spoczynku podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszności, kołatanie serca i bóle wieńcowe. Choroba serca powoduje ograniczenie aktywności fizycznej dobre samopoczucie w spoczynku, mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszności, kołatanie serca, bóle wieńcowe. Choroba serca, która przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej powoduje dyskomfort, objawy niewydolności serca lub niewydolności wieńcowej, mogą wystąpić nawet w spoczynku, jeżeli zostanie podjęta jakakolwiek aktywność fizyczna, wzrasta dyskomfort.
Następstwa niewydolności krążeniowej. Zaburzenia krążenia mózgowego, Zmiany anatomiczne serca, Utrwalone nadciśnienie tętnicze, Przewlekła niewydolność nerek, Włóknienie śródmiękiszowe płucne, Włóknienie wątroby.
Patofizjologia podstaw diagnostyki. RTG klatki piersiowej z oceną sylwetki serca: Zastój w płucach oraz rozmazany rysunek naczyniowy są charakterystyczne dla obrzęku płuc, Ocena sylwetki serca: Powiększenie jam serca, Obecność ewentualnych zwapnień. Echokardiografia: Ocena wielkości jam serca, Odchylenia od normy w aparatach zastawkowych, Ocena ilości płynów w worku osierdziowym, Obecność krzepli, gazów w jamach serca, Obliczyć funkcje wyrzutowe, ciśnienie w komorach, Ocena kurczliwości. EKG: Brak zmian specyficznych dla niedokrwistości krążeniowej, Odchylenia od normy mogą dostarczać informacje o przyczynach niedokrwistości krążeniowej: Przerost komór, Zawał serca, Zaburzenie rytmu.
MIAŻDŻYCA
Miażdżyca - przewlekła choroba dużych naczyń i średnich tętnic, charakteryzująca się złożonymi zmianami błony wewnętrznej, polegającymi na ogniskowym gromadzeniu się lipidów, kompleksów węglowodanowych, tkanki łącznej oraz złogów Ca2+ z towarzyszącymi zmianami w części środkowej naczyń.
Ostatnio uważa się, że zmiany miażdżycowe są wynikiem długotrwałego procesu immunologicznego: Zapalnego, wynikającego z uszkodzeń śródbłonka, Wczesne zmiany miażdżycowe obserwuje się już w dzieciństwie, ale ich dalszy rozwój uzależniony jest od narażenia na tzw. czynniki ryzyka.
Częstość występowania i epidemiologia: Ze względu na następstwa dotyczące mózgu, serca, nerek i innych ważnych dla życia narządów oraz kończyn, choroby naczyniowe stanowią wiodącą przyczynę zachorowalności i umieralności w Polsce. Mimo postępu prewencji i leczenia choroby niedokrwiennej serca oraz następowego zmniejszenia wskaźników umieralności w różnych grupach wiekowych, miażdżycowe choroby serca i udary mózgu pozostają głównymi przyczynami zgonów. Do głównych czynników ryzyka miażdżycy należą: Nadciśnienie tętnicze, Podwyższone stężenie w surowicy lipoprotein o niskiej gęstości -LDL i obniżone stężenie w surowicy lipoprotein o wysokiej gęstości -HDL, Palenie papierosów, Cukrzyca, Otyłość, Płeć męska, Rodzinne występowanie przedwczesnej miażdżycy. Domniemanymi czynnikami ryzyka są też mała aktywność fizyczna i podeszły wiek. Hipertrójglicerydemia jest zazwyczaj związana z otyłością. Częstość występowania klinicznych objawów wzrasta u kobiet po menopauzie menopauzie jest podobna do obserwowanej u mężczyzn w porównywalnym wieku. Rola osobowości pacjenta w rozwoju miażdżycy jest kontrowersyjna.
Patologia i patogeneza: Stwardnienie tętnicy jest procesem uogólnionym. Przerost błony środkowej, zwłóknienie pod błoną wewnętrzną i zwyrodnienie szkliste rozwijają się zarówno w małych tętniczkach mięśniowych, czyli arteriach, jak też w dużych naczyniach. W przebiegu procesu starzenia rozwija się zwłóknienie i częściowe zgrubienie błony wewnętrznej z osłabieniem i przerwaniem ciągłości, zanika światło aorty i jej odgałęzień, rozszerzają się, co może prowadzić do powstania tętniaka. Proces ten może również mieć podłoże genetyczne. W dalszym etapie dochodzi do rozsianego zwapnienia z całkowitą utratą podatności ściany naczyniowej. Hemodynamicznie wzrasta ciśnienie skurczowe i zwiększa się amplituda tętna. W ciągu następnych lat rozwija się ogniskowe zwyrodnienie mięśni gładkich pewnych fragmentów błony środkowej. Może nastąpić uszkodzenie błony wewnętrznej i owrzodzenie z następnym wytworzeniem się skrzepliby prowadzącej do zatoru. Miażdżyca dotyczy średnich i dużych tętnic i charakteryzuje się ogniskowym, śródściennym zgrubieniem pod błoną wewnętrzną, która uwypukla się do światła tętnicy i w swej najcięższej postaci powoduje niedrożność naczynia. Zmienione miażdżycowo naczynia odznaczają się zmniejszoną rozciągliwością, co warunkuje przyspieszone rozchodzenie się fali i tętna.
Patomechanizmy - teorie powstawania: Teoria Rokitansky'ego - (1852 rok) przyczyna: zakrzepica, odkładanie włóknika, aktywacja fibroblastów, wtórne nacieczenie lipidami. Teoria Irchowa - (1856 rok) przyczyna: przenikanie lipidów lipidów krwi do ściany naczynia. Teorie współczesne: Miażdżyca jako wynik zaburzeń wzajemnych wpływów między elementami upostaciowanymi i lipidami krwi a ścianą naczyń, Miażdżyca jako wynik dysfunkcji śródbłonka z udziałem metabolicznych, aktywnych komórek piankowych.
Hipoteza lipidowa: Hipoteza lipidowa zakłada, że zwiększenie zawartości LDL w osoczu powoduje jego wnikanie do ściany tętnicy prowadząc do nagromadzenia lipidów lipidów komórkach mięśni gładkich makrofagach. LDL nasila się także hoperplazję komórek mięśni gładkich odpowiedzi na czynniki wzrostowe. Utlenione w obecności komórek śródbłonka LDL nabiera właściwości aterogennych. Utleniona forma LDL jest chemotaktyczna względem monocytów i może być odpowiedzialna za ich wczesne pojawienie się e tkance tłuszczowej. Utlenione LDL jest także cytotoksyczny w stosunku do komórek śródbłonka i może być odpowiedzialny za ich ubytek i zaburzenia czynnościowe. W badaniach doświadczalnych wykazano, że w ciągu dwóch tygodni trwania hiperholesterolemii monocyty przyczepiają się do powierzchni śródbłonka tętnic, wynikając do warstwy podśródbłonkowej i podobnie jak komórki mięśni gładkich gromadzą lipidy. W miarę powiększenia się blaszki włóknistej dochodzi do kontaktu warstwy podśródbłonkowej z krwią, agregacji płytek, a następnie do wytworzenia skrzepów przyściennych. Następuje dalszy rozplem mięśni gładkich w błonie wewnętrznej w sąsiedzwie odkładających się płytek krwi.
Hipoteza przewlekłego uszkodzenia śródbłonka: Zakłada, że pierwotne jego uszkodzenie powoduje adhezję i agregację płytek do subendofhelium, chemotaksję limfocytów, uwolnione z płytek i monocytów czynników wzrostowych, powodujących migrację komórek mięśni gładkich z błony środkowej do wewnętrznej, gdzie podlegają replikaci replikach syntezują tkankę łączną. Inne komórki stanowiące zrąb dla makrofagów, komórki śródbłonka i komórki mięśni gładkich tętnic także wytracają czynniki wzrostowe, które przypuszczalnie mogą przyczynić się do rozrostu mięśni gładkich. Obie hipotezy są ze sobą blisko związane i nie wykluczają się nawzajem. Zmodyfikowane LDL jest cytotoksyczne wobec komórek śródbłonka śródbłonka może wywołać ich uszkodzenie, przyciągać makrofagi pobudzać wzrost mięśni gładkich, LDL hamuje mobilność makrofagów, co może sprawić, że komórki piankowate z chwilą wniknięcia do przestrzeni subendotelialnej zostają w niej uwięzione. Wzrost blaszki miażdżycowej zwiększa tę czynność zjawisk zakrzepowych. Blaszka miażdżycowa może rosnąć powoli w ciągu lat i spowodować ich niedrożność, znaczne zwężenie. Z czasem blaszka wapnieje i może nastąpić jej szczelinowate pęknięcie lub rozerwanie, co prowadzi do kontaktu jej zawartości z przepływającą krwią. Rozerwana blaszka pobudza powstanie zakrzepu, który może spowodować zamknięcie naczynia.
Hiperlipidemia: Objawami klinicznymi są przede wszystkim występujące zespoły miażdżycowej niedrożności tętniczej, dotyczące mózgu, serca, jelita i kończyn dolnych. O hipolipidemi mogą świadczyć żółtawi i plamki żółte. Hipertrójglicerydemię mogą sugerować nawracające epizody ostrego zapalenia trzustki. Wywiad rodzinny, wskazujący na hiperlipidemię lub wystąpienie choroby układu sercowo - naczyniowego przed 60 rokiem życia jest wskaźnikiem do badań diagnostycznych.
Zapobieganie i epidemiologia miażdżycy: Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania sercowo - naczyniowym i naczyniowo - mózgowym powikłanią zakrzepicy tętniczej jest prewencja miażdżycy. Prewencja pierwotna miażdżycy opiera się przede wszystkim na modyfikowaniu zmiennych czynników zagrożenia, do których należą: Nadciśnienie tętnicze, Wysoki poziom cholesterolu w surowicy, Otyłość, Źle kontrolowana cukrzyca, Palenie papierosów, Brak aktywności fizycznej. Leczenie chorych z nadciśnieniem tętniczym zmniejsza śmiertelność z powodu udaru mózgu, powikłań wieńcowych. Istnieje ścisła zależność między całkowitym poziomem cholesterolu w surowicy, frakcją LDL, a ryzykiem chorób niedokrwiennych serca. Na poziom cholesterolu i częstość występowania choroby wiecowej wywołują czynniki środowiskowe, w tym również dieta. Dowodem na to, że obniżenie cholesterolu LDL hamuje lub odwraca postęp chorób niedokrwiennych serca i zmniejsza liczbę epizodów wieńcowych są wynikiem wielu badań. Obniżenie poziomu cholesterolu także zwalnia progresje zmian miażdżycowych chorób niedokrwiennych serca. Korzyści z obniżenia cholesterolu LDL są największe u chorych ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka. Frakcja LDL ujemnie koreluje z chorobami niedokrwiennymi serca. Do głównych przyczyn obniżenia HDL należą: palenie papierosów, otyłość, mała aktywność fizyczna. Obniżenie masy ciała, zwiększenie aktywności podnoszą stężenie HDL.
Czynniki ryzyka: Genetyczne, Nadciśnienie tętnicze: Przebudowa naczyń, Symulacja wzrostu i proliferacji mięśni gładkich przez angiotensynę. Cukrzyca: Glikacja białek, Spadek wydzielania PGI, Zaburzenia lipidowe, Wzrost PAI, Ułatwienie utleniania LDL związanych z glukozą. Hiperlipidemia: Wzrost LDL, Wzrost TG, Spadek HDL. Palenie tytoniu: Upośledzenie czynności śródbłonka, Wzrost stężenia fibrynogenu, Wzrost aktywności płytek, Wzrost lepkości płytek, Spadek HDL, Ułatwienie oksydacji LDL.
Miażdżycowe czynniki wewnątrz ustrojowe: Skłonność dziedziczenia - zaburzenia gospodarki lipidowej i metabolizmu ściany naczyniowej, Wiek, Płeć (najczęściej mężczyźni), Zaburzenia hormonalne, Zaburzenia układu nerwowego, Zaburzenia układu krążenia, Inne np. nadciśnienie tętnicze.
Miażdżycowe czynniki zewnątrz ustrojowe: Otyłość, Palenie papierosów, Niehigieniczny tryb życia.
Miażdżyca jako czynnik wzajemnych wpływów między elementami upostaciowanymi i lipidami krwi a ścianą naczyń: Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, Wzajemne wpływy między ścianą naczyniową a płytkami, leukocytami leukocytami lipidami krwi, Proliferacja komórek mięśni gładkich błonie wewnętrznej, Przenikanie i gromadzenie się lipidów lipidów ścianach naczyń oraz zaburzenia procesów i ich usuwanie ze ściany naczyniowej, Tworzenie się wtórnych zmian zakrzepowych, owrzodzeń z towarzyszącym włóknieniem oraz odkładaniem się soli wapniowych.
Uszkodzenie śródbłonka: Czynniki uszkadzające śródbłonek: Niedotlenienie, Niektóre frakcje lipidowe, Kininy, Krwinki żółciowe, Homocytyna, Amylaza, Bakterie, wirusy, Egzo i endotoksyny, Stres. Wpływ amin naczyniowych małych stężeniach powodują skurcze komórek śródbłonka - poszerzenie przestrzeni międzykomórkowej - wzrost przepuszczalności, Konsekwencją dysfunkcji śródbłonka jest: Wzrost adhezji PLT, Wzrost przylegania monocytów, Spadek produkcji inhibit wzrostu, Wzrost produkcji pomoborów wzrostu, Wzrost odkładania cholesterolu w błonie wewnętrznej.
Płytki krwi: Aktywacja: Adhezja do uszkodzonego śródbłonka, Zaburzenia hemodynamiczne, Lipidy, Katecholaminy. Czynniki uwalniania z płytek krwi mające wpływ na proces aterogenezy: Płytko pochodny czynnik wzrostu PDF: Powoduje wzrost komórek mięśni gładkich, fibroblastów fibroblastów komórek gleju, Nie wywiera wpływu na wzrost komórek śródbłonka śródbłonka nabłonka, Nasila się migracje komórek mięśni gładkich gładkich aktywację receptorów wiązania LDL przez fibroblasty i komórki mięśni gładkich. Inne czynniki mitogenne, TX-A2 - zwężania naczyń: Najsilniejszy czynnik powodujący agregację PLT i uwalnianie czynników wewnątrz płytkowych. ADP - głównie z erytrocytów.
Granulocyty - adhezja neurocytów we wczesnym okresie uszkodzenia pod wpływem produktów lipooksygennych, PAF.
Rola hiperlipidemii: Uszkodzenie nabłonka, Aktywacja PLT, Aktywacja krzepnięcia osoczowego, Hamowanie fibrynolizy, Hamowanie syntezy PGL2, Proliferacja komórek mięśni gładkich.
Hiperlipidemia: Hipercholedterolemia: TC > lub = 200 mg%, LDL > lub = 135 mg%, TG < 200 mg%. Hiperlipidemia mieszana: TC > lub = 200 mg%, LDL > lub = 135 mg%, TG > lub = 200 mg%. Hipertriglicerydemia: LDL < 135 mg%, TG > lub = 200 mg%.
Schemat powstawania blaszki miażdżycowej: Komórki mięśni gładkich, proliferacja: (1) Ogniska w błonie wewnętrznej od urodzenia. (2) Migracja z błony środkowej. - Synteza kolagenu typu I, elastyny, proteoglikenów. - Blaszka miażdżycowa.
Miażdżyca jako wynik dysfunkcji śródbłonka śródbłonka udziałem metabolicznie aktywnych komórek piankowych. Dysfunkcja śródbłonka - transcytoza lipoprotein - odkładanie utlenionych lipoprotein w błonie wewnętrznej - fagocytoza przez makrofagi makrofagi komórki mięśni gładkich - komórki piankowe: Aktywacja limfocytów T. Wolne rodniki tlenowe. TFN. TGP. IGF-1. IL-1. FGF
Konsekwencje kliniczne miażdżycy: Choroba wieńcowa: Dławica piersiowa stabilna, Dławica piersiowa niestabilna, Zawał mięśnia sercowego. Choroba naczyniowa mózgu: Przejściowy epizod niedokrwienny, Udar. Choroba naczyń obwodowych: Chromania, Zgorzel, Zwężenie tętnic nerkowych. Tętniak aorty.
Objawy: Miażdżyca ma przebieg bezobjawowy do czasu rozwinięcia się krytycznego zwężenia, zakrzepu, tętniaka lub zatoru. Do początkowych objawów klinicznych należy niemożność zwiększenia przepływu krwi przez zajęty obszar w odpowiedzi na zwiększone zapotrzebowanie. Występują wówczas wysiłkowe bóle dławicowe, chromanie przestankowe, w miarę jak zmiana miażdżycowa powoli zwęża światło naczyń.
Podstawowe mechanizmy zapaleń.
Zapalenie - jest reakcją tkanek łącznych i ich mikrokrążenia na czynniki patologiczne i związane z ich obecnością uszkodzenia komórek. Charakteryzuje się tworzeniem mediatorów zapalenia oraz przemieszczeniem się płynów i leukocytów leukocytów krwi do przestrzeni pozanaczyniowej. Ostre zapalenia - reakcja tkanki łącznej na czynniki uszkadzające, rozpoczynająca się bezpośrednio po ich zadziałaniu: Gromadzenie płynów oraz białek osocza w zajętej tkance, Wewnątrznaczyniowa aktywacja płytek krwi, Obecność wielopłatowych leukocytów (granulocytów obojętnochłonnych). Przewlekłe zapalenie - póżna reakcja tkanki łącznej na czynniki uszkadzające oraz na mediatory i inne produkty humoralne powstające w czasie ostrego zapalenia, obecność plazmocytów, limfocytów i makrofagów.
Fazy zapalenia: Zapoczątkowanie, Wzmocnienie, Zakończenie.
Czynniki inicjujące i biorące udział w zapaleniu: Rozpuszczalne mediatory zapalne: Tlenek azotu, Cytokiny, PAF - czynnik aktywujący płytki, Metabolity kwasu arachidonowego, Układ fibrynolizy, Układ krzepnięcia, Układ dopełniacza, Wazoaktywne aminy. Komórki biorące udział czynny w procesie zapalnym: Płytki krwi - kontrola ukrwienia obszaru, w którym toczy się proces zapalny, Fibroblasty i ich pochodne - odbudowa tkanki łącznej po zakończeniu procesu zapalnego, produkcja cytokin i chemokin, Limfocyty T, B, NK - regulacja procesu zapalnego, stymulacja produkcji innych komórek biorących w nim udział, produkcja cytokin i chemokin, Granulocyty obojętnochłonne PMN - niszczenie i usuwanie czynników wywołujących zapalenie, Monocyty i makrofagi - niszczenie i usuwanie czynników wywołujących zapalenie, regulacja procesu zapalnego - produkcja cytokin i chemokin. Główne objawy zapalenia: Zaburzenia funkcji, Ból, Wzrost temperatury, Obrzmienie, Zaczerwienienie.
Patofizjologia ostrego zapalenia: Fazy ostrego zapalenia: Zapoczątkowanie: Pobudzenie (uraz tkanki) ze zmianami, w mikrokrążeniu, Zmiany strukturalne zależne od wynaczynienia, Migracja leukocytów do miejsca zapalenia. Wzmocnienie - oba systemy (rozpuszczalne mediatory oraz komórki zapalne) są aktywne oraz wzmocnione, Zakończenie - dokonywane przez specyficzne inhibitory lub rozproszenie (rozcieńczenie mediatorów): Wchłanianie nacieku, Ropień, Blizna, Przetrwałe zapalenie - spowodowane niepowodzeniem pełnej eliminacji czynnika patogennego. Zmiany naczyniowe w ostrym zapaleniu: Rozszerzenie naczyń przedwłosowatych, Niestałe i przemijające zwężenie naczyń, Zastój marginacja ze wzrostem rozpuszczalności śródbłonka - klasyczny typ przecieku tylko do naczyń o średnicy 20-60μm. Patogeneza obrzęku; Zapalenie obrzęki; Bezpośrednie, nieodwracalne uszkodzenie naczyń, Przemijający wzrost przepuszczalności, Niezapalne obrzęki: Obrzęk płuc spowodowany niewydolnością serca, Zespół nerczycowy (spadek ciśnienia oksydacyjnego).
Czynniki powodujące zmiany naczyniowe w ostrym zapaleniu: Działanie bezpośrednie: Tlenek azotu: PAH, Metabolity kwasu arachidonowego, Kininy, Aminy wazoaktywne, Tworzony przz syntezy NO (iNOS - indukowane, eNOS - konstytutywne): Konstytutywna ekspresja w śródbłonka i w nerkach, Może szybko wzrastać po wyrzucie Ca do cytoplazmy, Działanie - rozszerzenie naczyń, Zaangażowaniy w patogenezę wstrząsu septycznego. Działanie pośrednie: Cytokiny pozapalne: Chemokiny - ważne w chemotaksji, Czynniki wzrostowe dla komórek szpiku kostnego, TNFβ - linfotoksyna, TNFα - kachektyna - indukowane NOS w makrofagach przez TNFα lub INFγ, Interleukina 2 - czynnik wzrostu dla limfocytów B i T, Interleukina 1 - aktywacja śródbłonka.
Źródła czynników zapalnych: Konwersja nieaktywnych prekursorów w osoczu: Białka dopełniacza, Białka krzepnięcia inicjowane przez czynniki Hagemana. Uwalnianie z komórek w wyniku ich uszkodzenia lub w odpowiedzi na czynnik aktywujący: Białka zmagazynowane w ziarnistościach i pęczkach wydzielniczych, Wydzielniczychfosfolipidy błonowe - metabolit kwasu arachidonowego.
Etapy przechodzenia leukocytów przez ścianę naczynia w procesie zapalnym: Migracja w kierunku miejsca zapalenia wzdłuż gradientu chemokin, Przejście przez ścianę naczynia (diapedaza). Marginacja łączenia i adhezji: Wzrost „chwytliwości” integryn, Indukcja E-selektywny Selektywny śródbłonka oraz L-selektywna na leukocytach przez IL-1 i TNF, P-selektywna przenoszona na powierzchnię komórek z ciałek Werbel-Palade w wyniku stymulacji przez trąbinę, histaminę i PAF.
Amplifikacja: IL-1 i TNFα powodują uwalnianie post-mitotycznej rezerwy granulocytów ze szpiku, dodatkowo indukują produkcję CSF, Granulocyty obojętnochłonne i makrofagi są rekrutowane do miejsca zapalnego z krwiobiegu przez chemoliny głównie IL-8, TGFβ, PDF. Udział sieci cytokininowej w rozwoju i amplifikacji procesu zapalnego.
Zasięg działania cytokin: Endokrynne, Parakrynne: Lokalna sekrecja cytokin w miejscu zapalenia ma pierwotne znaczenie w regulacji odpowiedzi zapalnej. Autokrynne (działają na komórki wydzielające IL-2).
Chemotaksja: Endogenna mediatory chemotaksji to: Białka dopełniacza chemokiny głównie IL-8, Produkty metabolizmu kwasu arachidonowego. Egzogenne mediatory chemotaksji to: N-formułowane digopeptydy bakteryjne, Lipidy z uszkodzonych błon śródbłonka komórek bakteryjnych (LPS).
Chemotaksja jest określana jako proces uwarunkowanej migracji komórek, który jest dynamiczny, energozależny, wymaga obecności czynnika chemotoksycznego. Jest też niezbędnym warunkiem amplifikacji procesu zapalnego.
Komórek bezpośrednio odpowiedzialnych za usuwanie czynników wywołujących zapalenie: Makrofagi, Granulocyty obojetnochłonne (PMN).
PMN (granulocyty obojetnochłonne) są aktywne przez: Fragmenty Fe, IgM i IgG, C5a, C3b i iC3b, LTB4, Cytokiny (TNFα), Formykowane peptydy bakteryjne.
Makrofagi - są głównym rodzajem komórek zaangażowanych w procesie zapalnym, wydzielającym wiele cytokin i chemokin pod wpływem różnych czynników, tj.: LPS (ściany bakterii gram ujemnych), INFγ (cytokiny produkowane przez limfocyty T, aktywowane przeciw wirusom), PAF, Fibronektyna - czynnik pozakomórkowy.
Początkowe etapy działania pobudzonych komórek zapalnych: Faza swoista - utworzenie kompleksu ……….-receptor, Faza nieswoista: Aktywacja kinaz i fosfataz i swoistych procesów, które od nich zależą, Wzrost stężenia wewnątrz komórkowego wapnia, Wzrost metabolizmu fosfolipidów, Aktywacja specyficznych fosfolipaz C w błonie cytoplazmatycznej.
Aktywacja przeciw bakteryjna: Synteza uwalniania ziarnistości neurofilowych: Pierwotnych (1 stopień) - zawierają lizosomalne hydrolizy, bakteriobójcze białko wzmacniające przepuszczalność błony wrażliwych bakterii gram ujemnych, defensyny, protezy serynowe, lizozym i fosfolipazę A2, Wtórnych (2 stopień) podobna zawartość do pierwotnych, ale dodatkowo zawierają laktoferynę i kolagenozę, Trzeciorzęd (3 stopień) obecne podczas brzeżnej migracji neutrofili, zakażeń żelatynową, która może degradować błonę podstawną nabłonków. Produkcja cząsteczek „aktywnego tlenu”: Rodniki tlenowe (O2) - formowane przez dysfazę nadtlenową, Nadtlenek wodoru (H2O2) - formowana przez dysmutazę nadtlenkową, Kwas podchlorawy (HOCl), Rodniki hydroksylowy (OH).
Produkcja cytokin i chemokin: Działanie neutrofilii i makrofagów skierowane przeciw mikroorganizmów są również w stanie uszkodzenia tkanek gospodarza przez zewnątrzkomórkowo wydzielane enzymy oraz aktywne cząsteczki tlenu.
Aktywny tlen: Może migrować przez nieuszkodzone błony cytotoksyczne, Inicjować natlenienie lipidów, Reagować z Dna, Utleniać grupy sulfkydrylowe białek, co prowadzi do degradacji struktur wewnątrzkomórkowych i rozpadu komórek.
Zabezpieczenie przed czynnikami uszkadzającymi tkanki: Peroksydazy, SOD, Antyproetazy z osocza: Alfa1 - antytrypsyna, Alfa2 - makroglobulina.
Defekty fagocytozy: Nabyte: Jatrogenna immunosupresja, Masywne zakażenia, Rozległe urazy lub poparzenia, Cukrzyca, Przewlekłe choroby wyniszczające. Wrodzone: Zespół Chediak-Higaski, Zespół Job, Przewlekła choroba ziarniakowa, Niedobór mieloperoksydazy.
Przewlekłe zapalenie: Zdrowienie - likwidacja procesu zapalnego obejmuje aktywację fibroblastów i włóknienie, Makrofagi mogą prezentować antygen limfocytom T, rozpuszczając specyficzną reakcję nadwrażliwości, Postępujące uszkodzenie tkanek poprzez toczące się zapalenie, prawdopodobnie wskutek lokalnej produkcji cytokin przez komórki jądrzaste, W nacieku przeważają komórki jądrzaste. Zapalenie ziarniakowate jako przykład przewlekłych zapaleń: Niekorzystne oddziaływanie zakończonego procesu wytwarzania odporności na zakażenie na gospodarza jest określone jako reakcja nadwrażliwości, Bezpośrednie uszkodzenie tkanki jest wywołane przez makrofagi, będące pod wpływem oddziaływania limfocytów zgarniakowego. Przykłady zgarniakowego zapalenia: Gruźlica, Sarkolidoza. Układowe objawy zapalne: Gorączka - kliniczny wyznacznik zapalenia endogenne pyrogeny: IL-1, TNFα, Leukocytoza - może dotyczyć granulocytów obojętnochłonnych, Leukopenia - rzadko, Białka ostrej fazy, Wzrost OB., Wstrząs powszechny w bakteriach gram ujemnych może wystąpić również w gram dodatnich.