larsen1402

1402 III Anestezjologia specjalistyczna

przekroju. Punkcja ta jest jednak przeciwwskazana w przypadkach urazów miednicy i/lub brzucha, o ile w sposób pewny nie zostały wykluczone uszkodzenia dużych żył. Zgodnie z dotychczasową wiedzą, krótkotrwała kaniulacja t udowej u pacjentów z urazem nie zwiększa ryzyka powikłań zakrzepo-wo-zatorowych. Zasadniczo, w przypadku pacjentów z urazem bez istotnej przeszłości chorobowej i w młodym wieku nie należy przed zabiegiem nagłym tracić czasu na zakładanie dostępu do żyły centralnej, o ile pozostaje do dyspozycji odpowiednia liczba dobrze funkcjonujących obwodowych wkłuć dożylnych. Natomiast u pacjentów w starszym wieku z uzasadnionym podejrzeniem lub objawami wskazującymi na istotne schorzenia układu krążenia, jak również u pacjentów z urazem wielo-narządowym należy możliwie jak najwcześniej założyć cewnik do żyły centralnej.

Kaniulacja tętnicy. U wszystkich pacjentów z ciężkim urazem należy skaniulizować tętnicę. Umożliwia to ciągły pomiar ciśnienia tętniczego oraz wykonywanie gazometrii krwi tętniczej. Ka-niulację tętnicy należy wykonać możliwie przed indukcją znieczulenia, gdyż u pacjentów pozornie stabilnych, lecz hipowolemicznych, podczas indukcji znieczulenia, a zwłaszcza po ostrym odbar-czeniu krwawienia do jamy brzusznej lub klatki piersiowej, może dojść do nagłego spadku ciśnienia krwi. U pacjentów z urazem należy przede wszystkim kaniulizować t. promieniową: technika zakładania jest prosta i wiąże się z bardzo małym ryzykiem powikłań, a tętnica ta jest najczęściej dobrze dostępna podczas operacji. Alternatywnie można także kaniulizować t. udową, a wyjątkowo t. grzbietową stopy. Podczas zabiegów, w których przebiegu musi dojść do zakleszczenia aorty, kaniulacja tych naczyń jest nieużyteczna. Przy urazach klatki piersiowej należy kaniulizować t. promieniową, gdyż podczas zakleszczenia aorty zstępującej zamknięta zostaje lewa t. podobojczykowa.

B Zależne od oddychania, widoczne na monitorze wyraźne wahania wartości skurczowego ciśnienia tętniczego są najczęściej pewnym objawem hipowolemii.

2.6 Śródoperacyjne

monitorowanie pacjenta

Do najważniejszych metod monitorowania pacjentów z ciężkim urazem należą:

-    monitor EKG,

-    pomiar ciśnienia tętniczego (inwazyjny),

-    ośrodkowe ciśnienie żylne,

-    wysycenie krwi tętniczej tlenem: pulsoksymetr,

-    końcowowydechowe stężenie C0₂: kapnometr,

-    temperatura ciała,

-    diureza,

-    parametry laboratoryjne w przypadkach nagłych.

Monitor EKG. Najczęściej monitoruje się odprowadzenia II i V5, gdyż umożliwiają one diagnostykę zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia ściany przednio-bocznej i dolnej mięśnia sercowego. Znaczenie ma także analiza segmentu ST, przede wszystkim u (najczęściej starszych) pacjentów z urazem oraz podejrzeniem choroby wieńcowej lub z chorobą wieńcową w wywiadzie. Obniżenie ST o więcej niż 1 mm w 0,06 s po punkcie J wskazuje na niedokrwienie mięśnia sercowego; uniesienie ST jest objawem niedokrwienia pełnościennego.

Pomiar ciśnienia tętniczego. Leczenie hemodynamiczne pacjentów z urazem opiera się przede wszystkim na wartościach ciśnienia tętniczego. U pacjentów z ciężkim urazem ciśnienie tętnicze powinno być mierzone przez kaniulę tętniczą w sposób ciągły, tzn. jedno uderzenie serca za drugim. Tradycyjna metoda Riva-Rocciego u chorych hipowolemicznych jest trudna i niedokładna, dlatego też niewskazana. Alternatywnie można stosować dokładniejsze, nieinwazyjne metody oscylo-metryczne (NIBP); jednak u chorych niestabilnych hemodynamicznie nie mają one żadnej wartości w porównaniu z inwazyjnym pomiarem ciśnienia tętniczego. Wybór tętnicy do ciągłego pomiaru -zob. pkt 2.5. Przy inwazyjnym pomiarze ciśnienia należy zwracać uwagę na sztuczne stłumienie krzywej oraz na jej piki wynikające z zakłóceń. W takich przypadkach istnieje ryzyko wyciągania fałszywych wniosków terapeutycznych.

Ośrodkowe ciśnienie żylne (o.c.ż.). Podaż dużej ilości płynów w celu ostrego uzupełnienia objętości śródnaczyniowej powinno się przeprowadzać pod ciągłą kontrolą o.c.ż. z użyciem przetwornika ciśnieniowego i przedstawieniem krzywej na wielofunkcyjnym monitorze. Ośrodkowe ciśnienie żylne charakteryzuje związek pomiędzy stanem wypełnienia łożyska naczyniowego i czynnością prawej komory. Wyciąganie na tej podstawie wniosków dotyczących ciśnień wypełnienia lewej komory możliwe jest tylko w niewielkim stopniu.