larsen1396

1396 III Anestezjologia specjalistyczna

wy niewydolności oddechowej, np. przyspieszenie oddechów i akcji serca; nacieki w płucach ustępują po 3-4 dniach.

Stopień II: objawy niewydolności oddechowej:

- przyspieszenie oddechów,

- tachykardia,

- obniżenie paCL,

- czynnościowy przeciek śródplucny,

- radiologiczne cechy rozległego ogniska stłuczenia.

Ogniska stłuczenia wycofują się w ciągu 10—14

dni.

Stopień III: ostra niewydolność oddechowa już w trakcie przyjmowania chorego, z sinicą, hipo-ksją (pa0₂ < 50 mmHg) i hiperkapnią. Przebieg jest najczęściej śmiertelny. Rozpoznanie ustala się na podstawie zdjęcia RTG i badania gazometrycz-nego krwi.

W zależności od ciężkości stłuczenia na zdjęciu RTG stwierdza się niewielkie zacienienia, nacieki o większej powierzchni lub zacienienia całego płata płucnego. Nierzadko obraz ten zmienia się wskutek aspiracji krwi, np. w przebiegu krwawienia z oskrzeli. Przy ciężkim stłuczeniu po pewnym czasie może również wystąpić zacienienie początkowo niezmienionych części płuc.

Stopień ciężkości stłuczenia płuc najlepiej określić na podstawie gazometrii krwi, mniej przydatne jest zdjęcie RTG. Głęboka hipoksja, mimo podawania wysokich stężeń tlenu (duży czynnościowy przeciek), wskazuje na ciężkie stłuczenie płuc. Najczęściej zaburzenia te występują po kilku godzinach od wypadku, a niekiedy dopiero po kilku dniach. Nierzadko wyraźne zmiany w obrazie radiologicznym kontrastują z niewielkimi zaburzeniami wymiany gazowej w płucach, dlatego stopnia ciężkości stłuczenia nie można oceniać wyłącznie na podstawie obrazu radiologicznego.

Leczenie. Intensywnego leczenia wymagają przede wszystkim przypadki stłuczenia płuc II i III stopnia. Ze względu na głęboką hipoksję spowodowaną czynnościowym przeciekiem oraz niewystarczającym odkrztuszaniem z zaleganiem wydzieliny, w II stopniu ciężkości prawie zawsze konieczna jest wczesna wentylacja mechaniczna z PEEP.

W III stopniu ciężkości, chorego należy zaintu-bować natychmiast po przyjęciu i stosować wentylację mechaniczną z PEEP. Rokowanie jest najczęściej niepomyślne.

W I stopniu wystarcza zazwyczaj podawanie nawilżonego tlenu i leków przeciwbólowych.

1.5.5 Tamponada serca

Etiologia i patofizjologia. Krwiak osierdzia z ostrą tamponadą serca jest prawie zawsze skutkiem ciężkiego uszkodzenia serca. Ważniejszymi przyczynami są:

- rozerwanie tętnicy wieńcowej,

- rozległe urazy mięśnia sercowego,

- pęknięcie serca.

Osierdzie jest mało elastyczne, dlatego bez negatywnych następstw dla czynności serca może się w nim zebrać tylko 150-200 ml krwi. Wraz ze wzrastającą ilością krwi w osierdziu wzrasta również ucisk na serce. Napełnianie serca i objętość wyrzutowa zmniejszają się, rozwija się zespół małego rzutu z niskim ciśnieniem tętniczym. Wzrasta ośrodkowe ciśnienie żylne, następuje przyspieszenie akcji serca. W początkowym okresie ciśnienie tętnicze często utrzymuje się jeszcze na prawidłowym poziomie dzięki skurczowi naczyń obwodowych. Jeżeli jednak nie odbarczy się tamponady, po pewnym czasie dochodzi do załamania się mechanizmów kompensacyjnych i do zapaści krążeniowej.

Obraz kliniczny. Pacjenci z tamponadą serca najczęściej są niespokojni i skarżą się na duszność. Często rozwija się u nich wstrząs z następującymi objawami:

- wilgotna, zimna skóra,

- sinica obwodowa,

- poszerzone żyły szyjne, paradoksalne wypełnianie się ich podczas wdechu (objaw Kussmaula),

- ciśnienie tętnicze obniżone lub na obwodzie niemożliwe do zmierzenia; spadek ciśnienia podczas wdechu,

- mała amplituda tętna,

- tętno szybkie i hiperdynamiczne,

- tony serca ciche lub niesłyszalne,

- wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne.

ł Typowa triada objawów tamponady serca:

- wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne,

- ciche tony serca,

- paradoksalna amplituda tętna.

Należy przy tym pamiętać, że:

- ciśnienie żylne jest wysokie tylko wówczas, gdy nie ma hipowolemii,

- tony serca mogą być prawidłowe lub zmienione z powodu innych chorób,

- tętno paradoksalne można rozpoznać najczęściej tylko na podstawie bezpośredniego pomiaru ciśnienia krwi.