larsen0342

342 II Anestezjologia ogólna

nologii w przyszłości należy oczekiwać bardziej niezawodnych wyników. Obecnie echokardiografia przezprzełykowa uchodzi za najbardziej czulą metodę nieinwazyjną umożliwiającą rozpoznanie niedokrwienia mięśnia sercowego. Jednakże sondę do badania można wprowadzić dopiero po preme-dykacji pacjenta.

Zapobieganie. Zasadą jest ograniczenie wpływu wszystkich czynników, które u pacjenta ze stabilną dławicą piersiową i prawidłowo ustawionym leczeniem farmakologicznym mogą zaburzyć bilans tlenowy w mięśniu sercowym (zob. wyżej): zwłaszcza tachykardii, hipotonii lub zwężenia tętnic wieńcowych na drodze odruchów współczulnych albo działania preparatów naczyniowych.

U pacjentów z niestabilną dławicą piersiową ze względu na duże zagrożenie zawałem nie należy przeprowadzać żadnych planowych zabiegów operacyjnych. Dalsze szczegóły postępowania anestezjologicznego, a także leczenie niedokrwienia mięs'nia sercowego w okresie okołooperacyjnym omówiono niżej.

2.3.5 Zawal mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym

Z definicji wynika, że zawał w okresie okołooperacyjnym dokonuje się w czasie zabiegu lub w ciągu pierwszego tygodnia po operacji. Jest to typowe powikłanie u chorych po przebytym w przeszłości zawale serca. U pacjentów bez przebytego wcześniej zawału serca poddawanych zabiegom chirurgicznym innym niż chirurgia serca, ryzyko około-operacyjnego zawału serca wynosi tylko ok. 0,1-0,66%. Ros'nie ono 10-50-krotnie u osób z przebytym zawałem. Ponowny zawał u tych pacjentów w okresie okołooperacyjnym występuje u 3,2-7,7%, a średnia śmiertelność związana z zawałem wynosi 17% i to niezależnie, w którym momencie okresu okołooperacyjnego wystąpił zawał.

Największe znaczenie praktyczne dla wysokości ryzyka wystąpienia powtórnego zawału ma odstęp czasu, jaki upłynął od wcześniejszego zawału do zabiegu operacyjnego. Częstość powtórnego zawału zwiększa się, jeśli od wcześniejszego zawału nie upłynęło 6 miesięcy, przy czym ryzyko jest największe w ciągu pierwszych 3 miesięcy.

W nowszych badaniach podaje się następujące wartości średnie:

-    odstęp 0-3 mieś.: powtórny zaw^jał u 25-37%,

-    odstęp 4-6 mieś.: powtórny zawał u 11-16%,

-    odstęp > 6 mieś.: powtórny zawał u 5-7%.

W jednym z badań prospektywnych Rao i wsp. przedstawili wyniki wykazujące, że inwazyjne monitorowanie i rygorystyczna kontrola hemodynamicznych czynników ryzyka oraz przedłużenie intensywnego nadzoru w okresie pooperacyjnym (trwającego co najmniej 4 doby) może zmniejszyć ryzyko powtórnego zawału do 6% (odstęp 0-3 mieś.) lub do 2% (odstęp 4-6 mieś.). Z różnych powodów wyniki te nie mogą być powszechnie obowiązującą normą. Anestezjolog oceniający ryzyko powinien się raczej kierować w dalszym ciągu danymi przytoczonymi wcześniej. Nadal obowiązuje następująca zasada:

W pierwszych 3-6 miesiącach po zawale mięśnia sercowego nie powinno się wykonywać planowych operacji.

Przy mniej nagłych wskazaniach (np. nowotwory operacyjne, chirurgia onkologiczna) można wg Goldmana postępować zgodnie z przedstawionymi zasadami:

►    odczekać do wytworzenia się blizny po zawale (4-6 tygodni),

►    przeprowadzić ocenę wykonując EKG wysiłkowy z obciążeniem submaksymalnym,

►    jeśli zawał przebiegał bez powikłań, a wynik próby wysiłkowej jest pomyślny: zabieg niekar-diochirurgiczny przeprowadzić po ok. 6 tygodniach po zawale serca,

►    w razie wystąpienia dolegliwości przy małym obciążeniu lub przy istotnych zmianach w EKG wysiłkowym: koronarografia z pytaniem o konieczność przeprowadzenia zabiegu przęsłowa-nia naczyń wieńcowych,

►    odroczenie operacji u następujących pacjentów: obecność nasilonej dławicy pozawałowej, duże odwracalne ubytki w scyntygrafii perfuzyjnej z talem, znamienne obniżenie odcinka ST w czasie wysiłku lub inne objawy ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego. U tych pacjentów należy, z wyjątkiem nagłych wskazań, odłożyć wszystkie planowe zabiegi niekardio-chirurgiczne i w pierwszej kolejności wykonać koronarografię, a następnie zabieg kardiochirurgiczny przęsłowania naczyń wieńcowych.

Mechanizmy wywołujące i czynniki sprzyjające. Nie wiadomo co jest przyczyną powtórnego zawału w okresie okołooperacyjnym. Przemijające niedokrwienie mięśnia sercowego odgrywa tylko niewielką rolę albo nie ma żadnego znaczenia.