larsen0340

340 II Anestezjologia ogólna

W ciągłym zapisie EKG stwierdza się zmiany w przebiegu odcinka ST (uniesienia i obniżenia ze spoczynkowymi bólami dławicowymi lub bez nich) będące objawami ischemii. W ciężkim niedokrwieniu mogą wystąpić komorowe pobudzenia przedwczesne, częstoskurcze komorowe, migotanie komór lub nagła śmierć sercowa. U prawie 15% pacjentów rozwija się zawał serca. Wynik badania koronarogra-ficznego w znacznym stopniu jest zbliżony do wyników pacjentów ze stabilną dławicą piersiową. U ok.

10-20% pacjentów stwierdza się zwężenie głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej (roczna s'miertelność bez zabiegu przęsłowania naczyń wieńcowych wynosi 20-30%, po zabiegu < 5%).

Zespół przędza wałowy. Jest to postać niestabilnej dławicy piersiowej z bólem spoczynkowym i często z uniesieniem odcinka ST. Zespół ten, z definicji prowadzi do świeżego zaw'ału serca. Śmiertelność jest w'ysoka!

Leczenie takich pacjentów' powinno się odbywać w ośrodku intensywnej opieki kardiologicznej. Lekami z w'yboru są antagoniści kanału wapniowego, często w' skojarzeniu z dożylnym wdewern z nitrogliceryny. Przy takim leczeniu u ponad 90% chorych dolegliwości szybko ustępują. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, należy rozważyć możliwość leczenia inwazyjnego. Oprócz szybkiego podania leków u tych pacjentów istnieje w-skazanie do pilnego wykonania koronarografii w' celu ustalenia dalszego sposobu leczenia.

Zaw'ał mięśnia sercowego. Typowe bóle występują u 2/3 wszystkich chorych, u pozostałych są to bóle nietypowe lub nie występują. W pierwszej dobie, w zapisie EKG stwierdza się cechy pełnościen-nego niedokrwienia mięśnia sercowego (uniesienie odcinka ST), stężenie CK-MB rośnie dopiero po 6-8 godz. od dokonania się zaw'ału, ze szczytem po 24 godz. i normalizuje się po 3-4 dobach.

W pierwszej dobie czynność mechaniczna serca jako pompy jest zmniejszona w stopniu zależnym od rozległości zawału i ulega poprawie w 2-4 dobie. W EKG widoczne są typowe objawy martwicy: patologiczny załamek Q, ubytek załamka R. W tym okresie ryzyko wystąpienia groźnych dla życia komorow'ych zaburzeń rytmu jest szczególnie duże. Począwszy od 5 doby rozpoczyna się faza podostra, w której następuje dalsza poprawa czynności mechanicznej serca. W 3 tygodniu rozpoczyna się faza przewlekła.

Typowe powikłania ostrego zawału serca to ciężkie, groźne dla życia zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, wstrząs kardiogenny, dysfunkcja mięśni brodawkowatych z niedomykalnością zastawki mitralnej, zagrażający pęknięciem tętniak ściany serca, powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Śmiertelność całkowita w ostrej fazie zawału wynosi > 30%. Spośród wszystkich przypadków zakończonych zgonem w ciągu trzech tygodni choroby, do prawie 60% dochodzi w pierwszych 4 godz. od wystąpienia zawału.

Na czym polega szczególne znaczenie choroby wieńcowej dla anestezjologa? Choroba wieńcowa usposabia do wystąpienia niedokrwienia mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym. Ryzyko wystąpienia powtórnego zawału u pacjentów po przebytym zawałę serca jest wtedy szczególnie duże. Anestezjolog musi zatem znać wszystkie potencjalne okołooperacyjne czynniki ryzyka, które wywołują groźne zachwianie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem a zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen (zob. rozdz. 46).

2.3.4 Niedokrwienie mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym

Mechanizmy wywołujące. Zasadniczo, tak jak przedstawiono to wcześniej, ischemia mięśnia sercowego polega na zaburzeniu równowagi pomiędzy ilością dostarczonego tlenu lub wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen.

Mogą być one wywołane przez:

-    Wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen w wyniku tachykardii, nadciśnienia, zwiększenia kurczliwości albo objętości końcoworoz-kurczowej lub ciśnienia końcoworozkurczowego.

-    Zmniejszenie przepływu wieńcowego spowodowane spadkiem ciśnienia perfuzji w krążeniu wieńcowym; niedostateczną podażą tlenu w wyniku niedokrwistości.

-    Zaburzenia dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym lub objaw podkradania. Objaw ten może wystąpić w razie obecności następujących warunków anatomicznych: całkowitego zamknięcia jednej łub kilku gałęzi wieńcowych oraz zaopatrzenia w krew odpowiadającego im obszaru przez kołaterale odchodzące od innej znacznie zwężonej tętnicy.

W tych warunkach środki wywołujące rozszerzenie tętniczek wieńcowych (np. izofluran, ni-troprusydek sodu) mogą wywołać objaw podkradania w następujący sposób: rozszerzenie tętniczek w obszarze zaopatrywanym przez zwężoną tętnicę powoduje wzrost przepływu