larsen1414

1414 III Anestezjologia specjalistyczna

Przy zabiegach bolesnych substancje te są niewystarczające i muszą być uzupełnione analgetykami, np.:

-    fentanylem w bolusie ok. 0,5-1 |ig/kg i.v.;

-    ketaminą: 0,25-0,5 mg/kg i.v. lub 1,5- 4 mg/kg i.m.

Barbiturany nie powinny natomiast być stosowane do sedacji u dzieci. Należy unikać dużych dawek midazolamu i propofolu, gdyż utracie świadomości często towarzyszy wówczas niedrożność górnych dróg oddechowych. Fentanyl może prowadzić do niebezpiecznego bezdechu, w związku z tym należy mieć do dyspozycji antagonistę - nalokson. Bezdechy mogą także wystąpić po dużych dawkach ke-taminy, jednak obserwowane były już po dawkach 4 mg/kg. Jeżeli u dziecka z pełnym żołądkiem konieczna jest głębsza sedacja, wówczas ze względu na zwiększone ryzyko zachłyśnięcia należy wykonać znieczulenie z intubację dotchawiczą.

W związku z tymi niebezpieczeństwami, opisane metody sedacji u dzieci z urazami mogą być przeprowadzane tylko przez anestezjologa.

Znieczulenie regionalne do małych zabiegów

Jeżeli dziecko dotknięte urazem współpracuje i jest stabilne hemodynamicznie, wówczas wiele zabiegów można przeprowadzić u niego w znieczuleniu regionalnym, w razie potrzeby uzupełnionym seda-cją lub znieczuleniem ogólnym. Najważniejszą korzyścią jest dobra analgezja pooperacyjna i -w przypadku połączenia ze znieczuleniem ogólnym

-    bezbólowe budzenie się dziecka. Wskazanie do znieczulenia miejscowego zależy od szczególnych okoliczności oraz od życzeń dziecka, rodziców i operatora. Możliwymi wskazaniami są:

-    życzenie dziecka i rodziców,

-    pełny żołądek,

-    astma oskrzelowa, zwłóknienie torbielowate,

-    predyspozycja do hipertermii złośliwej. Przeciwwskazania są takie same jak u dorosłych; brak zgody rodziców jest absolutnym przeciwwskazaniem.

W zależności od wieku i współpracy dziecka blokada przeprowadzana jest u dziecka przytomnego, w płytkiej sedacji lub w znieczuleniu ogólnym.

Blokady nerwowe kończyny górnej

Blokada splotu ramiennego z dostępu między mięśniami pochyłymi. Metoda ta wskazana jest przy zabiegach w obrębie barków i ramienia. Do najczęstszych objawów niepożądanych należy blokada n. przeponowego i n. krtaniowego wstecznego. Dlatego też blokada ta nie powinna być stosowana do zabiegów w obrębie przedramienia, nadgarstka lub ręki.

Blokada splotu ramiennego z dostępu pachowego. Blokada ta jest prosta do przeprowadzenia także u małych dzieci i nadaje się do operacji w obrębie przedramienia i ręki. Obok pojedynczego wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo możliwe jest także znieczulenie ciągłe przez cewnik założony do splotu. Do wystarczającej blokady splotu z dostępu pachowego niezbędne jest podanie np. 0,5 ml/kg 0,25% bupiwakainy lub 0,7 ml/kg 1% mepiwakainy. Do blokady ciągłej, po bolusie 0,5 ml/kg bupiwakainy można prowadzić wlew 0,15 ml/kg/godz. bupiwakainy 0,125%.

Odcinkowe znieczulenie dożylne (blok Biera).

Metoda ta może znaleźć zastosowanie przy urazach dystalnych części kończyny górnej łącznie z nastawianiem złamań. Technika jest taka sama jak u dorosłych. Niezbędna objętość środka znieczulającego miejscowo zależy od wieku:

-    1-4 rok życia: 10-15 ml;

-    5-7 rok życia: 15-20 ml;

-    8-12 rok życia: 20-30 ml.

Blokady nerwów międzyżebrowych

Blokada ta ma małe zastosowanie, mimo że zasadniczo można ją przeprowadzić u dzieci, np. celem leczenia bólu po urazie klatki piersiowej. Podczas punkcji trzeba zachować ostrożność: kaniula nie może znaleźć się głębiej niż 1-2 mm od żebra. W ten sposób można zapobiec uszkodzeniu opłucnej. Punkcja nie może być także wykonana przyśrodkowo od kąta żebrowego, gdyż w tym obszarze nie występują mięśnie międzyżebrowe. Podczas blokady nie można przekroczyć całkowitej dawki 3 mg/kg bupiwakainy (stężenie 0,25-0,5%) z powodu wzmożonej resorpcji środka u małych dzieci.

Blokady nerwowe kończyny dolnej

Celem pełnego znieczulenia kończyny dolnej konieczne jest zablokowanie nerwu kulszowego i nerwu udowego; technika ta jest rzadko stosowna.

Blokada nerwu udowego. Nerw ten (L2-L4) zaopatruje ruchowo m. czworoglowy uda i czucio-