OBJAWY CHORÓB NEUROLOGICZNYCH

• objawy majaczenia po raz pierwszy opisane przez Hipokratesa,

• inne rzadziej stosowane leki, mogące wywołać majaczenie: sole bromu, cymetydyna, ranitydyna, haloperidol, klonidyna, naparstnica i pochodne, prednizon, propranolol, wodzian chloralu,

• w EEG spowolnienie rytmu podstawowego, czasem fale trójfazowe,

• choroba Alzheimera - odpowiada za ok. 50% otępień,

• 15-20% otępień przypisuje się chorobie naczyń mózgowych,

• Okolice kluczowe dla wyższych czynności nerwowych: * zakręt kątowy, * dolno - przyśrodkowa cz. płata skroniowego, *przyśrodkowa cz. płata czołowego, * wzgórze, * j. ogoniste, * przednia cz. torebki wewnętrznej,

• Otępienie związane z z. Hakima - 1- 5%,

• Otępienie - czasem w grzybiczym zap. opon m-rdz,

• Choroba Kufsa - postać dorosłych lipofuscynozy ceroidowej,

• Inne przyczyny otępienia - ksantomatoza mózgowo - ścięgnista, adrenoleukodystrofia, ch. mitochondrialne.

• W otępieniu alzheimerowskim - nadwrażliwość na TROPIKAMID (antagonista cholinergiczny) - nadmierne rozszerzenie źrenic,

• W SPECT - obustronne obniżenie metabolizmu w ok. skroniowo - ciemieniowych --- ch.A lub ch.P z otępieniem,

• Obustronny hipometabolizm w ok.czołowych (SPECT) - ch. Picka, PSP, depresja,

• Dominacja lewej półkuli mózgu - u 95% ludzi,

• Dysprozodia - zmiana rytmu mowy,

• Dyspraksja mowy - zaburzenia koordynacji mowy, nieprawidłowa intonacja głosu, akcentowanie i dzielenie słów i zdań,

• Kiedy uszkodzenie samej kory czuciowo-ruchowej --- przeważa dysfonia i dyzartria nad dyspraksją i dysprozodią,

• Uszkodzenie kory wyspy - mutyzm,

• Duże uszkodzenie wieczka i wyspy - agramatyzmy,

• Anomia lub dysnomia - błędne nazywanie przedmiotów, ważniejszy typ pomyłek niż samo występowanie błędów,

• Dysfazja - uszkodzenie tylnych jąder wzgórza,

• Zespół Balinta - obustronne uszkodzenie płatów ciemieniowych z zaburzeniem wodzenia gałek ocznych, obustronne zaniedbywanie stronne, trudności w odczytywaniu złożonych obrazów tematycznych,

OMDLENIA I NAPADY PADACZKOWE

• u dzieci chorych na astmę może dojść do omdlenia kaszlowego podczas ataku astmy,

• omdlenie wazowagalne - przy nadwrażliwości zatoki szyjnej (u osób młodych lub przy dużych zmianach miażdżycowych u osób starszych),

• podział: neurokardiogenne, naczynioruchowe, sercowopochodne.

• Do omdleń naczynioruchowych mogą predysponować: polineuropatia cukrzycowa, z. Shy'a-Dragera (zanik wieloukładowy), schorzenia zajmujące sznury boczne rdzenia (syringomyelia).

• Nawracające omdlenia wazowagalne dobrze reagują na beta-blokery.

ŚPIĄCZKA

• w monografii Plum i Posner podzielili przyczyny na strukturalne (nad- i podnamiotowe), rozlane i metaboliczne,

• objawy oponowe możliwe przy wgłobieniu w otwór potyliczny,

• paratonia - opór przy biernym zginaniu - cały czas taki sam, wzrasta przy szybszym zginaniu,

• w torze oddechowym Cheyne'go - Stockesa - częściej zasadowica oddechowa,

• podczas bezdechu - źrenice mogą się zwężać,

• oddech Cheyne'go - Stoksesa z krótkimi cyklami (oddech klasterowy) - uszkodzenie w tylnej jamie czaszki, wzrost ciśnienia śródczaszkowego,

• nieprzerwana hiperwentylacja - encefalopatia wątrobowa, kwasica metaboliczna, zastój płucny, leki p/bólowe.

• Oddech apneustyczny - długie wdechy, krótkie wydechy - uszkodzenie mostu,

• Oddech taktyczny lub BIOTA - uszkodzenie opuszki, grozi bezdechem całkowitym,

• Utrata automatyzmu oddychania przy zachowanym dowolnym - klątwa ONDYNY, uszkodzenie rdzenia przedłużonego

• Uszkodzenie siatkówki lub n. wzrokowego - NIE POWODUJE ANIZOKORII,

• Zwężenie źrenicy - uszkodzenie podwzgórza, zawał bocznej części rdzenia - z. Hornera z uszkodzeniem układu sympatycznego,

• Szpilkowate źrenice przy zachowanym odruchu na światło - krwotoki do mostu.

• Choroby metaboliczne - prawie nigdy nie powodują nierówności i braku reakcji źrenic!!!

• Areaktywność źrenic - przy zatruciu lekami (antycholinergiczne, glutetimid, antyparkinsonowskie, hipotermia, ciężkie zatrucie barbituranami)

• Zamknięte oczy w śpiączce - dolna część mostu nieuszkodzona,

• Zachowany odruch mrugania - aktywność tworu siatkowatego pnia mózgu,

• Pływające gałki oczne - pień mózgu raczej cały,

• Porażenie zmienne (o typie ping-ponga) - obustronny zawał mózgu, krwotok móżdżku ale bez uszkodzenia pnia!! (powtarzalne ruchy gałek z 2-3 sek. przerwami),

• Płukanie zimną wodą u nieprzytomnego - zwrot gałek ocznych w kierunku płukanego ucha (brak szybkich ruchów w stronę przeciwną).

• We wczesnej fazie encefalopatii metabolicznej ruchy gałek ocznych zachowane - WYJĄTEK - zatrucie barbituranami lub fenytoiną,

• Zwrot gałek ocznych ku dołowi - w padaczce, zatrucie barbituranami,

• Rozbieżne ustawienie gałek ocznych - uszkodzenie pnia mózgu (nakrywka mostu) lub móżdżku,

• Zez zbieżny lub oczopląs nastawczy - uszkodzenie śródmózgowia,

• Oczopląs huśtający - see-saw nystagmus - szybkie ruchy ku dołowi z pozycji wyjściowej - uszkodzenie nakrywki mostu - kiedy zniesione są ruchy na boki,

• Pseudoczynność alfa - w zawale pnia lub po zatrzymaniu krążenia,

• Diaschiza - masywne uszkodzenie jednej półkuli zaburzające czynność drugiej,

• Objaw gegenkalten -

• Poza przypadkami zatrucia lekami antycholinergicznymi w śpiączce metabolicznej zachowana jest reaktywność źrenic!! Oczy mogą być zwrócone ku DOŁOWI.

• W śmierci pnia mózgu mogą być zachowane odruchy rdzeniowe - ścięgniste, odruch podeszwowy, zgięcie kończyn na ból,

• Przy ustalaniu śmierci pnia mózgu - temp. ciała musi być >34 st.C,

• Śmierci pnia nie rozpoznaje się u noworodków poniżej 7 dnia,

• u młodych osób (<40 r.ż) guzy, malformacje tętniczo - żylne, wrodzone anomalie ok. szyjno-potylicznej są częstsze niż zwyrodnienie kręgosłupa,

• neuralgia amiotroficzna - triada - ból, osłabienie i zanik mięśni,

• kauzalgia - stały, piekący ból, zmiany troficzne skóry (czerwona, wilgotna, lśniąca, brak włosów) - opisana przez Mitchella, Morehouse'a i Keena u weteranów wojny secesyjnej,

• odruchowa dystrofia współczulna - odnosi się to obrzęku i zmian kostnych towarzyszących kauzalgii,

• wieloogniskowa mononeuropatia cukrzycowa - zawały splotu lędźwiowo - krzyżowego i nn. obwodowych,

• ból jest charakterystyczny dla - polineuropatii 1. cukrzycowej, 2. alkoholowej, 3. amyloidowej, 4. paranowotworowej,

• rzadziej w z. G-B i neuropatiach dziedzicznych,

ZAWROTY GŁOWY I ZAB.SŁUCHU

• szmery uszne obiektywne - zwężenie t. szyjnej, tętniak śródmózgowy, guz naczyniowy (np. kłębka żyły szyjnej), asymetryczne powiększenie zatoki esowatej i żyły szyjnej,

• chorzy z przewodzeniowym typem niedosłuchu mówią normalnie - nie krzyczą i nie mówią głośno,

• niedosłuch odbiorczy - przewodnictwo powietrzne lepsze od kostnego (dodatni test Rinnego),

• negatywny test Rinnego - gdy stroik jest lepiej słyszalny przez kość niż ucho,

• BERA - opóźnienie pierwszego załamka przy uszkodzeniu ślimaka z prawidłową lub skróconą latencją między pikami - niedosłuch ślimakowy,

• Niedosłuch ślimakowy - upośledzenie słyszenia tonów wysokich, z dość dobrze zachowanym rozumieniem mowy,

• Niedosłuch z uszkodzenia n.VIII - też tony wysokie gorzej słyszalne, ale upośledzone rozróżnianie tonów,

• BERA - brak załamków, słabo zaznaczone fale, prawidłowa lub zwiększona latencja w stosunku do ucha zdrowego,

• Leki poprawiające mikrokrążenie - zwiększają nieco różnicę między hałasem a mową u osób z niedosłuchem odbiorczym,

• Uraz głowy może wyzwolić łagodne położeniowe zawroty głowy,

• Leczenie ŁPZW opornych na zachowawcze - przecięcie tylnego nerwu bańkowego,

• W czasie ataku ch. Meniera może być nadwrażliwość na dźwięk,

• Upośledzenie słuchu - podobne do uszkodzenia ślimaka, dotyczy tonów niskich i nie występuje między napadami,

• U 20-30% chorych proces także w drugim uchu,

• Zalecenia - zmniejszenie spożycia soli,

• Przy nikłych szansach na uratowania słuchu - labiryntektomia,

• Czasem przecięcie n. przedsionkowego, gdy funkcje słuchowe są zachowane (lepsze długotrwałe wyniki),

• Z. Cogana - podobny do ch.Meniera + zapalenie tkanek oka bez cech kiły (proces autoimmunologiczny)

• Przetoka perilimfatyczna (upośledzenie słuchu + zawroty głowy) może pojawić się spontanicznie - szczególnie u dzieci z wrodzonymi wadami ucha wewnętrznego,

• Ototoksyczne leki - salicylany, aminoglikozydy, leki p/drgawkowe, alkohol,

• Po urazach głowy - utrata słuchu w wyniku złamania kosteczek słuchowych,

• Pozycyjne zawroty głowy jako niespecyficzna reakcja po wstrząśnieniu mózgu,

ZABURZENIA WIDZENIA

• zaburzenia źreniczne NIEOBECNE - gdy są zab. przejrzystości ośrodków ocznych, umiarkowanego obrzęku siatkówki, utracie wzroku z przyczyn nieorganicznych, jednak mogą być osłabione w prostym niedowidzeniu.

• Gdy światło na źrenicę po stronie uszkodzonego n.II - reakcja obecna ale wolniejsza, niecałkowita i nietrwała.

• Uszkodzenie ramienia doprowadzającego - obie źrenice równe,

• Mroczek centralny lub centralno - boczny - w uszkodzeniu wiązki biegnącej z plamki i zawierającej centralne włókna n.II,

• Mroczek centralny pochodzenia siatkówkowego - obrzęk plamki - zniekształcenie linii (metamorfopsje), zmniejszenie wymiarów przedmiotów (mikropsje),

• Obustronne mroczki centralno, lub centralno - boczne - choroby dziedziczne i demielinizacyjne, toksyczne, niedoborowe, jednostronne - niedokrwienie, ucisk, zapalenie.

• Zawał n.II - ubytek pola widzenia - dolna lub górna część pola widzenia, początek nagły a ubytek stały. W obrazie obrzęk blady + powierzchowne wybroczyny, następnie 4-6 tyg. tarcza zanikowa, naczynia zwężone.

• Zapalenie n.II - obrzęk tarczy (gałkowe zap) lub norma (pozagałkowe) - mroczek centralny, centralno - boczny,

• Zjawisko Pulfricha - wrażenie widzenia trójwymiarowego (zab. siatkówkowe, ośrodków ocznych),

• Objaw Uhthoffa - nasilanie się zaburzeń widzenia po wysiłku lub ekspozycji na ciepło (często w demielinizacyjnych),

• Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki - także po zamknięciu t. środkowej siatkówki lub po zawale n.II,

• Zanik nerwu w wadach wrodzonych jak: ubytek lub hipoplazja tarczy z małą przednią częścią nerwu,

• Uciskowe uszkodzenie skrzyżowania - odskroniowe zamazanie widzenia czerwonych przedmiotów,

• Uszkodzenie pasma wzrokowego i ciała kolankowatego daje zazwyczaj ubytki niezgodne,

• Im dalej ku tyłowi - tym ubytek w polu widzenia bardziej zgodny,

• Uszkodzenie pasma wzrokowego przed synapsą w ciele kolankowatym bocznym - może rozwinąć się ZANIK NERWU,

• Zanik typu kokardy - w oku ze skroniowym ubytkiem pola widzenia lub w uszkodzeniu skrzyżowania wzrokowego,

• Połowiczy objaw źreniczy Wernickego - zwężenie źrenic jest żywsze, gdy stymuluje się niezajętą część siatkówki,

• Uszkodzenie za ciałem kolankowatym nie powodują zaburzeń źrenicznych ani zaniku tarczy n.II,

• Uszkodzenie płata potylicznego - ubytki zgodne, gdy duży mroczek - zachowane tylko widzenie „półksiężyc skroniowy”,

• Zaoszczędzone widzenie plamkowe - bo ten obszar ma też unaczynienie od t. środkowej mózgu - zamknięcie t. tylnej widzeniu plamkowemu nie szkodzi,

• Izolowane niedowidzenie połowicze jednoimienne - 90% przyczyny udarowe,

• Błyski świetlne - mogą występować przy uszkodzeniu n.II, (np.demielinizacja),

• Podwójne widzenie w jednym oku - 1. psychogenne, 2. zab. ośrodków refrakcyjnych oka (astygmatyzm), zmętnienie soczewki lub rogówki,

• Podwójne widzenie i nieprawidłowa oś wzroku JEDNAKOWA we wszystkich kierunkach - 1. psychogenny zez konwergencyjny, 2. w dekompensacji zeza, 3. niewydolność odwodzenia (obustronny niedowład n.VI - rzadko),

• Przy badaniu zeza i ruchomości gałek - okulary z czerwonymi szkłami (ale dlaczego?),

• Ośrodek ruchów pionowych - śródmózgowie, głowowe jądro śródmiąższowe pęczka podłużnego przyśrodkowego,

• Uogólnione zab. ruchów kaskadowych: Ch.H, dziedziczne ataksje móżdżkowe, PSP, choroba Wilsona,

• Bodźce z przedsionka mogą „przezwyciężyć” porażenie ośrodka z uszkodzenia płata czołowego ale z mostu NIE !!!

• Ustawienie gałek ocznych na ukos - choroby pnia mózgu i móżdżku (jedna gałka oczna wyżej od drugiej),

• Zespół 1i1/2 - uszkodzenie pęczka podłużnego przyśrodkowego i mostowego przyśrodkowego tworu siatkowatego - jedyny ruch to odwodzenie oka po stronie przeciwnej do uszkodzenia,

• Przy zaburzeniach spozierania ku górze - bęben Ohma - oczopląs konwergencyjno - refrakcyjny - zamazanie widzenie lub dwojenie,

• Oczopląs o różnej amplitudzie - z. wodociągu Sylwiusza,

• Oczopląs poziomy i indukowany patrzeniem ku górze - leki uspokajające i p/padaczkowe (karbamazepina),

• Uszkodzenie obwodowe - faza szybka w kierunku przeciwnym do uszkodzenia (tak jak przy stymulacji wodą zimną)

• Kanały poziome ustawione pionowo - przy przygięciu głowy o 30 st z pozycji leżącej,

• Ocular bobbing - szybki ruch gałek ocznych w dół i powolny w górę - niedowład spojrzenia poziomego związany z uszkodzeniem mostu,

• Upbeating nystagmus - oczopląs pionowy z fazą szybką do góry - uszkodzenie robaka móżdżku lub rdzenia (chyba o przedłużony chodzi),

• See-saw nystagmus - huśtający, rozkojarzony, oko w górze skręcone do wewnątrz, a to na dole na zewnątrz,

• Uszkodzenie w ok. skrzyżowania wzrokowego, w ok. trzeciej komory, kontrolujących ruchy pionowe i torsyjne oczu,

• Okresowy oczopląs naprzemienny - niegroźne uszkodzenie dolnej części pnia mózgu,

• Rebound nystagmus - oczopląs z odbicia, występuje w pozycji wyjściowej po dłuższym patrzeniu w stronę przeciwną - dysfunkcja móżdżku,

• Ocular flatter - wybuchy podobnych oscylacji poziomych, kaskadowe ruchy tam i z powrotem,

• Niestabilność fiksacji (square-wave jerks) - małe kaskady przerywają fiksację, oko oddala się od pozycji wyjściowej a następnie powraca,

BÓLE GŁOWY

• ok.40% ludzi doświadcza silnego bólu głowy przynajmniej 1x w roku,

• jako objaw izolowany ból głowy częściej występuje w guzach tylnego dołu czaszki,

• malformacja Arnolda - Chiariego nie uwidacznia się w TK głowy !! (bóle głowy przy pochylaniu się, przy podnoszeniu ciężarów lub podnoszeniu się, kaszlu),

• ból głowy opisywany jako ucisk lub „ucisk ciasnego kapelusza” raczej nie ma związku z nerwicą lub depresją, jak uważano kiedyś.

• 30% ludzi jest podatna na efekt placebo,

• Ból głowy w guzie mózgu - narastanie w czasie snu i przerywanie tego snu.

• Nasilenie bólu przy ruchach gałek ocznych - infekcja ogólnoustrojowa, zap. opon m-rdz.

• Ortostayczne bóle głowy - po punkcji, ale także w krwiaku podogonowym, łagodnym nadciśnieniu śródczaszkowym (? - a nie niedociśnieniu?),

• Karotydynia („migrena twarzowa”) - ból może pojawiać się przy przełykaniu (bo tętnice szyjne opierają się o przełyk),

• Niewrażliwe na ból: 1. wyściółka komór, 2. sploty naczyniówkowe, 3. żyły opony miękkiej, 4. większość tkanek mózgu,

• WRAŻLIWE na ból: 1. skóra głowy, 2. czepiec ścięgnisty, 3. tętnica oponowa środkowa, 4. zatoki opony twardej, 5. sierp mózgu, 6. bliższe części tętnic opony miękkiej,

• 3 pierwsze nerwy szyjne - ból z tylnego dołu czaszki i struktur podoponowych,

• Nerw IX i X - ból z tylnego dołu czaszki + ucho i gardło,

• SCHORZENIA DLA KTÓRYCH BÓL GLOWY JEST CHARAKTERYSTYCZNY: 1. mononukleoza zakaźna, 2. SLE, 3. przewlekła niewydolność płucna z hiperkapnią, 4. zapalenie tarczycy Hashimoto, 5. sterydoterapia, 6. doustne środki antykoncepcyjne, 7. choroby zapalne jelit, 8. zespoły związane z HIV, 9. ostry wzrost RR w pheochromocytoma i nadciśnieniu złośliwym - rozkurczowe >120 mmHg.

• RUCHY MIMOWOLNE

• Znikają w czasie snu - ale z wyjątkiem mioklonii podniebienia,

• Widoczne w spoczynku - ale wyjątek - dystonia prowokowana ruchem dowolnym.

• W dystoni charakterystyczne jest nasilenie ruchów mimowolnych, gdy ruch dowolny w innej części ciała - zjawisko OVERFLOW,

• Akatyzja może być także obecna - w stanach splątania, otępieniach, ch.P,

• Utrwalona sztywność mięśni - 1. neuromiotonia, 2. zapalenie mózgu i rdzenia, 3. zespół sztywności kończyn, 4. z. sztywności uogólnionej,

• 3 typy dyskinez napadowych: wyzwalana ruchem, niewyzwalana ruchem, wyzwalana wysiłkiem,

• Wyzwalana ruchem - częściej mężczyźni, AD, ataki krótkie, częste, wyzwalane nagłym ruchem, przestrachem,

• Niewyzwalana ruchem - z. Mounta - Rebacka (chr.2q) z podwójnym widzeniem i spastycznością, wyzwalana przez kofeinę, alkohol, herbatę, zmęczenie, stres,

• Wyzwalana wysiłkiem - ogólna liczba przypadków 22,

• Napady dyskinez w czasie snu - napady krótkie wyzwalane wyładowaniami w dodatkowej korze czuciowo - ruchowej,

• Hiperpleksja - zespół podskakujących Francuzów z Maine, Myriachit i Lahat,

• Zespół opadania głowy - 1. MND, 2. miastenia, 3. zapalenie wielomięśniowe, , inne definicje - zespół zgiętego kręgosłupa, izolowana miopatia mięśni prostowników karku.

ZESPOŁY OTĘPIENNE

• Otępienie - termin użyty 300 lat temu,

• CHOROBA ALZHEIMERA

• U 5-8% chorych - cechy depresji endogennej + zab. snu + brak łaknienia,

• U 20% urojenia i objawy psychotyczne wraz z postępem choroby,

• Omamy wzrokowe i słuchowe - tak samo często,

• Zab. gałkoruchowe, móżdżkowe, uszkodzenie nn. obwodowych = inne rozpoznanie niż ch.A.

• Kryteria NINCDS-ADRDA - 1984 r.

• W EEG możliwe uogólnione spowolnienie czynności podstawowej,

• Badania czynnościowe - obniżenie metabolizmu w ok. ciemieniowej i skroniowej,

• Przed 65 r.ż <1%, w wieku 65 lat - 5-10%, >85 rż - 30-40%,

• Średni czas rozwoju objawów do śmierci 10 lat,

• Postać rodzinna AD - 3 geny: 1. dla APP (białka prekursorowego amyloidu - chr.21), 2 preseniliny-1 (PS1-chr.14), 3. preseniliny-2 (PS2-chr.1) z początkiem nawet w wieku 30 lat,

• Związek polimorfizmu genu E4 APOE jest słabszy u Afroamerykanów i mieszkańców wysp Karaibskich, pochodzenia hiszpańskiego,

• Podatność na ch.A - polimorfizm genu dla alfa2-makroglobuliny (chr.12),

• Płytki starcze - najlepiej widoczne w barwieniu metodą Bielschowski'ego,

• Zwyrodnienie ziarnisto-wodniczkowe komórek piramidowych hipokampa,

• Niekiedy wtręty neuronalne - ciałka Hirano (aktyna o strukturze parakrystalicznej - po raz pierwszy opisana w otępieniu z parkinsonizmem z wysp Guam

• Spadek o 50-90% aktywności cholinergicznej, obniżenie wiązania receptora muskarynowego M2,

• Ubytek neuronów w: korze nowej (pola kojarzeniowe), hipokampie (kora śródwęchowa-entorynalna), ciele migdałowatym, jądrze podstawnym Meynerta.

• CHOROBA PICKA

• Zaburzenia osobowości, mowy i uwagi, objawy pozapiramidowe, zachowania stereotypowe,

• Zanik biegunów płatów czołowych i skroniowych,

• W istocie szarej i białej - odczyn glejowy,

• Nieprawidłowe białko tau (taupatia),

• Inne taupatie - 1. rodzinne otępienie czoł-skron z parkinsonizmem, 2. postępujące porażenie nadjądrowe, 3. rodzinna postępująca glikoza podkorowa, 4. zwyrodnienie korowo-podstawne, 5. rodzinna taupatia wieloukładowa z przedstarczym otępieniem.

CHOROBA PARKINSONA

• U 40% pacjentów z ch.P może rozwinąć się otępienie,

• Ryzyko rozwoju - 4x większe niż w zdrowej populacji,

• W porównaniu do pacjentów bez otępienia - w PET i SPECT - obniżenie metabolizmu ok. czołowych i zwojach podstawy,

• Otępienie w przebiegu ch.P jest 3 co do częstości,

• Wariant ch. A „z ciałkami Lewy'ego” większe nasilenie zaburzeń uwagi, płynności werbalnej i funkcji wzrokowo-przestrzennych,

• CH. HUNTINGTONA

• W średnio zaawansowanej chorobie - obniżenie aktywności metabolicznej prążkowia i ok. ciemieniowo - skroniowych,

• Ubytek neuronów - z GABA, enkefaliną, substancją P i dynorfiną.

• OTĘPIENIE NACZYNIOWE

• U 15-20% pacjentów po ostrym udarze po 60 r.ż rozwinie się otępienie a u kolejnych 5% rocznie wystąpi w późniejszym czasie.

• CADASIL - AD arteriopatia mózgowa z udarami podkorowymi i leukoencefalopatią,, 3-4 dekada życia,

• Gen notch3 na chromosomie 19.

• Rokowanie co do przeżycia w otępieniu naczyniowym gorsze niż w innych,

• OTĘPIENIA W CHOROBACH ZAKAŹNYCH

• Zapadalność na sporadyczną ch.C-J 0,5-1,5/ 1 mln rocznie,

• Postacie rodzinne ch. C-J - to 15-20%,

• Najczęstsze mutacje dotyczą kodonów 178 i 200 białka pionowego (genu PrP),

• Wariant ch. C-J ma przebieg bardziej przewlekły, z początkiem przed 40 r.ż, nietypowa forma glikozylacji białka pionowego,

• Ch. Gerstmana - Strauslera - Scheinkera (mutacja kodonu 102)- otępienie, spastyczne porażenie kończyn dolnych i ataksja (multicentryczne płytki pionowe),

• DZIEDZICZNE CHOROBY METABOLICZNE

• Wczesny początek + objawy uszkodzenia móżdżku, nerwów obwodowych, nerwów wzrokowych oraz innych układów (skóra, kości, narządy miąższowe),

• U osób dorosłych otępienie metaboliczne w: z. Kufsa, ksantomatozie mózgowo - ścięgnistej, lipodystrofii błonowej (zaburzenia metabolizmu lipidów), MELAS, MERFF,

• Choroby lizosomalne: leukodystrofia metachromatyczna,

• Zab. metabolizmu węglowodanów: choroba ciał poliglukozanowych lub ch. Lafory.

ATAKSJE DZIEDZICZNE

• w 1983 r. Harding zaproponowała klasyfikację opartą na wieku zachorowania, dziedziczeniu i specyficznych odchyleniach biochemicznych,

• najczęstsza ataksja - ataksja Friedricha (AR), FRDA

• prawdziwa AF - przed 25 rż !! inne zespoły to inne ataksje FRDA-podobne,

• częstość występowania - 2/100 tys osób,

• nosicielstwo nieprawidłowego allelu 1/120,

• ubytek neuronów w słupach Clarka i zwojach korzeni grzbietowych,

• niewielkie zmiany zwyrodnieniowe jąder mostu i rdzenia przedłużonego, dróg wzrokowych i komórek Purkiniego móżdżku,

• może być zajęte: mięsień sercowy, nerwy i zwoje nerwowe,

• gen frataksyny - na chr. 9q, powtórzenie trójek GAA w pierwszym intronie genu X25 (liczba powtórzeń 66-1700),

• im dłuższe sekwencje tym wcześniejszy początek choroby,

• frataksyna - białko wewnętrznej błony mitochondrialnej,

• w mięśniu sercowym - większe gromadzenie żelaza i niedobór enzymów z grupą żelazowo - siarkową,

• początek zazwyczaj między 8-15 r.ż,

• pierwszy objaw - chód ATAKTYCZNY, czasem dzieci wolniej uczą się chodzić, są mniej zręczne niż rówieśnicy,

• wczesny objaw - utrata czucia wibracji,

• potem ataksja w kończynach górnych i tułowiu, ruchy gwałtowne, źle kontrolowane, pseudoatetoza, a nawet pląsawica.

• Mowa wybuchowa, skandowana,

• Oscylacje mikrosakkadyczne, zaburzenia fiksacji wzroku, zrywania w czasie śledzenia, dysmetria gałek ocznych,

• Oczopląs i/lub upośledzenie wzroku - u 25%,

• FRDA - możliwy wysoki poziom rozwoju intelektualnego,

• Wady układu kostnego - skolioza górnego Th (75%), wydrążona, końsko-szpotawa stopa (50%),

• Schorzenia serca (85%) - zmiany odcinka ST i odwrócenie załamka T,

• Cukrzyca u 10-20% lub nietolerancja glukozy,

• Prawidłowe wartości przewodzenia + brak lub znaczne obniżenie potencjału czynnościowego w nn. czuciowych odróżnia FRDA od ch. Ch-M-T.

• Postępujące, po 15 latach od trwania choroby z reguły utrata możliwości chodzenia, średni wiek śmierci 40-60 lat.

INNE ATAKSJE O WCZESNYM POCZĄTKU

• Z. Marinesco - Sjogrena - ataksja, obustronna zaćma, upośledzenie umysłowe, niski wzrost.

• Z. Ramsaya - Hunta - niejednorodna etiologicznie, najczęściej spowodowany przez MERFF,

• Mioklonie i ataksja mogące być objawem innych chorób, np. MERFF, ch. Unverrichta - Lundborga (AR), postępującej padaczki mioklonicznej t.I (chr. 21q),

• Postępująca padaczka miokloniczna - uszkodzenie genu cystatyny B, (blokuje katepsyny degradujące białka w komórce),

• Krewni matki z MERFF mogą mieć tłuszczaki z lokalizacji chomąta,

• ATAKSJA - TELEANGIEKTAZJA

• Chr. 11, gen ATM - kinaza białkowa, a mutacje to delecje z przedwczesnym skróceniem lub zmiana ramki odczytu,

• Ataksje o wczesnym początku sprzęż. z X są raczej rzadkie,

• Izolowany niedobór Wit. E - późny początek (6.dekada), mutacja białka transportującego alfa-tokoferol, (chr.8q13) - wybitnie chwiejny chód,

• Abetalipoproteinemia i niedobór Wit. E mogą naśladować z. FRDA.

ATAKSJE O PÓŹNYM POCZĄTKU

• Marie w 1893 r. wprowadził nazwę wrodzonych ataksji móżdżkowych,

• Zawsze trzeba rozważyć i wykluczyć przyczyny niegenetyczne: alkoholizm, długotrwałe przyjmowanie BZD, barbituranów, itp.

• Harding - połączyła wszystkie ataksje o dziedzicz. dominującym i podzieliła wg obrazu klinicznego, klasyfikacja ADCA,

• SCA - podział oparty na identyfikacji genu,

• ATAKSJE TYPU I ADCA,

• Należą do nich: SCA1-4 i SCA-8,

• Najwyraźniejsza ATAKSJA CHODU, nagłe upadki, inne: dyzartria, ataksja kończyn, objawy oczne, otępienie, dystonia, fascykulacje mm. twarzy, osłabienie dystalne kończyn,

• Wszystkie z wyjątkiem SCA-8 (CTG) mają mutacje zwielokrotnienia trójek CAG (ciągi poliglutaminowe),

• Większa skłonność zwiększania liczby trójek jeśli przekazuje ojciec,

• Niestabilność w trakcie podziału mejotycznego, dlatego liczba wzrasta u dzieci, w porównaniu do rodziców.

• Mutacja powoduje, że białko jest bardziej szkodliwe (FRDA - utrata funkcji białka),

• SCA - 1, pierwszy gen zlokalizowano na chr.6 w 1974 r. ATAKSYNA,

• Ataksyna-1 - białko jądrowe, ale w komórkach Purkiniego móżdżku także w cytoplazmie,

• Wśród wszystkich ADCA - SCA-1 stanowi 1-9% w USA i Niemczech, 30-35% we Włoszech i Wielkiej Brytanii, w Japonii czasem nawet jeszcze większy odsetek,

• SCA-1 nigdy nie jest sporadyczna ani recesywna!!!

• Ataksja chodu, hipermetryczne sakkady i oczopląs, wygórowane odruchy, objaw Babińskiego, ograniczenie spojrzenia ku górze, utrata czucia, mowa niewyraźna, łagodna dysfagia na początku,

• Zmniejszenie liczby kom. Purkiniego i nasilone zwyrodnienie w neuronach jądra dolnego oliwki,

• Możliwe badanie genetyczne,

• SCA - 2, ataksyna-2 (białko w komórkach Purkiniego), chr. 12q23-24, zlokalizowany w 1993 r.

• Po raz pierwszy u rodzin z prowincji Holgun na Kubie, pochodzących od portugalskich przodków.

• Inne rodziny w : Niemczech, Włoszech, Kanadzie francuskojęzycznej, Japonii, Tunezji.

• Względnie częsta przyczyna ADCA: 10% w Niemczech, 13-15% w USA, 37-47% we Włoszech.

• Ataksja chodu, ataksja kończyn, dyzartria, najpierw wygórowanie a później osłabienie lub brak odruchów w kończynach,

• SCA - 3, ataksyna-3, zlokalizowany w 1993 r. przez Takiyama, chr. 14q24,

• Liczba powtórzeń CAG 61-89 (większa niż w SCA-1 i SCA-2), homozygoty cięższe objawy - efekt dawki genu,

• Locus ten potwierdzono u rodzin z Wysp Azorskich z chorobą Machado-Josepha (MJD) = ta sama choroba (lecz ma bardzo szerokie spektrum objawów),

• Objawy zależą od wieku zachorowania - młodzieńczy (gwałtownie postępująca spastyczność, sztywność, spowolnienie ruchowe), wiek średni (umiarkowanie postępująca ataksja), 40-70 r.ż (powolna ataksja, objawy z nerwów obwodowych, niewielkie pozapiramidowe), w wieku dorosłym (parkinsonizm, neuropatia obwodowa),

• SCA - 3 częste w Niemczech (50% ataksji dziedzicznych), Indiach i Japonii, w USA - 21%, niezbyt częsta we Włoszech i Wielkiej Brytanii.

• SCA - 4, sprzężenie w dużej amerykańskiej rodzinie, chr. 16q,

• Cechy charakterystyczne: * wybitna neuropatia aksonalna, czuciowa, * prawidłowe ruchy gałek ocznych, osłabienie czucia i brak odruchu skokowego - 100% chorych,

• SCA - 8, u 8 rodzin, powtórzenia CTG!!!, chr. 13,

• Amplifikacja przy przekazywaniu przez matkę, delecja - przez ojca,

• 3% wszystkich ADCA, a 6% rodzin z dziedziczeniem AR,

• ATAKSJA MÓŻDŻKOWA T.III ADCA,

• Grupa prawie „czystych” ataksji z niewielkimi innymi objawami neurolog., późniejszy początek zachorowania, zwykle po 50 r.ż,

• SCA - 5, chr. 11, krewni po pradziadku Abrahama Lincolna,

• Łagodna i powoli postępująca ataksja,

• Gen przekazywany raczej przez matkę (amplifikacja u matki?)

• SCA - 6, chr. 19, zmapowany w 1996 r. koduje podjednostkę alfa-1A kanału wapniowego zależnego od potencjału (CACNA1A),

• Mutacje tego genu mogą być przyczyna postaci SPORADYCZNYCH tej ataksji,

• Amplifikacje CAG są krótsze niż w ADCA t.I, wynoszą 21-29 powtórzeń,

• Mutacje zmiany sensu w tym genie rodzinna migrena z porażeniem połowiczym, mutacje z przedwczesnym zakończeniem sekwencji kodującej napadowa ataksja t.2.

• Nie obserwuje się antycypacji wraz z pokoleniami,

• Średni wiek zachorowania - 45 r.ż,

• Pierwszy objaw - niepewny chód,

• Początek ataksji może być nagły - naśladujący udar lub napadową ataksję t.2 z zaburzeniami równowagi, zawrotami, dyzartrią ---kilka godzin.

• SCA-10, dwie rodziny meksykańskie, czysty zespół móżdżkowy z padaczką, powtórzenia ATTCT!!!

• ATAKSJA MÓŻDŻKOWA T. II ADCA

• Po raz pierwszy wyodrębniona z pozostałych ataksji z powodu obecności ZWYRODNIENIA SIATKÓWKI, w 1937 r.

• Locus na chr. 3, białko ataksyna-7, gen zmapowano w 1997 r.

• Największa niestabilność trójek CAG ze wszystkich SCA, dramatyczna antycypacja,

• Przebieg kliniczny zależny od wieku zachorowania: ciężka postać niemowlęca - hipotonia, zaburzenia połykania, ślepota, zanik móżdżku, niewydolność prawokomorowa serca,

• Postać o późnym początku - możliwa tylko ataksja jako izolowany objaw lub poprzedzający objawy wzrokowe.

• Wszyscy chorzy nieprawidłowo różnicują kolor żółty i niebieski.

• Najczęstsze w Skandynawii (Finlandia, Płd. Afryka, Meksyk),

• SCA-12, CAG, AD, gen PRB55beta (ataksyna-12).

DRPL

• po raz pierwszy opisany w 1946 r. najczęściej w Japonii - dotyczy 20% rodzin z ADCA.

• Gen zmapowany na chr. 12p, powtórzenia CAG, zazwyczaj > 49 powtórzeń,

• Rzadziej opisywane u rasy kaukaskiej: Ameryki Płn. i w Europie,

• Obraz fenotypowy zróżnicowany nawet w obrębie jednej rodziny,

• Wczesny początek: mioklonie, padaczka miokloniczna, degradacja umysłowa,

• Późny początek: ataksja, pląsawica, otępienie, choreoatetoza,

• Wariant ZESPÓŁ HAW RIVER: afroamerykańska rodzina z Karoliny Północnej, bez objawów mioklonii (jak w innych postaciach) + zwapnienie jąder podstawy, dystrofia neuroaksonalna, demielinizacja istoty białej,

ATAKSJE EPIZODYCZNE

• przemijające ataksje jako objawy: defekt wielu karboksylaz, aminoacydurii,

• EA 1 - episodic ataxia - napady kilka minut, wyzwalane przestrachem, nagłym ruchem, zmianą postawy, wysiłkiem fizycznym (przy zmęczeniu, zdenerwowaniu), kilka ataków dziennie,

• wiek pojawienia się: 2-15 lat,

• EA 1 - nie ma postępujących zaburzeń neurologicznych - jedynie mogą się utrzymywać miokimie twarzy i rąk - (pomoce fenytoina lub inne leki p/padaczkowe),

• Ataki mogą być poprzedzone aurą: uczuciem lekkości, dyzartrii, drżenia, skurczów.

• Mutacja - gen kanału potasowego zależnego od potencjału KCNA 1 na chr. 12p,

• EA 2 - typ przedsionkowy, napady trwają dłużej (kilka godzin lub dni), wyzwalane stresem, wysiłkiem fizycznymi, zmęczeniem, alkoholem,

• wiek pojawienia się zwykle 5-15 r.ż, chr. 19p13

• Zespół móżdżkowy może się wraz z biegiem lat pogłębiać, narastająca ataksja i dyzartria,

• W okresach międzynapadowych - oczopląs,

• W czasie ataku - skojarzone objawy: bóle głowy, zawroty głowy, ataksja, dyzartria, obfite pocenie się, opadnięcie powiek, porażenie gałkoruchowe (różnicowanie z migreną podstawną, udarem, miastenią)

• Napady przerywa - ACETAZOLAMID,

• Mutacja genu podjednostki alfa 1A kanału wapniowego zależnego od potencjału CACNA 1A, chr. 19p13,

• Brak reakcji na acetazolamid.

• Zespół opadania głowy (floppy head syndrom) - miastenia, MND, zapalenie wielomięśniowe,

• Inne określenia: zespół zgiętego kręgosłupa, izolowana miopatia prostowników karku.

---