Zawał serca.
Zawał serca - martwica m. sercowego spowodowana przerwaniem dopływu krwi do pewnego obszaru serca.
Najczęściej spowodowany jest zmianami miażdżycowymi tętnic wieńcowych (zakrzep).
Etiologia.
Miażdżyca
zwężenie krytyczne - >75% światła naczynia
niedrożność (okluzja) - spowodowana np. oderwaniem się blaszki miażdżycowej
obecność lub brak krążenia obocznego
zakrzep w tętnicy wieńcowej
włóknikowy (czerwony)
włóknikowo-płytkowy
skurcz tętnicy wieńcowej (np. w wyniku hiperwentylacji, zatrucia kokainą)
zarówno ze zwężeniem organicznym jak i bez zmian miażdżycowych;
częściej dotyczy prawej tętnicy wieńcowej
czasami pojawia się u ludzi młodych
czynniki wywołujące
negatywne emocje
ekspozycja na zimno z wysiłkiem
hiperwentylacja
nadmiar kawy, tytoniu
zwolniony przepływ krwi przez naczynia
inne mechanizmy
zator tętnic
zapalenie tętnic wieńcowych
wady aorty
nadciśnienie tętnicze
Wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen może byc spowodowany:
wzrostem HR
wzrostem kurczliwości mięśnia secowego
wzrost napięcia ściany tętnicy wieńcowej
wzrost hormonów: kortyzol, KA
wzrost agregacji płytek krwi
spadek aktywności fibrynolitycznej
wzrost lepkości krwi
wzrost hematokrytu
Postacie zawału serca.
Postać bólowa zawału (3/4 przypadków).
ból zamostkowy trwający powyżej 30 minut promieniujący do lewej kończyny górnej, do szyi, żuchwy; bóle nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny;
duszność, nudności, wymioty, czkawka;
zawroty głowy, osłabienie, kołatanie serca
potliwość;
uczucie niepokoju, strach, poczucie zagrożenia
Postać ?niebólowa zawału? (1/4 zawału).
dyskomfort w klatce piersiowej
napady bólów wysiłkowych przez 2-3 dni, ale jeden epizod trwa dłużej (dusznica niestabilna) - postać anginoidalna zawału
ból może być ulokowany poza klatką piersiową (w rzucie trzustki, pęcherzyka żółciowego); - nudności, wymioty;
Zawał bez objawów klinicznych.
przez pewien czas odczuwalne były tolerowane bóle - w EKG blizna pozawałowa - zawał niemy
często występuje u cykrzyków i chorych z sercem płucnym przewlekłym - zmiana percepcji bólu
Badanie podmiotowe i przedmiotowe.
wzmożona potliwość (czoło, szyja, klatka piersiowa)
twarz blada, poszarzała, zmęczona
niepokój ruchowy
zimna, wilgotna skóra
wzrost ciepłoty ciała
bradykardia lub tachykardia
arytmia
tony serca głuche i ciche
ton trzeci w rozległym zawale serca
szmer skurczowy nad koniuszkiem
spadek RR - spadek ciśnienia skurczowego ponizej 90 mm Hg - wstrząs kardiogenny
u osób starszych objawem zawału serca może być obrzęk płuc
często utrata przytomności z powodu spadku RR, migotania komór lub asystolii
u osób starszych z utrwalonym migotaniem przedsionków bardzo często zawał przebiega równolegle z udarem mózgowym
czasami też występują równolegle zawal serca i zator tętnicy płucnej
Badania pracowniane.
Elektrokardiogram.
Zawał może być pełnościenny lub niepełnościenny (podwsierdziowy, non-Q). W zawale na podstawie EKG rozpoznajemy okresy:
okres wczesny zawału
niedokrwienie - objawia się wysokim, spiczastym załamkiem T; później pojawiają się
fala uszkodzenia - uniesienie odcinka ST (fala Pardy'ego);
u niektórych pacjentów na ścianie przeciwległej do uniesienia ST pojawia się obniżenie ST (objaw lustrzanego odbicia)
patologiczny załamek Q (głęboki na conajmniej 1/4 wysokości R i szeroki na conajmniej 0,04 s)
ewolucja zawału
zespół QS - załamek Q jest tak głęboki, że łączy się z S i znika dodatni załamek R
odcinek ST obniża się powoli (po pewnym czasie od zawału)
ok. 12 h od zawału zaczyna kształtować się ujemny załamek T (powstaje do ok. 24h)
brak ewolucji
blizna po zawale serca
zespół QS (patrz wyżej)
ujemny załamek T
Lokalizacja zawału:
zawał ściany przedniej
głównie zamknięcie gałęzi zstępującej przedniej tętnicy wieńcowej lewej
uniesienie ST i pat. Q w V1, V2,V3 i czasami w V4
zawał rozległy ściany przedniej
uniesienie ST i pat. Q w I, aVL, V2, V3,V4, V5, V6
zawał przegrody międzykomorowej
?gałęzi przegrodowej tętnicy wieńcowej lewej?
uniesienie ST i pat. Q w V1, V2,V3
zawał ściany bocznej
gałąź okalająca tętnicy wieńcowej lewej
uniesienie ST i pat. Q w I, aVL, V5, V6,
zawał sciany dolnej
uniesienie ST i pat. Q w II, III, aVF
lustrzane odbicie w V1, V2,
zawał ściany tylnej
wzrost amplitudy załamka R w V1, V2,
zawal przednioprzegrodowy
zawał dolno-boczny
zawał koniuszkowy
uniesienie ST i pat. Q w III, aVF, V2-V6
Blok odnogi prawej lub lewej pęczka Hissa deformuje w obrazie EKG zespół QRS - niemożliwe rozpoznanie zawału na podstawie EKG.
50% zawałów ściany dolnej przebiega równocześnie z zawałem mięśnia komory prawej.
uniesienie odcinka ST oraz patologiczne Q w V1, V2 oraz w odprowadzeniach V3R i V4R
Zawał przedsionka rozpoznaje się m.in. na podstawie uniesienia odcinka PQ i zaburzeń rytmu pochodzenia przedsionkowego.
Echokardiografia.
Badanie to ujawnia upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego:
hipokineza
akineza
dyskineza - skurcze nieprawidłowe
Diagnostyka radioizotopowa.
scyntygradia perfuzyjna
emisyjna tomografia komputerowa pojedyńczego fotonu
rezonans magnetyczny
Coronarografia.
nie wykonuje się jej w świeżym zawale serca
wyjątkiem jest rozległy zawał serca, który przebiega ze wstrząsem, kiedy upłynął krótki czas od zawału (do 3 h)
Diagnostyka biochemiczna.
enzymy wskaźnikowe
kinaza fosfokreatynowa (CK); izoenzym sercowy (CK-MB) wzrost 4-6h, szczyt 12-24h;
aminotransferaza asparaginowa (AspAT) - szczyt 24-72h
dehydrogenaza mleczanowa (LDH) - szczyt 3-5 doba
gamma-glutamylotranspeptydaza - szczyt 2-3 tydzień
mioglobina - wzrost 1,5-2h; szczyt 8-12h
troponina T - wzrost 3-4h; szczyt 12-16h
leukocytoza - 10-15 tys/mikrolitr
OB
fibrynogenu
Ż stężenia potasu, magnezu
glikemii
kwasica metaboliczna
Śmiertelność i powikłania zawału.
Śmiertelność wynosi 60%.
15-20% - przed przywiezieniem do szpitala
10-15% - w szpitalu
15% - po opuszczeniu szpitala
Powikłania wczesne zawału (1 doba):
zaburzenia rytmu
pobudzenia przedwczesne komorowe
częstoskurcz komorowy
częstoskurcz nadkomorowy
migotanie przedsionków
bradykardia
zaburzenia przewodnictwa
blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia
blok prawej lub lewej odnogi pęczka Hissa
nagłe zatrzymanie krążenia
migotanie komór
asystolia
wstrząs kardiogenny
obrzęk płuc
pękniecia
wolnej ściany lewej komory
przegrody międzykomorowej (szorstki, szmer skurczowy przy lewym brzegu mostka)
struny ścięgnistej
mięśnia brodawkowatego (szorstki, głośny szmer skurczowy na koniuszku)
Powikłania późne.
zespól Dresslera - spowodowany reakcją przeciwciał powstających przeciwko antygenom uwaolnionym z uszkodzonych komórek mięśnia sercowego
ból w klatce piersiowej
gorączka
leukocytoza
zespól ramię-ręka - bóle w lewym stawie barkowym, czasami zaniki mięśni obręczy barkowej
tętniak pozawałowy - po 2-6 tygodniach gdy jest bardzo słaba ewolucja lub brak ewolucji - przetrwałe uniesienie odcinka ST
przewlekła niewydolność krążenia - zastój w płucach, obrzęki na obwodzie
powikłania zakrzepowo-zatorowe
Klasyfikacja niewyd. krążenia wg. Kilipa i Kinbala.
I okres - nie ma tachykardi, brak zastoju w płucach
II okres - rytm cwałowy lub zastój u podstawy płuc
III okres - zastój sięga łopatek lub obrzęk płuc
IV okres - wstrząs kardiogenny
Różnicowanie zawału mięśnia sercowego.
ostre zapalenie osierdzia
wkłęsłe uniesienie ST, bez patologicznego załamka Q
ból związany z pozycją ciała
zator tętnicy płucnej
ból z dusznością i krwiopluciem,
w EKG cechy ostrego przeciążenia prawej komory
hiperbilirubinemia
enzymy prawidłowe
rozwarstwiający tętniak aorty
ból jak w zawale
nie ma zmian w EKG
rozpoznanie badaniem echokardiograficznym
zapalenie połączeń chrzęstno-kostnych żeber
bóle
nie ma wzrostu enzymów
nie ma zmian w EKG
ucisnięci żeber (potworny ból)
ostry wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy
zapalenie trzustki
Leczenie zawału serca w okresie przedszpitalnym.
Otrzymujemy wezwanie do bólu w klatce piersiowej. Podejrzewamy zawał mięśnia sercowego.
azotany - nitrogliceryna sub linguale
leki p-bólowe - dożylnie
narkotyczne leki p-bólowe - morfina, lub NLA (fentanyl+droperydol) - jeżeli niskie RR to tylko fentanyl
aspiryna - 300 mg
unieruchomienie chorego w pozycji leżącej
jak najszybszy transport chorego do szpitala (też w pozycji leżącej)
pacjenta trzeba znieść i wnieść na noszach
w okresie przedszpitalnym zgony są spowodowane głównie pierwotnym migotaniem komór
tromboliza przedszpitalna? - na zachodzie
Leczenie zawału mięśnia sercowego w okresie szpitalnym.
leki p-bólowe
narkotyczne (morfina, NLA)
aspiryna (o ile nie została podana wcześniej i o ile nie ma przeciwwskazań)
unieruchomienie chorego
leczenie fibrynolityczne - 1,5 mln jednostek streptokinazy - patrz dalej
azotany - nitrogliceryna - wlew ciągły 48h - 80-100 mikrogram/min pod kontrolą ciśnienia i tętna
działa głównie na naczynia żylne - zmniejsza obciążenie wstępne
rozkurcz naczyń tętniczych - zmniejsza obciążenie następcze
należy stosować ostrożnie w zawałach ściany dolnej (w 50% przebiega z zawałem ściany komory prawej)
przeciwskazania: niskie ciśnienie, jaskra, uczulenie
leki blokujące receptory beta-adrenergiczne
jeżeli nie ma p-wskazań podajemy dożylnie metaprolol (5-10-15mg) lub atenolol (5-10-15 mg) potem 2-3x100 mg p.o.
każdy pacjent po zawale po wyjsciu ze szpitala jeszcze co najmniej przez rok musi brać aspirynę i beta-bloker
inhibitory konwertazy
uwaga na hipotonię
Captopril, Endopril
od 2-3 doby rozpoczynamy od bardzo niskich dawek
w świeżym zawale gdy nadciśnienie tętnicze i niewydolność krążenia
zapobiegają one „remodellingowi serca”
ratują życie w niewydolności serca
uzupełnienie elektrolitów - Na+ , K+, Mg2+
leczenie zabiegowe
angioplatyka wieńcowa i pomostowanie
wskazania:
wstrząs kardiogenny
nieskuteczna fibrynoliza
nawracające bóle, niewydolność krążenia
Leczenie fibrynolityczne.
Leki trombolityczne:
niespecyficzne
aktywatory plazminogenu w zakrzepie i w surowicy
streptokinaza
urokinaza
t-PA - rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu
specyficzne
działają głównie w miejscu zakrzepu
Leczenie fibrynolitczne rozpoczyna się gdy wykazuje to EKG i ból utrzymuje się ponad 30 minut. Jest ono najskuteczniejsze do 6h, jeżeli nie ma ewolucji to podajemy streptokinazę do 12h (nawet do 24h); o ile uzasadnia to stan pacjenta.
Przeciwskazania:
powyżej 12h od pojawienia się bólu, zawał z ewolucją
skaza krwotoczna płytkowa, naczyniowa, osoczowa
po zabiegach operacyjnych
krwotoki wewnętrzne (inne krwawienia)
po nakłuciu dużych naczyn, których nie można ucisnąć
czynna choroba wrzodowa
colitis ulcerosa
udary mózgu
niekontrolowane nadciśnienie; nie regulujące się powyżej 200/110
po urazach głowy (do 1 miesiąca)
choroby nowotworowe czynne
ciężka niewydolność wątroby, nerek
reanimacja - względne
reanimacja z urazami - bezwzględne
ciężka posocznica
w ciąży
poniżej 18 roku życia
Przeciwskazania do streptokinazy:
jeżeli pacjent otrzymał streptokinazę w przeciągu ostatnich 6-12 miesięcy
jeżeli było uczulenie
Streptokinaza.
dożylnie lub domięśniowo
1,5 mln jednostek w ciągu 60 minut
spadek fibrynogenu
kompleks streptokinaza-plazminogen aktywuje kolejną cząstkę plazminogenu, który przechodzi w plazminę
uniesienie ST i pat. Q w V1, V2,V3
t-PA.
100 mg t-PA do 3h
lub 15 mg bolus,a reszta w ciągu 90 minut
Powikłania krwotoczne:
małe - bez znaczenia
duże - do oun - często śmiertelne
„early hasard” - najtrudniej po leczeniu fibrynolitycznym przeżyć jest pierwszy dzień
Ochrona przed reokluzją:
heparyna - podajemy po t-PA - 50mg bolus, a potem wlew ciągły conajmniej 48h - cały czas pod kontroką czasu APTT lub KK (koalinowo-kefalinowego - od 1,5 do 2 raza wydłużony)
aspiryna - 300 lub 160 mg
Leczenie powikłań zawału serca.
obrzęk płuc
zaburzenia rytmu komorowe i nadkomorowe
zaburzenia przewodnictwa
bradykardia - atropina, czasami stymulacja elektryczna
zawał ściany dolnej z zaburzeniami przewodnictwa - rozważamy podłączenie stymulatora
wstrząs kardiogenny - kontrpulsacja, leczenie operacyjne
Gdy pacjent leży w szpitalu to poczatkowo jest unieruchomiony, a potem jest powoli uruchamiany:
1 doba - leży sztywno,
2 doba - gimnastyka oddechowa
3 doba - ćwiczenia mięśni, powolne uruchamianie
14 doba - pacjent idzie do domu (nitraty, aspiryna, beta-blokery) - przedtem próba wysiłkowa,
Choroba niedokrwienna.
Choroba niedokrwienna objawia się gdy:
wzrasta zapotrzebowanie na tlen, które zależy od:
HR
siły skurczu
napięcia mięsni lewej komory
ciśnienia komory
objętości lewej komory
zmniejsza się podaż tlenu
spada wysycenie hemoglobiny tlenem
spada perfuzja mięśnia sercowego
zmniejsza się ciśnienie napędowe wieńcowe
wzrast opór tętnic wieńcowych
Etiologia choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego.
wzrost oporu naczyń wieńcowych
miażdżyca tętnic wieńcowych - 80-90%
skurcz tętnicy wieńcowej
zatory tętnic wieńcowych
obrzęk alergiczny, mikroangiopatia cukrzycowa w małych i średnich tętnicach wieńcowych
czynniki pozawieńcowe
sercowe
wady zastawki aortalnej
zaburzenia rytmu
kardiomiopatie
przerost m. sercowego (np. nadciśnienie)
pozasercowe
wzrost zapotrzebowania na tlen (nadczynność tarczycy, gorączka)
niedokrwistość
zatrucie CO, kokainą
Podział kliniczny.
Dusznica stabilna.
zmiana miażdżycowa
żwęża się światło naczynia
objawy pojawiają się przy zwiększonym zapotrzebowaniu na tlen
w spoczynku nie ma objawów
Dusznica niestabilna.
pęknięcie blaszki miażdżycowej
tworzy się skrzeplina
bóle w spoczynku lub przy małym wysiłku
jest to każdy pierwszy napad dławicowy
bóle o narastającej ciężkości, częstości i czasie trwania
dławica spoczynkowa
czas trwania bólu > 10-15 minut
zwiększenie ryzyka zawału o 20-25%
wzrastające zapotrzebowanie na leki przeciwdławicowe
Zawał serca.
światło naczynia całkowice zamknięte
Dusznica Prinzmetala (naczynioskurczowa).
kurcz naczyń wieńcowych
objawy
bóle w spoczynku, niezależnie od wysiłku,
po ustąpieniu bólu często wraca do normy
nie ma wzrostu aktywności enzymów wskaźnikowych
odwracalne uniesienie odcinka ST (po ustąpieniu bólu odcinek ST powraca do linii izoelektrycznej)
Czynniki ryzyka.
potencjalnie odwracalne
palenie tytoniu
niedociśnienie tętnicze
hiperlipidemia
otyłość
niedostateczna aktywność fizyczna
nieodwracalne
usposobienie rodzinne,
starzenie się
płeć męska
cukrzyca
typ osobowości
Diagnostyka.
Wywiad.
Główny objaw choroby niedokrwiennej to dusznica bolesna:
ból za mostkiem, piekący, ściskający, dławiący
promieniujący do lewego ramienia, wzdłuż lewej nogi, do żuchwy, szczęki,
kołatania serca
leki, potliwość
trwa 2-3 minuty
pojawia się po wysiłku, obfitym posiłku, po wyjściu na mroźne powietrze, po stresie;
dobrze reaguje na podanie azotanów
Badanie przedmiotowe.
stwierdzamy niepokój chorego
osłabienie I tonu nad koniuszkiem
Badania dodatkowe.
EKG spoczynkowe
horyzontalne obniżenie odcinka ST lub skośne do dołu 80 ms od punktu J
EKG wysiłkowe
badanie Holtera
echokardiografia
wykazuje odcinkowe zaburzenia kurczliwości mieśnia sercowego
aby wywołać objawy niedokrwienia stosujemy dopaminę (przyśpieszenie pracy serca „stress-echo”)
echokardiografia przezprzełykowa - ocena początkowego odcinka tętnic wieńcowych
badanie scyntygraficzne
scyntygrafia perfuzyjna z użyciem 201Tl
wykonujemy przy bloku lewej odnogi pęczka Hissa i zapaleniu mięsnia sercowego
wentrykulografia
PET - pozytonowa tomografia emisyjna - służy do odróżnienia blizny pozawałowej od żywego mięśnia w stanie „zamrożenia”
koronarografia
obrazowanie tętnic wieńcowych
wykonuje się w:
niestabilnych postaciach choroby wieńcowej
chorobie wieńcowej powstającej de novo
złej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne
nawracających bólach dławicowych po przebytym zawale mięśnia sercowego
po przebytym zawale, kiedy bóle nawracają
EKG wysiłkowe.
Służy do:
rozpoznania choroby niedokrwiennej
oceny rezerwy wieńcowej
oceny skuteczności leczenia
rokowania w chorobie niedokrwiennej
Rezerwa wieńcowa - różnica między przepływem wieńcowym w spoczynku, a maksymalnym przepływem wieńcowym podczas wysiłku.
Badanie jest ujemne, gdy po osiągnięciu kryterium tętna lub ciśnienia nie wykazano cech niedokrwienia mięsnia sercowego. Badanie jest dodatnie gdy w EKG pojawiły się cechy niedokrwienia:
horyzontalne obniżenie odcinka ST co najmniej 80 ms od punktu J powyżej 1 mm (0,1 mV) w stosunku do wyjściowego, prawidłowego odcinka ST
obniżenie odcinka ST i odwrócenie załamka T - niedokrwienie podwsierdziowe
Pacjenta obserwujemy także po szczycie wysiłku w trakcie odpoczynku.
Klasyfikacja niewydolności wieńcowej.
klasa 1 - kiedy zwykła aktywność nie wywołuje żadnych dolegliwości
klasa II - niedokrwienie, które powoduje małe ograniczenie zwykłej aktywności życiowej
klasa III - znaczne ograniczenie zwykłej aktywności życiowej; bóle po przejściu 200 m i po wejściu na 1-sze piętro
klasa IV - niezdolność wykonania żadnego wysiłku fizycznego; objawy dławicy mogą wysępować w spoczynku
Leczenie.
Ma ono na celu:
redukcję bólu
prewencję zawału
poprawę tolerancji wysiłku
zwiększenie światła naczynia wieńcowego
leczenie przyczynowe - eliminacja czynników ryzyka
zakaz palenia
optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego
optymalne leczenie cukrzycy
normalizacja masy ciała
leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej
objawowe - farmakoterapia
azotany, molsidomina (Corvaton)
leki blokujące receptory beta
nie podaje się w dusznicy Prinzmetala (tam podajemy blokery kanału wapnioweg)
leki blokujące wolny kanał wapniowy
leki przeciwkrzepliwe - Synkumarol (w zawale i dusznicy niestabilnej heparyna)
leki przeciwpłytkowe - Aspiryna - 75-150 mg/24h (leki fibrynolityczne zarezerwowane są do zawału serca)
leki hipolipemizujące
leczenie operacyjne
Azotany.
tolerancja na azotany powoduje, że należy ją podawać co 12h
podjęzykowo w celu przerwania bólu
p.o. - żeby zapobiec bólom dławicowym (rano, o 16-tej i 12h przerwy)
na noc podaje się molsidominę
objawy uboczne stosowania azotanów to bóle głowy
Leczenie dusznicy niestabilnej.
umieszczenie chorego na oddziale intensywnego nadzoru kardiologicznego
opioidy w celu zwalczenia bólu i uspokojenia pacjenta
dożylnie podajemy heparynę i doustnie kw. acetylosalicylowy
azotany doustnie lub dożylnie i leki beta-adrenolitczne
leczymy 24-48h, później jeśli nie ma poprawy to coronarografia i angioplastyka
Sercowe przyczyny bólu w klatce piersiowej.
dusznica bolesna stabilna
dusznica bolesna niestabilna
dusznica Prinzmetala
zawał serca
zapalenie osierdzia
tętniak rozwarstwiający aorty
zator płucny