larsen1182

1182 III Anestezjologia specjalistyczna

^ Pokrycie zapotrzebowania płynowego w ilości ok. 2 ml/kg/godz. w postaci zbilansowanych roztworów elektrolitowych.

Uzupełnienie utraty krwi płynami koloidowymi albo krwią i jej preparatami.

Kontrola ustawień respiratora na podstawie gazometrii krwi tętniczej.

Środki nadzoru - zob. pkt 3.7.

Zakończenie znieczulenia

^ Zakończenie znieczulenia dopiero po założeniu opatrunku na głowę.

Ekstubacja pod warunkiem pełnej przytomności pacjenta, wydolnego oddychania i stabilnej funkcji układu krążenia. Odwrócenie działania opioidów i środków zwiotczających według potrzeby.

^ W przypadkach przedłużonej intubacji lub konieczności prowadzenia sztucznej wentylacji, zaintubowanego przez usta pacjenta przenosi się na oddział intensywnej terapii; przy szczególnych wskazaniach - przeintubowanie przez nos.

^ Przed transportem na oddział intensywnej terapii podłączenie pacjenta do przenośnego monitora EKG wyposażonego w pulsoksymetr i kapnometr z możliwością pomiaru ciśnienia tętniczego.

^ Podczas transportu dokładne monitorowanie pacjenta; podczas prowadzenia sztucznego oddychania należy unikać hipowentylacji.

Na oddziale intensywnej terapii: przekazanie pacjenta lekarzowi dyżurnemu z informacją o przebiegu znieczulenia, powikłaniach śródo-peracyjnych i szczególnych incydentach.

4 Specyficzne

rodzaje znieczuleń w neurochirurgii

4.1 Zabiegi w obrębie tylnego dołu czaszki

Tylny dół czaszki otwierany jest podczas następujących zabiegów:

-    operacji guzów mózgu lub tętniaków naczyń mózgowych,

-    mikrochirurgii nerwów czaszkowych,

-    wszczepienia elektrod do stymulacji móżdżku.

Anatomia. W tylnym dole czaszki znajduje się móżdżek, most i rdzeń przedłużony z pierwotnym ośrodkiem oddechowym i ośrodkiem krążenia, jądrami dolnych nerwów czaszkowych i głównymi włóknami czuciowymi i ruchowymi. Ponadto tutaj odpływa płyn mózgowo-rdzeniowy z układu ko-morowego. Procesy przyrostu objętości w tym miejscu często prowadzą we wczesnym etapie do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego w wyniku zablokowania dróg przepływu płynu mózgowo--rdzeniowego lub do ucisku pnia mózgu z upośledzeniem funkcji neurologicznych. Manipulacje chirurgiczne często wyzwalają śródoperacyjne zaburzenia oddechowe i krążeniowe, które mogą przetrwać aż do okresu pooperacyjnego.

4.1.1 Ocena przedoperacyjna

U pacjentów ze schorzeniami wewnątrzczaszko-wymi zwykle stwierdza się następujące problemy przedoperacyjne:

-    upośledzenie świadomości,

-    depresję oddychania,

-    osłabienie odruchów obronnych z dróg oddechowych,

-    nadmierną wrażliwość na leki przeciwbólowe i uspokajająco-nasenne.

Nierzadko dochodzi do zablokowania przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego w obrębie komory IV, co prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego wskutek ciągle czynnego wydzielania płynu. Z tego powodu należy pamiętać, że:

Przy zablokowaniu dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, anestetyki wziewne albo nadmierne zwyżki ciśnienia tętniczego mogą powodować dalszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego z niebezpiecznym dla życia wklinowaniem fragmentów mózgu oraz uciskiem pnia mózgu.

U niektórych pacjentów konieczne jest założenie drenażu komorowego w okresie przedoperacyj-nym w celu odbarczenia wodogłowia i obniżenia ciśnienia śródczaszkowego.

W ocenie przedoperacyjnej należy zwrócić szczególną uwagę na objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. Konieczna jest również dokładna ocena stanu wypełnienia łożyska naczyniowego i czynności układu krążenia. Hi-powolemia predysponuje do silnych spadków ciśnienia tętniczego podczas operacji w pozycji sie-