PATOFIZJOLOGIA UKŁADU ENDOKRYNNEGO.

Podzał hormonów:

Parakrynne, Endokrynne, Antokrynne, Neurokrynne

Podział hormonów ze względu na budowę chemiczną:

Aminokwasy,Polipeptydy,Sterydy.

Podział hormonów na zakres i miejsce działania:

Miejscowe,Tkankowe,Ogólnodziałające.

Przyczyny podstawowych zaburzeń w układzie endokrynnym:

1. Zaburzenia uwarunkowane genetycznie syntezy i uwalnianie hormonów (endokrynopatie dziedziczne):

• Kretynizm - niedobór enzymów np. utleniających - jodki,

• Zespół nadnerczowo - płciowy - brak enzymów enzymów syntezie kortyzonu,

• Cukrzyca typu drugiego

• Zespół Kinefelttera - występuje u kobiet, jest przyczyną hipogodatyru pierwotnego.

2. U chorych stwierdza się obydwa dodatkowe chromosomy płciowe X (płeć chromosomowa - jest, zatem zakaźna):

• Zespół Tunera - zaburzenia chromosomowe wywołane zaburzeniami we wszystkich tkankach pochodzenia mezenchymalnego oraz znacznie morfologiczne i czynnościowe zaburzenia gruczołów płciowych.

Wybrane przyczyny chorób układu dokrewnego:

Nowotwory

Rak oskrzela zwłaszcza drobno komórkowy, rak trzustki, dróg moczowych, stercza, nowotwory OUN.

Choroby OUN

Zakaźne zapalenie mózgu, opon mózgowych ropne, inne choroby zapalne OUN, choroby naczyniowe mózgu, zanik starczy mózgu, wodogłowie, urazy OUN, ostre psychozy.

Choroby Płuc

Zakażenie gruczolakiem, zapalenie płciowe, ropnie, ostra niewydolność oddechowa, sztuczna wentylacja.

Leki

Octan desmopresyny (wazopresyna) klafibarl, karbonmazapina, winkryzyna, winblastyna.

Przyczyny swoiste

Rozpoczynają się po wykryciu innych przyczyn.

Zaburzenia układu dokrewnego:

1. ZZmiany ilościowe:

• Nadczynność:

• Pierwotna - jest zwiększone wydzielanie hormonu w następstwie procesu patologicznego, przebiega w tym gruczole.

• Wtórna - jest zwiększone wydzielanie hormonów tego gruczołu w następstwie nadmiernego pobudzenia.

• Niedoczynność:

• Pierwotna - jest niedostatecznym wydzielaniem odpowiedniego hormonu procesu chorobowego, bezpośrednio dotyczy tego gruczołu.

• Wtórna - niedostateczne wydzielanie odpowiedniego hormonu lub wielu hormonów, spowodowane brakiem hormonu tropowego.

• Zmiany jakościowe -dysfunkcja gruczołu dokrewnego.

• Zaburzenia magazynowania, wydzielania, transportu hormonów.

• Zaburzenia działania hormonów, zaburzenia konwersji prohormonów w czynny hormon.

• Zaburzenia odpowiedzi receptorów hormonalnych:

• Zaburzenia wzrostu,

• Zespół feminizujących jąder,

• Niedobór wewnątrz komórkowych nośników hormonalnych.

7. Zaburzenia katabolizmu hormonalnego.

8. Zaburzenia układu regulującego gruczołów dokrewnych - zespół Cushinga pochodzenia podwzgórzowego.

9. Etropowe wydzielanie hormonów:

• Zespół Schwartza i Borttera,

• Rak oskrzelowy.

Układ przysadkowo - podwzgórzowy.

Zaburzenia hormonalne pochodzenia podwzgórzowego:

1. Podwzgórzyca - określa się wielo objawowy, bardzo zróżnicowany zespół pochodzenia podwzgórzowego, na który składa się zaburzenia zarówno AUN i układu dokrewnego.

2. Jadłowstręt psychiczny - przypisuje się również zaburzenia czynności podwzgórza (zaburzenia czynności ośrodka pokarmowego).

Przysadka:

1. Hormony przedniego płata przysadki,

2. Działanie hormonów przedniego płata przysadki na gruczoły dokrewne i tkanki docelowe,

3. Hormony tylnego płata przysadki,

4. Główne funkcje oksytocyny,

5. Czynniki pobudzające wydzielanie wazopresyny i jej działanie na zwrotną resorpcję wody - powoduje kumulację wody w organizmie.

Zaburzenia hormonalne pochodzenia przysadkowego:

1. Część czuciowa przysadki:

• Niedobór wazopresyny: moczniówka prosta, objawia się przede wszystkim wielomoczem bez cukromoczu, jest najczęściej skutkiem urazów czaszki, nowotworów lub ograniczonego uszkodzenia podwzgórza,

• Nadmiar wazopresyny: opisywanej w przypadku urazów czaszkowo - mózgowego, również zapalenia opon mózgowych, zapalenie mózgu, wydzielani wazopresyny zdarza się obecnie w przypadku owsiano komorowego raka płuc (zespół Schwartza i Battera).

2. Część gruczołu przysadkowego:

• Karłowatość przysadki,

• Gigantyzm,

• Akromegalia.

Tarczyca budowa, położenie.

• Regulacja czynności tarczycy,

• Kontrola wydzielania TRH przez podwzgórze i TSH,

• Skutki fizjologiczne działania hormonów tarczycy,

• Nadczynność, niedoczynność, wole tarczycowe,

• Próby czynnościowe gruczołu tarczowego.

Nadczynność tarczycy - wynik badań klinicznych:

Objawy podmiotowe

Niepokój, upośledzenie koncentracji, wzmożony apetyt, zła tolerancja ciepła, słabość mięśniowa, męczliwość, spadek masy ciała, kołatanie serca.

Objawy przedmiotowe

Nadpobudliwość, słabość mięśni proksymalnych kończyn, drżenie drobnofalowe, objawy oczne, zaakcentowana liczba tonów serca, duszności, szybka mowa.

Badania laboratoryjne

TSH w surowicy, wychwytywanie izotopowe jonów przez tarczyczny cholesterol całkowity tarczycy.

Zaburzenia hormonalne pochodzenia tarczycowego:

1. Niedoczynność gruczołu tarczowego:

• Kretynizm - np. u dzieci, jest to niedorozwój umysłowy i upośledzenie wzrostu. Jego konsekwencją jest wrodzona postać niedoczynności gruczołu tarczowego - kretynizm, karłowatość tarczycy, wygląd, niedorozwój umysłowy, upośledzenie słuchu,

• Kretynizm spontaniczny, - którego przyczyną jest wrodzony brak gruczołu tarczowego lub dziedziczenie uwarunkowane metabolizmem, defekty syntezy T3 i T4.

2. Obrzęk śluzówkowaty u dorosłych - stłumienie procesów przemiany materii. Twardy obrzęk tkanki podskórnej. Nieleczona nadczynność gruczołu tarczowego powoduje hipotermie, hipoglikemie, postępujące otępienie, występuje niewydolność oddechowa i skłonność do kwasicy oddechowej, wreszcie rozwija się śpiączka.

Zaburzenia hormonalne przytarczyczne, patogenne tężyczki hipokalcetomicznej:

1. Niedoczynność gruczołu przytarczycowego:

• Pierwotna - może być skutkiem wrodzony, lub dziedziczny ich niedorozwój,

• Wtórna - bywa najczęściej następstwem usunięcia gruczołu przytarczycowego czasie zabiegów chirurgicznych dokonywanych na gruczole tarczowym. Głównym objawem niedoczynności gruczołu trzytarczowego jest tężyczka hipokalcemiczna,

• Rzekoma - jest rzadką chorobą dziedziczną, polega przeważnie na defekcie komórkowych mechanoreceptorów tkanek docelowych, nie odpowiada na PTH.

1. Nadczynność gruczołu trzytarczowego:

• Naruszenie ogólnej gospodarki fosforowo - wapniowej organizmu, przeważnie nowotworowych, rzadziej gruczołów trzytarczowych.

Przyczyny hiperaldosteronizmu:

1. Pierwotny hiperaldosteronizm (zespół Coma) - hiperplazja warstwy kłębuszkowej, rodzinny typ CYP/B1/BR, rak, wydzielanie aldosteronu,

2. Wtórny hiperaldosteronizm:

Niedokrwienie nerek:

1. Zwężenie tętnicy nerkowej,

2. Nadciśnienie złośliwe.

3. Spadek objętości wewnątrz naczyniowej:

1. Diuretyki (marskość wątroby),

2. Hipoproteinemia.

4. Utrata sodu:

1. Przewlekła niewydolność nerek,

2. Cewkowata kwasica nerek.

Działanie glikokortykosteroidów.

Zaburzenia hormonalne nadnerczy:

1. Nadmiar i niedobór glikokordykoidów:

• Cukrzyca steroidowi,

• Brak reakcji na leczenie.

1. Tolerancja na glukozę, zanik tkanki,

• Objawem zwiększonego wydzielania aldosteronu jest hiperkalemia, hiperglikemia, hipomagnezemia, hipochloremia, skłonności do zasadowicy,

• Nadmiar i niedobór mineralokortykosteroidów (Aldosteronizm - przebiega zwykle jako łagodne nadciśnienie z bólami głowy, retinopatią i przerostem):

• Hiperaldosteronizm pierwotny - jak gruczolak kory nadnerczy, zespół Coma, przerost kory nadnerczy,

• Hiperaldosteronizm wtórny:

1. Zwiększenie wydzielania ACTH,

2. Ciąża,

3. Niewydolność krążeniowa wątroby.

Nadmiar i niedobór hormonu androgennego:

1. Nasilenie procesów anabolicznych przemiany białek,

2. U dzieci po okresie pokwitania i u kobiet są powodem rozwoju męskiego typu, brak ciała, także hirsutynizm owłosienia.

Ogólna niewydolność nadnerczy:

1. Pierwotna przewlekła - cisowica, choroba Addisona, zniszczenie kory nadnerczy przez proces autoimmunologiczny,

2. U dzieci ostra postać - występuje jako zespół Waterkansa i Trideichsena, przyczyna: krwotoczna martwica nadnerczy.

TERMOREGULACJA ORGANIZMU

Wytwarzanie ciepła w organizmie zależy:

1. Podstawowej przemiany materii (BMR),

2. Pracy wykonywanej przez komórki mięśniowe,

3. Czynności przewodu pokarmowego związane z trawieniem i wchłanianiem.

Podstawowa przemiana materii (BMR) - zależy od zapotrzebowania na energię w spoczynku dla podtrzymania fizjologicznych czynności komórek i narządów.

Termoregulacja dzięki fizjologicznemu mechanizmowi termoregulacji ciała ludzkiego jest stała i wynosi 37˚C +/- 0,5-0,7˚C.

Ośrodek termoregulacyjne:

1. Zlokalizowany w podwzgórzu,

2. Działa na zasadzie termostatu kontrolującego inne ośrodki:

• Ośrodka wyzwalającego drżenie mięśniowe - termogeneza drżenia,

• Ośrodek kontrolujący układ współczulny - pobudzenie układu współczulnego powoduje wydzielanie noradrenaliny, wzrost metabolizmu komórek mięśniowych i tkanki tłuszczowej,

• Ośrodek kontrolujący wydzielanie gruczołów dokrewnych - pobudzenie rdzenia nadnerczy, pobudzenie gruczołu tarczowego - wzrost przemiany materii (tyroksyna, trójodotrymina),

• Ośrodka naczyniowo - ruchowego - rozszerzenie lub kurczenie średnich naczyń skóry.

Oddawanie ciepła u ludzi.Droga oddawania ciepła

Promieniowanie,Przewodzenie,Parowanie wody przez płuca i skórę,Ogrzewanie wydychanego powietrza,Kał i mocz

Odprowadzenie nadmiaru wytworzonego ciepła z organizmu.

• Czynniki zwiększające przemianę materii komórek.

• Wzrost wytworzonej energii w komórkach.

• Przekazanie energii krwi opływającej komórki.

• Wzrost temperatury krwi.

• Dostarczenie krwi o podwyższonej temperaturze do podwzgórza, gdzie znajduje się ośrodek termoregulacji.

• Pobudzenie ośrodka hamującego drżenie mięśni.

• Pobudzenie termo efektorów.

• Utrata nadmiaru ciepła.

• Normalizacja temperatury krwi.

Utrata ciepła zachodzi w organizmie przez:

1. Skórę:

• Promieniowanie,

• Przewodnictwo,

• Pocenie się

2. Układ oddechowy - z wydychanym powietrzem,

3. Przewód pokarmowy - z kałem,

4. Układ moczowy - z moczem.

Wzrost odparowania nadmiaru ciepła z organizmu zachodzi dzięki:

1. Rozszerzeniu naczyń skórnych skórnych wydzielaniu potu przez gruczoły potowe,

2. Pogłębienie oddechu,

3. Przyspieszenie pracy serca,

4. Pobudzeniu ośrodka hamującego drżenie mięśni w śródmózgowiu.

Gorączka - jest to podwyższenie temperatury ciała przy zachowanej sprawności ośrodków i mechanizmów termoregulacji, które jedynie ulegają przystosowaniu lub przestawieniu się do utrzymania wyższej temperatury ciała.

Patofizjologia powstawania gorączki.

1. Toksyna, bakterie i inne czynniki.

2. Wszystkie komórki organizmu (głównie leukocyty i makrofagi) wytwarzają interleukiny (α i β), (endogenny, pirogeny).

3. Krążą wraz z krwią w organizmie.

4. Docierają do podwzgórza przez miejsce pozbawione bariery krew - mózg (blaszka końcowa pod skrzyżowaniem wzrokowym i narządem podsklepieniowym).

5. Pod wpływem interleukinów α postępują prostoglacyny.

6. Obniżenie wrażliwości ośrodków termoregulacji.

7. Gorączka.

Okresy przebiegania gorączki:

1. Okres wzrostu - powstanie substancji gorączkotwórczych:

• Czas przestawienia się ośrodka i mechanizmu termoregulacji na wyższy,

• Skurcz naczyń skórnych, przemieszczenie krwi do narządów wewnętrznych,

• Główną rolę w rozwoju tego okresu spełniają impulsy z termoreceptorów zimna,

• Skurcz, który poprzez …. tylnej okolicy podwzgórza wymagają napięcia mięśni poprzecznie - prążkowanych.

2. Okres trwania (ustalony stan gorączki),

3. Okres końcowy - zejście (obniżenie gorączki).

Gorączkę w zależności od temperatury ciała wyróżniamy:

1. Stan pogrorączkowy do 38˚C,

2. Gorączka mała 38-38,5˚C,

3. Gorączka umiarkowana 38,5-39˚C,

4. Gorączka wysoka 39-40˚C,

5. Stan hiperpirekcji powyżej 41˚C, w którym dochodzi do zaburzeń czynności OUN i utraty świadomości.

Gorączka może być:

1. Stała - dobowe wahania nie przekraczają 1˚C,

2. Wzrastająca, - w której temperatura ciała po osiągnięciu pewnej wielkości z małymi wahaniami dobowymi powoli się zwiększa,

3. Opadająca, - w której temperatura ciała po osiągnięciu pewnej wielkości z małymi wahaniami dobowymi powoli się obniża,

4. Prawie stała, - w której dobowe wahania temperatury ciała są nieco większe niż w gorączce ciągłej,

5. Zwalniająca, - w której dobowe wahania temperatury przekraczają 1˚C i mogą wynosić 2˚C i więcej, temperatura nie obniża się do prawidłowej wartości,

6. Przepuszczająca - krótkie trwające kilka godzin napady podwyższonej temperatury ciała, po czym temperatura się obniża do prawidłowej, nieco niższej wartości i następuje krótki okres bez gorączki,

7. Powrotna - występuje w durze pierwotnym, od gorączki przepuszczającej różni się tym, że zarówno napady gorączki jak i okresy bez gorączki trwają zazwyczaj kilka dni,

8. Trwająca - z bardzo dużymi dobowymi wahaniami temperatury, która podwyższa się do znacznej wartości, czasem towarzyszą dreszcze i bóle głowy. Występuje ona w zapaleniu ropnym gruźlicy i w innych ciężkich chorobach zakaźnych,

9. Nieregularna - występuje w posocznicy, czerwonce i wielu innych chorobach zakaźnych.

Rodzaje gorączki:

1. Zakaźna,

2. Z nadwrażliwości,

3. Z uszkodzenia tkanek,

4. W zapaleniach jałowych,

5. Steroidowi,

6. Z odwodnienia,

7. W wyniku działania substancji, w tym również leków.

Zmiany czynnościowe w ustroju z HIPERTERMIĄ:

1. Spadek zapotrzebowania na tlen,

2. Zaburzenie dysocjacji oksyhemoglobiny,

3. Zmniejszenie utleniania tkanek,

4. Spadek zapotrzebowania na glukozę,

5. Zmniejszenie stężenia K⁺, Na⁺ w osoczu,

6. Zmniejszenie ilości osocza,

7. Wzrost hematokrytu,

8. Wzrost lepkości krwi,

9. Wzrost leukopenii,

10. Wzrost i następnie spadek czynności serca:

• Migotanie przedsionków,

• Migotanie komór,

• Zmniejszenie wymiany gazowej i ukrwienie płuc,

Spadek przepływu mózgowego.

Kliniczne zespoły hipertermii:

1. Omdlenie cieplne - występuje u osób narażonych na wysoką temperaturze otoczenia. Jest spowodowana rozszerzeniem obwodowego łożyska naczyniowego i …….. między objętością krwi krążącej a poszerzonym ogniskiem naczyniowym. Zwykle rozwija się w pozycji poziomej ułożenia ciała.

2. Wyczerpanie cieplne - występuje głównie u ludzi niezaaklimatyzowanych wysokich temperaturach 35-45˚C, zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego związanego z utratą wody.

Objawy: dominują objawy ze strony układu krążenia, pocenie, duszności, bóle i zawroty głowy, uczucie gorąca, podwyższona nieznacznie temperatura ciała, zmniejszenie ilości moczu i wzrost w nim chlorków.

3. Udar cieplny - występuje w sytuacjach dużego pochłonięcia ciepła z otoczenia i niedostatecznego pozbawienia się go. Sprzyjają powstawaniu: wysiłek fizyczny, infekcje, procesy zapachowe chorób powodujących przegrzanie.

Objawy: szybki wzrost temperatury ciała 43-44˚C, zahamowanie wydzielania potu, omdlenie. Objawy mózgowe: drgawki, zaczerwienienie, utrata świadomości.

W przypadku braku prawidłowego postępowania mającego na celu łagodzenie może dojść do nieodwracalnych zmian we wszystkich przypadkach i zgonu.

4. Porażenie słoneczne - jest następstwem oddziaływania na odkrytą głowę człowieka bardzo przenikliwych promieni cieplnych powodujących podwyższenie temperatury mózgu o 1,5-2,5˚C. Charakteryzuje się nagłością występowania objawów: wzmożona przepuszczalność naczyń krwionośnych, obrzęk i krwawienie z opon mózgowych, krwotoczne zapalenie mózgu i opon mózgowych.

5. Hipotermia mózgowa - jest następstwem podrażnienia ośrodka termoregulacji przez:

• Choroby nowotworowe mózgu,

• Zabiegi operacyjne na mózgu,

• Procesy zapalne i destrukcyjne w mózgu.

Objawy:

• Następuje uszkodzenie mechanizmu oddawania ciepła,

• Blada, sucha, chłodna skóra.

6. Skurcze mięśniowe - występują przede wszystkim u ludzi wykonujących ciężką pracę fizyczną w wysokiej temperaturze. Zwiastunami są: zmęczenie, ból głowy nudności. Objawy: następstwo odwodnienia, utrata NaCl. Leczenie: podawanie NaCl.

7. Hipotermia rdzeniowa - może wystąpić w przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego szyjnego towarzyszącym poprzecznym przerwaniem rdzenia kręgowego. …..

Patofizjologia wstrząsu.

Wstrząs - jest to zespół objawów klinicznych o różnej etiologii. Wywołuje dysproporcje między przepływem tkankowym a zapotrzebowaniem metabolicznym ustroju. Prowadzi do postępującego upośledzenia przepływu przez ważne dla życia narządy: mózg, serce, nerki, wątrobę i płuca.

Fazy rozwoju wstrząsu:

1. Wstrząs wczesny - na tym etapie mechanizmy kompensacyjne są jeszcze wydolne. Objawy mogą być słabo wyrażone, pacjent wymaga szczególnie pilnej oceny wypełnienia łożyska naczyniowego.

2. Wstrząs pośredni, postępujący - mechanizmy kompensacji nie zapewniają prawidłowej perfuzji narządów, następuje upośledzenie funkcji niektórych tkanek, pojawiają się tachykardia, spadek RR, spadek ilości ATP może prowadzić do porażenia mięśniówki naczyń i patologicznego ich poszerzenia.

3. Wstrząs późny, nieodwracalny - zatrzymanie pompy sodowo - potasowej, krańcowa niewydolność krążenia, DIC, kwasica metaboliczno - oddechowa, spadek wydolności serca poniżej minimum życiowego - ZGON.

Mechanizmy wyrównania:

1. Hemodynamiczne:

• Skurcz naczyń tętniczo żylnych,

• Otwarcie połączeń tętniczo żylnych,

• Tachykardia,

• Tachypnoe (pompa oddechowa),

• Aktywność ruchowa (pompa mięśniowa),

• Powrót płynu śródmiękiszowego do kapilar.

• Hormonalne:

• Wzrost wydzielania ADH,

• Wzrost wydzielania glikokordykolidów,

• Wzrost wydzielania erytropoetyny,

• Wzrost wydzielania RAA,

• Zwiększenie syntezy białek.

Objawy kliniczne wstrząsu:

1. Zimna i blada skóra,

2. Zaburzenia świadomości,

3. Obniżenie temperatury ciała,

4. Oddech szybki i głęboki, spłycający się,

5. Pocenie się,

6. Oliguria,

7. Puls szybki i słaby,

8. Obniżenie ciśnienia tętniczego.

Pomiary w diagnostyce monitorowaniu wstrząsu.

1. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (RR),

2. Pomiar centralnego ciśnienia żylnego (OCŻ) - pomiar dokonuje się za pomocą cewnika naczyniowego założonego do żyły głównej górnej,

3. Ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej - wykonywane jest za pomocą specjalnego cewnika naczyniowego, który zostaje wprowadzony poprzez żyłę główną górną,

4. Pozostałe pomiary - EKG, ECHO, morfologia krwi obwodowej, elektrolity, stężenie kreatyniny, stężenie glukozy, CPK, LDZ., AspAT, ALAT, Troponina T, parametry krzepnięcia krwi, gazometria, diureza godzinowa.

Następstwa wstrząsu:

1. SOF - zespół niewydolności wielonarządowej,

2. AIDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej,

3. DIC - zespół wykrzepienia wewnątrz naczyniowego.

Rodzaje wstrząsu.

Wstrząs krwotoczny:

• Objawy

Omdlenie, skóra zimna i wilgotna, tachykardia, zapaść

• Badania laboratoryjne

Hemokryt, hemoglobina

• Leczenie

Płyny krwiozastępcze,

Wstrząs kardiogenny:

• Objawy

Omdlenie, skóra zimna i wilgotna, bladość, zaburzenia rytmu, zapaść, oliguria

• Badania laboratoryjne

Enzymy, EKG

• Leczenie

Katecholiny, leki antyarytmiczne, streptokineza

Wstrząs farmatyczny:

• Objawy

Tachykardia, zapaść, oliguria

• Badania laboratoryjne

Badanie ultradźwiękowe

• Leczenie

Leczenie chirurgiczne, płyny krwiozastępcze, krew

Wstrząs septyczny:

• Objawy

Spadek temperatury ciała, skóra gorąca lub zimna, tatychardia, oliguria, zaburzenia świadomości, omdlenie

• Badania laboratoryjne

Badanie bakteriologiczne,

• Leczenie

Drenaż ropny, antybiotyki, płyny, katecholaminy

Wstrząs hipowolemiczny:

1. Objawy ogólne - zaburzenia świadomości, zimna i blada skóra, tachypnoe, tatychardia,

2. Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

3. W próbie ortostatycznej spadek RR> 10mmHg sugeruje utratę około 20% krwi krążącej (z tym, że podobny wynik może wystąpić u około 10-30% zdrowych ludzi),

4. Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) < 5 cm H2O,

5. Ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej - obniżone,

6. Obniżenie hemokrytu lub/i poziomu hemoglobiny,

7. Wzrost hematokrytu i poziomu hemoglobiny, jeśli tracone jest dużo innych płynów.

Wstrząs kardiogenny.

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Objawy ogólne,

2. Podwyższone ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, Ciśnienie skurczowe <90 mmHg,

3. OCŻ podwyższone,

EKG - cechy:

• Rozległego zawału serca,

• Zaburzenie rytmu.

RTG klatki piersiowej - czy nie ma odmy,

ECHO serca - obraz

• Rozszerzenie lewej lub prawej komory,

• Dysfunkcja zastawek.

Wstrząs anafilaktyczny.

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Świszczący oddech, kaszel (skurcz oskrzeli),

2. Katar (obrzęk śluzówki),

3. Zaczerwienienie skóry,

4. Parestezja,

5. Świąd,

6. Pokrzywka,

7. Obrzęk naczynioruchowy.

Wstrząs septyczny.

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Napady dreszczy,

2. Nadmierne ocieplenie i zabarwienie skóry,

3. Szybki wzrost temperatury,

4. Wahanie ciśnienia tętniczego.

--------------------------------------------------------------------------

Sytuacje, których można osiągnąć korzyści:

1. Brak drożności dróg oddechowych,

2. Złamanie kręgosłupa szyjnego piersiowego,

3. Znacznego stopnia ruchomość klatki piersiowej na skutek złamania żeber lub mostka,

4. Podejrzenie tamponady osierdzia.

Sytuacje, w których nie można odnieść korzyści:

1. Uszkodzenie serca,

2. Uszkodzenie aorty,

3. Uszkodzenie tchawicy i oskrzeli,

4. Uszkodzenie przepony,

5. Ciężkie stłuczenie płuc,

6. Ciężkie stłuczenie serca,

7. Hemotoraks.

Postępowanie we wstrząsie:

1. Zapewnić dostęp do żył,

2. Leki odkurczające naczynia:

• Adrenalina,

• Dopomina.

3. Poszukiwanie przyczyn,

4. Podawanie płynów najlepiej pod kontrolą OCŻ:

• Dextron,

• HAES,

• Sól fizjologiczna.

Patofizjologia zaburzeń oddechowych.

Czynniki obronne płuc:

Niespecyficzne:

1. Oczyszczenie:

• Kaszel,

• Aparat rzęskowy.

• Wydzielanie:

• Zapalenie tchawicy i oskrzeli (śluz),

• Pęcherzyki ( surfaktant),

• Składniki komórkowe (lizosomy, dopełniacz, białka surfaktantu, defensyny).

• Obrona komórkowa:

• Niefogocytarna (nabłonek przewodzący dróg oddechowych, nabłonek odcinka końcowego układu oddechowego),

• Fagocytoza (fagocyty krwi i monocyty, fagocyty tkankowe: makrofagi pęcherzykowe)

• Obrona biochemiczna:

• Infibitony protez,

• Antyoksygeny.

Specyficzne:

1. Odpowiedź immunologiczna (zależna od limfocytów limfocytów):

• Wydzielanie immunoglobiny IgA,

• Immunoglobiny surowicze.

• Prezentacja antygenu limfocytom:

• Makrofagi Makrofagi monocyty,

• Komórki dendrytyczne,

• Komórki śródbłonka.

3. Odpowiedź immunologiczna komórek (zależna od limfocytu T):

• Rola cytokin,

• Bezpośrednia cytotoksyczność limfocytów.

4. Komórkowa odpowiedź immunologiczna nie linfocytowa:

• Zależna od komórek tucznych,

• Zależna od eozynofilów,

• Zależna od bazofilów.

Wymiana gazowa polega na:

• Wentylacji,

• Dyfuzji,

• Perfuzji,

• Rozdziale gazów.

Badania zaburzeń czynnościowych płuc.

• Badania gazometryczne,ocena procesu wymiany gazowej w płucach.

• Badania spirograficzne,ocena sprawności wentylacyjnej oddychania.

Zaburzenie wentylacji typu restrykcyjnego - jest to ograniczenie objętości powietrza, które może być wprowadzone do płuc podczas pojedynczego oddechu. (Pirometria: spadek VC, spadek RV, spadek TLC, spadek PEV1 przy PEV1%VC=N)

Przyczyny restrykcji:

Wewnątrz płucnej:

Wycięcie płuca,Zwłóknienie płuca,Zastój płucny.

Opłucnowej:

Zwłóknienie,Nowotwór,Płyn,Odma.

Klatka piersiowa:

Skolioza kręgosłupa,Wysoko ustawiona przepona.

Poza klatką piersiową:

Otyłość.

Inne przyczyny:

Zaburzenia nerwowo - mięśniowe.

Zaburzenie wentylacji typu odturacyjnego - jest to zmniejszenie drożności oskrzeli. (Pirometria: spadek FEV1, spadek FEV1%VC, wzrost RV, wzrost PRC)

Przyczyny obturacji:

1. Oskrzelopochodne:

• Proces zapalny błony śluzowej oskrzeli,

• Skurcz i przerost mięśni gładkich oskrzeli,

• POCH.,

• Nowotwory,

• Palenie tytoniu,

1. Płucno pochodne:

• Utrata sprężystości płuc na skutek uszkodzenia włókien kolagenowych, elastycznych i zapadanie oskrzelików obwodowych.

Zaburzenia perfuzji:

1. Zaburzenia w dopływie krwi tętniczej - zator płuc,

2. Zmniejszenie łożyska naczyniowego - zanik włośniczek w chorobach płuc, zapalenie naczyń,

3. Zaburzenia w dopływie żylnym - niewydolność lewokomorowa serca, wady serca.

Zaburzenia rozdziału gazów:

1. Zaburzenie dystrybucji wentylacji - trudności we wdechu i wydechu,

2. Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji,

3. Daremna perfuzja - pęcherzyki płucne prawidłowo ukrwione, ale niedostatecznie wentylowane,

4. Daremna wentylacja - pęcherzyki wentylowane, ale nieukrwione.

Zaburzenia dyfuzji:

Dyfuzja - przenikanie gazów oddechowych przez przegrodę pęcherzykowo - włośniczkową wskutek różnicy ciśnień proporcjonalnych między powietrzem pęcherzykowym a krwią włośniczkową. Zaburzenia dyfuzji powodują tylko hipoksemię bez wzrostu PaCO2.

Przyczyny:

1. Zmniejszenie czynnej powierzchni wymiany gazowej pęcherzyków płucnych i łożyska naczyń włosowatych:

• Rozedma, Zatorowość, Zapalenie, Niedodma

2. Skrócenie pasażu erytrocytów przez naczynia włosowate oplatające pęcherzyki płuc:

• Wzrost pojemności wyrzutowej serca:

• Nadczynność tarczycy,

• Wysiłek.

• Zmniejszenie łożyska naczyń włosowatych:

• Rozedma.

• Wydłużenie drogi przenikania O2 przez barierę:

• Obrzęk płuc,

• Zastój,

• Zwłóknienie.

Zaburzenie wymiany gazowej w badaniu gazometrycznym.

Hipoksemia - stan, w którym wysycenie hemoglobiny tlenem (SaO2) jest niższe od 95% lub ciśnienie PaO2 wynosi mniej niż 80 mmHg. Przyczyny - regionalne zaburzenia stosunku wentylacji pęcherzykowej do krążenia płucnego (VIQ), zaburzenia dyfuzji przez błonę pęcherzykowo - włośniczkową.

Hiperkarnia - powyżej 45 mmHg jest nieodłączną składowej hiperwentylacji pęcherzykowej oraz występuje przy nasilonych zaburzeniach stosunku VIQ.

Niewydolność oddechowa - stan kliniczny charakteryzujący się zaburzeniami wymiany gazowej wywołanym niesprawnością mechanizmów fizjologicznych fizjologicznych wtórnym zaburzeniem składu gazów oddechowych krwi tętniczej.

Podział niewydolności oddechowej:

1. Hipoksemiczna - wywołana jest zaburzeniami VIQ, we krwi tętniczej cechy hipoksemi.

Przyczyny:

• Obniżenie PaO2 w powietrzu oddechowym,

• Hiperwentylacja, która powoduje spadek PaO2 i PAO2,

• Przeciek żylno - tętniczy, - niewydolność dyfuzyjna,

• Miejscowe zaburzenia stosunku VIQ.

2. Hipowentylacyjna - niedostateczności wentylacji pęcherzyków płuc, bez tworzących istotnych zakłóceń stosunków VIQ.

Przyczyny:

• Zakłócenie centralnej regulacji oddychania u osób z prawidłowym układem oddechowym (uraz, udar, leki, zespół Pickwika, Zespół Odyma)

• Zakłócenie obwodowej wentylacji oddychania (zaburzenie struktury mięśni, zaburzenie struktury klatki piersiowej, uszkodzenie neuronu obwodowego)

• Pierwotne upośledzenie perfuzji naczyń włosowatych (spadek objętości wyrzutowej serca, zatorowość serca).

3.Mieszana - występuje u osób z zakłóceniami mechaniki oddychania o trybie obustronnym bądź restrykcyjnym upośledzeniem wentylacji z jednoczesnym zakłóceniem napędu oddechowego. We krwi tętniczej = hipoksemia + hiperkapnia.

Przyczyny:

• Astma oskrzelowa,

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli,

• Rozedma,

• Zwłóknienie płuc:

• Zakłócenie mechanizmu oddychania wywołane zaburzeniem wentylacji,

• Ograniczeniem eliminacji, CO2 z ustroju z powodu długiego czasu mieszania czasu w płucach:

• Wzrost przestrzeni martwej pęcherzyków płucnych,

• Zakłócenia transferu O2 przez barierę w obszarze hipowentylowanym.

• Zakłócenia centralnej wentylacji oddychania ze zmniejszeniem wrażliwości chemoreceptorów, na CO2.

4.Utajona - w spoczynku,

5.Jawna - w czasie wysiłku,

6.Ostra,

7.Przewlekła.

Objawy kliniczne:

1. Hipoksemia:

• Sinica centralna - 5g odtlenowanej hemoglobiny w 100 ml krwi PaO2 < 40 mmHg, SaO2 < 75%,

• Duszności,

• Niepokój ruchowy,

• Zaburzenia świadomości, zaburzenie rytmu serca.

• Hiperkapnia:

• Objawy hipoksemi,

• Bóle głowy,

• Zawroty głowy,

• Pocenie się.

Podstawowe kliniczne zespoły zaburzeń czynności płuc.

Astma oskrzelowa - jest to zespół chorobowy, zależy od patologicznych procesów zapalnych w ścianie dróg oddechowych, co doprowadza do napadowych stanów, zwężenie dolnych dróg oddechowych ustępuje samoistnie lub pod wpływem leków, któremu towarzyszy stan nadreaktywności oskrzeli.

Mechanizmy astmy oskrzelowej:

1. Atopowa (autogenna, alergiczna):

• Z udziałem IgE,

• Uczulonej komórki tucznej,

• Makrofagi.

• Niestopowa (egzogenna):

• Zapalenie zależy od:

• Infekcji,

• Niespecyficznych czynników chemicznych,

• Chemicznychniespecyficznych czynników fizycznych,

• Reakcje powysiłkowe,

• Reakcje psychogenne - uwarunkowanie neurohomonalne.

Czynniki prowokujące w astmie oskrzelowej:

1. Patologiczne i fizjologiczne mediatory kurczące oskrzela:

• Histamina,

• Metacholina,

• PAF,

• Leukotrieny LTC4, D4, E4,

• Prostoglandyny PGF2 alfa, PGD2.

• Czynniki, które mogą nasilić lub wyzwolić objawy astmy:

• Czynniki fizykochemiczne - zimne powietrze, wysiłek, zanieczyszczenie powietrza,

• Infekcje wirusowe i bakteryjne,

• Niektóre leki - beta-blokery, aspiryna i inne niesterydowe,

• Alergeny,

• Chemiczne niskocząsteczkowe molekuły - penicylina,

• Ograniczone kompleksowe molekuły - łupież zwierzęcy, pyłki roślin, roztocza.

Zwężanie oskrzeli.

Patogeneza:

1. Skurcz mięśni gładkich,

2. Obrzęk błony śluzowej,

3. W przewlekłej astmie obfity śluz,

4. Przebudowa ściany oskrzeli.

Faza wczesna = natychmiastowa.

1. Uwalnianie mediatorów zapalnych (histamina i inne) z komórek tucznych.

Faza późna = 4-8 godzin.

1. Uwolnienie mediatorów zapalnych (LT, TX, PGDZ) z komórek kwasochłonnych tworzących naciek w ścianie dróg oddechowych, uszkadzają nabłonek oskrzeli, wzmacniają nadreaktywność oskrzeli.

Faza naprawna = przebudowa ściany oskrzeli (remodolling).

Objawy kliniczne:

1. Natężenie zwężenia oskrzeli może przebiegać od dyskomfortu oskrzeli do stanu astmatycznego.

Nadreaktywność oskrzeli - reagowanie skurczem na bodźce niewywołujące takiej reakcji u osób zdrowych.

Przyczyny.

1. Uszkodzenie nabłonkowej wyściółki oskrzeli przez mediatory komórek zapalnych:

• Wolne rodniki tlenowe,

• Cytokiny cytotoksyczne,

• Szybsza i głęboka penetracja czynników uczulających, zakaźnych, drażniących,

• Bezpośrednie drażnienie włókien C ze wzrostem wydzielania neuropedytów.

2. Pobudzenie mięśni gładkich oskrzeli.

Przewlekła obstrukcyjna choroba płuc - choroba charakteryzująca się niecałkowicie odwracalnymi ograniczeniami przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to jest zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy.

Przyczyny.

1. Czynniki osobnicze:

• Geny,

• Nadreaktywność dróg oddechowych,

• Wielkość płuc.

• Czynniki środowiskowe:

• Dym tytoniowy,

• Narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne,

• Zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego,

• Infekcje układu oddechowego dzieciństwie palenie bierne,

• Nawracające infekcje oskrzelowo - płucne.

Patogeneza.

1. Przewlekłe zapalenie ścian dróg oddechowych, miąższu płuc i naczyń płucnych,

2. Zaburzenie równowagi proteinoz - antyproteinoz w miąższu płucnym,

3. Stres oksydacyjny.

Rozpoznanie POCH możliwe u pacjentów, pacjentów, których występuje:

1. Kaszel,

2. Odkrztuszenie plwociny,

3. Duszności.

Diagnostycznym potwierdzeniem jest pirometria:

1. FEV1 po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela <80% wartości należnej,

2. FEV1%FVC 70% wartości należnej.

Przewlekły kaszel i odksztuszanie często na wiele lat może wyprzedzać ograniczenie przepływu przez drogi oddechowe.

Objawy kliniczne.

1. Kaszel i odksztuszanie plwociny:

• Nadprodukcja śluzu,

• Upośledzenie oczyszczania rzęsowego.

• Ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe:

• Utracona obturacja dróg oddechowych,

• Następuje wzrost oporu dróg oddechowych,

• Zniszczenie przyczepów przegród międzypęcherzykowych do oskrzeli, wywołuje ich zapadanie.

3. Duszności:

• Ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe,

• Rozdęcie płuc - poszerzenie, zniszczenie oskrzelików oddechowych,

• Zmniejszenie zdolności dyfuzji płuc:

• Nieprawidłowość naczyń płucnych.

MIAŻDŻYCA

Miażdżyca - przewlekła choroba dużych naczyń i średnich tętnic, charakteryzująca się złożonymi zmianami błony wewnętrznej, polegającymi na ogniskowym gromadzeniu się lipidów, kompleksów węglowodanowych, tkanki łącznej oraz złogów Ca²⁺ z towarzyszącymi zmianami w części środkowej naczyń.

Ostatnio uważa się, że zmiany miażdżycowe są wynikiem długotrwałego procesu immunologicznego:

• Zapalnego, wynikającego z uszkodzeń śródbłonka,

• Wczesne zmiany miażdżycowe obserwuje się już w dzieciństwie, ale ich dalszy rozwój uzależniony jest od narażenia na tzw. czynniki ryzyka.

Częstość występowania i epidemiologia:

• Ze względu na następstwa dotyczące mózgu, serca, nerek i innych ważnych dla życia narządów oraz kończyn, choroby naczyniowe stanowią wiodącą przyczynę zachorowalności i umieralności w Polsce. Mimo postępu prewencji i leczenia choroby niedokrwiennej serca oraz następowego zmniejszenia wskaźników umieralności w różnych grupach wiekowych, miażdżycowe choroby serca i udary mózgu pozostają głównymi przyczynami zgonów.

• Do głównych czynników ryzyka miażdżycy należą:

• Nadciśnienie tętnicze,

• Podwyższone stężenie w surowicy lipoprotein o niskiej gęstości -LDL i obniżone stężenie w surowicy lipoprotein o wysokiej gęstości -HDL,

• Palenie papierosów,

• Cukrzyca,

• Otyłość,

• Płeć męska,

• Rodzinne występowanie przedwczesnej miażdżycy.

Domniemanymi czynnikami ryzyka są też mała aktywność fizyczna i podeszły wiek. Hipertrójglicerydemia jest zazwyczaj związana z otyłością. Częstość występowania klinicznych objawów wzrasta u kobiet po menopauzie menopauzie jest podobna do obserwowanej u mężczyzn w porównywalnym wieku. Rola osobowości pacjenta w rozwoju miażdżycy jest kontrowersyjna.

Patologia i patogeneza:

1. Stwardnienie tętnicy jest procesem uogólnionym. Przerost błony środkowej, zwłóknienie pod błoną wewnętrzną i zwyrodnienie szkliste rozwijają się zarówno w małych tętniczkach mięśniowych, czyli arteriach, jak też w dużych naczyniach. W przebiegu procesu starzenia rozwija się zwłóknienie i częściowe zgrubienie błony wewnętrznej z osłabieniem i przerwaniem ciągłości, zanika światło aorty i jej odgałęzień, rozszerzają się, co może prowadzić do powstania tętniaka. Proces ten może również mieć podłoże genetyczne.

2. W dalszym etapie dochodzi do rozsianego zwapnienia z całkowitą utratą podatności ściany naczyniowej. Hemodynamicznie wzrasta ciśnienie skurczowe i zwiększa się amplituda tętna. W ciągu następnych lat rozwija się ogniskowe zwyrodnienie mięśni gładkich pewnych fragmentów błony środkowej. Może nastąpić uszkodzenie błony wewnętrznej i owrzodzenie z następnym wytworzeniem się skrzepliby prowadzącej do zatoru.

3. Miażdżyca dotyczy średnich i dużych tętnic i charakteryzuje się ogniskowym, śródściennym zgrubieniem pod błoną wewnętrzną, która uwypukla się do światła tętnicy i w swej najcięższej postaci powoduje niedrożność naczynia. Zmienione miażdżycowo naczynia odznaczają się zmniejszoną rozciągliwością, co warunkuje przyspieszone rozchodzenie się fali i tętna.

Patomechanizmy - teorie powstawania:

1. Teoria Rokitansky'ego - (1852 rok) przyczyna: zakrzepica, odkładanie włóknika, aktywacja fibroblastów, wtórne nacieczenie lipidami.

2. Teoria Irchowa - (1856 rok) przyczyna: przenikanie lipidów lipidów krwi do ściany naczynia.

3. Teorie współczesne:

• Miażdżyca jako wynik zaburzeń wzajemnych wpływów między elementami upostaciowanymi i lipidami krwi a ścianą naczyń,

• Miażdżyca jako wynik dysfunkcji śródbłonka z udziałem metabolicznych, aktywnych komórek piankowych.

Hipoteza lipidowa:

1. Hipoteza lipidowa zakłada, że zwiększenie zawartości LDL w osoczu powoduje jego wnikanie do ściany tętnicy prowadząc do nagromadzenia lipidów lipidów komórkach mięśni gładkich makrofagach.

2. LDL nasila się także hoperplazję komórek mięśni gładkich odpowiedzi na czynniki wzrostowe. Utlenione w obecności komórek śródbłonka LDL nabiera właściwości aterogennych. Utleniona forma LDL jest chemotaktyczna względem monocytów i może być odpowiedzialna za ich wczesne pojawienie się e tkance tłuszczowej. Utlenione LDL jest także cytotoksyczny w stosunku do komórek śródbłonka i może być odpowiedzialny za ich ubytek i zaburzenia czynnościowe.

3. W badaniach doświadczalnych wykazano, że w ciągu dwóch tygodni trwania hiperholesterolemii monocyty przyczepiają się do powierzchni śródbłonka tętnic, wynikając do warstwy podśródbłonkowej i podobnie jak komórki mięśni gładkich gromadzą lipidy. W miarę powiększenia się blaszki włóknistej dochodzi do kontaktu warstwy podśródbłonkowej z krwią, agregacji płytek, a następnie do wytworzenia skrzepów przyściennych. Następuje dalszy rozplem mięśni gładkich w błonie wewnętrznej w sąsiedzwie odkładających się płytek krwi.

Hipoteza przewlekłego uszkodzenia śródbłonka:

1. Zakłada, że pierwotne jego uszkodzenie powoduje adhezję i agregację płytek do subendofhelium, chemotaksję limfocytów, uwolnione z płytek i monocytów czynników wzrostowych, powodujących migrację komórek mięśni gładkich z błony środkowej do wewnętrznej, gdzie podlegają replikaci replikach syntezują tkankę łączną. Inne komórki stanowiące zrąb dla makrofagów, komórki śródbłonka i komórki mięśni gładkich tętnic także wytracają czynniki wzrostowe, które przypuszczalnie mogą przyczynić się do rozrostu mięśni gładkich.

2. Obie hipotezy są ze sobą blisko związane i nie wykluczają się nawzajem. Zmodyfikowane LDL jest cytotoksyczne wobec komórek śródbłonka śródbłonka może wywołać ich uszkodzenie, przyciągać makrofagi pobudzać wzrost mięśni gładkich, LDL hamuje mobilność makrofagów, co może sprawić, że komórki piankowate z chwilą wniknięcia do przestrzeni subendotelialnej zostają w niej uwięzione.

3. Wzrost blaszki miażdżycowej zwiększa tę czynność zjawisk zakrzepowych. Blaszka miażdżycowa może rosnąć powoli w ciągu lat i spowodować ich niedrożność, znaczne zwężenie. Z czasem blaszka wapnieje i może nastąpić jej szczelinowate pęknięcie lub rozerwanie, co prowadzi do kontaktu jej zawartości z przepływającą krwią. Rozerwana blaszka pobudza powstanie zakrzepu, który może spowodować zamknięcie naczynia.

Hiperlipidemia:

Objawami klinicznymi są przede wszystkim występujące zespoły miażdżycowej niedrożności tętniczej, dotyczące mózgu, serca, jelita i kończyn dolnych. O hipolipidemi mogą świadczyć żółtawi i plamki żółte. Hipertrójglicerydemię mogą sugerować nawracające epizody ostrego zapalenia trzustki. Wywiad rodzinny, wskazujący na hiperlipidemię lub wystąpienie choroby układu sercowo - naczyniowego przed 60 rokiem życia jest wskaźnikiem do badań diagnostycznych.

Zapobieganie i epidemiologia miażdżycy:

1. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania sercowo - naczyniowym i naczyniowo - mózgowym powikłanią zakrzepicy tętniczej jest prewencja miażdżycy.

2. Prewencja pierwotna miażdżycy opiera się przede wszystkim na modyfikowaniu zmiennych czynników zagrożenia, do których należą:

• Nadciśnienie tętnicze,

• Wysoki poziom cholesterolu w surowicy,

• Otyłość,

• Źle kontrolowana cukrzyca,

• Palenie papierosów,

• Brak aktywności fizycznej.

3. Leczenie chorych z nadciśnieniem tętniczym zmniejsza śmiertelność z powodu udaru mózgu, powikłań wieńcowych.

4. Istnieje ścisła zależność między całkowitym poziomem cholesterolu w surowicy, frakcją LDL, a ryzykiem chorób niedokrwiennych serca. Na poziom cholesterolu i częstość występowania choroby wiecowej wywołują czynniki środowiskowe, w tym również dieta. Dowodem na to, że obniżenie cholesterolu LDL hamuje lub odwraca postęp chorób niedokrwiennych serca i zmniejsza liczbę epizodów wieńcowych są wynikiem wielu badań. Obniżenie poziomu cholesterolu także zwalnia progresje zmian miażdżycowych chorób niedokrwiennych serca. Korzyści z obniżenia cholesterolu LDL są największe u chorych ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka. Frakcja LDL ujemnie koreluje z chorobami niedokrwiennymi serca. Do głównych przyczyn obniżenia HDL należą: palenie papierosów, otyłość, mała aktywność fizyczna. Obniżenie masy ciała, zwiększenie aktywności podnoszą stężenie HDL.

Czynniki ryzyka:

1. Genetyczne,

2. Nadciśnienie tętnicze:

• Przebudowa naczyń,

• Symulacja wzrostu i proliferacji mięśni gładkich przez angiotensynę.

• Cukrzyca:

• Glikacja białek,

• Spadek wydzielania PGI,

• Zaburzenia lipidowe,

• Wzrost PAI

• Ułatwienie utleniania LDL związanych z glukozą.

4. Hiperlipidemia:

• Wzrost LDL,

• Wzrost TG,

• Spadek HDL.

5. Palenie tytoniu:

• Upośledzenie czynności śródbłonka,

• Wzrost stężenia fibrynogenu,

• Wzrost aktywności płytek,

• Wzrost lepkości płytek

• Spadek HDL,

• Ułatwienie oksydacji LDL

Miażdżycowe czynniki wewnątrz ustrojowe:

1. Skłonność dziedziczenia - zaburzenia gospodarki lipidowej i metabolizmu ściany naczyniowej,

2. Wiek,

3. Płeć (najczęściej mężczyźni),

4. Zaburzenia hormonalne,

5. Zaburzenia układu nerwowego,

6. Zaburzenia układu krążenia,

7. Inne np. nadciśnienie tętnicze.

Miażdżycowe czynniki zewnątrz ustrojowe:

1. Otyłość,

2. Palenie papierosów,

3. Niehigieniczny tryb życia.

Miażdżyca jako czynnik wzajemnych wpływów między elementami upostaciowanymi i lipidami krwi a ścianą naczyń:

1. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego,

2. Wzajemne wpływy między ścianą naczyniową a płytkami, leukocytami leukocytami lipidami krwi,

3. Proliferacja komórek mięśni gładkich błonie wewnętrznej,

4. Przenikanie i gromadzenie się lipidów lipidów ścianach naczyń oraz zaburzenia procesów i ich usuwanie ze ściany naczyniowej,

5. Tworzenie się wtórnych zmian zakrzepowych, owrzodzeń z towarzyszącym włóknieniem oraz odkładaniem się soli wapniowych.

Uszkodzenie śródbłonka:

1. Czynniki uszkadzające śródbłonek;

• Niedotlenienie,

• Niektóre frakcje lipidowe,

• Kininy,

• Krwinki żółciowe,

• Homocytyna,

• Amylaza,

• Bakterie, wirusy,

• Egzo i endotoksyny,

• Stres.

• Wpływ amin naczyniowych małych stężeniach powodują skurcze komórek śródbłonka - poszerzenie przestrzeni międzykomórkowej - wzrost przepuszczalności,

• Konsekwencją dysfunkcji śródbłonka jest:

• Wzrost adhezji PLT,

• Wzrost przylegania monocytów,

• Spadek produkcji inhibit wzrostu,

• Wzrost produkcji pomoborów wzrostu,

• Wzrost odkładania cholesterolu w błonie wewnętrznej.

Płytki krwi:

1. Aktywacja:

• Adhezja do uszkodzonego śródbłonka,

• Zaburzenia hemodynamiczne,

• Lipidy,

• Katecholaminy.

2. Czynniki uwalniania z płytek krwi mające wpływ na proces aterogenezy:

• Płytko pochodny czynnik wzrostu PDF:

• Powoduje wzrost komórek mięśni gładkich, fibroblastów fibroblastów komórek gleju,

• Nie wywiera wpływu na wzrost komórek śródbłonka śródbłonka nabłonka,

• Nasila się migracje komórek mięśni gładkich gładkich aktywację receptorów wiązania LDL przez fibroblasty i komórki mięśni gładkich.

• Inne czynniki mitogenne,

• TX-A2 - zwężania naczyń,

• Najsilniejszy czynnik powodujący agregację PLT i uwalnianie czynników wewnątrz płytkowych,

• ADP - głównie z erytrocytów.

Granulocyty - adhezja neurocytów we wczesnym okresie uszkodzenia pod wpływem produktów lipooksygennych, PAF.

Rola hiperlipidemii:

1. Uszkodzenie nabłonka,

2. Aktywacja PLT,

3. Aktywacja krzepnięcia osoczowego,

4. Hamowanie fibrynolizy,

5. Hamowanie syntezy PGL2,

6. Proliferacja komórek mięśni gładkich.

Hiperlipidemia:

1. Hipercholedterolemia:

• TC > lub = 200 mg%,

• LDL > lub = 135 mg%,

• TG < 200 mg%.

• Hiperlipidemia mieszana:

• TC > lub = 200 mg%,

• LDL > lub = 135 mg%,

• TG > lub = 200 mg%.

3. Hipertriglicerydemia:

• LDL < 135 mg%,

• TG > lub = 200 mg%.

Konsekwencje kliniczne miażdżycy:

1. Choroba wieńcowa:

• Dławica piersiowa stabilna,

• Dławica piersiowa niestabilna,

• Zawał mięśnia sercowego.

1. Choroba naczyniowa mózgu:

• Przejściowy epizod niedokrwienny,

• Udar.

1. Choroba naczyń obwodowych:

• Chromania,

• Zgorzel,

• Zwężenie tętnic nerkowych.

4. Tętniak aorty.

Objawy:

Miażdżyca ma przebieg bezobjawowy do czasu rozwinięcia się krytycznego zwężenia, zakrzepu, tętniaka lub zatoru. Do początkowych objawów klinicznych należy niemożność zwiększenia przepływu krwi przez zajęty obszar w odpowiedzi na zwiększone zapotrzebowanie. Występują wówczas wysiłkowe bóle dławicowe, chromanie przestankowe, w miarę jak zmiana miażdżycowa powoli zwęża światło naczyń.

Niewydolność krążeniowa

Niewydolność krążeniowa - to stan, w którym przepływ krwi nie pokrywa zapotrzebowania metabolizmu tkankowego.

Epidemiologia: W ciągu najbliższego roku niewydolność krążeniowa będzie rozpoznana u 200 tysięcy Polaków, tylko 40 tysięcy nich przeżyje następne 10 lat, 100 tysięcy umrze w ciągu 5 lat, W ciągu kolejnych 5 lat umrze następne 60 tysięcy.

Rodzaje: Niewydolność serca - stan upośledzenia funkcji serca jako pompy, powoduje zmniejszenie przepływu w tkankach, Niewydolność krążenia pochodzenia naczyniowego: Zmniejszenie objętości krwi krążącej - patrz wstrząs, Zmniejszenie napięcia ścian naczyń - patrz wstrząs. Zaburzenia mieszane.

Mechanizm kompensacji w zaburzeniach krążenia.

Rodzaje odpowiedzi serca na zwiększone obciążenie: Zwiększona częstotliwość skurczu. Pobudzenie układu współczulnego powoduje zwiększenie częstości pracy serca (efekt chromotropowy dodatni), granice częstości tego mechanizmu są małe i tachykardia jest bardzo energochłonna, stwarza duże ryzyko niedokrwienia mięśnia serca. Zwiększone siły skurczu: Prawo Franka-Sterlinga, Zwiększenie podatności mięśnia komór prowadzi do rozszerzenia komory, Rozciągnięcie włókien mięśniowych osiągane est przez odpowiednie wypełnienie komór w rozkurczu, obkurczenie żył - wzrost powrotu żylnego - zwiększone wypełnienie komór, Granicą możliwości kompensacji w tym mechanizmie jest podatność mięśnia sercowego. Przerost mięśni komór: Zwiększenie masy i objętości bez równoczesnego przyrostu naczyń z akomodacją tkanki łącznej, Nadmierny przerost prowadzi do zablokowania ukrwienia mięsni komór: Wzrost ryzyka zawału, Wzrost zaburzenia rytmu, Spadek podatności mięśnia serca.

Przyczyny niedokrwistości krążeniowej

I .Zespół przebiegający ze wzrostem objętości minutowej - są to inaczej zespoły hiperkinetyczne: Układ krążenia jest w nich niewydolny pomimo uruchomienia wszystkich mechanizmów kompensacyjnych: Niedobór nośników tlenu, Niedobór nośników substancji energetycznych, Nadczynność tarczycy, Niedoczynność tarczycy, Marskość wątroby, Samoistny zespół hiperkinetyczny, Niedobór witaminy B12, Przetoki tętniczo - żylne.

II. Zespół przebiegający ze spadkiem objętości minutowej. Przyczyny niewydolności lewej komory serca: Ostre: Ciężkie uszkodzenie mięśnia lewej komory (zawał), Przełom nadciśnieniowy, Nowotwory serca, Nagle powstała wada serca (pęknięcie mięśni serca w przebiegu zawału). Przewlekłe: Schorzenia mięśnia serca, Nadciśnienie tętnicze, Wady serca.

Przewlekła niewydolność prawej komory serca: Ostre: Tamponada serca lub szybko narastający wysięk opłucnowy, Stan astmatyczny, Odma opłucnej, Zator tętnicy płucnej lub jej odgałęzień. Przewlekłe: Nadciśnienie w tętnicy opłucnowej, Wady serca (nabyte lub wrodzone), Schorzenia mięśnia serca lub osierdzia.

III .Kardiomiopatie - strukturalne lub czynnościowe nieprawidłowości serca, rozwijają się w skutek innych przyczyn, między innymi: Wrodzone wady rozwojowe, Wady zastawek serca, Choroby naczyń systemowych lub płucnych, Izolowane choroby wsierdzia lub układu przewodzącego, Choroby nasierdziowych tętnic wieńcowych. Chyba, że istnieje przewlekła dysfunkcja mięśnia sercowego.

Rodzaje, kardiomipatii pierwotnej:

Rozszerzona - zablokowanie funkcji mięśni komór z niewydolnością serca, w której dominuje roztrzep komory: Jest często konsekwencją chorób infekcyjnych, bakteryjnych (Cofacie, HIV) i pierwotniakowych, Znaczne powiększenie objętości komór + spadek kurczliwości - wzrost objętości krwi zalegającej w komorze po skurczu - spadek tzw. frakcji wyrzutu (EF) tj. stosunku objętości wyrzutu do objętości późnoroskurczowej wyrażanej w %, Często towarzyszą jej zaburzenia rytmu.

Przerostowe - wrodzone lub nabyte zaburzenia charakteryzujące się znacznym przerostem mięśnia komór niebędących konsekwencją zwiększonego obciążenia wstępnego: Uwarunkowane genetycznie: Budowa mięśnia jest zwykle nieprawidłowa + zaburzenia układu miofibryli, Szczególny przerost przegrody międzykomorowej + upośledzenie odpływu z lewej komory.

Resuscytacyjna - istotą choroby jest sztywność i niepodatność mięśnia serca, utrudnienia rozkurczowe napełnienia komór, zwłókniały mięsień nie może się prawidłowo kurczyć ani rozkurczać: Rzadko spotykane, Etiologia niejasna, Za możliwe przyczyny podaje się: Amyloidozę, Chemochromatozę, Sarkoidozę.

Rola nerek w patogenezie: Wtórna niedokrwistość: Spadek objętości minutowej serca, (CO - spadek przepływu krwi przez nerki RBF - spadek frakcji w nerkach GFR - pobudzenie komórek aparatu przykłębuszkowego + niewydalanie reiny - aktywacje układu reina - angiotensyna - aldosteron - wzrost TPR i objętości krwi krążącej - wzrost CO + przekroczenie granic kompensacji - ponowny spadek CO - „zamknięcie błędnego układu patologicznego”. Pierwotna choroba nerek: Przebiega ze spadkiem GFR mogąc doprowadzić do zbyt dużego obciążenia wstępnego i następczego - niewydolności serca.

Objawy niewydolności lewokomorowej: Podmiotowe: Duszności, Kaszel, Szybki oddech, Duszności napadowe nocne, Krwioplucie, Ortokopnea. Przedmiotowe: Rzężienie u podstaw płuc, Rytm cwałowy, IV ton serca, Wysiłek opłucnowy, Obrzęk płuc, Oddech Cheyne-Stokesa.

Objawy niewydolności prawokomorowej: Podmiotowe: Obrzęk, Ból brzucha, Nudności, Wymioty, Ropowica. Przedmiotowe: obrzęki obwodowe, Hepatomegalia, Splenomegalia, Poszerzenie żył szyjnych, Wodobrzusze, Objawy wątrobowo - szyjne

Objawy niewydolności serca jako całości: Podmiotowe: Zaburzenie świadomości, oliguria, osłabienie. Przedmiotowe: Kardiomegalia, sinica, tachykardia

Klasyfikacja niedokrwistości krążeniowej według NYHA Choroba serca bez ograniczenia fizycznej aktywności, podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca i bólów wieńcowych. Choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej, dobre samopoczucie w spoczynku podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszności, kołatanie serca i bóle wieńcowe. Choroba serca powoduje ograniczenie aktywności fizycznej dobre samopoczucie w spoczynku, mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszności, kołatanie serca, bóle wieńcowe. Choroba serca, która przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej powoduje dyskomfort, objawy niewydolności serca lub niewydolności wieńcowej, mogą wystąpić nawet w spoczynku, jeżeli zostanie podjęta jakakolwiek aktywność fizyczna, wzrasta dyskomfort.

Następstwa niewydolności krążeniowej. Zaburzenia krążenia mózgowego, Zmiany anatomiczne serca, Utrwalone nadciśnienie tętnicze, Przewlekła niewydolność nerek, Włóknienie śródmiękiszowe płucne, Włóknienie wątroby.

Patofizjologia podstaw diagnostyki. RTG klatki piersiowej z oceną sylwetki serca: Zastój w płucach oraz rozmazany rysunek naczyniowy są charakterystyczne dla obrzęku płuc, Ocena sylwetki serca: Powiększenie jam serca, Obecność ewentualnych zwapnień. Echokardiografia: Ocena wielkości jam serca, Odchylenia od normy w aparatach zastawkowych, Ocena ilości płynów w worku osierdziowym, Obecność krzepli, gazów w jamach serca, Obliczyć funkcje wyrzutowe, ciśnienie w komorach, Ocena kurczliwości. EKG: Brak zmian specyficznych dla niedokrwistości krążeniowej, Odchylenia od normy mogą dostarczać informacje o przyczynach niedokrwistości krążeniowej: Przerost komór, Zawał serca, Zaburzenie rytmu.

Przyczyny choroby niedokrwiennej serca.

Pierwotne:

• Miażdżyca tętnic wieńcowych,

• Zwężenie tętnic wieńcowych głównie na drodze współczulnej,

• Zatory tętnic wieńcowych,

• Urazy tętnic wieńcowych i serca zwężając światło z zewnątrz,

• Anomalie tętnic wieńcowych.

Wtórne:

• Stany spastyczne naczyń,

• Zaburzenia hemodynamiczne,

• Zaburzenia regulacji neurohormonalnej,

• Zaburzenia hematologiczne,

• Zatrucia CO,

• Przedłużające się nadciśnienie.

Przyczyny zwężeń tętnic w CH.N.S:

• Kiła,

• Reumaditalne zapalenia stawów,

• Guzkowe zapalenie tętnic,

• Tocznia rumieniowa,

• Zapalenie zakrzepowo - zarazkowi tętnic,

• Mukopisacharydozy,

• Chemocystunurii,

• Holipatycznego młodzieńczego zapalenia tętnic,

• Zapalenie w następstwie:

• Posocznicy,

• Chorób zakaźnych (błonica, dur brzuszny).

Anomalia zatorów tętnic wieńcowych:

1. Zatory tętnic wieńcowych w przebiegu:

• Bakteryjnego zapalenia wsierdzia,

• Zakrzepów zakrzepów lewym przedsionku,

• Śluzaka - koronografii, pomostów aortalnych - wieńcowych.

2. Anomalia tętnic wieńcowych:

• Odejście tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej,

• Tętniak,

• Przetoki wieńcowe.

Wtórna CH.N.S

1. Spastyczne stany tętnic:

• Spastyczna dławica - bez zwężenia ograniczonych zespołem X,

• Stany spastyczne u chorych nieistotne zwężenie tętnicy wieńcowej (≥50%).

2. Zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu:

• Wady serca:

1. Wszystkie postacie zwężenia lewego ujścia tętnic,

2. Niewydolność aortalna.

3. Zwężenia lewego ujścia żylnego.

• Zaburzenia rytmu serca:

1. Częstoskurcze napadowe,

2. Migotanie i trzepotanie przedsionków szybkom akcją komór,

• Pierwotne i wtórne nadciśnienie płucne.

3. Zaburzenia neurohormonalne:

• Nadmierne wydzielanie katecholamin,

• Nadczynność tarczycy,

• Nadmierne wydzielanie (przedawkowanie) insuliny.

4. Zaburzenia hematologiczne:

• Niedokrwistość,

• Czerwienica.

Patomechanizm CH.N.S.

Przyczyny ograniczenia przepływu przez naczynia wieńcowe:

1. Miażdżyca - „owrzodzenie śródbłonka” - aktywacja układu krzepnięcia - zakrzep przyścienny - zwężenie światła naczynia.

2. Miażdżyca - wylew do blaszki miażdżycowej - krwiak śródścienny - zwężenie światła naczyń.

3. Silny skurcz naczynia pierwotnie zwężonego przez zmiany organiczne.

4. Stan skurczu spastycznego u osób bez ograniczenia zwężonych naczyń wieńcowych.

Zdarzenia w przypadku zmniejszenia przepływu krwi przez segment mięśnia:

1. Spadek podaży tlenu dla komórek mięśnia,

2. Przestawienie komórek na metabolizm beztlenowy,

3. Narastanie stężenia kwasu mlekowego - ból,

4. Spadek wydolności mięśnia - spadek stężenia ATP,

5. Pobudzenie układu nerwowego (współczulnego) - przyspieszenie akcji serca - zmniejszenie przepływu trzewnego i skórnego - zimna, blada skóra - nudności, wymioty,

6. Przyspieszenie akcji serca - skrócenie czasu rozkurczu mięśnia sercowego - narastanie ciśnienia w komorze podczas skurczu - zniesienie różnic ciśnienia wewnątrz i zewnątrz naczynia wieńcowego - zapadanie się ścian naczyń - głównie dotyczy to lewej tętnicy wieńcowej (prawa komora nie rozwija tak wysokich ciśnień wewnątrz i na zewnątrz prawej tętnicy wieńcowej) - jest jedna z przyczyn wzrostu częstości zawału lewej komory.

Niedrożność naczyń wieńcowych.

Zamknięcie przepływu dotyczy:

• 50% gałęzi zstępujących lewą tętnicą wieńcową,

• 20% gałęzi okalającej lewą tętnicę wieńcową,

• 30% tętnicy prawej wieńcowej.

Skutki pełnego zamknięcia przepływu (segment mięśnia sercowego)

1. Martwica komórek mięśnia,

2. Uwolnienie substancji wewnątrzkomórkowych:

• AspAT,

• ALAT,

• CPK,

• LDZ.,

• Troponina,

• K⁺, MG²⁺,

• Mioglobina,

• Adezyna

• PO₄^3-.

„

Hartowanie” niedokrwienia

1. Powtarzające się epizody niedokrwistości,

2. Wytwarzanie czynników wzrostowych między innymi:

• Rolepem naczyń,

• Tworzenie krążenia obocznego (w sercu prawidłowym znikome),

• Zmniejszenie ogniska zawałowego w porównaniu z chorymi gdzie zawał jest pierwszą manifestacją CH.N.S

Czynniki ryzyka rozwoju CH.N.S.

1. Endogenne:

• Wiek, płeć męska,

• Choroby niedokrwienne w rodzinie,

• Hiperlipidemia - zapadalność na CH.N.S rośnie wykładniczo powyżej stężenia cholesterolu w osoczu,

• Nadciśnienie,

• Cukrzyca,

• Czynniki hemostatyczne - wysokie stężenia czynności krzepkości VII, VIII, PAI-!, Fibrynogenu = zwiększenie ryzyka CH.N.S.

1. Egzogenne:

• Palenie tytoniu - istnieje bezpośredni związek pomiędzy ilością wypalonych papierosów a śmiertelnością z powodu CH.N.S.

• Stres, nadwaga,

• Mierna aktywność fizyczna,

• Spożycie alkoholu - im większe tym większe ryzyko CH.N.S. Całkowita abstynencja uważana za czynnik ryzyka (dawka graniczna 30g/dobę).

Objawy CH.N.S

Grupujemy je według:

1.Postaci dławicy piersiowej,

2.Zawału serca.

Dławica wysiłkowa

Patomechanizm:

Pierwsze zwężenie ograniczone - zmniejszenie rezerwy przepływu (wzrost oporu) - wysiłek - większe zaopatrzenie na tlen - brak możliwości kompensacji - ból.

Objawy:

1. Ból pojawia się w czasie wysiłku zwłaszcza w chłodne dni,

2. W następstwie silnej emocji,

3. Szybko ustępuje w spoczynku.

Zjawisko „drugiego oddechu” - po napadzie bólu chory jest zdolny wykonać większy wysiłek niż ten, który spowodował napad bólu.

Dławica Prinzmetala (samoistna, odmienna, naczyniowo - skurczowa)

Patomechanizm;

Patologia skurczu (przyczyna nieznana) - spadek przepływu poniżej minimum niezbędnego nawet dla pracy spoczynkowej serca.

Objawy:

1. Może występować w tętnicy zmienionej miażdżycowo, ale też w prawidłowej,

2. Częściej występuje u kobiet,

3. Ból występuje w spoczynku zwykle rano,

4. Silny i długotrwający.

Dławica piersiowa narastająca.

Patomechanizm:

Zmiana ograniczona zamykająca światło naczynia powiększa się:

• Dławica wykryta „de novo”,

• Dławica wysiłkowa zaostrzona:

• Wzrost ilości napadów,

• Nasilenie bólu i czasu trwania.

Dławica piersiowa niestabilna.

Patomechanizm;

Zmiana ograniczona zamykająca światło naczynia jest na tyle duża, że powoduje zmienne zaburzenia przepływu wieńcowego - okresowe spadki poniżej minimum potrzebnego w pracy spoczynkowej.

Objawy:

• Bóle występują w spoczynku, pojawiające się samoistnie nie trwają długo,

• Mogą się pojawić we nocy w pozycji leżącej,

• Stan trudny do odróżnienia od rozpoczynającego się zawału,

• Często objawy wzmożonego napięcia sympatycznego.

Nieme niedokrwienie.

Patomechanizm:

Jest zmienny - najczęściej uszkodzenie unerwienia czuciowego serca.

Objawy:

• Zmiany w EKG,

• Stwierdza się czasem zwężenie tętnic wieńcowych w badaniach obrazowych,

• Brak jest objawów podmiotowych.

Zawał pełnościenny.

• Martwica obejmuje całą grubość ścianek,

• Ból zamostkowy, dłuższy niż 30 min,

• Nie ustępuje po nitroglicerynie,

• Promieniowanie do szyi, ramion (+/-),

• Nudności, wymioty, poty, niepokój (+/-).

Zawał niepełnościenny.

• Martwica nie obejmuje całej grubości mięśni,

• Niedokrwienie warstw podwsierdziowych mięśnia serca jest związane z wzrostem ciśnienia rozkurczowego w komorze - zniesienie różnicy ciśnienia naczynie/mięsień.

Badanie przedmiotowe z dławicą piersiową może ujawnić:

• Bladość powłok,

• Przejściowo rytm całowy (S3-S4),

• Szmery niedomykalności zastawki mitralnej podczas niedokrwienia,

• Dyskinetyczne albo rozlane uderzenie koniuszkowe,

• Szmery aortalne (u osób starszych),

• Trzeszczenie u podstawy płuc,

• Świst w płucach - obrzęki obwodowe,

• Cechy powiększenia lewej komory,

• Podwyższone OCŻ,

Objawy zawału serca:

1. Badanie przedmiotowe z zawałem serca może ujawnić:

• Skóra chłodna i lepka,

• Trzeszczenia u podstaw płuc,

• Zaburzenia świadomości,

• Często 4 ton serca,

• Nieprawidłowe uderzenie koniuszkowe (+/-),

• Objawy niewydolności krążenia (+/-).

1. Badania dodatkowe:

• EKG:

• Test wysiłkowy:

• Badania laboratoryjne:

Następstwa CH.N.S:

• Niewydolność serca,

• Zawał,

• Zaburzenia rytmu serca.

Następstwa zawału serca według czasu:

1. Wczesne:

• Ostre zaburzenia rytmu z następową niewydolnością krążenia,

• Niewydolność lewej komory - wynik organizacji blizny,

• Zapalenie osierdzia tzw. zespół Dresslera,

• Zatorowość śródbłonka nad obszarem niedokrwienia bardzo często ulega uszkodzeniu - tworzy się skrzep, który jest potencjalnym źródłem materiału zatorowego.

2. Późne:

• Tętniak komory,

• Zatorowość,

• Zastoinowa niewydolność krążenia.

Patofizjologiczne podstawy leczenia CH.N.S:

1. Modyfikacja stylu życia,

2. Leki przeciw zakrzepowe,

3. Leki trombotyczne,

4. Blokery kanału wapniowego,

5. CABG i inne metody kardiochirurgiczne,

6. Przeskórna anbioplastyka,

7. Beta-blokery,

8. Inhibitory ACE.

Gospodarka wapniowo-fosforowa

Zaburzenia gospodarki przebiegają z hiperkalcemią:

• Pierwotna niewydolność przytarczyc,

• Choroby nowotworowe,

• Tyreotoksyloza,

• Zespół Barnett'a,

• Rodzinna hiperkalcemia z hiperkalcemią.

Hiperkalcemia - to stan, w którym stężenie wapnia zjonizowanego w osoczu przekracza wartość referencyjną lub, w którym stężenie wapnia całkowitego przekracza wartość 2,75 mmol/l.

Najczęstsze przyczyny hiperkalcemi:

• 35% pierwotna nadwrażliwość przytarczyc,

• 55% nowotwory,

• 10% inne.

Objawy:

• Zaburzenia psychiczne,

• Osłabienie siły mięśni,

• Brak łaknienia, wymioty, zaparcie,

• Polinuria - niewrażliwość kanalika dystalnego na ADH, zmniejsza resorbcję sodu i wapnia przez wstępującą część pęczka, Henlego,

• Kamica nerkowa - przekroczenie iloczynu rozpuszczalności,

• Częstoskurcz, niemiarowość serca,

• Często nadciśnienie.

Pierwotna nadczynność przytarczyc - spowodowana jest nadmierną sekrecją PTH przez jeden lub wiele gruczołów przytarczyc ich następstwem jest zaburzenie gospodarki wapniowo-fosforowej.

Przyczyny nadmiernej sekrecji PTH:

• Napromieniowanie,

• Defekt genów kontrolujących wzrost komórek przytarczyc, ekspresja PT, receptor wapniowy,

Następstwa działania parathormonu (PTH):

• Zwiększona sekrecja PTH doprowadza do hiperkalcemii jako efekt działania na:

• Nerkę:

• Wzrost resorpcji wapnia,

• Wzrost wydalania fosforu,

• Zwiększenie syntezy witaminy D3,

• Kości: wzrost resorpcji kości - zwiększenie aktywacji osteoblastów,

• Jelita: zwiększone wchłanianie wapnia.

Typowe skutki działania parathormonu:

• 30% hiperkalcemia,

• 20-30% kamica nerkowa,

• 5% zwapnienie tkanek miękkich,

• Wrzody żołądka i dwunastnicy.

Choroby nowotworowe:

Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych jest efektem zwiększonego uwalniania wapnia z kości pod wpływem PTH-rP lub innych czynników np. cytokin.

Humoralna hiperkalcemia nowotworowa jest specyficznym zespołem klinicznym, który jest wynikiem produkcji przez komórki nowotworowe PTH-rP, które wpływają na funkcję kości i nerek.

Substancja PTH-rP działa poprzez receptory dla PTH/PTH-rP:

• Wzrasta wydalania z moczem oAMP,

• Wzrasta fosfaturia,

• Wzrasta resorpcja kości,

• Nie stymuluje wytwarzania witaminy D3,

• Nie stymuluje reabsorbcji wapnia przez nerkę,

• Nie zwiększa wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego.

Zespół HHM rozwija się w przebiegu;

• Większości nowotworów płaskonablonkowych,

• Nowotworów nerek,

• Rzadziej nowotworów sutka.

Choroby nowotworowe z przerzutami do kości:

Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych jest efektem lokalnych zmian odteolitycznych kości jako skutek przerzutów nowotworowych.

Przerzuty nowotworowe do kości powstają w schorzeniach nowotworowych hematologicznych oraz nowotworach litych, najczęściej płuc, sutka, gruczołu krokowego.

Tyrfotoksykoza - zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforowej w treotoksydozie są efektem podwapniowej resorpcji kości pod wpływem zwiększonej selekcji tyrolmyny, trójjodotryny.

Skutki zwiększonej resorpcji kości:

• Podwyższone stężenie wapnia w osczu,

• Supresja PTH,

• Zwiększenie nerkowej reabsorpcji wapnia,

• Spadek stężenia witaminy D3 w osoczu,

• Zwiększony obrót kostny,

• Osteopemia.

Zespół Burnett,a - zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforowej są efektem spożywania przetworów mlecznych bogatych w łatwo przyswajalny wapń oraz jednoczesnego przyjmowania leków alkalizujących.

Podobny efekt powoduje przyjmowanie węglanu wapnia zawierają oba czynniki potrzebne do rozwoju zespołu Burnett'a.

Patofizjologia:

• Podawanie leków alkalizujących - alkaloza,

• Dieta wysokowapniowa - hiperkalcemia supresja PTH,

• Spadek PTH - zwiększa resorpcję polisymalzy HCO3, nasilenie alkalozy,

• Spadek PTH - hiperfosfatemia,

• Hiperkalcemia i hiperfosfatemia - kalcyfikacja nerek i rozwój niewydolności nerkowej,

• Hiperkalcemia - nefrogenna mocznikowa prosta.

Rodzinna hiperkalcemia i kiperkalemia

Patofizjologia - defekt receptora CaR, podwyższenie progu wrażliwości komórek przytarczyc na stężenie wapnia zewnątrzkomórkowego.

Skutki:

• Hiperkalcemia - stężenie PTH normalne,

• Hiperkalcuria - inaktywacja CaR - wzrost reabsorpcji wapnia,

• Objawy kliniczne hiperkalcemi w FHH są nie charakterystyczne

• Należy odróżnić zaburzenia od nadczynności przytarczyc

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej przebiegającej z hipokalcemią:

• Pierwotna niedoczynność przytarczyc

• Rodzinna hipokalcemia z hipokalcurią

• Rzekoma nadczynność przytarczyc

• Krzywica i osteoporoza

Hipokalcemia: stan, w którym stężenie Ca zjonozowanego w osoczu jest niższe niż wartość referencyjne lub w którym stężenie Ca całkowitego (skorygowanego) ma wartość niższą od 2-10mml/l

Najczęstsze przyczyny hipokalcemi:

1. niski poziom PTH:

1. niedoczynność przytarczyc jako efekt:

• aplazji przytarczyc

• obecności autoprzeciwciał

• choroby.........?

• hipomagnezemia

• chirurgiczny

1. rodzinna hipokalcemia z hiperkalcurią

• wysoki poziom PTH:

1. rzekoma nadczynność przytarczyc

2. wtórna niedoczynność przytarczyc

• inne

1. sekwencji jonów Ca (ostre zapalenie trzustki, infuzja EDTA)

Objawy:

• zaburzenia psychiczne (niepokój, splątanie, psychoza) → nadpobudliwość przewodnictwa nerwowego

• tężyczka, skurcze palców, powiek, krtani →wzrost pobudliwości nerwów mięśniowy

• pląsawica, parkinsonizm→ zmiany przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

• skórne zmiany wypryskowe

• zwapnienia tkanek miękkich, łamliwość paznokci- hiperfosfatemia

• ↓kurczliwości mięśnia sercowego, przedłużonego odcinka QT →zmiany przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

• spadek ciśnienia (często)

Występuje, gdy poziom Ca całkowicie jest niższy niż 1,93mmol/l

Pierwotna niedoczynność przytarczyczna: spowodowane są niedostateczną sekrecję PTH dla utrzymania normalnego stężenia Ca w płynie pozakomórkowo. zmniejszona sekrecja PTH doprowadza do hipokalcemii na skutek:

1. nerka:

• obniżona resorbcja Ca

• niskiego wydalania fosforanu

• zmniejszenie syntezy witaminy D3

2. kość:

• zmniejszona resorbcja kości

3. jelita:

• obniżenie wchłaniania Ca

4. skóra:

• zwapnień

Objawy kliniczne- typowe dla hiperkalcemi

Rodzaje hipokalcemi z hiperkalcurią: jest wynikiem defektu receptoru Ca (CaR), obecnego między innymi w komórce przytarczyc, występują części pętli Henlego oraz kanalika zbiorczego

Patofizjologia:

• defekt receptoru CaR (mutacja aktywności) -obniżenie progu wrażliwości komórek przytarczyc na stężenie Ca zewnątrzkomórkowego

• hipokalcemia- stężenie PTH normalne

• aktywność CaR- obniżenie resorbcji Ca→hiperkalcuria

Objawy kliniczne:

• ....................?

należy odróżnić zaburzenia od pierwotnej niedoczynności przytarczyc

Rzekoma niedoczynność przytarczyc: wywołane są niewrażliwością narządów na działanie PTH oraz zwiększenie sekretyny, PTH

Przyczyny:

• defekt receptorów (typ I) lub defekt poza receptorowy (typ II)

Charakterystyczne objawy kliniczne:

• anomalie kostne

• niski wzrost

• otyłość

• okrągła twarz

• Rtg- zwapnienia w skórze, torebkach stawowych

Wtórna nadczynność przytarczyc: zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej w przewlekłej niewydolności nerek doprowadzają do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc.

Objawy: zmiany kostne, podczas wtórnej nadczynności przytarczyc, manifestują się:

• zwiększonym obrotem kostnym

• wzrostem aktywności osteoklastów

• nieprawidłową mineralizacją kości (brak witaminy D3)

• są znacznie silniejsze aniżeli w pierwotnej nadczynności przytarczyc

Skutek:

• zwłókniające zapalenie kości

Stężenie PTH jest 5-10 krotnie wyższe podczas wtórnej aniżeli pierwotna nadczynność przytarczyc.

Patofizjologia wtórnej nadczynności przytarczyc:

Przyczyna:

• wzrost sekrecji PTH doprowadza do hiperplazji przytarczyc

Krzywica i osteomalacja:

• niedobór witaminy D3

• niedobór Ca w diecie

Krzywica- upośledzenie mineralizacji macierzy kostnej albo w fazie wzrostu i dojrzewania

Osteomalacja- upośledzenie mineralizacji macierzy kostnej ukształtowanego kośćca

Patofizjologia zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej:

• podczas krzywicy- niedobór witaminy D3 potrzebnej do syntezy 1,25 (OH)2D3

• podczas osteomalacji- zarówno niedobór Ca w diecie jak i/lub niedobór witaminy D3:

• hipokalcemi

• zwiększona sekrecja

Objawy kliniczne:

• zniekształcenie kośćca

• upośledzenie wzrostu i podatności na załamania u dzieci

• u starszych- bóle i kruchość oraz podatność kości na złamania

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej przebiegającej z normokalcemią: stan kliniczny, w którym poziom Ca całkowitego i skorygowanego w osoczu znajdującego się w granicach wartości prawidłowych 2.10-2.75mmol/l.

Osteoporoza: choroba metaboliczna kości polegając na:

• zmniejszenie masy kości

• zmniejszenie niekorzystnej architektury kostnej

• zwiększenie kruchliwości

• podatność tkanki kostnej na złamania

Osteoporoza pierwotna: występująca w postaci:

1. menopauzy (typ I)

• zmiany kości gąbczastych

• złamania kości kręgów i nadgarstka

• czynniki sprzyjające:

1. genetyczne

2. niedobór hormonów płciowych

3. niskie spożywanie Ca i witaminy D3

4. używki, ograniczony ruch

1. starcza (typ II)

• złamania kości gąbczastych i zbitych

• złamania kości biodrowej

1. młodzieńcza

• defekt komórek tworzących kość

1. nieprawidłowa macierz kostna

2. mutacja genetyczna kodującego typ I prokolagenu

• niezbilansowane procesy mineralizacji i resorbcji kości

Osteoporoza wtórna: występuje w postaci:

• endokrynologicznej:

1. tyreoksykoza

2. choroba Cushinga

• polekowa:

1. terapia glukokortykoidami:

• bardziej wpływają na kość zbitą, aniżeli gąbczastą

• dawki lecznicze→ zmniejszają wytwarzanie osteoblastów, syntezę kolagenu, stymulują resorbcję kości→ zwiększenie przepływu makrofagów do komórek kości, hamują sekrecje hormonów zmniejszają resorbcję kości-.............................?

Choroba Pagett'a

Objawy kliniczne:

• silny ból kości

• deformacja kości

• zmieniona tkanka kostna jest ciepła →efekt bogatego unaczynnienia kości

• zmiany neurologiczne →kompresja tkanki nerwowej

Cechy charakterystyczne:

• asymetria

• wieloogniskowość

• brak przemieszczeń na sąsiednie kości

Patofizjologia:

• resorbcja kości→ zwiększona ilość wielojądrzastych osteoklastów rozrost sieci naczyń krwionośnych

• tworzenie zdezorganizmu, włóknistej tkanki kostnej

• ilość resorbowanej tkanki maleje masa kostna powiększa ją

Hiperfosfatemia: stan kliniczny w którym stężenie fosforanu we krwi przekracza wartość 1,45mmol/l.

Przyczyny:

• zmniejszenie wydalania fosforanów przez nerki:

1. niewydolność nerek

2. pierwotna niedoczynność przytarczyc

3. rzekom niedoczynność przytrczyc

• przemieszczenie fosforanów do płynu pozakomórkowego:

1. stany kataboliczne

2. infekcje

3. zmiażdżenia

4. kwasica metaboliczna

5. uwalnianie z kości

• infuzja fosforanu

a) artefakty

konsekwencje kliniczne:

• hipokalcemia→ tężyczka

• klasyfikacja tkanek miękkich

• wtórna nadczynność przytarczyc

Hipofosfatemia: stan kliniczny w którym stężenie fosforanu jest niższe aniżeli1.15mmol/l:

• hipofosfatemia nie koniecznie oznacza niedobór fosforanów w płynie pozakomórkowo jest tylko około 1% całkowitego fosforanu

• natomiast niedobór fosforanu może istnieć przy norma- i hiperfosfatemi

• ostra hipofosfatemia- fosforany w osoczu poniżej 0,8mmol/l →zaburzenia metabolizmu energetycznego komórki, uszkodzenie komórek mięśniowych, wszystkich komórek krwi- natychmiastowa terapia.

Przyczyny:

• stany nerkowe:

1. pierwotna nadczynność przytarczyc

2. niedobór witaminy D3

3. ciąża

4. hipomagnezemia

Podstawowe mechanizmy zapaleń.

Zapalenie - jest reakcją tkanek łącznych i ich mikrokrążenia na czynniki patologiczne i związane z ich obecnością uszkodzenia komórek. Charakteryzuje się tworzeniem mediatorów zapalenia oraz przemieszczeniem się płynów i leukocytów leukocytów krwi do przestrzeni pozanaczyniowej.

Ostre zapalenia - reakcja tkanki łącznej na czynniki uszkadzające, rozpoczynająca się bezpośrednio po ich zadziałaniu: Gromadzenie płynów oraz białek osocza w zajętej tkance, Wewnątrznaczyniowa aktywacja płytek krwi, Obecność wielopłatowych leukocytów (granulocytów obojętnochłonnych).

Przewlekłe zapalenie - póżna reakcja tkanki łącznej na czynniki uszkadzające oraz na mediatory i inne produkty humoralne powstające w czasie ostrego zapalenia, obecność plazmocytów, limfocytów i makrofagów.

Fazy zapalenia: Zapoczątkowanie, Wzmocnienie, Zakończenie.

Czynniki inicjujące i biorące udział w zapaleniu: Rozpuszczalne mediatory zapalne: Tlenek azotu, Cytokiny, PAF - czynnik aktywujący płytki, Metabolity kwasu arachidonowego, Układ fibrynolizy, Układ krzepnięcia, Układ dopełniacza, Wazoaktywne aminy. Komórki biorące udział czynny w procesie zapalnym: Płytki krwi - kontrola ukrwienia obszaru, w którym toczy się proces zapalny, Fibroblasty i ich pochodne - odbudowa tkanki łącznej po zakończeniu procesu zapalnego, produkcja cytokin i chemokin, Limfocyty T, B, NK - regulacja procesu zapalnego, stymulacja produkcji innych komórek biorących w nim udział, produkcja cytokin i chemokin, Granulocyty obojętnochłonne PMN - niszczenie i usuwanie czynników wywołujących zapalenie, Monocyty i makrofagi - niszczenie i usuwanie czynników wywołujących zapalenie, regulacja procesu zapalnego - produkcja cytokin i chemokin.

Główne objawy zapalenia: Zaburzenia funkcji, Ból, Wzrost temperatury, Obrzmienie, Zaczerwienienie.

Patofizjologia ostrego zapalenia: Fazy ostrego zapalenia: Zapoczątkowanie: Pobudzenie (uraz tkanki) ze zmianami, w mikrokrążeniu, Zmiany strukturalne zależne od wynaczynienia, Migracja leukocytów do miejsca zapalenia. Wzmocnienie - oba systemy (rozpuszczalne mediatory oraz komórki zapalne) są aktywne oraz wzmocnione, Zakończenie - dokonywane przez specyficzne inhibitory lub rozproszenie (rozcieńczenie mediatorów): Wchłanianie nacieku, Ropień, Blizna, Przetrwałe zapalenie - spowodowane niepowodzeniem pełnej eliminacji czynnika patogennego. Zmiany naczyniowe w ostrym zapaleniu: Rozszerzenie naczyń przedwłosowatych, Niestałe i przemijające zwężenie naczyń, Zastój marginacja ze wzrostem rozpuszczalności śródbłonka - klasyczny typ przecieku tylko do naczyń o średnicy 20-60μm. Patogeneza obrzęku; Zapalenie obrzęki; Bezpośrednie, nieodwracalne uszkodzenie naczyń, Przemijający wzrost przepuszczalności, Niezapalne obrzęki: Obrzęk płuc spowodowany niewydolnością serca, Zespół nerczycowy (spadek ciśnienia oksydacyjnego).

Czynniki powodujące zmiany naczyniowe w ostrym zapaleniu: Działanie bezpośrednie: Tlenek azotu: PAH, Metabolity kwasu arachidonowego, Kininy, Aminy wazoaktywne, Tworzony przz syntezy NO (iNOS - indukowane, eNOS - konstytutywne): Konstytutywna ekspresja w śródbłonka i w nerkach, Może szybko wzrastać po wyrzucie Ca do cytoplazmy, Działanie - rozszerzenie naczyń, Zaangażowaniy w patogenezę wstrząsu septycznego. Działanie pośrednie: Cytokiny pozapalne: Chemokiny - ważne w chemotaksji, Czynniki wzrostowe dla komórek szpiku kostnego, TNFβ - linfotoksyna, TNFα - kachektyna - indukowane NOS w makrofagach przez TNFα lub INFγ, Interleukina 2 - czynnik wzrostu dla limfocytów B i T, Interleukina 1 - aktywacja śródbłonka.

Źródła czynników zapalnych: Konwersja nieaktywnych prekursorów w osoczu: Białka dopełniacza, Białka krzepnięcia inicjowane przez czynniki Hagemana. Uwalnianie z komórek w wyniku ich uszkodzenia lub w odpowiedzi na czynnik aktywujący: Białka zmagazynowane w ziarnistościach i pęczkach wydzielniczych, Wydzielniczychfosfolipidy błonowe - metabolit kwasu arachidonowego.

Etapy przechodzenia leukocytów przez ścianę naczynia w procesie zapalnym: Migracja w kierunku miejsca zapalenia wzdłuż gradientu chemokin, Przejście przez ścianę naczynia (diapedaza). Marginacja łączenia i adhezji: Wzrost „chwytliwości” integryn, Indukcja E-selektywny Selektywny śródbłonka oraz L-selektywna na leukocytach przez IL-1 i TNF, P-selektywna przenoszona na powierzchnię komórek z ciałek Werbel-Palade w wyniku stymulacji przez trąbinę, histaminę i PAF.

Amplifikacja: IL-1 i TNFα powodują uwalnianie post-mitotycznej rezerwy granulocytów ze szpiku, dodatkowo indukują produkcję CSF, Granulocyty obojętnochłonne i makrofagi są rekrutowane do miejsca zapalnego z krwiobiegu przez chemoliny głównie IL-8, TGFβ, PDF. Udział sieci cytokininowej w rozwoju i amplifikacji procesu zapalnego.

Zasięg działania cytokin: Endokrynne, Parakrynne: Lokalna sekrecja cytokin w miejscu zapalenia ma pierwotne znaczenie w regulacji odpowiedzi zapalnej. Autokrynne (działają na komórki wydzielające IL-2).

Chemotaksja: Endogenna mediatory chemotaksji to: Białka dopełniacza chemokiny głównie IL-8, Produkty metabolizmu kwasu arachidonowego. Egzogenne mediatory chemotaksji to: N-formułowane digopeptydy bakteryjne, Lipidy z uszkodzonych błon śródbłonka komórek bakteryjnych (LPS).

Chemotaksja jest określana jako proces uwarunkowanej migracji komórek, który jest dynamiczny, energozależny, wymaga obecności czynnika chemotoksycznego. Jest też niezbędnym warunkiem amplifikacji procesu zapalnego.

Komórek bezpośrednio odpowiedzialnych za usuwanie czynników wywołujących zapalenie: Makrofagi, Granulocyty obojetnochłonne (PMN).

PMN (granulocyty obojetnochłonne) są aktywne przez: Fragmenty Fe, IgM i IgG, C5a, C3b i iC3b, LTB4, Cytokiny (TNFα), Formykowane peptydy bakteryjne.

Makrofagi - są głównym rodzajem komórek zaangażowanych w procesie zapalnym, wydzielającym wiele cytokin i chemokin pod wpływem różnych czynników, tj.: LPS (ściany bakterii gram ujemnych), INFγ (cytokiny produkowane przez limfocyty T, aktywowane przeciw wirusom), PAF, Fibronektyna - czynnik pozakomórkowy.

Początkowe etapy działania pobudzonych komórek zapalnych: Faza swoista - utworzenie kompleksu ……….-receptor, Faza nieswoista: Aktywacja kinaz i fosfataz i swoistych procesów, które od nich zależą, Wzrost stężenia wewnątrz komórkowego wapnia, Wzrost metabolizmu fosfolipidów, Aktywacja specyficznych fosfolipaz C w błonie cytoplazmatycznej.

Aktywacja przeciw bakteryjna: Synteza uwalniania ziarnistości neurofilowych: Pierwotnych (1 stopień) - zawierają lizosomalne hydrolizy, bakteriobójcze białko wzmacniające przepuszczalność błony wrażliwych bakterii gram ujemnych, defensyny, protezy serynowe, lizozym i fosfolipazę A2, Wtórnych (2 stopień) podobna zawartość do pierwotnych, ale dodatkowo zawierają laktoferynę i kolagenozę, Trzeciorzęd (3 stopień) obecne podczas brzeżnej migracji neutrofili, zakażeń żelatynową, która może degradować błonę podstawną nabłonków. Produkcja cząsteczek „aktywnego tlenu”: Rodniki tlenowe (O2) - formowane przez dysfazę nadtlenową, Nadtlenek wodoru (H2O2) - formowana przez dysmutazę nadtlenkową, Kwas podchlorawy (HOCl), Rodniki hydroksylowy (OH).

Produkcja cytokin i chemokin: Działanie neutrofilii i makrofagów skierowane przeciw mikroorganizmów są również w stanie uszkodzenia tkanek gospodarza przez zewnątrzkomórkowo wydzielane enzymy oraz aktywne cząsteczki tlenu.

Aktywny tlen: Może migrować przez nieuszkodzone błony cytotoksyczne, Inicjować natlenienie lipidów, Reagować z Dna, Utleniać grupy sulfkydrylowe białek, co prowadzi do degradacji struktur wewnątrzkomórkowych i rozpadu komórek.

Zabezpieczenie przed czynnikami uszkadzającymi tkanki: Peroksydazy, SOD, Antyproetazy z osocza: Alfa1 - antytrypsyna, Alfa2 - makroglobulina.

Defekty fagocytozy: Nabyte: Jatrogenna immunosupresja, Masywne zakażenia, Rozległe urazy lub poparzenia, Cukrzyca, Przewlekłe choroby wyniszczające. Wrodzone: Zespół Chediak-Higaski, Zespół Job, Przewlekła choroba ziarniakowa, Niedobór mieloperoksydazy.

Przewlekłe zapalenie: Zdrowienie - likwidacja procesu zapalnego obejmuje aktywację fibroblastów i włóknienie, Makrofagi mogą prezentować antygen limfocytom T, rozpuszczając specyficzną reakcję nadwrażliwości, Postępujące uszkodzenie tkanek poprzez toczące się zapalenie, prawdopodobnie wskutek lokalnej produkcji cytokin przez komórki jądrzaste, W nacieku przeważają komórki jądrzaste.

Zapalenie ziarniakowate jako przykład przewlekłych zapaleń: Niekorzystne oddziaływanie zakończonego procesu wytwarzania odporności na zakażenie na gospodarza jest określone jako reakcja nadwrażliwości, Bezpośrednie uszkodzenie tkanki jest wywołane przez makrofagi, będące pod wpływem oddziaływania limfocytów zgarniakowego.

Przykłady zgarniakowego zapalenia: Gruźlica, Sarkolidoza. Układowe objawy zapalne: Gorączka - kliniczny wyznacznik zapalenia endogenne pyrogeny: IL-1, TNFα, Leukocytoza - może dotyczyć granulocytów obojętnochłonnych, Leukopenia - rzadko, Białka ostrej fazy, Wzrost OB., Wstrząs powszechny w bakteriach gram ujemnych może wystąpić również w gram dodatnich.

Patofizjologia zaburzeń immunologicznych.

Nadwrażliwość - wystąpienie swoistej odpowiedzi w formie nadmiernej lub zaburzonej w odpowiedzi za powtórne zetknięcie z autogenez z czasem doprowadza do zapalenia i uszkodzenia tkanek.

Typy reakcji nadwrażliwości: Anafilaktyczna (natychmiastowa), Cytotoksyczna, Kompleksów immunologicznych, Komórkowa.

Nadwrażliwość typu 1 - anafilaksja - nadmierna reakcja antygenu z przeciwciałami.

Alergia - zmienna odporność immunologiczna na powtórne wprowadzenie antygenu na obecnie synonim reakcji.

W reakcji uczestniczą komórki: tłuczne i bazofile.

Immunoglobina - IgE.

Mediatory: Preformowane przez reakcję komórkową: histamina, Syntezowanie po aktywacji komórek: Leukotrieny, Prostaglandyna, PAF.

Komórki przyciągane do reakcji: Eozynofile, Neutrofile.

Wpływ mediatorów na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, oskrzeli, nabłonek: Poszerzenie światła naczyń krwionośnych i wzrost ich przepuszczalności, Wzmożenie wydzieliny ślinowej, Naciek z komórek głównie limfocytów, eozynofile, Skurcz mięśni gładkich oskrzeli, Uszkodzenie i złuszczanie nabłonka dróg oddechowych.

Kliniczne przykłady reakcji typu 1: Atiopia - dziedziczna skłonność do nadmiernej produkcji przeciwciał IgE w stosunku do powszechnie występujących w środowisku antygenów (katar sienny, astma), Anafilaksja - zespół objawów klinicznych, w których różne mechanizmy prowadzą do aktywacji komórek tłucznych, bazofilów, uwalnianie z nich mediatorów oraz odpowiedź narządów docelowych.

Nadwrażliwość typu 2 - uszkodzenie tkanek (narządów) związane z uśmierceniem komórek obcych lub własnych posiadających nowe antygeny w procesach: Cytotoksyczności komórkowej, Cytotoksyczności przeciwciał przy udziale dopełniacza, Zależne od przeciwciał, zmiana funkcji (tkanki) narządów.

W reakcji nadwrażliwości uczestniczą: Komórki: Monocyty, Makrofagi, NK. Ig: IgG1, IgG3, IgM, Mediatory - składowe dopełniacza.

Kliniczne przykłady reakcji typu 2: ADCC - infekcja wirusowa, nowotwory, Cytotoksyczne przeciwciała przy udziale dopełniacza: Reakcje potransfuzyjne, Konflikt serologiczny, Cytopenia polekowa, Zależne od przeciwciał zmiana funkcji narządu.

Nadwrażliwość typu 3 - reakcja pomiędzy swoistymi przeciwciałami typu IgG, IgM a antygenami, które przyczyniły się do powstania tych przeciwciał.

W reakcji uczestniczą: Komórki: niespecyficzne, Ig: IgG, IgM, Mediatory: składowe dopełniacza w kompleksach.

Kliniczne przykłady reakcji typu 3: Kompleksy tworzą się In situ - odczyn Antychusa, zewnątrzpochodne alergiczne, zapalenie pęcherzyków płucnych, Kompleksy w krążeniu - choroba posurowicza, układowa, toczeń trzewny.

Nadwrażliwość typu 4 - odmienna reakcja na eliminatory antygen ze swoiście uczulonymi limfocytami CD4⁺limfocytami.

W reakcjach uczestniczą: Komórki prezentujące antygen - monocyty, makrofagi, Limfocyty T, Immunoglobiny nie uczestniczą, Mediatory: cytokiny.

Kliniczne reakcje typu 4: Guzełek gruźlicy, Śródskórny odczyn tuberkulinowy.

Niedobory immunologiczne: Pierwotne - uwarunkowane genetycznie, defekt mechanizmów, Wtórne: wirusy, polekowe, niedożywienie.

Niedobory immunologiczne mogą dotyczyć: Limfocytów T lub B, Funkcji makrocytów, Granulocytów obojętnochłonnych, Układu dopełniacza.

Pierwotny niedobór immunoglobin: Niedobory immunoglobin z upośledzenia odpowiedzi komórkowej i humoralnej, Niedobory immunoglobin związane z zaburzeniem dojrzewania limfocytów B, Niedobory immunoglobin związane z przewagą zaburzeń czynnościowych limfocytów T, Zaburzenia czynności komórek żernych, Niedobór składników końcowej drogi aktywacji dopełniacza: Niedobór C3, Niedobór składników końcowej drogi dopełniacza.

Wtórne niedobory immunoglobin: Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), Niedożywienie, Terapia środkami immunosupresyjnymi i cytostatykami, Niewydolność nerek, Choroby autoimmunologiczne, Obniżenie funkcji układu odpornościowego związanego z procesami starzenia organizmu.

Zjawiska autoimmunologiczne: Tolerancja immunoglobin - brak odpowiedzi komórkowej i humoralnej na określone antygeny, Autotolerancja, Mechanizmy zapewniające autotolerancję: Mechanizmy klonalne, Energia klonalna, Aktywna supresja.

Przyczyny: Czynniki immunologiczne: Zaburzenie supresji, Zaburzenie zależne od linfokin, Aktywacja poliklonalna limfocytów B, Zmieniona czynność limfocytów T, Czynniki genetyczne, Czynniki infekcyjne, Czynniki hormonalne (estrogeny).

Podział chorób immunologicznych: Choroby narządowo - swoiste: autoantygen - występuje w danym narządzie lub tkance, Choroby układowe: Autoantygen występujący powszechnie w ustroju w wielu narządach, Współistnienie różnych jednostek chorobowych tzw. Zespół nakładania.

Zaburzenia rytmu serca

Definicja: Bratyarytmia, Bradykardia - częstoskurcz akcji serca poniżej 60/minutę równe, odległości pomiędzy podobnymi załamkami, Arytmia - częstoskurcz akcji serca pomiędzy 60-100/minutę, różne odległości pomiędzy zmienionymi załamkami, Tachykardia - częstoskurcz akcji serca powyżej 100/minutę, równe odległości pomiędzy podobnymi załamkami, Tachykardia - częstoskurcz akcji serca powyżej 100/minutę, różne odległości pomiędzy zmienionymi załamkami.

Różnicowanie zaburzeń rytmu serca poprzez akcje skurczową komór: Rytmy z częstotliwością 60-100/min: 60-100/min rytm zatokowy, 60-100/min migotanie przedsionków z wolną średnią akcją serca, 75-175/min trzepotanie przedsionków z różnymi blokami, 70-200/min częstoskurcz przedsionków z różnymi blokami. Bradyarytmia: <60/min bradykardia zatokowa, 40-60/min rytm z łącza przedsionkowo-komorowego, 300-100/min blok przedsionkowo-komorowy, Tachyarytmia: 400-600/min migotanie komór, 150-25-/min trzepotanie komór, 120-250/min częstoskurcz komorowy z dodatkową drogą przewodzenia, 150-250/min częstoskurcz z reentry w węźle przedsionkowo-komorowym, 100-180/min częstoskurcz zatokowy, migotanie przedsionków z szybką akcją komór.

Zmienność i zaburzenia rytmu serca mogą być wywoływane: Zmiennymi napięciami układu nerwowego wegetatywnego: Układ współczulny: Wzrost częstości impulsacji węzła zatokowego, Wzrost szybkości przewodzenia, Wzrost siły skurczu, Wzrost pobudliwości ognisk. Układ przywspółczulny: Spadek częstości impulsacji węzła zatokowego, Spadek szybkości przewodzenia, Spadek siły skurczu, Spadek pobudliwości ośrodków przedsionka i połączenia przedsionkowo-komorowego.

Wpływ hormonów i katecholaminy, hormony tarczycy, Ograniczonymi zmianami w mięśniu sercowym: Zapalenia, Zwyrodnienia, Niedotlenienie, Marskość. Zaburzeniami elektrolitowymi: Kwasica, Zasadowica.

Zahamowanie przewodzenia potencjałów czynnościowych: Węzeł zatokowy - (Jeśli niedomaga.) - Ogniska przedsionkowe przejmują rolę nadrzędną - (Jeśli niedomaga) - Ogniska połączenia przedsionkowo-komorowego przejmują rolę nadrzędną - (Jeśli niedomaga) - Ogniska komorowe przejmują rolę nadrzędną.

Mechanizmy tachykarytmi: Nieprawidłowe wytwarzanie bodźców: Automatyzm wyzwalany: Wczesna repolaryzacja: Lipokalemia, Leki pobudzające potencjał czynnościowy. Późna repolaryzacja: Pojedyncze lub serie skurczów docelowych, Glikozydy naparstnicy, Wzrost stężenia katecholaminy. Wzmożony automatyzm: Wzrost automatyzmu może zostać wywołany: Przyspieszenie szybkości narastania 4 fazy potencjału czynnościowego, Zmniejszenie spoczynkowego potencjału błonowego, Zwiększenie progowego potencjału błonowego. Nieprawidłowe przewodzenie bodźców („reentry”) Podstawowe mechanizmy wywołujące okrężny ruch fali pobudzeń: Zjawisko „reentry” zależy od bloku jednokierunkowegona odcinku włókien przewodzących, umożliwia wydłużenie pętli ruchu okrężnego, Zjawisko „reentry” zależy od dodatkowej drogi przewodzenia. Funkcjonowanie mechanizmu fali nawrotowej zależny od relacji czasowej między szybkością wędrowania fali pobudzeń a czasem depolaryzowanych fragmentów drogi przewodzenia.

Nadkomorowe zaburzenie rytmu: Przykłady: Przedwczesne skurcze dodatkowe, Trzepotanie przedsionków, Migotanie przedsionków, Częstoskurcz napadowy nadkomorowy: Reentry przez dodatkową drogę przewodzenia, Reentry w wnęce przedsionkowo-komorowej.

Objawy nadkomorowego zaburzenia rytmu; Niemiarowe bicie serca, Szybkie bicie serca, Kołatanie serca, Różne nasilone niewydolności mięśnia sercowego, Różne nasilone niewydolności krążenia.

Hemodynamika: Pojemność minutowa (CO)=częstotliwość akcji serca (HR)*objętość wyrzutowa (SV). Efektem jest zaburzenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen a możliwością jego dostarczenia, Objawy klinicznej niewydolności wieńcowej są związane ze spadkiem przepływu wieńcowego oraz ciśnienia tętniczego, HR powyżej 200/minutę, czas rozkurczu jest zbyt krótki, aby komora zdążyła się wypełnić, Wzrastająca częstotliwość akcji serca (HR) powoduje bardziej skrócenie fazy rozkurczu niż fazy skurczu, Wypełnienie komór zależy od czasu trwania fazy rozkurczu.

Nadkomorowe zaburzenie rytmu, przedwczesne skurcze przedsionków: Załamek P - zmieniony kształt, Spoczynkowe pobudzenie wyzwalające depolaryzację wcześniej niż prawidłowy załamek P, Nadpobudliwość ognisk przedsionkowych.

Nadkomorowe zaburzenie rytmu, migotanie przedsionków: Przedsionków EKG widoczne stałe, chaotyczne potencjały przedsionka, nieregularny rytm komór, Tylko przypadkowe depolaryzacje docierają do komór, co powoduje bardzo nieregularny rytm komór, Niewielki obszar przedsionka jest depolaryzowany z pojedynczego ogniska, Wiele nadpobudliwych ośrodków przedsionka wyzwalające z dużą częstotliwością pobudzenie powoduje nadmiernie szybki i chaotyczny rytm przedsionków, akcja przedsionków 350-450/minutę.

Nadkomorowe zaburzenie rytmu, trzepotanie przedsionków: Pobudzenia pochodzą z ognisk przedsionkowych, Serie wszystkich identycznych „trzepoczących” fal kształt zębów piły, Jedno z dwóch lub jedno z trzech pobudzeń przedsionkowych dochodzi do komór.

Objawy kliniczne trzepotania/migotania przedsionków: Objawy kliniczne zależą od utraty koordynacji przedsionkowo-komorowej oraz nieregularną i często szybszą akcję serca. Zastoinowa niewydolność serca, Omdlenie, Bóle wieńcowe, Krótki oddech, Zawroty głowy, Lęk, niepokój, Nierównomierne bicie serca, Uczucie kołatania serca.

Nadkomorowe zaburzenie rytmu, czynniki wywołujące: Choroby strukturalne serca: Choroba wieńcowa: Ostry zawał, Przewlekła niewydolność komorowa, Wady zastawek, Kardiomiopatie: Rozstrzeniowa, Przerostowa, Restrukcyjna, Zabiegi chirurgiczne, Wrodzone wady serca. Zaburzenia systemowe: Zabiegi chirurgiczne nie kardiologiczne, Uogólnione zakażenia, Inne choroby: Skrobiowa, Amyloidoza, Pheochromocytoza.

Nadkomorowe zaburzenie rytmu, podstawowe leczenie: Kardiowersja do prawidłowego rytmu zatokowego, Leki przeciwarytmiczne klasy Ia, Ic, III chorzy z długo trwającym migotaniem przedsionków, powiększonym lewym przedsionkiem, nieskutecznością wielu leków są najbardziej zagrożeni nawrotem migotania, Kontrola rytmu komór: Leki: blokery kanału wapniowego, beta-blokery, gligozydy naparstnicy. Profilaktyka przeciwudarowa w ciągu roku u 5% chorych występuje udar niedokrwienny sześć razy częściej niż u ludzi bez migotania przedsionków.

Nadkomorowe zaburzenie rytmu, czynniki predysponujące do powikłań zakrzepowych w przebiegu: Sztuczne zastawki, zwężenie zastawki mitralnej, Choroba wieńcowa, cukrzyca, zastojowa niewydolność krążenia, Nadciśnienie, wiek >65 lat,

Echokardiograf wskaźnik powikłań zaburzeń w przebiegu (migotanie/trzepotanie przedsionków): Przerost lewego przedsionka, Niedomaganie lewej komory.

Nadkomorowe zaburzenie rytmu, częstoskurcz napadowy nadkomorowy: Reentry w węźle przedsionkowo-komorowym, Reentry przedsionkowo-komorowe poprzez dodatkową drogę przewodzenia np. zespół WPW, Ortodromowe reentry często od węzła w „dół” do węzła Kenta w „górę” tachykardie z wąskim QRS, Antychromowe reentry, Migotanie/trzepotanie przedsionków.

Komorowe zaburzenie rytmu (KZR): Skurcze przedwczesne komór - przedwczesne pobudzenie ze źródeł ekotopowych. Przyczyny: wysiłek fizyczny, emocje, choroby wieńcowe, zawał serca. Częstoskurcz komór. Przyczyny: zatrucie glikozydami naparstnicy, hipomagnezemii, hipokalcemia, hipokalemia, wrodzone lub stałw wydłużenie odstępu QT, wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, zapalenie mięśnia serca, kardiomiopatie przerostowe, świerzy zawał serca. Częstoskurcz Torsades de Pointes - automatyzm wyzwolony. Przyczyny; hipokalemia, hipomagnezemii, wrodzone wydłużenie odstępu QT. Migotanie komór - zjawisko reentry. Przyczyny: zatrucia glikozydami naparstnicy, zwiększone stężenie katecholaminy, wrodzone wydłużenie odstępu QT, hipotermia, zaburzenia elektrolitowe, hipokalemia, hipokalcemia, hipomagnezemii, niedokrwienie mięśnia sercowego.

Zastosowanie badań EKG przez lekarza pierwszego kontaktu: Wykrycie niedokrwienia mięśnia sercowego, Wykrycie przerostu mięśnia sercowego, Wykrycie zaburzeń rytmu, Wykrycie zaburzeń jonowych.

Patofizjologia układu pokarmowego.

Wydzielanie i wchłanianie w przewodzie pokarmowym.

Rola wydzielania w przewodzie pokarmowym:

• Transport treści pokarmowej,

• Działanie ochronne,

• Zapewnienie właściwego ….

Systemy odpowiedzialne za wymianę elektrolitów:

• Układy transportowe (pompy),

• Układy kanałów błonowych.

Systemy wydzielnicze:

• Układ narządów przewodowych:

• Ślina 1,5l,

• Sok trzustkowy 1,5l,

• Przewody żółciowe 0,5l,

• Wydzielanie bezpośrednio do światła przewodu:

- Żołądkowe 2,5l,

• - Jelitowe 1l.

Czynności wydzielnicze komórek endokrynnych przewodu pokarmowego:

Hormon	Działanie
Glukagon	Aktywuje glikogenelizę wątrobową
Somatostatyna	Hamuje uwalnianie innych hormonów przewodu pokarmowego
Serotonina	Wzmaga motorykę przewodu pokarmowego
Histamina	Stymuluje wydzielanie HCl
Gastryna	Stymuluje wydzielanie HCl i motorykę odźwiernika
Cholecystokinina	Stymuluje wydzielanie enzymów trzustkowych i obkurczanie pęcherza żółciowego.
Peptyd hamujący czynności żołądka (GIP)	Hamuje wydzielanie jelit.
Motylina	Aktywuje wydzielanie jelit.
Neurotestyna	Wzmaga przepływ krwi przez jelita i hamuje perystaltykę jelit.
Sekretna	Stymuluje wydzielanie wodorowęglanu i wody przez trzustkę.

Przyczyny dysfagzi:

Przełykowe

Zaburzenia motoryki:

• Achalazja

• Rozlany kurcz przełyku.

Uszkodzenie śluzówki:

• Nowotwory,

• Zwężenie przewodowe, pozapalne,

• Schyłki.

Choroby systemowe:

• Cukrzyca,

• Amyloidoza,

. Sklerodermia

Ustno-gardłowe

Choroby neurologiczne;

• Udar mózgu,

• Parkinsonizm.

Uszkodzenia nerwów:

• Poliomyelitis.

Bóle mięśniowe;

• Osłabienie mięśni.

Choroby mięśni szkieletowych:

• Zapalenie skórno-mięśniowe,

• Miopatie,

• Dystrofia mięśni.

Guzy wewnątrz czaszkowe

Choroby systemowe:

Zespół Sjogrena.

Etiologia choroby wrzodowej:

Żołądek	Dwunastnica
Osłabienie bariery śluzówek. Spadek śluzu, Spadek nabłonkowego czynnika wzrostu, Spadek śluzówkowego przepływu krwi, Infekcje Helicobacter pylori, Alkohol, Niesteroidowe leki przeciw zapalne.	Wzrost czynników agresji. Wzrost pobudzenia cholinergicznego, Wzrost HCl, Wzrost pepsyny, Infekcja Helicobacter pylori, Niesteroidowe leki przeciwzapalne, Palenie papierosów, Stres.

Czynniki powodujące upośledzenie opróżniania żołądka:

Przyczyny ostre

• Ból w jamie brzusznej, urazy zapalenia,

• Stany pooperacyjne (unieruchomienie),

• Ostre choroby metaboliczne: kwasica, hipokalemia, hipokalcemia i hiperkalcemia, śpiączka wątrobowa, hiperglikemia,

• Hormony: endrofiny, gastryna, CCK, SS,

Leki: antycholinergiczne, autodepresyjne, beta-symatykomimetyki, lewodopa

Przyczyny przewlekłe

• Mechaniczne: wrzód trawienny, przerost odźwiernika,

• Czynnościowe: GERD, dysrytmie i zaburzenia koordynacji motoryki żołądka i dwunastnicy, depresja,

• Przewlekłe zapalenie śluzówki żołądka,

• Choroby metaboliczne i endokrynne: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroba Addisona, mocznica,

• Ciąża,

• Niedrożność rzekoma lub neuropatia trzewna,

• Zabiegi chirurgiczne,

• Leki: antycholinergiczne, lewodopa,

Hormony: gastryna, CCK, SS.

Przyczyny niedrożności:

• Przepuklina,

• Skręt jelit,

• Wgłębienia.

Zmiany zachodzące w jelitach w przepuklinach pachwin:

• Przepuklina,

• Uwięzienie,

• Odprowadzenie z martwicą.

Przyczyny zaburzeń wchłaniania:

• Amyloidoza,

• Popromienne zapalenie jelit

• Chłoniak,

• …….

• Elementówchoroba Leśnikowskiego-Crokna,

• Choroba Whipple'a,

• Zapalenie jelit,

• Uszkodzenie śluzówki,

• Wzrost ilości flory bakteryjnej,

• Niedrożność dróg żółciowych,

• Niewydolność trzustki.

Uszkodzenie innych elementów,

Charakterystyka przewlekłych zapaleń jelit:

Cechy	Choroba	Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Obszar zajęty przez proces chorobowy: Okrężnica, Prostnica, Końcowe jelito kręte.	Naciekimiejscowe, Rzadko, Często.	NNacieki zapalne, CCzęsto, NNiezajęte.
Zmiany makroskopowe: Owrzodzenie linijne, Zmiany błony śluzowej, Ściana jelitowa, Światło (przewodu), Przetoki.	Często, Często, Zgrubienia. Zwężone, Tak.	Rzadko, Rzadko, Cienka, Rozszerzone, Nie.
Zmiany mikroskopowe: Ropnie krypt jelitowych, Zakres zapalenia, Ziarniaki, Owrzodzenie, Pseudolipidy.	Mogą być obecne, Cała grubość ścian jelita, Tak (50%), Głębokie, Nie.	Często, Śluzówka, Nie, Powierzchowne, Tak.

Uszkodzenie wątroby.

Wzorzec uszkodzenia komórek wątrobowych:

Czynnik uszkadzający - hepatocyt - stłuczenie i śmierć lub marskość.

Typy uszkodzeń wątroby:

• Niedokrwienny - punkt uszkodzenia: bigun naczyniowy - śródbłonek, wstrząs, niewydolność prawo komorowa,

• Cholestatyczny - punkt uszkodzenia: ściana kanalika żółciowego, leki antykoncepcyjne, sterydy,

• Toksyczny - punkt uszkodzenia: błona komórkowa lub mitochondrie, zmiany zwyrodnieniowe, martwica,

• Immunologiczny - punkt uszkodzenia: błona komórkowa, WZW, pierwotna marskość żółciowa, alkohol objawów późniejszej fazie, autoimmunologiczne procesy.

Patomechanizm objawów uszkodzenia wątroby:

Uszkodzenie miąższu wątroby we wczesnym okresie może przebiegać klinicznie bezobjawowo pod maską zwykłej niestrawności, czy nieżytu żołądka. Sprawia to, że w chwili zgłoszenia się do lekarza w wątrobie mogą być tylko tak daleko posunięte zmiany, że nieodwracalne, mimo ogromnych zdolności regeneracji tego narządu.

Objawy podmiotowe uszkodzenia wątroby:

• Tendencja do krwawień (wybroczyny, krwiaki, łatwe i przedłużone krwawienie ze zranień, krwawe lub fusowate wymioty, smoliste stolce),

• Ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie kału,

• Żółcenie i/lub świąd skóry,

• Objawy dyspeptyczne: nietolerancja tłustych potraw, biegunki, puste odbijanie, haptomegalia, splenomegalia,

• Osłabienie, zmęczenie, spowolnienie (awitaminoza B, niedokrwistość, encefalopatia wątrobowa).

Objawy przedmiotowe uszkodzenia wątroby:

• Żółtaczka,

• Świąd skóry,

• Zmiana barwy moczu i stolca,

• Skłonności do krwawienia, małopłytkowości, niedokrwistości,

• Naczyniaki pajączkowate, zaczerwienienie dłoni, ginekomastia, łysienie, zaburzenia miesiączkowania, obrzęki tkanek, wodobrzusze.

Hiperbilirubinemia:

Przyczyny:

• Wzmożony rospad erytrocytów,

• Zaburzenia wątrobowe wychwytu bilirubiny,

• Upośledzenie koniugacji bilirubiny w komórkach wątroby,

• Upośledzenie wydzielania bilirubiny do żółci.

Żółtaczka - żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek (przy poziomie bilirubiny w surowicy krwi 2-2,5mg%).

Podział żółtaczek:

• Przedwątrobowa - hemolityczne (ciemnobrunatna barwa moczu i stolca),

• Wątrobowe - uszkodzenie hepatocyta,

• Pozawątrobowa - utrudnienie wydalania bilirubiny (ciemnobrunatna barwa moczu i odbarwiony stolec).

Cholestaza - utrudnienie lub całkowity brak odpływu żółci z wątroby do dwunastnicy - we krwi wzrasta stężenie wszystkich składników żółci:

• Początkowo wzrost kwasów żółciowych,

• Później znaczne zmniejszenie przepływu żółci doprowadza do hiperbilirubinemi - żółtaczki ciemniejszej barwy moczu i odbarwienia stolca.

Zaburzenie hemostazy i krzepnięcia:

• Tendencje do krwawień:

• Zmniejszenie syntezy czynników krzepnięcia, prekalikreiny, kininogenu, antyplazminy, antytrombiny III, plazminogenu, białka C i S,

• Zmniejszona biosynteza: anomalie czynnika I i VIII, nieaktywny czynnik II, VII, IX, X,

• Upośledzenie oczyszczania krwi z monomerów fibryny i aktywowanych czynników IX, X, XI, aktywatora plazminogenu i pobudzenie fibrynolizy,

• Zwiększone niszczenie czynnika krzepnięcia (DIC, LIC),

• Małopłytkowość,

• Hipersplenizm (stan, w którym w śledzionie dochodzi do zwolnienia przesączenia i zwiększoną monocytozę),

• Splenomegalia,

• W przebiegu DIC:

• Upośledzenie funkcji płytek.

Niedokrwistość:

• Objawowa - nieefektywna erytropoeza,

• Z niedoboru żelaza (zaburzenie wchłaniania),

• Hemochromztoza,

• Makrocytowa i megaloblastyczna,

• Autoimmunologiczna.

Zaburzenia metabolizmu hormonów:

• Upośledzona inaktywacja estrogenów:

• Zaburzenie miesiączkowania u kobiet,

• Atrofia narządów płciowych,

• Łysienie,

• Zaczerwienienie dłoni,

• Naczyniaki pajączkowate.

• Upośledzenie inaktywacji ADH

• Wzrost wytworzenia aldosteronu i upośledzona jego inaktywacja:

• Zaburzenia wodno-elektrolitowe:

• Obrzęki,

• Wodobrzusze.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze to stan w którym skurczowe ciśnienie krwi jest >równe 140mmHg i ciś rozkurczowe >równe 90mmHg Według norm WHO >140mmHg a rozkurczowe >90mmHg lub rozkurczowe <90mmHg a skurczowe> 160mmHg Występuje u 30% dorosłych wzrasta nadciśnienie skurczowe z wiekiem 55-60 i u połowy pacjentów >65rż Izolowane ciś skurczowe dotyczy częściej kobiet. Czynniki środowiskowe -stres-katecholaminy, nadmiar soli-ANFs czynniki promotorowe nadciśnienie otyłość-insulina, cechy genetyczne, wzrost śródkomórkowego skurcz przerostowy naczyń-wzrost oporu nadciśnienia wzrost ph-wzrost wymiany Na+/H-, -akromegaia, -hormon wzrostu, -angiotensyna, -inschemia nerkowa

przyczyny nadciśnienia 1pierwotna 90%nieznana, 2nerkopochodne5%- choroby śródmiąższowe nerek, -zmiany w naczyniach doprowadzających nerki 3zaburzenia endokrynologiczne -środki antykoncepcyjne, hiperaldosteronizm pierwotny, guz chromochłonny rdzenia nadnerczy, zespół Cuschinga, koarktacja aorty

Patogeneza nadciśnienia tętniczego pierwotnego przyczynypredyspozycja genetyczna, wpływ środowiska mechanizmyhumoralne -katecholaminy,ukł RAA, NPY, wazopresyna, insulina, kininyśródbłonkowe-serotonina, endoteina, PG, NOskutki -przebudowa serca, naczyń, wzrost ciś tętniczego.

Substancje wpływające na ciś tętnicze subst presyjne angiotensyna ii, katechola,iny, neuropeptydy, endotelina, insulina, czynniki wzrostowe, sterotonina subst hipotensyjne peptyd natruretyczne, prostaglandyna, tlenek azotu, estrogeny, medulipina, kininy, parathormon

Etiologia patogeneza etiologia nadciśnienia nieznana, czynniki genetyczne-wydalanie sodu, czynniki środowiskowe, wg hipotez laragna heterogenność nefronów u podstaw nadciśnienia leży obecność w nerce 2 populacji nefronów, prawidłowo i niedostatecznie ukierunkowanych -niedokrwione nefrony powoduje renina, prowadząc do wzrostu peptydów angiotensynowych, zwiększonego wchłaniania zwrotnego sodu i nadciśnienia.

W teorii mozaikowej nadc pierwotnego 1dotyczy wzrostu obecności płynów w okresie wczesnym rozwijają się zmiany przystosowawcze do zwiększonej objętości. Wzrost rzutu minutowego serca zwiększa się opór obwodowy. W skutek autoregulacji rzut minutowy zmniejsza się natomiast opór naczyniowy nie i dochodzi do rozwoju nadciśnienia w związku z uszkodzeniem naczyń. 2teoria autoregulacji pomimo wzrostu tętniczego krwi prawidłowy mechanizm regulacyjny utrzymują ciś tętnicze przez zmiany oporu i rzut min serca 3teoria zwiększonej aktywności współczulnej -układ naczyniowy stanowi jeden z organizmów ustroju, który jest wrażliwy na zmiany środowiska ustroju - jest pobudzony przez AII i Na +, -proponuje się 2 mechanizmy dzięki którym dochodzi do zatrzymania sodu w rozwoju nadciś pierw -wszystkie potencjalne mechanizmy prowadza do zwiększenia całkowitego obwodowego oporu naczyniowego TPR wywołując odpowiedź naczynioskurczową, zwiększenie objętości minutowej, albo obu tych czynników jednocześnie

We wczesnym okresie nie występują zmiany patologiczne naczyń później rozwija się uogulnione stwardnienie tętniaczek szczególnie w obrębie nerek- przerost i szkliwienie bł środkowej. -przerost lewej komory

Zaburzenia mechanizmów regulacji ciśnienia tętniczego krwi 1nieprawidłowości objętości minutowej i całkowitej oporu obwodowego -objętość krwi krążącej -skurcz naczyń 2hipoteza presyjnego działania substancji pochodzących z przytarczyc 3zaburzenia regulacji obj®tości krwi krążącej na osi nerka przysadka, spadek RRwydzielanie ADHretencja Na+ i H2O przez nerkiwzrost objętości osoczawzrost RR , wzrost osoczaspadek wydzielania ADHwzrost wydzielania Na+ i H2O przez nerkispadek objętości osocz spadek RR -defekty wydzielania Na+ 4zaburzenia ośrodkowej regulacji nerkowej i zaburzeń funkcji baroreceptorów -przestawienie receptorów na wyższą wartość progową, -nadmierna odpowiedź na pobudzenie, -oślepienie receptorów 5zaburzenia regulacji układu renina-angiotensyna-aldosteron, -nadciśnienie przebiegające z niskim poziomem reniny: -wzrost wrażliwości kory nadnerczy na angiotensyne II, -hiperaldosteronizm pierwotny, 6hiperaldosteronizm -wzrost stężenia soduzwiększenie objętości krwi krążącej wzrost CO -wzrost syntezy kolagenu, -spadek podatności naczyń wzrost TPR 7zaburzenia funkcji śródbłonka -niedostateczna synteza subst rozkurczających naczynia: -prostaglandyna, -kininy,-edryf, -nadmierna synteza subs kurczących naczynia: endoteliny 8hiperinsulinemia -reakcja na wzrost oporności tkanek na insuline w niektóych postaciach cukrzycy typu 2 . Następuje działanie insuliny mogą mieć znaczenie dla patogenezy NT: -zmniejszenie wydalania sodu w nerce

Objawy do czasu rozwoju powikłań nadciśnienia pierwotnego jest zazwyczaj bezobjawowy z wyjątkiem charakterystycznych objawów jakimi są: bóle głowy w okolicy potylicznej, szum i dźwięczenie w uszach, zawroty głowy, zaczerwienienie twarzy, znużenie, krwawienie z nosa, nerwowość

Objawy powikłanego NT wynikają z :niewydolności lewo komorowej, choroba niedokrwienna serca: wybroczyny, wysięki i zmiany naczyniowe w siatkówce

Zaburzenia genetyczne.

Genetyka w medycynie: od czasów nastąpił postęp w zrozumieniu roli jaką czynniki genetyczne odgrywają w procesach patologicznych genetyczne znaczenie wzrosło. Postęp nauki umożliwił głębsze wykrywanie chorób genetycznych????????????? Dał solidne podstawy????????????? Dzięki niemu???????????? Oraz polepszył się stan zdrowia ludzi obciążających choroby genetyczne.

Główne typy chorób genetycznych:

• zaburzenia mendlowskie (1 genowe)- wywołane pojedyńczym genem to takie które powstaja w wyniku działania 1 genu lub paru genów tego rodzaju. Cechy są przekazywane w prosty sposób opisane po raz pierwszy przez G. Mendla:

1. cechy autosomalne dominujące są przekazywane przez autosomy tj. chromosomy X i Y i ujawniaja się już wtedy gdy obecna jest jedna kopia zmutowanego genu np. choroba Huntingtona

2. cechy autosomalne recesywne sa przekazywane przez autosomy i ujawniaja się tylko wtedy gdyobie kopie genu sa zmutowane np. mukowiscydoza

3. sprzężone z płcią są przekazywane przez chromosom X np. dystrofia mięśniowa Duchamia

• aberacje chromosomowe- są odchyleniami od prawidłowej liczby chromosomów lub ich struktury np. zespół Downa, zespół Turnera

• cechy wieloczynnikowe są wynikiem współdziałania wielu czynników genetycznych i nie genetycznych np. miażdżyca tętnic wieńcowych, częstość występowania chorób genetycznych oraz innych wrodzonych wad ujawniających się w wieku do 25 roku życia wynosi ok. 79/1000 żywych urodzeń. Wskaźnik ten nie uwzględnia powszechnych chorób wieku dorosłego np. nadciśnienie, cukrzyca insulinoniezależna, choroby tętnic wieńcowych i nowotwory, które maja wieloczynnikową etiologię lecz zwykle występuje po 25 roku życia.

Struktura i funkcja genu:

Geny są zbudowane z DNA który jest kodem dla produkcji specyficznych łańcuchów białkowych z reszt aminokwasowych. Aminokwasy są zatem łącznie w rządku w celu wytworzenia białek składających się na żywy organizm. Genom człowieka to całe DNA, a zatem wszystkie geny zawarte w 1 haploidalnym zestawie chromosomów. U człowieka mającego 23 chromosomy w zestawie haploidalnym DNA składa się w przybliżeniu z 3x10³ par zasad.

Cząsteczka DNA składa się z 2 komplementarnych łańcuchów splecionych wokół siebie w formie podwójnego helisu (obraz skręconej drabiny). Każdy łańcuch zbudowany jest z 4 nukleotydów zawierajacych deoksyrybozęę, resztę fosforanową i zasadę pirymidową lub purynową. Zasadami pirymidowymi są T i C, a puryny to A i G. „boki drabiny” składaja się z cząsteczki deoksyrybozy połączonej wiązaniami fosfodiestrowymi, natomiast „szczeble” utworzone utworzone są przez zasady pirymidynowe i purynowe. Obie nici DNA są ze soba połączone wiązaniami wodorowymi występującymi pomiędzy zasadami pirymidowymi a purynowymi. Adenina tworzy parę zawsze z tyminą, a guanina z cytozyną. Wszystkie komórki mają DNA zdolne do kodowania białek umożliwiających pełnienie wszystkich funkcji przez komórkę.

PATOFIZJOLOGIA C

Toksykologia współczesna największą uwagę przywiązuje nie tylko do ostrych zatruć lecz także do chorób, które ze względu na zanieczyszczenie środowiska obejmują całą populację lub grupę ludności szczególnie wrażliwą lub narażoną. Udowodniono, że wiele czynników wpływa na zdrowie człowieka, decyduje o tym nie tylko stan higieniczny powietrza, wody, gleby, żywności, właściwości fizykochemicznych, substancji chemicznych, ale także wiek i okres narażenia.

Właściwości fizykochemiczne tj. lotność, rozpuszczalność warunkują rozmieszczenie w różnych przedziałach środowiska. Subst. chem. Zanim dotrze do badanego organizmu może podlegać wpływowi czynników środowiskowych, takie czynniki jak trwałość fizykochemiczna, odporność utleniania, hydroliza, promieniowanie określa jaką cześć stężenia środowiska jest aktywna w bezpośrednim sąsiedztwie badanych organizmów. Substancje chem. Mogą docierać do badanego organizmu na drodze łańcucha pokarmowego. Pokarmowego tym przypadku niektóre substancje mogą być szybko wchłaniane i powoli wydalane co przyczynia się do ich zwiększonych stężeń w niektórych narządach. Rozwój wiedzy ostatniego 20 lecia wyrażnie wskazuje, że czynniki środowiskowe mają bezpośredni wpływ na występowanie nowotworów nowotworów ludzi. Potwierdzają to doniesienie o wywoływaniu raka „zawodowego” przez różne związki chemiczne np. rak pęcherza moczowego u robotników narażonych na aminy aromatyczne, nowotwór płuc u osób narażonych na chrom, arsen, eter dichlorometylowy. Wykazano również dodatnią korelację między paleniem papierosów a zapadaniem na nowotwory płuc. Należy także podkreślić, że nie zawsze istnieją korelacje między ostrą toksycznością a rakotwórczością. Często związki chem. o dużej, ostrej toksyczności nie wykazuję działania nowotworowego, a związki chem., które wywołują u zwierząt nieznaczne działanie toksyczne w ostrym zatruciu może mieć bardzo silne działanie rakotwórcze. Skutki działania toksycznego w zależności od rodzaju substancji występują i rozwijają się nieraz po powtórnym narażeniu i wynikają z kumulacji związku toksycznego lub jego metabolitów metabolitów organizmie. Występuje wówczas okres utajnienia, który może być bardzo długi, zwłaszcza wtedy kiedy dawka substancji chem. jest bardzo mała.

Trucizna jest to substancja, która po wchłonięciu do organizmu lub wytworzona w organizmie powoduje zaburzenia jego funkcji lub śmierci.

Każda substancja obecna w środowisku w stanie stałym, ciekłym, gazowym wywierająca szkodliwy wpływ uchodzi za substancję skażającą otoczenie. Substancje szkodliwe wywołują określone efekty biologiczne lub zdrowotne, które występują podczas narażenia lub w okresie późniejszym a także w późniejszych pokoleniach. Bardzo toksyczna substancja powoduje te skutki po podaniu bardzo małych ilości, czyli dawek. Natomiast substancja małotoksyczna wywiera działanie szkodliwe po podaniu odpowiednio dużej ilości. Przy ocenie toksyczności należy brać pod uwagę nie tylko ilość substancji podanej lub pochłoniętej, lecz także drogę podania np. wdychanie, połykanie, wstrzykiwanie a także częstość podawania (jednorazowo lub kilkakrotnie), czas do wystąpienia zmian i efektów niekorzystnych oraz zakres i skutek.

Narażenie (Ekspozycja) kontakt żywego organizmu z czynnikiem chem., fiz. lub biologicznym wyrażony stężeniem lub natężeniem i czasem trwania.

Podczas narażenia może nastąpić pobranie substancji chem. a następnie jej wchłonięcie, które opisuje się dawką wchłonięcia. Obecność substancji chem. w produktach takich jak np. powietrze wdechowe, płyny ustrojowe jest bezpośrednim dowodem narażenia. Brak substancji chem. w tych produktach nie musi oznaczać brak aktywnego narażenia. Narażenie wyrażone jest także przez stężenie substancji w powietrzu bądź wodzie do picia lub przez dawkę pobraną tzn. przez ilość wprowadzoną do organizmu wraz z odpowiednim nośnikiem tj. powietrzem, wodą, pożywieniem.

Efekt jest to każda biologiczna zmiana w organizmie, narządach spowodowana lub związana z narażeniem na subst. chem.

Efekt szkodliwy jest to nieodwracalna zmiana biologiczna pojawiająca się podczas lub po zakończeniu narażenia. Jest to narażenie czynnościowe lub uszkodzenie morfologiczne, które może wpływać na wydolność całego organizmu lub może zmniejszyć jego sprawność w warunkach dodatkowego obciążenia także może zwiększyć jego wrażliwość na działanie innych czynników. Zmiany niekorzystne lub anormalne występują wówczas, gdy wyniki pomiarów znajdują się poza zakresem wartości pomiarowych.

Zakres wartości pomiarowych jest oznaczony na podstawie pomiarów wykonanych grupie osób uznawanych za zdrowych i wykazano statystycznie jako 95% przedziału ufności dla wartości średniej lud dla poszczególnych osobników 95% jako przedział tolerancji.

Działanie toksyczne, szkodliwe lub niepożądane dla zdrowia może być odwracalne lub nieodwracalne dla zdrowia.

Odwracalne skutki działania związków chem. są odchyleniami od prawidłowej struktury lub funkcji, które powracają do zakresu wartości fizjologicznych po przerwaniu narażenia. Podstawowe pojęcie w tym przypadku ma pojęcie uszkodzenia biomechanicznego, które może być zdefiniowane jako zmiana biochemiczna lub zaburzenia czynnościowe. W przypadku skutków nieodwracalnych odchylenia pozostają lub nawet nasilają się po zakończeniu narażenia. Niektóre skutki działania substancji chem. jak uszkodzenie płodu, mutacja, nowotwory złośliwe, choroby neurologiczne, marskość wątroby lub rozedma płuc są na ogół nieodwracalne.

Termin dawka jest stosowany do wskazań ilości podanej, natomiast ilość obecna w medium podlegającym badaniu jest określana terminem stężenie. Stężenie krytyczne w komórce jest to stężenie przy, którym zachodzą zmiany czynnościowe komórki, odwracalne lub nieodwracalne, niepożądane lub szkodliwe. Narządem krytycznym nazywamy narząd, który jako pierwszy osiąga stężenie krytyczne subst. chem. W narządzie tym występują efekty działania toksycznego. Wrażliwość narządów może wykazać różnice osobnicze. Za efekt krytyczny zdrowotny przyjęto swoisty efekt lub jego prekursora w warunkach narażenia na subst. chem.

Działanie toksyczne subst. chem. zależy od jej dawki i stężenia w atakowanym narządzie lub układzie

Dawka jest to ilość subst. chem. podana, pobrana lub wchłonięta do organizmu w określony sposób warunkując brak lub wystąpienie efektów biologicznych wyrażanych odsetkiem org. odpowiadających na tę dawkę. Podawane jest ona w jednostkach wagowych na masę lub powierzchnię ciała niekiedy dodatkowo na dobę.

W zależności od skutków wywołanych przez ksenobiotyk rozróżnia się następujące dawki:

- dawka graniczna (progowa) dosis minima DM

Ilość subst., która wywołuje pierwsze postrzegalne skutki biologiczne. Nazywany to progiem działania, który jest zdefiniowany jako najmniejszy poziom narażenia lub najmniejsza dawka, które powodują zmiany biochemiczne przekraczające graniczne przystosowanie homeostatycznego.

- dawka lecznicza dosis theropeutica (curtiva) DC

Wykazuje działanie farmakologiczne i nie wywołują istotnych zakłóceń procesów fizjologicznych.

- dawka toksyczna dosis toxica DT

Jest to ilość subst., która po wchłonięciu do organizmu wywołuje efekt toksyczny.

- dosis letalis DL

Jest to ilość substancji powodująca śmierć organizmu po jednorazowym podaniu.

W toksykologii najważniejszą rolę odgrywa dawka śmiertelna medialna LD_50. Jest to statystycznie obliczone na podstawie czynników badań doświadczalnych ilość substancji która powoduje śmierć 50% organizmów badanych po jej podaniu w określony sposób.

RODZAJE ZATRUĆ

Zatrucie jest to proces chorobowy z klinicznymi objawami przedmiotowymi i podmiotowymi wywołane przez subst. chem. pochodzenia egzo lub endogennego. Biorąc pod uwagę dynamikę, mechanizm oraz działanie trucizny na organizm zatrucia dzielimy na:

- ostre - charakteryzują się szybkim rozwojem szkodliwych trucizn w organizmie powstałych w ciągu krótkiego czasu po wprowadzeniu jednorazowej dawki trucizny dożołądkowo, inhalacyjnie lub po naniesieniu na skórę. Na ogół objawy uszkodzenia lub śmierci występują po 24h. Charakteryzują się przeważnie dużą dynamiką obj. klinicznych.

- podostre - szkodliwe zmiany w org. występują mniej gwałtownie po podaniu jednorazowej lub kilkakrotnej dawki. W zatruciach podostrych wykrycie powstałych zmian patologicznych jest często możliwe po zastosowaniu fizjologicznych badań czynnościowych narządów.

- przewlekłe - powstają w skutek działania małych dawek trucizn, podawanych przez dłuższy okres na ogół pod wpływem kumulacji trucizn w org. Zatrucia przewlekłe powstają zazwyczaj z zatruć przypadkowych np. przebieg zatruć zawodowych na zazwyczaj; charakter przewlekły.

Substancje toksyczne zanieczyszczające środowisko człowieka wyst. przeważnie w tak małych stężeniach że wywołują tylko działanie przewlekłe. Reakcje organizmu na wnikanie zw. toksycznych zależy od ich wł. fiz-chem, drogi wchłaniania, dawki, płci, wieku, czynników zew. tj. temp., okres narażenia, wilgotność powietrza.

Zatrucia występujące wśród ludzi można podzielić na:

- rozmyślne (samobójcze lub zbrodnicze) - zatrucia rozmyślne zwłaszcza lekami stanowią ciągle ważny problem społeczny. Najczęściej w tym celu były używane: barbiturany, chinina, leki uspokajające, tabletki od bólu głowy, fosforek cynku ze znaczną dawką alkoholu etylowego. A w zatruciach zbrodniczych są używane: arszenik, strychnina, sublimat, cyanek potasu. Obecnie do prób samobójczych najczęściej używane są opiaty np. amfetamina bądź też opiaty + leki z grupy benzodizapin, barbituranów barbituranów fenotiazyn.

- przypadkowe - mogą być ostre jak w przypadku zatruć rozmyślnych lub przewlekłe. Z zatruciami przypadkowymi można często spotkać się w życiu codziennym np. omyłkowe podanie leków lub ich przedawkowanie, zatrucia chemikaliami używanymi w gosp. Domowym, spożywanie żywności skażonej nie tylko mikroorganizmami, lecz także zanieczyszczone subst. toksycznymi a szczególnie ŚOR.

CHOROBY KRWI

Hb K 12-16 g% M 14-18 g%

Mmol/l × 0,66 = g%

Niedokrwistości - zmniejszenie ilości Hb

>12,5 g% u M

>12 g% u K

Niedokrwistości pokrwotoczne:

- ostre - przyczyną jest nagła, duża utrata krwi np. krwawienie pękniętej ciąży pozamacicznej, krwotoki pourazowe, przewlekłe np. mięśniak macicy, rak jelita grubego, żylaki odbytu. Nagłe zmniejszenie objętości krwi uruchamia zjawisko wyrównawcze, kurczą się naczynia skórne, wyst. przyspieszenie akcji serca, przyspieszenie oddechu. Duże krwotoki przy utracie 1/3 obj. krwi mogą prowadzić do śmierci (przy nagłej utracie). Przy mniejszych krwotokach następuje wyrównanie krwi krążącej przez rozwodnienie krwi - wstrząs hipowolemiczny. Objawy:

- nagłe osłabienie

- blada skóra

- silne pragnienie

- zaburzenia widzenia

- zimny pot

- szybkie tętno, niskie ciśnienie

Wszystkie objawy nasilają się przy pionizacji.

- plastyczne - zaburzenia różnicowania się komórek macierzystych. Mają 2 cechy charakterystyczne:

1. obecność pancytopeni (niedobór wszystkich el. morfotycznych krwi nie dający się wytłumaczyć rozpadem na obwodzie)

2. hipoplazja szpiku i włóknienie bez nacieku nowotworowego

Czynniki, które przy dostatecznie dużej dawce uszkadzają szpik:

- promieniowanie RTG

- izotopy promieniotwórcze

- benzen

Czynniki, które tylko u niektórych osób wrażliwych mogą uszkadzać szpik nawet w bardzo małych dawkach:

- leki: chloranfenikol

- preparaty złota

- cymetydyna

Czynniki chemiczne:

- benzen

- pestycydy

- herbicydy

- preparaty owadobójcze

- rozpuszczalniki

- lakiery

Objawy kliniczne:

- bladość

- łatwe męczenie się (mało erytrocytów)

- senność

- sinice

- krwawienie z dziąseł, nosa

- skłonności do siniaków (mało trąbocytów - trąbocytopenia)

- zmiany ropne skóry (mało leukocytów - leukocytopenia)

- stany podgorączkowe

Niedokrwistości niedoborowe

- z niedoboru żelaza - całkowita zawartość Fe w org. wynosi 3-5 g z czego ok. 65% związane jest z Hb. Straty Fe na 24h = ok. 1,5 mg. Fizjologiczne wyrównanie strat następuje drogą wchłaniania Fe z przewodu pokarmowego. Podaż z pokarmem = ok. 12-30 mg/24h z czego wchłania się ok. 10%. Przy niedoborze Fe dochodzi najpierw do utajonej hiposyderynemii, zwiększa się utajona zdolność wiązania Fe, następuje przyśpieszony obrót osoczowy Fe. Drugi etap to rozwój niedokrwistości. Przyczyny:

- przewlekłe pokrwotoczne

- upośledzenie wchłaniania

- biegunki

- nieodpowiednia dieta

- stany po częściowej resekcji żołądka

- ciąże, okresy wzrostu gdyż cechuje się ↑ zapotrzebowania na Fe.

- zaburzenia wew. Ustrojowej gospodarki żelazem np. gromadzenie się Fe w ukł. siateczkowo-śródnabłonkowym.

- w zakażeniach i nowotworach

- megablastyczne (wynikające z niedoboru wit. B12 i kwasu foliowego).

Przyczyny niedoboru wit.B12

- zła dieta

- zaburzenia wchłaniania

- niedokrwistość Addisona-Biernnera (niedobór czynnika wew.)

- zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim

- choroby pasożytnicze (bruzdogłowiec szeroki)

Przyczyny niedoboru kwasu foliowego:

- zaburzenia wchłaniania

- wpływ leków tj. leki przeciw padaczkowe, barbiturany.

NIEDOKRWISTOŚCI

Niedokrwistość Adisona Birnera - zmniejszenie wchłaniania wit B12. najczęstsza przyczyną niedoboru jest brak wydzielania odpowiedniej ilości czynnika wew przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka, który jest niezbędny do prawidłowego wchłaniania wit B12 w jelicie krętym. Zanikowy nieżyt żołądka prowadzący do ACHLORHYDRI i utraty komórek okładzinowych, również prowadzi do niedoboru wydzielania czynnika wew i w konsekwencji do niedoboru wit B12.

Objawy kliniczne pojawiają się, gdy w ustrojowe zapasy witaminy zmniejszają się do ok. 1/10, następuje to wciągu miesięcy, lat. Obraz kliniczny: wyst triada objawów niedokrwistości, zmiany w przewodzie pok, zaburzenia neurologiczne. Chory skarży się na osłabienie, pieczenie języka, wyst wygładzenie języka. W zakresie ukł nerwowego dominują zaburzenia czucia wibracji i czucie powierzchownego. PARESTEZJE - jest to cierpnięcie, mrowienie, pieczenie, czyli wyolbrzymione odczuwanie bodźców).

Niedokrwistości hemolityczne (wywołane nadmierna hemolizą) - wspólną i główną cechą tych chorób jest skrócenie czasu życia erytrocytów spowodowane hemolizą, prawidłowo erytrocyty żyją ok. 120 dni a nastepnie usówane są przez jednojądrzaste makrofagi głównie w śledzionie gdzie zachodzi katabolizm Hb. Niedokrwistość hemolityczna pojawia się wówczas, kiedy produkcja szpikowa nie może skompensować zbyt szybkiego ubytku erytrocytów.

Patogeneza: do hemolizy erytrocytów może dojść na zew i wew naczyń krwionośnych. Najczęściej hemoliza zachodzi pozanaczyniowo w komórkach fagocyzujących śledziony, wątroby lub szpiku kostnego. Jest skutkiem defektów wewnątrzkomórkowych, nieprawidłowości błony komórkowej erytrocytów lub skutkiem działania czynników zew. Do stanów, kiedy występuje hemoliza naczyniowa należy zaliczyć pózne reakcje poprzetoczeniowe, hemoglobinopatie, choroby autoimmunohemolityczne, sperocytozę, hipersplenizm, choroby wątroby. Zwykle w hemolizie bierze udział śledziona, jeśli ulega ona powiększeniu, skraca życie erytrocytów niszcząc nieprawidłowe lub pokryte przeciwciałami krwinki czerwone. Erytrocyty ze znacznymi nieprawidłowościami struktury lub pokryte dopełniaczem są niszczone w sferze naczyń lub w wątrobie. Zmiany jakim ulega Hb w ukł naczyniowo-śródbłonkowym polegają na rozpadzie globuliny (białek) na aminokwasy oraz hemu poprzez kolejno protoparfirynę, biliwerdynę a nie sprzężoną bilirubinę, sprzężoną bilirubinę do urobilirogenu wydalanego do światła jelita.

Hemoliza wew może zachodzić po wymianie zastawek serca, po przetaczaniu krwi niezgodnej grupowo lub w zimnicy. Ważną rolę robi tu haptoglobina. Wiąże się ona w osoczu w Hb i wraz z nią zostaje przetransportowana do ukł siateczkowo-śródnabłonkowego, dzięki temu Fe pochodzące z Hb pozostaje w ustroju. W hemolizie zew haptoglobina jest zmniejszona. W hemolizie pozanaczyniowej zmniejszenie zawartości haptoglobiny występuje tylko wtedy gdy w ramach przełomuhemolitycznego wyczerpie się zdolność jej rozkładania w ukł naczyniowo-śródnabłonkowym i we krwi obwodowej stwierdza się obecność wolnej Hb.

Gdy poziom wolnej Hb przekroczy poziom 500 mg/l surowica przybiera kolor żółto-różowy. Wynikiem wew hemolizy jest hemoglobinuria (Hb pojawia się w moczu), która pojawia się wówczas gdy ilość Hb uwalnianej do osocza przekracza zdolność wiązania jej przez haptoglobinę.

Hb i haptoglobina są absorbowane przez komórki kanalików nerkowych, w których Fe jest przetważane do hemosyderyny. Obecność hemosyderyny w świeżej próbce moczu jest bezpośrednim dowodem wewnątrznaczyniowej hemolizy. W hemolizie zew proces ten przebiega w obrębie ukł śródnabłonkowego i nie stwierdza się hemoglobinemii, hemoglobinurii i hemosydenynurii. Haptohemoglobina jest wysycona tylko częściowo a wolna Hb przechodzi do krwi obwodowej w niewielkim stopniu, może dochodzić do hiperbilinubinermii pośredniej.

Kompensacja szpikowa hemolizy - każda przewlekła hemoliza wiedzie do pobudzenia erytropoezy poprzez sekwencje niedoboru O2 w tkankach co prowadzi do wzrostu syntezy erytropoetyny. Produkcja szpikowa erytrocytów może zwiększyć się 6-8 razy. Hemoliza przebiega bezobjawowo jeśli czas życia erytrocytów skrócony jest do połowy. Przy większym skróceniu tego czasu obserwuje się objawy chorobowe. Wyst silna kompensacja szpikowa objawiająca się retikulocytozą(prawidłowa 5-15 ‰), skrócenie czasu życia erytrocytów poniżej 15 dni daje pełne objawy zespołu niedokrwistości hemolitycznej.

Badanie laboratoryjne:

Żołtaczka pojawia się wówczas gdy przemiana Hb w bilirubinę przekracza zdolności wątroby do tworzenia glukuronianów i wydalenie ich z żółcią, dochodzi do gromadzenia niezwiązanej czyli pośredniej bilirubiny. Zwiększenie katabolizmu barwnika objawia się również zwiększeniem serkobiliny w stolcu i urobilirogenu w moczu. W chorobie obserwuje się także wzrost aktywności LDH. (dehydrogenaza mleczanowa).

Niedokrwistości hemolityczne z przyczyn wew krwinkowych - talasemie są to ilościowe a nie jakościowe zaburzenia syntezy Hb spowodowane wrodzonym defektem biosyntezy łańcuchów globiny. W europie występują u chorych zamieszkałych w Basenie Morza Śródziemnego. Najczęściej stwierdza się we krwi obwodowej: mikrocytozę, amizocytozę (różne wielkości erytrocytów) i poikilocytozę (różne kształty erytrocytów). W typowych przypadkach MCV (średnia objętość erytrocytów 7-8 µm) jest obniżony a RDW jest prawidłowy. W diagnostyce istotna jest elektroforeza Hb. W heterozygotycznej postaci β- talasemi występuje zmniejszenie wytwarzania łańcucha β- globuliny, co prowadzi do spadku HbA i syntezy HbA₂. Ważne też jest badanie HbF. U chorych tą postacią talasemii może występować kompensacyjny wzrost produkcji δ- globuliny, co powoduje zwiększoną zawartość HbF.

Enzymopatie czerwono krwinkowe - najczęstszą eznymopatią erytrocytów jest glukozo-6-dehydrogenaza, czyli G-6-PD. Brak glutationu w warunkach stresu oksydacyjnego takiego jak zakażenia, kwasica, leki powodujące wytrącenie Hb i hemolizę śródmiękiszową.

Niedokrwistość spowodowana wadliwą syntezą Hb -, czyli hemoglobinopatia. Niedokrwistości te spowodowana są zaburzeniami genetycznymi cząsteczki Hb. Występują zmiany jej budowy chemicznej, ruchliwości elektroforetycznej lub innych właściwości fizycznych. Prawidłowe cząsteczki Hb dorosłej, czyli HbA składają się z 2 par polipepdytowych łańcuchów oznaczonych A i B. Płodowa Hb czyli HbF jest obecna przy urodzeniu, następnie w ciągu pierwszych miesięcy życia, jej stężenie stopniowo obniża się aż do wartości poniżej 2% całkowitej Hb u dorosłych. W pewnych zaburzeniach syntezy Hb, aplazji szpiku czy zespołach mieloproliferacyjnych stężenie HbF może wzrosnąć. Rodzaje i chemiczna budowa poszczególnych łańcuchów polipeptydowych są kontrolowane genetycznie. Nieprawidłowe Hb rozróżniamy na podstawie ruchliwości elektroforetycznej, określane są odpowiednimi literami. Pierwszą odkryto Hb sierpowatą i nazwano ją HbS. Anemia sierpowata powoduje zmiany czynnościowe wszystkich narządów ustroju, wiele z tych zmian wynika z uszkodzeń mikrokrążenia. Czas przeżycia erytrocytów skraca się do 17 dni. Wartości hematokrytu przeciętnie wynoszą 18-32% (K - 37-48%, M - 40-54%). Retikolucytoza wynosi 10 ‰. Chorzy są szczególnie na spadek aktywności szpiku wywołane zakażeniem: parwowirusy B19, salmonella, pneumokoki i wirus Epsteina-Barra. Wywołane zakażenia kryzy plastycznej cechuje gwałtowny spadek hematokrytu (Ht), ilości Hb i rekulocytozy.

Niedokrwistości wywołane zmianami błonowymi - analiza cytoszkieletu erytrocytów wykazuje, że większość dziedziczonych lub nabytych zmian struktury wynika z zaburzeń białek błony komórkowej. Badania białek cytoszkieletowych wykazały ich ilościowe i funkcjonalne nieprawidłowości w niedokrwistościach hemolitycznych tego typu. We wrodzonych przypadkach często obserwuje się podłoże rodzinne. Dokładny mechanizm wpływu zmian strukturalnych białek błony komórkowej erytrocytów na hemolizę jest nieznany.

Wrodzona eliptocytoza (owalocytoza) - jest rzadkim, dziedziczonym w sposób dominujący zaburzeniem, w którym erytrocyty mają kształt owalny lub eliptyczny. Zwykle nie stwierdza się hemolizy lub jest ona nieznaczna z niewielką niedokrwistością. Często występuje powiększenie śledziony. Nieprawidłowość erytrocytów wynika ze zmian białek błony kom. Usunięcie śledziony znosi hemolizę, ale jest konieczne jedynie u pacjentów pacjentów niedokrwistością lub klinicznymi objawami wrodzonej owalocytozy.

Wrodzona sferocytoza - przewlekła choroba, dziedziczona jako cecha dominująca (mutacje genów kodujących białka błonowe erytrocytów), charakteryzuje się hemolizą sferoidalnych erytrocytów, niedokrwistością, żółtaczką i powiększeniem śledziony. Różnice objawów choroby u poszczególnych pacjentów wynikają ze stopnia penetracji genu. U chorych ze sferocytozą występuje anemia hemolityczna, splenomegalia i sferocytoza w rozmazie krwi obwodowej.

Etiopatogeneza - we wrodzonej sferocytozie powierzchnia blony jest zmniejszona w stosunku do wnętrza kom. Zmniejszenie powierzchni błony kom uszkadza jej własności

Elastyczne konieczne do przechodzenia przez mikrokrążenie śledziony, w związku z tym erytrocyty zostają zatrzymane i niszczone.

NABYTE WADY BŁONY KOMÓRKOWEJ

Stomaiocytoza - stan, w którym występują erytrocyty z obrazem ust lub szczeliny zamiast delty w centrum. Erytrocyty te są związane zarówno zarówno wrodzoną, jak i nabytą niedokrwistością hemolityczną.

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE Z PRZYCZYN POZAKRWINKOWYCH

Niedokrwistości wywołane nadczynnością ukł siateczkowo-śródbłonkowego

Hiperslenizm - splenomegalia - jest to stan kliniczny przebiegający z powiększeniem śledziony i zwiększeniem jej funkcji filtrującej i fagocytującej. Objawia się on obwodową cytopenią połączoną z hiperplazją elementów komórkowych szpiku.

Toksykologia leków

Zatrucie lekami to 50-60% ogólnej liczby zatruć. Każdy lek ma działanie niepożądane, które rozróżniają od działania toksycznego. Działanie niepożądane są to dodatkowe skutki poza zasadniczym działaniem leczniczym. Działanie toksyczne objawia się po przedawkowaniu leku.

Rozróżniamy 3 rodzaje przedawkowania:

- jednorazowe przekroczenie dawki

- długotrwale podawanie leku

- przy dużej częstotliwości podawania leku

Zatrucie lekiem może nastąpić na skutek bezwzględnego przedawkowania, względnego przedawkowania występuje wtedy kiedy dawka leku zostaje zachowana, lecz jest zbyt duża dla danego organizmu przy uszkodzonej wątrobie wątrobie, niewydolności nerek, interakcji leków, wrażliwości osobniczych.

Inne przyczyny zatruć:

- spożycie leku przeterminowanego zaw. Toksyczne produkty rozpadu

- leki niewłaściwie wykonane

- błędne wydanie leku w aptece

- pomyłki w szpitalach

- próby samobójcze

Reakcje alergiczne na lek - cząsteczki leków lub ich metabolity po połączeniu z endogennym białkiem działają jak antygen (wytwarzanie przeciwciał) może wystąpić na lek przebiegające łagodnie, objawy skórne, swędzący rumień, wysypka, w przypadku wystąpienia tych objawów lek należyodstawić gdyżmoże wywołać uszkodzenia ukł. krwiotwórczego prowadząc do:

1. niedokrwistości

2. granulocytopeni (obniżony poziom wytwarzania granulocytów)

3. trąbocytopeni

4. agratulocytozy (brak)

Najczęstsza postać polekowego uczulenia:

- wstrząs anafilaktyczny, stanowiący zagrożenie dla życia.

- mogą wystąpić objawy obrzęku naczyniowego lub dychawicy oskrzelowej.

- może wystąpić w szczególnym przypadku uczulenia (reakcje fotoalergiczne),

niektóre leki absorbują fotony światła (sulfonamidy, tetracykliny, leki przeciw grzybicze) pod wpływem światła dochodzi do wtórnych zmian skórnych.

Zatrucia lekami są spowodowane często stosowaniem kilku leków naraz. Zwiększa się ryzyko interakcji. Działanie wypadkowe jest większe od sumy działających składników, może się wówczas zmienić skutek działania farmakologicznego.

Niebezpieczeństwo politerapii:

Jeden lek może wypierać drugi z połączeń z receptorami np. pochodne kwasu salicylowego (aspiryna) i sulfonamidy wypierają leki przeciw cukrzycowe przez co następuje gwałtowne obniżenie stężenia sacharydów we krwi co prowadzi do silnej hipoglikemii.

Choroby jatrogenne polekowe:

- wstrząs hipoglikemiczny

- zapaść

- prołony nadciśnieniowe (za wysokie ciśnienie skurczowe)

- niemiarowość

- choroba wrzodowa

- skazy krwotoczne

- uszkodzenia wątroby i szpiku kostnego

Interakcje - wzajemne oddziaływanie zw. chem wewnątrz dowolnego układu biologicznego; działanie synergistyczne lub antagonistyczne.

Działanie synergistyczne - jest to współdziałanie 2 lub więcej zw. prowadzące do jednokierunkowego zwiększenia działania biol. W zależności od stopnia zwiększenia wyróżniamy:

synergizm abdycyjny jest to sumowanie (morfina i skopolamina) działająca na OUN.

Synergizm hiperabdycyjny jest to działanie potęgujące czyli gdy siła dzialania jest większa niż po zsumowaniu działań (izopropanol i czterochlorek węgla CCl₄ ). Hepatotoksyczne (uszkodzenie wątroby) działanie CCl₄.

Działanie antagonistyczne - jest to przeciwstawne dzialanie prowadzące do osłabienia lub zniesienia efektów.

Antagonizm funkcjonalny (czynnościowy) - występuje wtedy, gdy związki działają przeciwnie na tę samą czynność bez względu na mechanizm działania i punkt uchwytu (amfetamina i fenobarbital) działająca OUN.

Antagonizm chemiczny - 2 związki reagują ze sobą i wzajemnie się unieczynniają (jaony wania i tetracykliny).

Antagonizm dyspozycyjny - występuje wtedy, kiedy związki modyfikują wchłanianie, penetrację i wydalanie np. jeden lek może zmienić ph moczu tak że przyspieszy to wydalanie drugiego leku, podawanie węgla i innych związków leczniczych, które absorbują się na węglu przez co jest uniemożliwione wchłanianie.

Antagonizm receptorowy - 2 związki, agonista i antagonista konkurują o ten sam receptor mając zdolność wzajemnego wypierania się z receptora.

- antagonizm receptorowy konkurencyjny - gdy chodzi o to samo aktywne miejsce w receptorze (atropina i acetylocholina)

- antagonizm receptorowy niekonkurencyjny - różne miejsca w tym samym receptorze (papaweryna i prostegnina)

TERATOGENNOŚĆ - to toksyczne działanie na płód w pierwszych 3 miesiącach (organogeneza). Działanie od 6 miesiąca ciąży nazywa się embriotoksycznym. Niektóre leki przechodzą do mleka matki i mogą wywołać toksyczne objawy u noworodków np. penicyliny, cefalosporyny, mniej tetracykliny, niektóre chemioterapeutyki przechodzą w wyższym stopniu do mleka niż do krwi np. metronizadol, ertromecyna. Sulfonamidy przechodzą w małych ilościach, ale stosowane są duże dawki dlatego może wystąpić żółtaczka u noworodków gdyż wypierają bilirubinę z połączeń z białkami.

Leki o potencjalnym działaniu teratogennym są to leki przeciwnowotworowe, antybiotyki aminoglikozydowe, tetracykliny, hormony steroidowi, płciowe, związki hamujące czynność OUN.

Układ mikrosomalny (enzymy) u dzieci i noworodków jest jego mala aktywność, więc niektóre leki wywołują skutki toksyczne, nawet małe dawki.

Toksyczne działanie leku występuje cześciej u kobiet niż u mężczyzn. Kobity silniej reagują na leki pobudzające OUN i pobudzające układ adrenergiczny jak i na leki nasenne i uspokajające.

- podłoże genetyczne - u osobników z niedomaganiami genetycznymi może dojść do wystąpienia objawów toksycznych po dawkach terapeutycznych.

Toksyczność antybiotyków - zależy od mechanicznego działania.

- najbardziej toksyczne są to antybiotyki hamujące syntezę kw. nukleinowych. Należą do nich antybiotyki polipeptydowe i przeciwnowotworowe.

- o umiarkowanej toksyczności, antybiotyki hamujące biosyntezę białka, tetracykliny, makrolidy, antybiotyki glikozydowe.

- o minimalnej toksyczności, antybiotyki hamujące biosyntezę ściany komórkowej, penicyliny, cefolospory.

Penicyliny - silne związki uczulające. Przed podaniem robi się test na antygen penicylinowy (ZAWSZE). Mogą wywołać wstrząs polekowy, bladość i sinienie skóry, zimny pot, zamroczenie, obniżenie ciśnienia, wzrost tętna.

Duże dawki penicyliny powodują:

- uszkodzeni kłębuszków nerkowych co prowadzi do częstej niewydolności nerek.

- hamowanie agregację płytek krwi przedłużając czas krwawienia.

Może wystąpić niebezpieczeństwo przy nieprawidłowym wstrzyknięciu (penicylina prokainowa) jest trudno rozpuszczalna, kryształek może dostać się do tętnicy powodując mikrozatory.

Antybiotyki

Cefalospory - ich toksyczność jest niewielka głównie cefalosporyn III generacji (I naturalne, II pół syntetyczne, III syntetyczne) nefrotoksyczne - martwica kanalików nerkowych czasem hepatotoksyczne, mogą uszkodzić ukł. krwiotwórczy. Reakcje uczuleniowe jak odczyn skóry, gorączka, rzadko wstrząs anafilaktyczny. Dożylnie mogą powodować zakrzepowe zapalenie żył. Doustnie mogą mieć działanie dyspetyczne powodujące nudności, wymioty.

Aminoglikozydy - streptomycyna, neomycyna (I generacji), gentamecyna (II generacji). Neurotoksyczne działanie - uszkodzenie nabłonka kanalików nerkowych, ototoksyczne działanie - uszkodzenie nerwu przedsionkowego i słuchowego. Występuje zaburzenie równowagi oraz upośledzenie słuchu a nawet głuchotę.

Chloranfenikol - jest to antybiotyk o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego. Mechanizm jego działania polega na hamowaniu biosyntezy białek i lipidów lipidów komórce bakteryjnej. Toksyczność chloranfenikolu jest bardzo duża. Głównym niebezpiecznym skutkiem jego działania jest uszkodzenie szpiku kostnego. Po podaniu dużych dawek leku dochodzi do niedokrwistości oraz leukopenii. Uszkodzenia te są odwracalne po przerwaniu podawania leku. Innym typem uszkodzenia szpiku jest niedokrwistość plastyczna prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie, może ono wystąpić nawet po 1 dawce leku a nawet też pojawić się po wielu tygodniach po zakończeniu leczenia. Jest to uszkodzenie nieodwracalne i kończy się śmiercią chorego. Ponadto mogą wystąpić zaburzenia czynności przewodu pok. tj. nudności, biegunka, wymioty, zapalenie żołądka i jelit.

U niemowląt lek ten może spowodować wystąpienie tzw. zespołu szarości „gray syndromm” charakteryzującego się sinicą, obniżeniem temp. ciała, dusznością, zapaścią. Wystąpienie tego zespołu jest spowodowane niewydolnością ukł. enzymatycznego niemowląt do sprzęgania tego leku z kw. glukuronowym oraz upośledzeniem wyd. nerkowego.

Tetracykliny - wywołują liczne działanie niepożądane, zaburzenia ze strony przewodu pok. wywołane drażniącym działaniem leku na błonę śluzową - nudności, wymioty, bóle brzucha. Większe dawki podawane przez dłuższy czas podawane dożylnie mogą doprowadzić do toksycznego uszkodzenia wątroby. Zastosowanie preparatu tetracyklin po upływie terminu ważności może doprowadzić do zespołu Fanconiego. Jest to całkowita niewydolność bliższego (proksymalnego) kanalika nerkowego i związanych z tym objawów. Objawów dzieci powodują odkładanie się kompleksu tetracyklinowo wapniowo fosforanowego fosforanowego w kościach, zębinie, szkliwie powodując m.in. trwałe szarobrunatne przebarwienie zębów oraz zwiększa ich podatność na rozwój próchnicy.

TOKSYCZNOŚĆ OPIOIDOWYCH LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH

Do grupy tej należą alkaloidy opium i ich pochodne oraz syntetyczne, narkotyczne leki przeciwbólowe

Morfina - narkotyczny lek przeciwbólowy

Zatrucie ostre:

Najczęściej są spowodowane próbami samobójczymi. Utrata przytomności, zwolnienie i spłaszczenie oddechu, szpilkowate źrenice, sinica, skurcz błony mięśniowej przewodu pok., dróg żółciowych oraz spadek ciśnienia tętniczego krwi. Zgon z powodu niewydolności oddechowej może wystąpić w 2-4 h po zatruciu. DL ok. 200 mg, ale obserwowano zgon po dawce 130 mg po dawce podskórnej.

Zatrucie przewlekłe:

Występują nudności, wymioty, zaparcie, trudności w oddawaniu moczu, zawroty głowy, zmiany nastroju. Zatrucia te są wynikiem uzależnienia - narkomania. Podstawowym niebezpieczeństwem podawania morfiny jest rozwój uzależnienia z występującymi po podaniu leku stanami euforii. Po dłuższym stosowaniu morfiny dochodzi do rozwoju tolerancji i chory przyjmuje coraz większe dawki, do kilku gr. dziennie. U osób uzależnionych dochodzi do uszkodzenia i zwyrodnienia narządów miąższowych. Występuje przewlekły nieżyt błony śluzowej przewodu pok. i zwiększone z tym utrudnione wchłanianie pokarmu prowadzące do niedożywienia. W skutek zmniejszenia wydzielania gruczołów dochodzi do wysuszenia skóry i zaniku bł. śluzowych dróg oddechowych. Rozwija się bezpłodność bezpłodność kobiet i impotencja u mężczyzn. Występują też zmiany psychofizyczne i charakteropatie. Nagłe odstawienie morfiny wywołuje objawy żołądkowo-jelitowe: wymioty, biegunka, gorączka, dreszcze, łzawienie, pocenie, rozszerzenie źrenic; może wystąpić zapaść naczyniowo sercowa. ODTRUTKA - NALOKSON. Jest to odtrutka przez mechanizm antagonistyczny, konkurencja o receptory opiaidowe.

TOKSYCZNOŚĆ ŚRODKÓW HALUCYNOGENNYCH

LSD (Lizergid) - zaburzenia psychiczne, euforia, depresje lub uczucie lęku, halucynacje wzrokowe, słuchowe, smakowe, pozbawienie osobowości. Działanie LSD już po dawce 20-25 µg. DL 1-2 mg.

Preparaty konopi indyjskich (haszysz - żywica, marihuana - liście i szczyty rośliny cannabis)

Faza euforii - śmiech, zadowolenie, gadulstwo

Faza halucynacji - wizje optyczne kończące się snem

Występuje też przekrwienie oczu, suchość w ustach, zawroty głowy. Mogą prowadzić do obniżenia intelektu i zaniku uczuć wyższych.

TOKSYCZNOŚĆ LEKÓW DZIAŁAJĄCYCH DEPRESYJNIE NA OUN

Pochodne kwasu barbiturowego: barbital (Veronal), fenobarbital (Luminal), allobarbital (Dial), leki uspokajające, nasenne, środki stosowane do znieczulenia ogólnego i przeciwdrgawkowe. Mają zdolność przenikania przez barierę łożyskową oraz do mleka matki. Niezwykle niebezpieczne jest interakcja barbituranów z etanolem, w jej wyniku dochodzi do zaburzenia czynności OUN.

Kilkakrotne przekroczenie dawki nasennej może prowadzić do silnego zatrucia. Dawka 10-krotna może być dawką śmiertelną. DL 1-2 g.

Zatrucia ostre: zamierzone (samobójcze) lub wynikające z przedawkowania przy nadużywaniu; zaburzenia świadomości od oszołomienia do ciężkiej śpiączki, zaburzenia czynności oddechowej, układu sercowo-naczyniowego, pokarmowego oraz termoregulacji, obniżenie ciśnienia krwi: zapaść i niedotlenienie mózgu. Śmierć następuje w wyniku porażenia ośrodka oddechowego i naczynioruchowego z objawami obrzęku płuc.

Leczenie objawowe - podtrzymywanie podstawowych czynności życiowych; usuwanie trucizny: alkalizacja moczu, forsowna diureza oraz zabiegi dializy otrzewnowej.

Pochodne benzodiazepiny - diazepam (Relanium, Valium), oksazepam. Leki anksjolityczne, znoszą niepokój, napięcie emocjonalne i uczucie lęku. Działają także uspokajająco i nasennie, przeciw drgawkowo, zwiotczają mięśnie szkieletowe. Pochodne benzodiazepiny są lekami o małej toksyczności. Często zdarzają się zatrucia o różnym stopniu ciężkości, rzadko jednak kończą się śmiercią. DL 50-500 mg/kg m. c.

Zatrucie ostre: senność, osłabienie, oczopląs, zaburzenia koordynacji ruchowej, znużenie, śpiączka, możliwa sinica i zaburzenia oddychania. Możliwym powikłaniem jest żółtaczka mechaniczna, uszkodzenie wątroby. leukopenia, agranulocytoza.

Zatrucia przewlekłe: senność; depresja, niepokój, bóle głowy, dolegliwości żołądkowe.

TOKSYCZNOŚĆ NIESTEROIDOWYCH LEKÓW PRZECIWZAPALNYCH.

Pochodne kwasu salicylowego -salicylany- leki p/bólowe, p/gorączkowe, p/zapalne (Polopiryna, Aspirin).

Mało toksyczne leki, DL dla pochodnej kwasu salicylowego 25-35 g, paracetamol DL 15g. Zatrucia dość często występują u dzieci (zatrucia śmiertelne po 10g).

Działanie toksyczne

- pobudzenie ośrodka oddechowego

- oddech głębszy i przyspieszony

- utrata CO₂

- zasadowica oddechowa.

- Ale główne objawy to kwasica metaboliczna. W lekkich zatruciach następuje mobilizacja kwasów organicznych prowadząca do pewnej rekompensacji. Organizm w celu zachowania równowagi wydala dodatkowe ilości jonów sodowych i potasowych z moczem. Utrata jonów zasadowych, gromadzenie się kwasów organicznych, powodują wystąpienie kwasicy metabolicznej, szczególnie szybko u dzieci.

- Uszkodzenie wątroby szczególnie syntezy protrombiny: działanie przeciwagregacyjne, obniża krzepliwość krwi.

Zatrucia lekkie: piekące bóle gardła i bezucha, nie w wolno podawać osobom z chorobą wrzodową, pobudzenie oddechu, zawroty głowy, obniżenie ciśnienia krwi.

Zatrucia średnio ciężkie - pobudzenie oddechu, wybroczyny skórne, gorączka, objawy psychiczne ­niepokój.

Zatrucia ciężkie - niewydolność oddechowa i nerek, drgawki, śpiączka.

Przewlekłe zatrucia: krwawienia z żołądka (krew utajona w kale), wysypki skórne, objawy choroby wrzodowej, szum w uszach, objawy psychiczne - pesymizm.

Efekt alergizujący - niekiedy 500-1000 mg może wywołać reakcje alergiczne z zapaścią i wstrząsem anafilaktycznym (salicylany mają zdolność acylowania lizyny w albuminie, po acylacji albumina staje się białkiem obcym, antygenowym).

Pochodne aniliny = fenacetyna, paracmamol

Fenacetyna- składnik tabletek od bólu głowy: paracetamol - metabolit fenacetyny.

Nie są bardzo toksyczne, składniki wielu mieszanek p/bólowych. p/zapalnych, dlatego zdarzają się zatrucia.

Fenacetyna- głównie objawy nefrotoksyczne, podrażnienie żołądka, szum w uszach, zaburzenia rytmu serca, sinica- methemoglobinemia (↑ metHg - hemoglobina z żelazem trójwartościowym), niewydolność oddechowa -zgon. Może również wystąpić zapalenie wątroby, zmiany zwyrodnieniowe, lekozależność.

Paracetamol - działanie hepatotoksyczne, mogą wystąpić wymioty, nudności, żółtaczka.

Zatrucia przewlekłe bóle brzucha, głowy, osłabienie, zawroty głowy, obn. ciśnienie krwi, wysypki skórne, sinica, ciężkie uszkodzenie nerek (ostra niewydolność kanalikowa).

Alkaloidy- np. atropina, hamuje układ przywspółczulny, alkaloid z roślin takich jak bieluń dziędzierzawa, pokrzyk wilcza jagoda ( Atropa belladonna), lulek czarny. Objawy zatrucia: rozszerzenie źrenic, przyspieszenie tętna, gorączka, suchość (hamuje wydzielanie potu), zaczerwienienie skóry. Stosowana jako spazmolityk przy skurczach przewodu pokarmowego, pęcherza moczowego, oskrzeli, bywa też stosowana w chorobie Parkinsona( działa antagonistycznie w stosunku do acetylocholiny, obecnej w nadmiarze w porównaniu z dopaminą).

Glikozydy naparstnicy -substancje o działaniu nasercowym z różnych gatunków naparstnicy (Digitalis), digoksyna, digitoksyna. Działanie- zwiększenie siły mięśnia sercowego bez wzrostu zapotrzebowania na tlen, zmniejszenie częstości skurczów serca i zwolnienie przewodnictwa.

Zatrucie - migotanie komór, niemiarowe tętno, zaburzenia widzenia barw, utrata ostrości wzroku, pobudzenie OUN.

ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA

Tlenek węgla, (CO) jest bezbarwnym i bezwonnym gazem. W powietrzu w stężeniach 12-75 objętości tworzy mieszaniny wybuchowe. Słabo rozpuszcza się w wodzie, lepiej w alkoholu.

Tlenek węgla powstaje jako produkt niepełnego spalania węgla i różnych substancji pochodzenia organicznego zawierających węgiel, jest również produktem działalności wielu gałęzi przemysłu. Głównym źródłem tlenku węgla w środowisku są gazy spalinowe, gaz świetlny, gaz wodny (gaz powstający wyniku działania pary wodnej na rozżarzony węgiel) oraz gazy wybuchowe.

Przyczyną dużej liczby zatruć przypadkowych są kominy o wadliwej konstrukcji i niewłaściwa obsługa pieców domowych i przemysłowych, co doprowadza do tworzenia się węgla wskutek niedostatecznego dopływu tlenu do palenisk.

Węgiel podczas prawidłowego spalania tworzy gazy spalinowe o zawartości ok. 1% tlenku węgla, a podczas niewłaściwych warunków spalania może powstać aż 30% tlenku węgla. Niedostateczny dopływ powietrza ma także miejsce również podczas niekorzystnej pogody. Nie ma wówczas tzw. ciągu kominowego, co powoduje cofanie się gazów spalinowych do pomieszczenia, w którym znajduje się piec. Złe, tj. niepełne spalanie występuje również w przypadku zbyt wczesnego zamknięcia zasuwy pieca, co zwalnia szybkość spalania, sprzyjając równocześnie powstawaniu tego groźnego związku.

Innym, znaczącym źródłem zatruć jest gaz świetlny, zawierający 4-10 % tlenku węgla. Czasami jest on wzbogacony gazem wodnym, zawierającym 30-40% tego związku, co znacznie zwiększa jego ogólna zawartość w gazie świetlnym.

Zatrucia gazem świetlnym są przeważnie spowodowane nieszczelnością lub uszkodzeniem przewodów gazowych, wadliwym działaniem palników, niewyłączenia gazu po zagaśnięciu płomienia„ np. wskutek zalania podczas gotowania. W ostatnich latach zastępuje się gaz świetlny, produkowany w gazowniach, gazem ziemnym o dużej zawartości metanu, propanu lub butanu. Są to gazy wysokoenergetyczne, wymagające do spalania dużej ilości tlenu. W przypadku niedostatecznej jego ilości powstają znaczne ilości tlenku węgla. Gaz świetlny ma charakterystyczną woń, natomiast gaz ziemny jest prawie bezwonny, dlatego dodaje się do niego substancji zapachowych, np. merkaptanów, spełniających funkcję ostrzegawczą. Istnieją jednak tragiczne w skutkach wypadki spowodowane uszkodzeniem gazowych rur ulicznych, z których ulatniał się bezwonny gaz. Okazało się, że po wydostaniu się z rur gaz przechodził przez warstwy gleby, absorbujące substancje zapachowe, w wyniku czego gaz przenikający do pomieszczeń był niewyczuwalny.

Znane są również wypadki zatruć podczas stosowania gazu świetlnego do ogrzewania pomieszczeń. Było to spowodowane brakiem wentylacji, przy równoczesnym szybkim zużyciu tlenu koniecznego do spalania gazu. Stwierdzono, że przy dostatecznym dopływie powietrza gaz spalający się niebieskim płomieniem wytwarza mniej tlenku węgla, niż mato miejsce w czasie spalania płomieniem żółtym. Mała odległość między płomieniem palnika a powierzchnią ogrzewaną również sprzyja powstawaniu tlenku węgla. Piecyk gazowy bez przewodu kominowego może w ciągu 1 min. wytworzyć 29 dm³ tlenku węgla, powodując śmiertelne zatrucie np. w małych łazienkach.

Spaliny powstające przy niecałkowitym spalaniu paliwa ciekłego w silnikach mogą zawierać 5-9% tlenku węgla. Spaliny są szczególnie niebezpieczne w czasie regulacji silników i w czasie pracy silnika na biegu „jałowym" w pomieszczeniach źle wentylowanych. Stwierdzono, że samochód emituje 324 g tlenku węgla z 1 dm³ paliwa, przeciętnie 5O g/km przebytej drogi, przy spalaniu 5 dm3 na 100 km.

W powietrzu atmosferycznym przeciętne stężenie tlenku węgla waha się w granicach 0,06-0,14 mg/m³, natomiast w dużych miastach średnie stężenia Co w powietrzu osiągają 20 mg/m3.

Dym tytoniowy tez zawiera tlenek węgla i to w znacznej ilości, bo ok. 4%.

Losy w organizmie. Tlenek węgla wchłania się do organizmu z dróg oddechowych w ilości zależnej od jego stężenia w powietrzu, czasu narażenia i wentylacji płuc. Związek ten wydalany jest również przez płuca, głównie w postaci niezmienionej. Tylko minimalne jego ilości mogą być wydalane w postaci dwutlenku węgla.

Mechanizm działania toksycznego. W skutek wiązania się tlenku węgla z hemoglobiną dochodzi do niedotlenienia organizmu. Powstaje karboksyhemoglobina (hemoglobina tlenkowęglowa, HbCO), połączenie niezdolne do przenoszenia tlenu, co prowadzi do głodu tlenowego. Tlenek węgla wykazuje 210 razy większe powinowactwo do hemoglobiny niż tlen.

Hb0₂ + CO → HbCO + 0₂

W pierwszej fazie szybkość reakcji jest bardzo duża, w miarę upływu czasu maleje, aż do ustalenia się stanu równowagi, Reakcja jest odwracalna, lecz dysocjacja karboksyhemoglobiny przebiega 10 razy wolniej niż oksyhemoglobiny. Szkodliwość tlenku węgla polega nie tylko na tym, że wykazuje duże powinowactwo do hemoglobiny, zmieniając niekorzystnie jej właściwości, ale również i na tym, że pogłębia niedobór tlenu wskutek zwiększenia stabilności połączenia hemoglobiny z tlenem. Z tego powodu tlenek węgla zmniejsza ilość tlenu dostępną dla tkanek w dwojaki sposób.

Uszkodzeniu przez tlenek węgla ulegającą pierwszej kolejności narządy i tkanki najbardziej wrażliwe na niedotlenienie i kwasicę metaboliczną, tj. układ sercowo-naczyniowy i ośrodkowy układ nerwowy. W zatruciach tlenkiem węgla wykazano również zaburzenia w przemianie węglowodanowej. Skutki tego działania można stwierdzić we krwi, gdzie występują zmiany w zawartości metabolitów (pirogronian, mleczan).

Dawniej uważano, że dopiero powyżej 20% karboksyhemoglobiny we krwi powoduje objawy szkodliwego działania. Obecnie wiadomo, że już przy zawartości 4% HbCO pogorszeniu ulega zdolność rozróżniania wzrokiem niewielkich różnic oświetlenia, następuje pogorszenie wyników niektórych testów psychologicznych, np. wybór właściwych liter, właściwych kolorów lub uzupełnienia liter. Stężenie 8-10% karboksyhemoglobiny wywołuje znacznie wyraźniejsze błędy w badaniach testowych, m.in. błędy arytmetyczne, w odnajdywaniu wyrazów w liczbie mnogiej itp.

Wypalenie 1 papierosa zmniejsza ilość tlenu dla tkanek o 8%, co odpowiada przebywaniu na wysokości ok. 1200 m. U wielu palaczy stwierdza się do 10% karboksychemogobiny we krwi, a więc osoby te kwalifikują się do grupy osób będących w stanie lekkiego zatrucia. Tlenek węgla w dymie papierosowym jest przyczyną małej masy ciała dzieci matek palących papierosy.

Małe stężenie karboksyhemoglobiny, w granicach 1%, uważane jest za stężenie fizjologiczne, zwłaszcza u ludzi zamieszkujących regiony miejskie. Pewne zaburzenia w reakcji organizmu obserwuje się już w stężeniach 4-10%. W miarę zwiększenia stężenia karboksyhemoglobiny we krwi narastają objawy zatrucia. Bardzo niebezpieczne są wzmagające się objawy porażenia i osłabienia mięśni kończyn, co zazwyczaj występuje wówczas, gdy stężenie karboksyhemoglobiny osiąga 50%. Stan ten dlatego jest niebezpieczny, ponieważ uniemożliwia ratowanie się ucieczką z miejsca zagrożenia i tylko pomoc z zewnątrz może uratować osobę zagrożoną

Jako stężenie krytyczne uważa się zawartość karboksyhemoglobiny w granicach 60%. Podane wartości mogą być modyfikowane dodatkowymi czynnikami. Stwierdzona na przykład, że w pomieszczeniach źle wentylowanych, przy dużym stężeniu tlenku węgla w powietrzu, już po kilku głębokich oddechach może pojawić się tak duże stężenie karboksyhemoglobiny we krwi, że powstaje stan zagrożenia życia.

Następstwa zatrucia tlenkiem węgla mogą być trudne do usunięcia. Zależy to głównie od stężenia karboksyhemoglobiny i czasu. U osób uratowanych mogą powstawać w wyniku niedotlenienia zmiany zaburzenia trwałe lub przemijające, które mogą ustąpić dopiero po długim czasie, nawet po kilku latach Znane są wypadki osłabienia lub utraty pamięci, a także psychozy w postaci stanów pobudzenia lub depresji. Mogą pojawić się silne bóle, mające związek ze stanem zapalnym nerwu kulszowego, piszczelowego lub strzałkowego. Rejestrowano również inne następstwa zatruć, jak: zaburzenia mowy, utratę całkowitą lub częściową mowy, a także wzroku, słuchu, smaku, powonienia. Inne obserwowane zmiany to dokuczliwe zawroty i bóle głowy. U ludzi stwierdzono stosunkowo duże różnice wrażliwość np. młodzi są bardziej wrażliwi niż starsi.. Bardzo podatne na zatrucia są osoby ze zmianami chorobowymi dróg oddechowych, serca, i układu krążenia, a także alkoholicy. Wrażliwość na działanie tlenku węgla zwiększa się w podwyższonej temperaturze i wilgotności powietrza.

W zatruciach tlenkiem węgla stwierdza się różowe zabarwienie skóry, co jest spowodowane obecnością karboksyhemoglobiny, która ma barwę karminową.

Zależność objawów zatrucia od stężenia karboksyhemoglobiny we krwi

HbCO we krwi W %	Objawy zatrucia
< 4	Brak objawów
4-8	Pierwsze objawy szkodliwego działania (błędy w badaniach testowych)
8-10	Wyraźniejsze błędy w badaniach testowych
10-20	Uczucie ucisku i lekkiego bólu głowy, rozszerzenie naczyń skórnych
20-30	Ból głowy i tętnienie w skroniach
30-40	Silny ból głowy, osłabienie, oszołomienie, wrażenie ciemności,nudności, wymioty, zapaść
40-50	Jak powyżej, przy czym zwiększona możliwość zapaści, zaburzenia czynności serca, przyspieszenie tętna i oddychania
50-60	Zaburzenia czynności serca, przyspieszenie tętna i oddychania, śpiączka przerywana drgawkami, oddech typu Cheyne-Stockesa
60-70	Śpiączka przerywana drgawkami, upośledzenie czynności serca i oddychania, możliwość śmierci
70-80	Tętno nikłe, oddychanie zwolnione, porażenie oddychania i zgon

Zatrucia przewlekłe. Pomimo braku materialnej kumulacji stałe narażenie na małe nawet stężenia tlenku węgla powoduje kumulację mikrouszkodzeń, prowadzących do powstawania trwałych zmian. Powtarzające się niedotlenienia powodują narastające uszkodzenie tkanki mózgowej, utratę czucia w palcach, osłabienie pamięci oraz upośledzenie psychiczne. U osób stale narażonych na małe stężenie tlenku węgla w powietrzu po pewnym czasie występują bóle i zawroty głowy, uczucie zmęczenia, utrata łaknienia, nudności, senność w ciągu dnia i bezsenność w nocy. Długotrwałe narażenie na małe stężenia tlenku węgla powoduje również zmiany we krwi. Objawami pewnej adaptacji jest zwiększenie liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny. W innych przypadkach obserwowano zjawiska przeciwne, tj. niedokrwistość, jako wyraz niedomagania narządów krwiotwórczych. Nie bez znaczenia są również zaburzenia układu krążenia, charakteryzujące się kołataniem serca, niemiarowością tętna, zaburzeniami ciśnienia krwi. Objawy bardzo łatwe do zauważenia to: skóra barwy szaroziemistej, drżenie kończyn, przyspieszone tętno, utrata powonienia, zwiększenie odruchów, maskowaty wyraz twarzy, wszystkie objawy typowego parkinsonizmu. Obserwowano również u osób narażonych „chód pingwini". tzn. ostrożne poruszanie się z szeroko rozstawionymi nogami i ramionami lekko ugiętymi w wymuszonej pozycji.

ZABURZENIA UKŁ ROZRODCZEGO U KOBIET I MĘŻCZYZN

Wybrane choroby gonad żeńskich

Choroby narządów płciowych dotyczą organów reprodukcji i narządów, które kontrolują ich funkcje. W wieku dorosłym ich skutkiem są najczęściej zaburzenia menstruacji lub niepłodności. Układ regulacyjny, zwłaszcza hormony biorące w nim udział, istotne są dla utrzymania właściwej kondycji zdrowotnej kobiet. Konsekwencja ich braku lub nadmiaru może być osteoporoza i utrata masy ciała, zapalenie tkanek estrogenozaleznych i ryzyko rozwoju pewnych typów nowotworów i choroby układowej. Należą do nich cukrzyca ciężarnych i zatrucia ciążowe. Jajniki podobnie jak nadnercza produkują 3 typy steroidów: estrogeny, progesteron, androgeny. Poza jajnikami androgeny mogą ulec konwersji, czyli aromatyzacji do estrogenów, ale nie odwrotnie. Główny mechanizm działania steroidów polega na wiązaniu odpowiednich receptorów białkowych w cytoplazmie jądra po przejściu przez błonę komórkową. Kompleks steroid - receptor aktywuje transkrypcje genów pewnych określonych regionów DNA. Steroidy są fizjologicznym modulatorem genotypu tkankowego przez zmianę ekspresji genów i są używane w medycynie jako czynniki farmakologiczne. Mają szerokie zastosowanie w zapobieganiu ciąży. Wywołują niepłodność przez przerwanie ciągu czasowego zjawisk reprodukcji. Większość preparatów zawiera estrogeny i progesteron w dawce blokującej wyrzut LH i FSH w połowie cyklu, przez co nie dochodzi do owulacji. Ich działanie związane jest także z wpływem na inne tkanki hormonozależne. Powodują zmiany w wydzielaniu śluzu szyjkowego i endometrium, co także utrudnia zapłodnienie. W ostatnich latach obniżono znacznie zawartość estrogenów w tabletkach antykoncepcyjnych dodając progestin. Zmniejszyło to znacznie objawy uboczne i niebezpieczeństwo ich stosowania.

Niepłodność w małżeństwie rozpoznaje się po 2 latach normalnego współżycia. Jest ona warunkowana jedną lub wieloma przyczynami. Istotne są czynniki hormonalne podwzgórzo-przysadkowe, immunologiczne, psychiczne oraz gonadalne, (czyli jajnikowy, jajowodowy, szyjkowy i czynnik męski). Czynniki hormonalne dotyczą głównie wydzielania cyklicznego gonadotropin oraz niewydolności podwórzowo-przysadkowej. W patogenezie zaburzeń hormonalnych dochodzi do zmian układu sprzężeń zwrotnych ujemnych gonadalno-przysadkowych, niewydolności podwgórza objawiających się brakiem cyklicznego uwalniania echa, częstym problemem jest hiperprolaktynemia, która hamuje uwalnianie LH i hiperandrogenizm, który przez działanie blokujące uwalnianie LH hamuje owulację. Choroby tarczycy, zarówno nadczynność jak i niedoczynność maja znaczenie w patogenezie obu płci. W nadczynności występuje spadek wrażliwości przysadki na gonadoliberyny i jajników na gonadotropinę. Wartość estrogenów LH i FSH są niskie. W hipertyrozie (nadczynność tarczycy) stężenie androgenów i testosteronów są niskie a LH wysokie. Z czynników jatrogennych istotne są leki hormonalne i psychotropowe. Jajniki maga być powodem niepłodności z powodu zmniejszenia ich reaktywności na gonadotropinę lub produkcję peptydu hamującego dojrzewanie oocytów. Czynnik jajowodowy odgrywa ważną rolę w przypadku wystąpienia zaburzeń czynnościowych przysadki lub niedrożności mechanicznej jajowodów. Niedrożność jajowodów może być skutkiem zapaleń bakteryjnych (rzeżączka), gruźlicy a także zakażeń wywołanych ostatnio często występującą chlamydią trachomatis.

Choroby macicy istotne dla zapłodnienia, to zmiany zapalne endometrium, zrostów po przebytych stanach zapalnych, mięśniaki, nieprawidłowa kurczliwość lub endometrioza. Nieprawidłowości strukturalne szyjki i składu sluzu szyjkowego mogą stanowić trudności w migracji plemników. W diagnostyce czynników męskich należy wziąć pod uwagę możliwości autoimmunizacji własnych plemników lub powstanie w organizmie kobiety przeciwciał przeciwko plemnikom.

Okres przekwitania - menopauza

Jest to okres w życiu kobiety, kiedy dochodzi do wyczerpania zapasów czynnych pęcherzyków jajnika w związku z czym cykle miesięczne ustają. Jest to okres przejściowy pomiędzy dojrzałością płciową a starością. Stężenie się jajników powoduje niewydolność ciałka żółtego, brak jajeczkowania i postępujące zmniejszenie uwalniania estrogenów ze wzrostem gonadotropiny. Podczas tego okresu GnRH uwalnia zmniejszone ilości LH i FSH nie powodując wydzielania tak dużej ilości estrogenów jak uprzednio. Zwykle po 40 roku życia zdolność do reprodukcji zmniejsza się. Występuje zanik tkanek estrogenozależnych, ten okres często zwany jest klimakterium. Jest to okres przejściowy pomiędzy wysokim a niskim cyklicznym poziomem estrogenów. Dzielimy go na okres przedmenopauzalny (6 lat poprzedzających menopauzę) i pomenopauzalny (6 lat po ostatnim krwawieniu). Wystepują wtedy objawy gazometryczne w postaci napadów gorąca, pocenia się, dreszczy oraz zmiany psychiczne jak zwiększona pobudliwość, niepokój lub depresja, a także spadek gęstości kości (osteoporoza).

CHOROBY W CIĄŻY

Okres ciąży stanowi duże obciążenie biologiczne organizmu matki. Mogą się wtedy ujawnić predyspozycje genetycznie różnych chorób, które nie ujawniały się wczesniej. Takim przykładem jest cukrzyca ciężarnych. W ciąży dochodzi do wzrostu produkcji przez łożysko hormonów wywołujących hipoglikemię ,z których najsilniejsze działanie ma łożyskowa somatomammotropina (hCS) znane także pod nazwą ludzkiego lektogenu łożyskowego (hPL). Zła kontrola gospodarki węglowodorowej wywołuje zmiany u matki i płodu. Występuje nefropatia i refinopatia, kwasica ketonowa, co zwiększa ryzyko wystąpienia rzucawki. Nefropatia to zespół chorób nerek o nieokreślonej etiologii, refinopatia - niezapalne choroby siatkówki w tym przypadku mikroongitapia cukrzycowa.

U płodu wzrasta częstość wystepowania zaburzeń genetycznych i wzrasta jego masa ciała (makrosomia) co jest częstą przyczyną obumierania płodu i spontanicznych poronień. Przyczyną tych zmian są zaburzenia syntezy prostenglandyny (PG) i toksyczne działanie wolnych rodników tlenowych. Makrosomia zwiększa ryzyko urazu okołopłodowego i wymaga często cięcia cesarskiego. Wysoki poziom glukozy u matki powoduje uwalnianie insuliny przez płód i jego wzrostu. U noworodków stwierdza się hipokalemię i hipokalcemię. Wysoki poziom steroidów w ciąży powodują zaburzenia krzepnięcia. Szczególnie okres wydalania łożyska stwarza możliwości wystąpienia niebezpiecznego krwawienia. Jako rodzaj adaptacji organizmu krzepliwość krwi w tym okresie wzrasta, a układ fibrynolityczny zwiększa swoją aktywność. Czynniki te decydują o dużym ryzyku wystąpienia zakrzepów i DIC = koagulopatia ze zużycia. Ryzyko zapalenia zakrzepowego żył u kobiet po porodzie wzrasta 50 razy. Jest to związane z wysokim poziomem estrogenów, podobnie jak ma to miejsce przy używaniu tabletek antykoncepcyjnych.

Stan przedrzucawkowy

Rzucawka występuje najczęściej po 20 tyg ciąży objawiając się w postaci nadciśnienia, białkomoczu i obrzęku. Oprócz powyższych objawów w rzucawce występują napady drgawek kliniczno-tonicznych z utratą świadomości.

Drgawki kliniczne - nieskoordynowane napięcie mięśni szkieletowych, tzw. szarpane.

Drgawki toniczne - napięcie mięśni przebiegające w sposób stały.

Dotyczy to około 25% ciężarnych. W patogenezie rzucawki stwierdza się zmiany w obrębie śródbłonka kłębów nerkowych. Przyczyna ich powstania pozostaje nieznana. Pomimo retencji sodu objętość osocza obniża się. Zwiększona wrażliwość naczyń na angitensynę II powoduje wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego 20 mmHg przy zmianie pozycji ciała z leżącej na stojącą.

Zaśniad groniasty.

Zmiana zwyrodnieniowa kosmków z zanikiem naczyń i obrzękiem podścieliska. U kobiet ciężarnych występuje niezgodność pomiędzy data ostatniego krwawienia a wielkością macicy. W USG nie stwierdza się obecności płodu. Zamiast płodu występują gronka dające obraz zamieci śnieżnej. Stężenie HCG jest większe niż w prawidłowej ciąży.

Zaśniad groniasty inwazyjny uważany jest za nowotwór, który może rozwinąć się na podłożu zaśniadu groniastego. Nacieka często macicę i powoduje silne krwawienie. Określenie stężenia HCG ma wartość diagnostyczną w ocenie radykalnego leczenia.

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

• Brak miesiączki

• Bolesne miesiączkowanie

• Nadmierne lub nieregularne krwawienia

Brak miesiączki może być spowodowany procesami fizjologicznymi (ciąża, menopauza), chorobami macicy, a w szczególności uszkodzeniami endometrium, wydolnością gonad oraz chorobami podwgórza lub przysadki powodującymi zaburzenia lub brak uwalniania GnRH. Guzy wydzielające prolaktyne, niedoczynność tarczycy, utrata wagi, nadmierny stres lub wysiłek należą do ostatnich przyczyn braku miesiączki. W patogenezie istotne jest wykluczenie ciąży a nastepnie choroby tarczycy i przysadki. W diagnostyce zmian związanych z niewydolnością jajników ważne jest wykluczenie zaburzeń genetycznych, np. zespół Turrnera. Przedwczesna niewydolność gonad wystepuje u kobiet przed menopauzą z niskim poziomem estrogenów, brakiem pęcherzyków i wysokimi wartościami LH i FSO. Brak owulacji objawia się okresowym krwawieniem pomiędzy oczekiwanymi okresami menstruacji ci jest wynikiem pobudzenia endometrium przez estrogeny.

Konsekwencje kliniczne braku owulacji:

• Niepłodność

• Bolesne miesiączkowanie

• Owłosienie i zmiany skórne (nadmiar androgenów)

• Zwiększeni ryzyka raka endometrium i piersi

• Zwiększenie ryzyka cukrzycy

• Choroby układu naczyniowego

W patogenezie braku miesiączki istotny jest stres, utrata wagi ciała i nadmierny wysiłek fizyczny. Brak miesiączki spowodowany jest aktywnością podwzgórza przez wymienione

Czynniki, czego skutkiem są zaburzenia uwalniania GnRH. Ponieważ w jego uwalnianiu uczestniczą opioidy, dopomina, noradrenalina. W leczeniu opisanych zmian stosuje się leki, które zmniejszają wydzielanie ich.

Bolesne miesiączki są spowodowane oprócz przyczyn organicznych tj. zmiany zapalne………….czynnościowymi zmiana produkcji prostaglandyny PGF_2a powoduje skurcze mięśniówki macicy; PGE - działają przeciwnie. Uważa się że nadmierna produkcja PGF_2a powodują skurcze mięśniówki macicy wywołując jej niedotlenienie, które aktywują włókna czuciowe układu autonomicznego. Próg pobudliwości receptorów bólowych zależy od aktywności adenergicznej. Niepokój, strach, stres, obniżają próg bólowy zwiększając nasilenie objawów. Jedną z przyczyn organicznych bolesnego miesiączkowania jest endometrioza - choroba wynikająca z nieprawidłowej lokalizacji endometrium. Ektopowe endometrium wchodzi w fazę sekrecyjną w odpowiedzi na uwalniane hormony. Choroba ta dotyczy 10-25% kobiet. Objawy polegają na wystapieniu bólów w okresie menstruacji, a także utrudnieniu pasażu treści jelitowej. Uważa się, że fragmenty nabłonka macicy przedostaja się wstecznie przez jajowody do jamy otrzewnej wszczepiając się do narządów jamy brzusznej. Przy kolejnych cyklach funkcjonują jak prawidłowy wydzielający nabłonek. Endometriozę ze względu na lokalizację dzielimy na endometriozę narządów płciowych oraz endometriozę poza genitalną. Ektopowe endometrium znajduje się głównie w otrzewnej i miednicy mniejszej. Wydzielina endometrium może wstecznie przepływać przez jajowody lub pozostaje w jamie otrzewnej wywołując jej zapalenie. Objawy choroby zmniejszają się w czasie ciąży i okresie menopauzy. W związku z tym w leczeniu stosuje się tabletki antykoncepcyjne, androgeny blokujące uwalnianie LH oraz długo działające analogii GnRH, które obniżają czułość mechanizmów regulacyjnych.

TORBIELOWATOŚĆ JAJNIKÓW

Choroba ta stanowi wyraz zaburzeń zwrotnej regulacji cyklu miesięcznego. Głównymi jej objawami jest bezpłodność i nadmierne owłosienie (hirsutyzm), chore są często otyłe, dotyczy to 2-5% kobiet w okresie reprodukcji. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się wysokie cykliczne uwalnianie LH, małe poziomy FSH, wysoki poziom androgenów i estrogenów (głównie estrogenu pochodzącego z obwodowej aromatyzacji androgenów, a nie estradiolu). U chorych występuje brak miesiączek, hiperplazja endometrium oraz hiperinsulinemia z insulinoopornością. Hiperinsułinemia stanowi najistotniejszy czynnik patogenetyczny u tych chorych. Wysoki poziom insuliny obniża wątrobową produkcję globuliny wiążącej hormony sterydowe (SHBG) i insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1). Spadek poziomu tych białek zwiększa ilość wolnych androgenów, estrogenów i IGF-1. Wysoki poziom estrogenów hamuje uwalnianie FSH, zaburzając owulację. Wysoki poziom androgenów powoduje atrezję (niedrożność, zarośnięcie) pęcherzyków, uniemożliwiając ich dojrzewanie. Z powodu braku progesteronu pulsacyjne uwalnianie GnRH zostaje zaburzone. Poziom FSH jest niski, natomiast LH wysoki, co jest przyczyną nadproducji androgenów przez jajniki. Skutkiem tych zmian jest brak dojrzewania pęcherzyków, ich atrezja i wzrost produkcji inhibiny. U chorych z wysokim poziomem androgenów z całkowicie innych przyczyn (hiperplazja kory nadnerczy) także występuje brak miesiączki i torbielowatość jajników.

WYBRANE CHOROBY MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

Głównym zadaniem narządów płciowych jest produkcja hormonów płciowych koniecznych dla różnicowania płci w okresie embrionalnym oraz powstania libido i potencji w życiu dorosłym, a także produkcja około 30 mln plemników dziennie przez okres dorosłego rycia. Funkcje te są zależne od osi podwzgórzowo-przysadkowo jądrowej. Dlatego choroby zarówno podwzgórza, jak i przysadki mogą u mężczyzn spowodować zaburzenia produkcji androgenów (hipogonadyzm) lub spermy (niepłodność).

Jądra wydzielają hormony istotne dla reprodukcji - testosteron i dwuhydroksytestosteron (DHT). Testosteron produkowany jest przez komórki Leydiga w ilości 13,9-31,2 nmol/dobę. W krwi obwodowej 98% testosteronu występuje w postaci związanej, w tym 60% przez białko wiążące hormony płciowe (SHBG), a 38% z albuminami. Około 2% niezwiązanego testosteronu wnika do komórek i jest odpowiedzialna za jego działanie metaboliczne. Około 20% DHT jest wydzielana przez jądra, reszta pochodzi z konwersji w tkankach obwodowych z testosteronu i androgenów jego prekursorów. Kontrola przysadkowa produkcji testosteronu i spermatogenezy zależy od produkcji LH i FŚH. LH pobudza komórki śródmiąższowe Leydiga do produkcji testosteronu, FSH z kolei komórki Sertolego, przyspieszając spermatogenezę.

Podwzgórze kontroluje produkcję przysadkową gonadotropin przez uwalnianie dekapeptydu GnRH w sposób pulsacyjny co 90­120 min, pobudzając uwalnianie głównie LH (w mniejszym stopniu FSH), co zwiększa produkcję testosteronu zwrotnie hamującego podwzgórze i przysadkę. Uwolniony FSH pobudza komórki Sertolego do producji płynu koniecznego do transportu plemników oraz uwalniania dwóch białek: wiążącego androgeny (ABP) i inhibiny. ABP wiążąc testosteron, zapewnia jego wysokie stężenie w okolicy komórek Sertolego, co jest konieczne do spermatogenezy. Inhibina działając na przednią część przysadki, hamuje uwalnianie FSH.

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

Niepłodność jest schorzeniem heterogennym. Jej przyczyny stwierdza się tylko w 30-50% przypadków chorych, w pozostałych pozostają one nieznane. Problem ten ostatnio narasta i dotyczy 20% małżeństw, wśród których około 30% bezpłodności jest spowodowana przez choroby mężczyzn, 30% kobiet, a u 30% małżeństw przyczyn niepłodności należy poszukiwać u obu płci.

Etiologicznie przyczyny bezpłodności męskiej dzielimy na przedjądrowe, jądrowe i pozajądrowe. Przyczyny przedjądrowe to choroby przysadki i podwzgórza, w których zaburzenia uwalniania gonadotropin prowadzą do zaburzeń spermatogenezy. Do przyczyn przedjądrowych należą również choroby tarczycy i nadnerczy oraz leki (fenytoina). Choroby jąder prowadzące do niepłodności wynikają z ich urazów, stanów zapalnych, działania leków i toksyn środowiskowych. Wodniaki lub niezstąpienie jąder prowadzą do zaniku jąder. Zaburzenia chromosomalne są przyczyną około 5% azoospermii (brak plemników w nasieniu). Do przyczyn trzeciej grupy bezpłodności należą: niedrożność powrózków nasiennych, wytrysk wsteczny (neuropatia cukrzycowa), zaburzenia rozwojowe lub obecność przeciwciał przeciw białkom nasienia. W połowie przypadków u mężczyzn z oligo- lub azoospermią stwierdzono mikrodelecję na długim ramieniu chromosomu Y, która uszkadza rodzinę genów Yq 11,23 (Yq b) odpowiedzialną za produkcję nasienia. W wynikach histologicznych punkcji jąder stwierdza się zatrzymanie dojrzewania, aplazję kanalików lub obecność tylko komórek Sertolego.

W patogenezie niepłodności męskiej istotne są zaburzenia wszelkich etapów potrzebnych do zapłodnienia: od spermatogenezy do zdolności plemników do penetracji błony komórkowej komórki jajowej. Hipogonadyzm (hormonalna niedoczynność gruczołów płciowych) hipogonadotropowy jest przyczyną zaburzeń spermatogenezy. Brak uwalniania GnRH może wystąpić zarówno w okresie dojrzewania, jak i u dorosłych. Leczony jest najczęściej okresowym podawaniem gonadotropiny kosmówkowej lub FSH. Przeciwnie, hipogonadyzm hipergonadotropowy jest skutkiem zaburzeń czynności hormonalnej jąder. W badaniach hormonalnych stwierdza się wysoki poziom FSH i LH w surowicy z powodu niskich poziomów testosteronu i DHT. Podniesienie poziomu prolaktyny (hiperprolaktynemia) może również zahamować uwalnianie gonadotropin przysadkowych.

W endokrynopatiach (schorzenie gruczołu dokrewnego powodujące zaburzenie regulacji lub wytwarzania hormonów) częstość niepłodności nie jest duża. Dotyczy to szczególnie nad-i niedoczynności tarczycy i niewydolności nadnerczy. Zmiany funkcji metabolicznych ustroju spowodowane chorobami tarczycy powodują zaburzenia spermatogenezy. W nadczynności zwiększona jest konwersja androgenów do estrogenów, a w niedoczynności zwiększone uwalnianie PRL.

Częstą przyczyną niepłodności są żylaki powrózka nasiennego (25-40%). Główną przyczyną oligospermii u tych chorych jest wzrost temperatury w okolicy jąder. U mężczyzn z niezstąpionym jądrem - niezależnie od wieku - u których dokonano operacji korekcyjnej, jakość nasienia jest również zła. Dotyczy to 30% mężczyzn z jednostronnym i 50% z obustronnym niezstąpieniem jąder (cryptorchismus).

Obraz kliniczny

U większości chorych jedyną skargą jest niepłodność, ale w niektórych przypadkach, szczególnie zaburzeń hormonalnych, chorzy podają dolegliwości o typie niestabilności emocjonalnej, zmęczenia, zaburzeń koncentracji, a także objawy braku androgenów (ginekomastia, brak owłosienia). Mlekotok sugeruje obecność hiperprolaktynemii. Wystąpienie objawów neurologicznych i zmian poła widzenia przemawia za uszkodzeniem tylnego płata przysadki. Chorzy z zespołem Kartagenera wykazują zmniejszoną ruchliwość plemników. W ocenie chorego istotna jest wielkość jąder - prawidłowa wielkość to 4,S x 3 x 2,S cm. Ich atrofia występuje po urazie, skręceniu powrózka„ zespole Klinefeltera (47, XXY), w alkoholizmie, marskości wątroby, czy z przyczyn jatrogennych: napromieniowanie, stosowanie estrogenów w leczeniu BPH. Ostatnio popularne, pobieranie sterydów anabolicznych przez sportowców amatorów przez hamowanie uwalniania gonadotropin może również prowadzić do zaburzeń spermatogenezy, które w początkowym etapie są odwracalne. W patogenezie niepłodności istotne są również infekcje jąder wirusowe (świnka), bakteryjne, a także choroby weneryczne.

Badania laboratoryjne

W diagnostyce laboratoryjnej niepłodności oprócz badań hormonalnych (testosteron, FSH, LH) istotna jest analiza nasienia w celu różnicowania pierwotnych i wtórnych przyczyn niewydolności gonad. Analiza nasienia wymaga 72-godzinnej abstynencji seksualnej. Prawidłowa objętość nasienia waha się od 1,5 do 5 ml. Właściwa objętość jest istotna dla procesu zapłodnienia, ponieważ mała objętość nie jest w stanie zobojętnić kwaśnej wydzieliny pochwy. Prawidłowe nasienie zawiera około 100 mln plemników/ml. Zarówno brak plemników (azoospermia), jak i zmniejszenie ich ilości < 20 mln/ml może być przyczyną bezpłodności. Istotna jest takie jakość plemników, oceniana na podstawie prawidłowości ich struktury i ruchliwości. W badaniach laboratoryjnych określa się także zdolność plemników do penetracji śluzu. Istotna jest ocena ultrasonograficzna poszczególnych struktur jądra, pęcherzyków i powrózków nasiennych. W celach diagnostycznych wykonuje się także biopsję jąder.

ŁAGODNY ROZROST STERCZA (BENING PROSTATIC HYPERPLASIA - BPH;

Łagodny rozrost stercza jest niezłośliwym przerostem podścieliska i nabłonka gruczołowego gruczołu krokowego. Przerost stercza może doprowadzić do dziesięciokrotnego zwiększenia objętości gruczołu. Większość chorych pozostaje bezobjawowa, powyżej 6S. roku życia około 40% mężczyzn jest dotkniętych objawami tej choroby. Etiologia nie jest do końca poznana, istotny jest proces starzenia się i czynniki hormonalne. BPH w badaniach sekcyjnych występuje u 10% mężczyzn powyżej 30. roku życia, 40% u mężczyzn powyżej S0. roku życia, 70% u mężczyzn po 60. roku życia. Stercz jest zbudowany z obu komponentów podścieliska (stroma), składa się z tkanki łącznej i mięśni gładkich oraz nabłonka gruczołowego. Rozrost gruczolaka może dotyczyć strefy przejściowej i powstania bocznych płatów, rozrost strefy przejściowej przyczynia się do wytworzenia środkowego płata. Gruczolak spycha miąższ strefy obwodowej na zewnątrz, gdzie tworzy ona torebkę chirurgiczną gruczołu, tak więc mogą wystąpić dwa typy gruczolaka: dwu- i trójpłatowy.

Strefa okołocewkowa wykazuje dużą wrażliwość na estrogeny, strefa zewnętrzna na androgeny. Przerost może zwiększać zawartość mięśni gładkich w gruczolaku do 40%. W patofizjologii BPH istotne są 3 komponenty przeszkody podpęcherzowej, prowadzące do zastoju i zatrzymania moczu: mechaniczna, dynamiczna i czynnościowa. Główny element komponentu mechanicznego stanowi rozrost gruczolaka wokół cewki sterczowej. Trudności w oddawaniu moczu nie zależą od wielkości gruczolaka. Zasadniczy element dynamiczny przeszkody podpęcherzowej to mięśniówka gładka stercza. Na powierzchni komórek mięśni gładkich występują receptory ałfa1ł-adrenergiczne. Szczególnie obficie receptory te występujący okolicy okołocewkowej i szyi pęcherza. Pobudzenie adrenergiczne powoduje skurcz mięśniówki i utrudnia przepływ moczu. Ich blokada farmakologiczna ułatwia oddawanie moczu. Przeszkoda czynnościowa polłega na zaburzeniach czynności mięśnia wypieracza moczu. Wskutek zastoju moczu podatność pęcherza zmniejsza się, zwiększa się ciśnienie pęcherzowe i chory zgłasza parcia naglące. Objaw ten jest spowodowany niestabilnością wypieracza. Brak leczenia doprowadza do dekompensacji aktywności ruchowej pęcherza, retencji moczu, stanów zapalnych, a nawet wodonercza i niewydolności nerek.

Patogeneza

W patogenezie gruczolaka stercza należy wziąć pod uwagę szereg elementów istotnych dla jego rozwoju. Pierwszy z nich to torebka stercza, receptory androgenowe i estrogenowe, mięśnie gładkie i receptory adrenergiczne, czynniki wzrostu i odpowiedź wypieracza. Według najstarszej hipotezy, rozrost gruczolaka rozwijającego się ze środkowej części miąższu zwiększa opór cewkowy przepływu, prowadząc do utrudniania oddawania moczu i zatrzymania całkowitego.

Jednakże wielkość gruczolaka nie koreluje z utrudnieniem odpływu (trudności w oddawaniu moczu). Panuje powszechna opinia, że małe włókniste gruczolaki powodują większe trudności w oddawaniu moczu niż duże gruczolaki. W związku z tym obecnie uważa się, że większość objawów wynika nie z prostego działania mechanicznego na cewkę, ale jest skutkiem dysfunkcji wypieracza wynikającej z zaburzenia jego nerwowej regulacji.

Regulacja hormonalna

W większości teorii etiologicznych rozrostu stercza podkreśla się rozchwianie hormonalne i wzrost współczynnika estrogenowo-androgenowego, co zwiększa ekspresję receptorów dlła DHT (dihydrotestosteronu) na powierzchni jąder komórkowych gruczolaka. Uwzględnia się też rolę czynników wzrostu. W procesie starzenia produkcja testosteronu przez komórki Leydiga spada. Testosteron w komórkach stercza zostaje przekształcony przez S a-reduktazę do DHT, który jako śródkomórkowy androgen jest głównie odpowiedzialny za rozwój BPH. Testosteron pozostaje pod kontrolą luteotropiny (LH) i ujemnego sprzężenia zwrotnego. Przedni płat przysadki jest sterowany przez podwzgórzowy LHRH. Bez androgenów tkanka stercza zanika.

Dysfunkcje pęcherza wynikające z obecności BPH można podzielić na dwie grupy: nadaktywność wypieracza (wypieracz niestabilny) z objawami częstomoczu i parć naglących oraz obniżona aktywność wypieracza z objawami osłabienia strumienia moczu i retencją moczu, prowadząca do całkowitej niewydolności wypieracza. Objawy BPH można podzielić na związane z podrażnieniem i obstrukcją (utrudnieniem) odpływu. Objawy podrażnienia są często skutkiem przerostu kompensacyjnego pęcherza. Należą do nich częstomocz, nycturia, bolesne parcie (alguria). Objawy obstrukcyjne wynikają ze zwężenia Bryi pęcherza i części sterczowej cewki, co prowadzi do retencji moczu. Należą do nich trudności z rozpoczęciem oddawania moczu, spadek wielkości strumienia moczu, przerywany strumień moczu. Spadek szybkości przepływu cewkowego moczu poniżej 10 ml/s świadczy o przeszkodzie podpęcherzowej. Utrudnienie oddawania moczu jest głównym skutkiem rozrostu gruczolaka, co może spowodować przewlekłe lub ostre zatrzymanie moczu. Przy ostrym zatrzymaniu nad spojeniem łonowym można wyczuć bolesny powiększony pęcherz, przy przewlekłym występują objawy utrudnienia oddawania moczu i jego retencja w pęcherzu.

Równowaga kwasowo-zasadowa.

Homeostaza kwasowo-zasadowa

• utrzymanie stałego pH krwi w płynach ustrojowych

• dopływ i produkcja H+ i dopływ lub produkcja HCO3- = wydalanie H+ - wydalanie HCO3-( ok 60mmol/24 godziny)

• produkcja CO2= wydalanie CO2= ok. 1500- 2000 ml/24 godziny

Bufory

• zmiana stężenia jonów H+ przez szybki pobór i oddanie jonów OH-

• efekt buforowy: zmiana silnego kwasu lub zasady na słabo dysocjujący kwas lub zasadę

Układy buforujące

1. dwuwęglany: H2CO3/ HCO3- głównie w przedziale zewnątrzkomórkowym

2. hemoglobina HbH/HB- -wnętrze erytrocyta

3. białkowe, wewnątrzkomórkowe HPr/Pr-

4. fosforanowe H2PO4-/HPO4-(bufor moczu)

5. amonowy NH3/NH4

Bufor dwuwęglanowy

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Katalizowanie przez adhydrazę węglanową

Kwasica

- ↓pH<7,35

• metabolizm - niedobór zasad, zmniejszanie ilości HCO3-

• oddechowa- pierwotny wzrost pCO2

Kwasica oddechowa

• efekt niedostatecznej wentylacji płuc- zaleganie CO2

• kompensacja nerkowa

1. zatrzymanie HCO3-

2. zwiększanie wydzielanie kwaśnych resztek ????????

Aktywowanie natychmiast efekt12-24 godz utrzymuje się przez 4-5 dni

• w badaniu gazometrycznym

1. ↓pH

2.↑pCO2

Przy kompensacji nerkowej ? wzrost wodorowęglanów- wyrównanie Ph.

Kwasica metaboliczna

• w badaniu gazometrycznym:

1. ↓pH

2. ↓wodorowęglanów

3. ↑ niedoboru białka

przy kompensacji:

• ↓pCo2/ zwiększenie eliminacji CO2

• pH w granicach oddechu ?

Kwasica - skutki kliniczne

• ↓RR- działanie kardiodepresyjne, rozszerzenie naczyń krwionośnych

• Niedotlenienie tkanek (przesunięcie krzywej w prawo)

• Obniżenie progu migotania komór, osłabione reakcje na KA (katecholaminy)

• ↑K+- zewnętrzkomórkowo (wymiana z H+)

Mechanizmy kompensacyjne:

1. natychmiastowe chemiczne buforowanie

2. oddechowa kompensacja

3. nerkowe- wolniejsze

Kompensacja oddechowa:

• stymulowana przez chemoreceptory w pniu mózgu reagujące na zmiany pH płynu mózgowo-rdzeniowego

↓pH→ wzrost wentylacji→↓pCo2 pojawia się szybko

max efektu 12-24 godzin

Alkaloza:

• podwyższenie pH krwi, płynów ustrojowych

• pH> 7,45

• oddechowa- pierwotne ↓pCo2

• metabolizm- pierwotne ↑węglowodanów (może być nerkowe przy chorobie Addisona)

Badanie gazometryczne:

• krew tętnicza (t. Udowa, promieniowa)

• krew kapilarna (opuszki palca, ucha)

Gazometria- wyniki:

• pH- 7,35-7,45

• pCO2 35-45 mmHg

• zasady rezerwowe 22-28mmol/l (zdolność wiązania CO2 przez serce)

• BB zasady buforowe 42-46mmol/l (wodorowęglany, białczany)

• Nadmiar i niedobór zasd BE 2,3-2,5 mmol/l

• SaO2 96-97% mmol/l

• PCO2- w osoczu

Równowaga kwasowo- zasadowa. Rola nerek:

• wydalanie jonów H+

• regulacja zasobów HCO3-

HCO3-(w przesączu) +H+(wydzielane czynnie przez komórki kanalika bliższego)=H2CO3

Przy udziale adryhazy węglanowej z kk kanalika

H2CO3→ H2O + CO2

• CO2 do komórki kanalika

• CO2 + H2O= H2CO3 (przy udziale adryhazy węglanowej)

• H2CO3→ H+ + HCO3-

• HCO3- dyfunduje do środka miąższu nerki, do naczyń okołokanalikowych

Bufor fosforanowy:

• wychwytywanie jonów H+ w dalszych odcinkach nefronu

• wymiana z jonem Na fosforanu dwusodowego

Amoniak- wydalanie H+:

• w płynie kanalikowym

• z amoniaku i jonów H+→ jon amonowy

NH3 + H+→ NH4+

Na2SO4 + 2NH4+→2 (NH4)2SO4 (wydalanie) +2Na(resorbowany)

Układ krzepnięcia

Hemostaza: procesy warunkujące utrzymanie krwi w łożysku naczyniowym w stanie płynnym, w odpowiedniej objętości.

Biorą udział:

• naczynia krwionośne

• płytki krwi

• czynniki krzepnięcia i fibrynolizy

Mechanizmy powstawania krwawienia:

1. 3 fazy:

• 1-sza faza wstępna- skurcz naczyń zaraz po urazie

• 2-ga powstawanie czopu hemostatycznego

• 3-cia faza konsolidacji skrzepu hemostatycznego

Faza skurczu naczyniowego:

• obkurczenie się uszkodzonych naczyń

• spadek miejscowego ciśnienia krwi

• zmniejszenie przepływu przez uszkodzony obszar

• zmniejszenie ukrwienia obszaru uszkodzonego

Powstawanie czopu hemostatycznego:

• adhezja płytek do włókien kolagenowych uszkodzonych naczyń

• agregacja płytek, zamknięcie ubytku po 2-4min

• wzmocnienie czopu przez włókna z fibrynogenem

Konsolidacja skrzepu:

1. zagęszczenie sieci fibryny

2. refrakcja skrzepu

3. wytworzenie blizny

Krzepnięcie: powstaje z krążącego we krwi fibrynogenu przy udziale osoczowych czynników krzepnięcia- włókien fibryny- wytworzenie skrzepu.

Krzepnięcie:

1. rozpad komórek lub kontakt krwi z obcymi powierzchniami

2. wytworzenie aktywnego czynnika X

3. konwersja przemiany protrombiny z trombiną

4. powstanie fibryny.

Czynniki:

1. fibrynogen

2. protrombina

3. tromboplastyna tkankowa

4. wapń (zjonizowany)

5. proakceleryna

6. akceleryna

7. prokonwertyna

8. czynnik przeciw hemofilowy A

9. czynnik Christmas'a, czynnik przeciw hemofilowy B

10. czynnik Stuarta-Prowera

11. prekursor tromboplastyny osoczowej i czynnik przeciw hemofilowy C

12. czynnik Hagemana

13. czynnik stabilizujący fibrynę

Tor zewnątrz pochodny:

• aktywacja krzepnięcia poprzez tromboplastynę tkankową z uszkodzonej ściany naczyń

• aktywacja czynnika X

• udział biorą: VII, IV, II

Tor wewnątrz pochodny:

• kontakt krwi z obcymi powierzchniami ze zmienionym zapalnie śródbłonkiem

• aktywacja czynnika XII, adhezja płytek, aktywacja czynnika X

• udział biorą: XII, XI, IX, VIII, X

Protrombina zawarta w 10 ml krwi po przekształceniu w trombinę wystarcza do wykrzepnięcia 2,5 l osocza w 15 s.

Osoczowe inhibitory krzepnięcia:

• ograniczenie procesu krzepnięcia w miejscu jego aktywacji- równowaga poprzez osoczowe inhibitory trombiny

• głównie - antytrombina (np. DIC), produkcja degradacji fibrynogenu

Fibrynoliza:

• rozpuszczenie powstałego skrzepu (dezintergracja włócznika) rekanalizacja uszkodzonego naczynia

• aktywacja plazmogenu w plazminę

• hamowanie polimeryzacji fibryny, adhezji płytek

Zaburzenia krzepnięcia krwi:

• skaza krwotoczna:

1. zaburzenia hemostazy osoczowej (niedobór czynników osoczowych)

2. płytkowe(zbyt mało, nieprawidłowe)

3. naczyniopochodne (patologie naczyniowe)

4. zakrzepica

Skaza płytkowa:

• małopłytkowość<150tys

• lekkie<50-100tys

• ciężkie 50tys

• zaburzenia czynności płytek.

1.kliniczne objawy o.n.n -retencja ciał azotowych, hiperfosfatemia, hipokalcemia

2.neutrofilia-towarzyszy zakażeniom bakteryjnym zmianom metabolicznym, przerzutom nowotworowym do kości

3.białaczki ostre-zahamowanie i dojrzewanie hematopoetyny-czynnych komórek macierzystych

4.chłonniaki-wszystkie

5.szpiczak mnogi-wystąpienie nacieków złożonych z plazmocytów

6.hemofilie-wrodzone osoczowe skazy krwotoczne

7.miażdżyca-dużych i średnich tętnic

8.do głównych czynników ryzyka miażdżycy należą-cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze

9.w utajonej p.n.n-stężenie kw. Moczowego oraz fosforanów organicznych są prawidłowe

10.patogeneza obrzęku klinicznego p.n.n -każda praw

11.odwodnienie hipotoniczne-spowodowane jest proporcjonalnie większą utratą sodu niż wody

12.obrzęki zlokalizowane-obrzęki pochodzenia zapalnego

13.hiponatremia przebiegająca z prawidłową zawartością sodu w org występuje u chorych- każda dobra

14.wzór hendersona-hessebacha- ph=6,1+log[HCO3-]/pCO2*0,03

15.przyczyną hiperchloremii-nadmierna utrata wodorowęglanów przez przewód pokarmowy

16.objawy rzucawki-nadciśnienie, białkomocz, obrzęki

17.antagonizm dyspozycyjny-wzajemna zmiana penetracji, wchłaniania i wydalania

18.toksyczność cefalosporyn-nefrotoksyczność, zakrzepowe zapalenie żył

19.toksyczność pochodnychbenzodiazepin-senność, osłabienie, sinica, zaburzenia oddychania

20.zatrucia przewlekłe CO-każda praw

21.w p.n.n-wzrost poziomu kreatyniny w surowicy, hiperfosfatemia, niedobór 1,25(OH)2 D

22.w p.n.n mogą wystąpić zaburzenia funkcji poszczególnych narządów prowadzące-nudności, wymioty, nt, skazy krwotocznej

23.objawy kliniczne przewlekłej mocznicy-każda prawdziwa

24.o.n.n-brak prawidł odp

25.cefalosforyny-toksyczność głównie ant 3 generacji mogą być nefrotoksyczne i hepatotoksyczn uszkadzają ukł krwiotwórczy

26.chloramfenikal-hamuje biosynteze białek i lipidów w komórce bakteryjnej uszkadzają szpik

27.tetracykliny- zaburzenia ze strony przewodu pokarm drażnią błonę śluzową , nudności, wymioty biegunki

28.pochodne kw barbiturowego-barbitol.. fenobarbital, leki uspokajające nasenne, do znieczulenia ogóln przeciwdrgawkowe,przenikaja przez barierę łożyskową oraz do mleka matki

29.glikozyd naparstnicy-działanie nasercowe, z różnych gatunków naparstnicy, digoksyna, oligitoksyna zwiększenie siły mięśnia sercowego bez wzrostu zapotrzebowania na tlen zmniejszenie częstości skórczów serca i zwolnienie przewodzenia

---