MEDYCYNA RATUNKOWA 2005-06

WYKŁAD 06- 22.03.06R.

TEMAT : WSTRZĄS JAKO NASTEPSTWO URAZU .

Wstrząs- zespół objawów klinicznych będących następstwem zaburzeń przepływu perfuzji tkanki , w wyniku czego dochodzi do dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem organizmu na tlen a możliwościami jego dostarczania do tkanek.

Stany zagrożenia życia i zdrowia :

Przypadki chirurgiczne - 1/3

Uraz , zawał. Krwotok, zatrucie, udar

Ostra infekcja , astma

W grupie mężczyzn do 44 r.ż. i wśród dzieci- najczęściej urazy i obrażenia

Dane epidemiologiczne/urazy:

17 ofiar śmiertelnych / 100000 mieszkańców

urazy stanowią obecnie I miejsce

62,4% zgonów około wypadkowych występuje w fazie przed szpitalnej

straty ekonomiczne z tytułu wypadków wynoszą 7 - 8% budżetu państwa

wskaźnik śmiertelności urazowej wynosi 12,5%

41% ofiar wypadków dociera do szpitala w czasie > 3 godz.

Złota godzina : (od momentu wypadku do podjęcia działań w szpitalu)

Uraz wstrząs urazowy

Niedotlenienie

Okres oczekiwania Kwasica

Na pomoc Hypotermia

Pomoc na miejscu okres transportu szpitalny oddział ratunkowy

Sala operacyjna , OIOM, rehabilitacja

Spirala śmierci :

Ciężki uraz

Krwotok

Postępowa koagulopatia

Czynniki jatrogenne

Hypotermia

Wstrząs komórkowy uszkodzenie tkanek

Kwasica metaboliczna

Aktywacja bezpośrednia masywne przetoczenie

Ubytek czynników krzepnięcia choroby współistniejące

Zgony w wyniku urazów :

I faza ostra :

• w ciągu kilku sek. - min. , śmierć nie do uniknięcia > 30% , uszkodzenie dużych pni naczyniowych , serca, rozległe uszkodzenie OUN

II faza wczesna :

• najczęściej w ciągu min. - godz. Po urazie > 50%

• diagnostyka i leczenie powinny mieć miejsce w ciągu pierwszych 60 min. Po urazie , „ złota godzina „

III faza późna :

• w ciągu dni po urazie , dotyczy > 10% zgonów, spowodowane MOF lub powikłaniami zakrzepowo- zatorowymi , oparzenia i ich powikłania

- powikłania po oparzeniach

nagłe zagrożenie życia rehabilitacja

oddział szpitalny

zabezpieczenie miejsca wypadku

diagnostyka, obserwacja oddział ratunkowy

okres oczekiwania na pomoc OIOM

pomoc na miejscu okres transportu izba przyjęć szpitala sala operacyjna

łańcuch przeżycia złota godzina

Rodzaje urazów :

1. mechaniczne - obrażenie

2. termiczne - oparzenia, odmrożenia

3. chemiczne- oparzenie, zatrucia

4. jonizujące - choroba popromienna

1. elektryczny- porażenie

2. świetlny- zaburzenia wzroku

3. akustyczny- głuchota

4. psychiczny - psychoza reaktywna

uraz = obrażenie

Skutki urazów- pojedyncza utrata krwi w typowych złamaniach :

1. kość ramienna - 0,5- 1,5 l

2. kość piszczelowa- 0,5- 1,5 l

3. kość udowa- 1,0- 2,5 l

4. miednica - 1,0-4,0 l - najczęstsze obrażenia narządu ruchu

Obrażenia klatki piersiowej :

1. odma płucna ciśnieniowa

2. tamponada serca

3. masywny krwotok do jamy opłucnowej

4. wiotka klatka piersiowa

5. peknięcie aorty

6. perforacja przełyku

7. uszkodzenie dróg oddechowych

Wstrząs

Utrata objętości krwi krążącej zaburzenie funkcji serca

Wstrząs hipowolemiczny wstrząs kardiogenny

Wstrząs dystrybucyjny ( septyczny, anafilaktyczny, neurogenny )

Kompensacja organizmu - zapobiega występowaniu faz wstrząsu :

1. odp. Krążenia na utratę krwi

centralizacja krążenia

obkurczenie naczyń skórnych , mięsni i krążenia trzewnego

ochrona przepływu przez nerki, serce, mózg krwi

wyrzut endogennych katecholamin, obj. Tachycardia, wzrost cisnienia rozkurczowego, spadek amplitudy tętna

Wydzielanie hormonów wazoaktywnych : histamina, beta- endorfiny, cytokiny

Wpływ na mikrokrążenie , przepuszczalność naczyń , ucieczka płynów

Przed urazem uraz złota godzina

1. airway M- monitoring

2. breathing N- nursing

3. circulation O- oxyganation

4. drugs P-R - pain- relief !

exposure Examination S- sedation

F- fractures T- transportation

Okres transportu

Pomoc na miejscu wypadku

Wzrost zapotrzebowania na tlen :

1. ból

2. hypotermia

3. drżenia mięsni

4. tachycardia

5. hipowolemia

na miejscu wypadku trzeba rozpocząć reanimację, transport dopiero po ustabilizowaniu krążenia

wyjątek:

Rany postrzałowe - nic nie robimy , tylko jedziemy od razu do szpitala ; dopuszczalna jest hypotensja

Postępowania we wstrząsie :

Wstrząs zagrażający życiu

Ocena stanu ogólnego wg reguły ABCD , zaopatrzenie krwawienia zew.

Standardy ATLS - tlen 6-9 l/ m ; 2 duże wkłucia

Płynoterapia

Płynoterapia
Krystaloidy	koloidy
sól fizjologiczna , płyn Ringera, płyn wieloelektrolitowy	dekstran , HES, hemakcel
w urazie mózgowo-czaszkowym nie stosujemy glukozy , bo nasila obrzęk mózgu	Noworodkom, przy oparzeniach podajemy albuminy
Podajemy co najmniej 1 litr , można podać 3 krotnie więcej niż koloidów	podajemy do 1 litra objętości
Krótko, szybko przebywają w krążeniu ( po 3 godz. Nie ma po nich śladu)	przebywają w organizmie do 6 godz.

Ocena wolemii :

1. leczenie p/ bólowe

2. wstępne leczenie przyczynowe - stabilizacja złamań, opracowanie chirurgiczne ran

3. stabilizacja ciśnienia 90- 100 mmHg

4. spadek amplitudy tętna

1. Wstępna stabilizacja (wzrost ciśnienia, spadek tętna)

2. Transport do ośrodka referencyjnego

3. oddział ratunkowy

4. możliwość diagnostyki i definitywnego zaopatrzenia obrażeń

Kliniczne objawy wstrząsu :

1. tachycardia

2. hipotensja

3. skurcz naczyń obwodowych (centralizacja krążenia)

4. zimna, spocona skóra ( wyrzut katecholamin, zmniejszenie perfuzji )

5. blada skóra

6. hiperwentylacja

7. niepokój lub apatia

8. spadek diurezy ( centralizacja krążenia )

Stopnie zaawansowania wstrząsu :

	1	2	3	4
Utrata krwi	750 ml	80- 1500 ml	1500- 2000 ml	> 2000 ml
% utraty krwi	< 15%	15- 30%	30-40%	> 40%
Powrót kapilarny	N	Spadek ( > 2 sek. )	Spadek ( > 2 sek.)	Nie wykrywalny
Ciśnienie skurczowe	Bz	N	spadek	b. niskie
Ciśnienie rozkurczowe	Bz	wzrost	spadek	b. niskie
Tętno	Lekka tachycardia	100-120	120	> 120
Częstość oddychania	N	N	> 20 / min.	> 20/ min.
Skóra	N	blada	blada	Blada, zimna
Diureza godz.	> 30 ml/ h	20-30 ml/ h	10-20 ml/ h	0-10 ml/ h
Stan przytomności	spragniony	nieprzytomny	nieprzytomny	nieprzytomny

Zasady leczenie wstrząsu :

1. tlenoterapia - zapobiega hipoksji

2. wypełnienie łożyska naczyniowego i przywrócenie przepływu w narządach

Postępowanie z ofiarami urazów :

1. resuscytacja płynowa

2. 54% zgonów urazowych z powodu wykrwawienia podczas 24 godz.

3. max dostarczenie tlenu do tkanek = efektywna tlenoterapia

4. transfuzja preparatów krwi ok. 10-20% (krew „0-„ uniwersalna),perflurokarbony- transportuja krew(jehowi)

Zasady leczenia wstrząsu pourazowego :

1. we wstrząsie podajemy leki tylko i.v.

2. tamowanie krwawienia

3. dostęp żylny obwodowy

4. resuscytacja płynowa

5. uzupełnienie niedoboru Hb, przetaczanie krwi

6. zwalczanie kwasicy metabolicznej- tlen, dwuwęglany

7. zaopatrzenie obrażeń ciała

8. leczenie p/ bólowe ( morfina - dawki frakcjonowane ; NLPZ- ketonal, pyralgina, proeferalgan)

9. zapobieganie utracie ciepła

10. zapewnienie spokoju

11. monitorowanie czynności życiowych

Zasady przetaczania płynów :

Deficyt objętości = % utraty x N ( norma ) objętość krwi

Krew pełna = 1 x deficyt objętości

Koloidy = 1 x deficyt objętości

Krystaloidy= 3x deficyt objętości

Cechy kliniczne poprawy wolemii :

1. zwolnienie AS ( akcji serca0

2. poprawa napiecia tetna

3. poprawa przepływu obwodowego

4. poprawa reaktywnośći na bodżce

5. wzrost diurezy

Trudności w ocenie utraty krwi :

1. starsi ( tachycardia)

2. leki

3. stymulator serca

4. ciąża ( tachycardia)

5. hipotermia

6. sportowcy ( bradycardia )

Wskaźnik wstrząsu :

Ciśnienie

Wstrząs nieodwracalny

Tętno

Objętość krwi w grupach wiekowych :

1. wcześniak 95 ml/ kg

2. noworodek 90 ml/ kg

3. niemowlak 80 ml / kg

4. > 1 r.ż. 75 ml/ kg

5. dorosły 70 ml/ kg

Skutki urazu :

• ból- wzrost zapotrzebowania na tlen ; postępowanie analgetyczne - leki w dawkach frakcjonowanych

Priorytety i decyzje w SOR :

• szybka ocena sytuacji

• wstępna ocena chorego

Krwotok wewnętrzny :

• DPO ( diagnostyczne płukanie otrzewnej na oddziale ) , USG

• Laparotomia

Złamanie podstawy czaszki :

- tu duże krwawienie w przeciwieństwie do innych urazów głowy

• ubytek krwi - sonda

Obraz głowy :

• krwiaki

1. nadtwardówkowe

2. podtwardówkowe

3. śródmózgowe

- obrzęk mózgu

Obrażenie klatki piersiowej :

• odma pręzna

• nakłucie opłucnej , torakotomia ( w ekstremalnej sytuacji, masywny krwotok )

Miednica :

• stabilizacja

Urazy dzieci :

• brak zew. Oznak urazu

• niezbyt szybko pojawia się wstrząs

ANETKA, AGATKA, OLA

---