Farmakoterapia ciężkiej

niewydolności serca

Mieczysław Kopacz
Klinika Niewydolności Serca IK

Ciężka niewydolność serca rokowanie

(śmiertelność roczna)

NYHA

śmiertelność
roczna %

łagodna

1

0-5

umiarkowana

2

5-10

Niewydolność
serca

zaawansowana 3

10-20

ciężka

4

40-70

Co to jest „ciężka” niewydolność serca?

- oporna (refractory) niewydolność serca?

- niestabilna niewydolność serca?

Colluci & Braunwald

- ostra niewydolność serca?

ESC Guidelines 2005; Diagnosis and treatment of acute heart failure

- zaawansowana przewlekła niewydolność serca?

„Ciężkie” niewydolności serca

- oporna niewydolność serca

- niestabilna niewydolność serca

Colluci & Braunwald

Jest to taka postać niewydolności serca, która zostaje rozpoznawana
przy braku pełnego korzystnego efektu klinicznego

leczenia optymalnego

czyli takiego, którego skuteczność została potwierdzona w
wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach klinicznych

Jest to stan kliniczny postępującej niewydolności serca lub jej dekompensacji,
który w krótkim czasie (zwykle w ciągu minut lub godzin) przechodzi w
objawową postać niewydolności, zapaść sercowo-naczyniową, wstrząs lub zgon

„Optymalne leczenie” niewydolności serca –

co to jest??

 Odpowiednia dawka ACE-I (lub ARB przy nietolerancji ACE-I)

 Odpowiednia dawka B-blokera

 Odpowiednia dawka antagonisty aldosteronu – u wybranych

 Odpowiednia dawka azotanów i hydralazyny przy nietolerancji

ACE-I i ARB

 Odpowiednia dawka naparstnicy i diuretyków

 U chorych z kardiomiopatią niedokrwienną zastosowanie leków

przeciwpłytkowych i statyn (??)

Ciężka zdekompensowana niewydolność serca to

nie to samo co ostra niewydolność serca......

Ale czy rzeczywiście ????

„Acute heart failure ....is synonymous with pulmonary oedema”

„Acute heart failure should not be confused with circulatory shock;
cardiogenic shock and acute heart failure can coexist”

Poole-Wilson,P.A. 2003

Klasyfikacja zaawansowania niewydolności serca

wg ACC/AHA

Opis

Klasa

czynnościow

a

Przykłady

A

Chorzy zagrożeni
wystąpieniem niewydolności
serca, bez czynnościowych i
strukturalnych
nieprawidłowości serca

Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,
stosowanie leków
kardiotoksycznych, alkoholu,
gorączka reumatyczna i rodzinna
kardiomiopatia

B

Chorzy ze zmianami
strukturalnymi w sercu, ale
bez objawów niewydolności

1

Przerost lub włóknienie mięśnia
sercowego, poszerzenie lub
zaburzenia kurczliwości, przebyty
MI, bezobjawowa wada serca

C

Chorzy z objawami
niewydolności serca obecnie
lub w przeszłości, ze
zmianami strukturalnymi w
sercu

1-3

Duszność lub osłabienie
wynikające z zaburzeń
kurczliwości, bezobjawowi chorzy
leczeni z powodu uprzedniej
objawowej niewydolności serca

D

Chorzy z zaawansowanymi
zmianami strukturalnymi i
istotnymi objawami
niewydolności serca w
spoczynku pomimo
optymalnego leczenia,
wymagający specjalnego
postępowania

3-4

Osoby często hospitalizowane z
powodu HF z trudem wypisywane
ze szpitala, osoby oczekujące na
OHT, chorzy leczeni paliatywnie
wlewami leków inotropowych,
osoby z krążeniem
wspomaganym, osoby
przebywające w hospicjach
leczących HF

Zaawansowanie niewydolności serca a opcje

terapeutyczne

Leczenia nadciśnienia, cukrzycy, zaburzeń lipidowych, ACE-I lub ARB u niektórych

Redukcja czynników ryzyka, edukacja chorego i rodziny

Duże ryzyko

bez objawów

ACE-I lub ARB u wszystkich, B-blokery u niektórych

Zmiany strukturalne

bez objawow

ACE-I i B-blokery u wszystkich

Ograniczenie soli, diuretyki, naparstnica

Resynhronizacja przy bloku odnogi

Rewaskularyzacja, plastyka zastawki mitralnej

Leczenie przez zespół multidyscyplinarny

Antagoniści aldosteronu, nesiritide

Zmiany strukturalne

objawy uprzednio

lub obecnie

Leki inotropowe

VAD, OHT

Hospicjum

Objawy oporne

wymagające specjalnych

działań

Jessup,M.;NEJM 2003;348;2007-2018

„Ciężka” niewydolność serca – postacie

Colluci, Braunwald; Atlas niewydolności serca; 2001

www.escardio.org

2005

„Ciężka” a „ostra” niewydolność serca

Ostra niewydolność serca (Acute Heart Failure - AHF)

jest zespołem

klinicznym charakteryzującym się obniżeniem pojemności
minutowej, hipoperfuzją tkankową, wzrostem ciśnienia zaklinowania
w tętnicy płucnej i zastojem tkankowym.

ostra zdekompensowana niewydolność serca

nadciśnieniowa niewydolność serca

obrzęk płuc

wstrząs kardiogenny

niewydolność serca z dużą pojemnością minutową

prawokomorowa niewydolność serca

de novo – np. AMI

zaostrzenie CHF

ESC Guidelines 2005; Diagnosis and treatment of acute heart failure

Ostra niewydolność serca – przyczyny

ESC Guidelines 2005

1. Dekompensacja wcześniejszej niewydolności serca

2. Ostre zespoły wieńcowe

3. Przełom nadciśnieniowy

4. Arytmie (VT, VF, AF, AV, SVT)

5. Niedomykalności zastawek (

zapalenie wsierdzia, zerwanie nici, nasilenie wcześniejszej niedomykalności)

6. Istotna stenoza aortalna

7. Zapalenie mięśnia sercowego

8. Tamponada serca

9. Rozwarstwienie aorty

10. Kardiomiopatia poporodowa

11. Przyczyny pozasercowe:

niestosowanie leków, nadmierne spożywanie płynów i soli, zakażenia, udar, przebyty

zabieg chirurgiczny, pogorszenie czynności nerek, astma, nadużywanie leków i alkoholu, pheochromocytoma

12. Krążenie hiperkinetyczne:

sepsa, tyreotoksykoza, niedokrwistość, przecieki

Ostra niewydolność serca - rozpoznanie

ESC Guidelines 2005

Podejrzenie AHF; ocena objawów podmiotowych i przedmiotowych

Choroba serca ?
ekg/BNP/rtg ?

Ocena czynności serca:
Echo/inne met. obrazowe

Niewydolność serca
Echokardiografia

Określ postać i nasilenie

Swoiste badania:

Angio/PAC/monitorowanie
hemodynamiczne

Rozważ inne rozpoznanie!!

nieprawidłowe

nieprawidłowe

prawidłowe

prawidłowe

Ostra niewydolność serca – echokardiografia

ESC Guidelines 2005

Ocena czynności lewej komory – frakcja wyrzutowa

Obniżona LVEF

„Zachowana” LVEF

< 40% >

Dysfunkcja skurczowa

Dysfunkcja
rozkurczowa

Przemijająca dysfunkcja
skurczowa

Błąd oceny
Inne przyczyny AHF
Nie AHF – błąd

Ostra niewydolność serca - klasyfikacje

ESC Guidelines 2005

Podział Killipa (szczególnie w AMI):

I. Bez objawów niewydolności serca

II. Niewydolność serca (rzężenia w dolnych polach płucnych, III ton,
poszerzenie żył płucnych w rtg)

III. Zaawansowana niewydolność serca (obrzęk płuc z rzężeniami nad całymi płucami)

IV. Wstrząs kardiogenny: hipotensja (SBP<90mmHg) i objawy wazokonstrykcji
obwodowej - oliguria, sinica, „zimny pot”

Podział kliniczny (clinical severity) (szczególnie w CHF):

I. Ciepły i suchy (grupa A)

II. Ciepły i mokry (grupa B)

III. Zimny i suchy (grupa L)

IV. Zimny i mokry (grupa C)

Ostra niewydolność serca – podział Forrestera

ESC Guidelines 2005

mokry i

ciepły

suchy i

ciepły

suchy i

zimny

mokry i

zimny

Ostra niewydolność serca – cele terapeutyczne

ESC Guidelines 2005

Kliniczne:  dolegliwości (duszność, osłabienie);  objawów klinicznych;  wagi ciała; diurezy;

utlenowania krwi

Laboratoryjne: normalizacja stężenia elektrolitów;  BUN i kreatyniny;  bilirubiny;  BNP;

normalizacja stężenia glukozy

Hemodynamiczne:  PCWP do wartości <18 mm Hg;  pojemności minutowej i/lub objętości wyrzutowej

Rokownicze:  czasu pobytu w OIOM;  czasu hospitalizacji;  śmiertelności;  czasu do ponownej

hospitalizacji

Tolerancja leczenia przez chorego: niska częstość zaprzestania leczenia, niska częstość objawów
ubocznych

Ostra niewydolność serca – wskazania do

leczenia chirurgicznego

ESC Guidelines 2005

- Wstrząs kardiogenny po AMI u chorych z wielonaczyniową CAD

- Pozawałowe pęknięcie IVS

- Pęknięcie wolnej ściany

- Ostra dekompensacja istniejącej wady zastawkowej

- Dysfunkcja sztucznej zastawki/skrzeplina na zastawce sztucznej

- Tętniak rozwarstwiający aorty

- Ostra niedomykalność mitralna wywołana:

niedokrwienną dysfunkcją/zerwaniem mięśnia brodawkowatego,

zerwaniem zwyrodniałych nici ścięgnistych, zapaleniem wsierdzia, urazem

- Ostra niedomykalność aortalna wywołana:

zapaleniem wsierdzia, rozwarstwieniem aorty, urazem kl. piersiowej

- Pęknięcie tętniaka zatoki Valsalvy

- Ostra dekompensacja CHF wymagająca urządzeń wspomagających krążenie

Ostra niewydolność serca – tlen!

ESC Guidelines 2005

- Zasadą powinno być utrzymywanie SaO2 na poziomie 95-98%

- U chorych hipoksemicznych należy dążyć do poprawy utlenowania,
utrzymując drożność dróg oddechowych i zwiększając zawartość tlenu w
powietrzu oddechowym (FiO2)

- Zwiększanie podaży tlenu u chorych bez hipoksemii może być szkodliwe !

- Szczególnie przydatne jest stosowanie techniki wspomagania oddychania
CPAP i NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation)

- Intubacja i wentylacja mechaniczna szczególnie przy wyczerpaniu mięśni
oddechowych (objawiające się zmniejszeniem częstości oddechów, hiperkapnią
i zaburzeniami świadomości).

Ostra niewydolność serca – leczenie

farmakologiczne

ESC Guidelines 2005

Hemodynami
ka

Sugerowany sposób postępowania

CI

Obniżon
y

Obniżony

Obniżony

Obniżony

Utrzyman
y

PCWP

Niskie

Wysokie lub
prawidłowe

Wysokie

Wysokie

Wysokie

SBP

>85 mmHg

<85 mmHg

>85mmHg

Zalecana
terapia:

Podanie
płynów

Wazodilatator
y
(NTG,
nitroprusydek
)
+ ew.
podanie
płynów

Inotopowe
(dobutamin
a
doapmina)
+ diuretyki
iv

Wazodilatator
y
Diuretyki iv
ew.
Inotropowe
(dobutamina,
levosimendan
, PDEI)

Diuretyki
iv
Jeżeli SBP
niskie to
inotropow
e
wazokonst
rykcyjne

CI: niski to <2,2 l/min/m2;
PCWP: niski jeżeli <14 mm Hg; wysoki jeżeli >18-20 mm Hg

suchy zimny

mokry ciepły

mokry zimny

Ostra niewydolność serca – zasady leczenia

lekami inotropowododatnimi

ESC Guidelines 2005

Ostra skurczowa niewydolność serca

Tlen/CPAP; furosemid + wazodilatator; ocena kliniczna (czy leczenie „mechaniczne”?)

SBP>100mmH
g

SBP 85-
100mmHg

SBP <85mmHg

Wazodilatatory:
NTG
Nitroprusydek
BNP

Dobry efekt
Leczenie
doustne
(ACEI,
furosemid)

Wazodilatatory
I/lub
inotropowe
(dobutamina,
PDEI,
levosimendan)

Płyny?
Inotropowe
i/lub dopamina
>5ug/kg/min
i/lub
norepinefryna

Brak efektu: rozważ wspomaganie
„mechaniczne”
Leki inotropowe

Ostra niewydolność serca – leki

inotropowododatne

ESC Guidelines 2005

Bolus

Infuzja

Dobutamina

Bez

2-20ug/kg/min

Dopamina

Bez

< 3ug/kg/min efekt nerkowy (+)
3-5ug/kg/min efekt inotropowy ß(+)
>5 ug/kg/min ß(+) i wazokonstrykcyjny
(+)

Milrinone

25-75 ug/kg w 10-20min

0,375-0,75 ug/kg/min

Levosimendan

12-24 ug/kg w 10 min

0,1ug/kg/min (0,05-0,2 ug/kg/min)

Norepinefryna

Bez

0,2-1 ug/kg/min

Epinefryna

1 mg iv w czasie
resuscytacji, ew.
powtórzyc po 3-5min

0,05-0,5 ug/kg/min

Leki o działaniu inotropowo-dodatnim w

niewydolności serca – levosimenadan vs.

Dobutamina

Cleland,J.G.F; Eur J Heart Fail 2003.

Leki o działaniu inotropowo-dodatnim w

niewydolności serca – stosowane dożylnie

LEK

(Badanie)

Chorzy

Okres

podawania

Efekt leczenia

Dobutamina

(FIRST)

III-IV gr NYHA

śr. 14 dni (7-52)

W okresie 6 miesięcy
śmiertelność 70,5% vs.
37,1%

Milrinone

(OPTIME)

Dekompensacja
niewydolności
serca

48 godzin

Bez efektu w porównaniu
z leczeniem
standardowym
(nieznamienny trend
wzrostu śmiertelności
szpitalnej i 60-dniowej );
korzyść przy B-blokerach

Levosimendan

(LIDO)

Levosimendan

vs. Dobutamina

III-IV gr. NYHA

24 godziny

6 mieś: przeżywa 74% vs
63%; znamienne
wydłużenie okresu
przeżycia, 11% bezwzgl. i
41% względna redukcja
ryzyka zgonu

Levosimendan

metaanaliza 4

badań

III-IV gr. NYHA

30 dniowa śmiertelność
8,1% vs 13,3%
dobutamina vs. 12,4%
placebo

Dożylnie stosowane leki o działaniu inotropowo-

dodatnim w niewydolności serca - wskazania



Krótkotrwałe leczenie chorych zdekompensowanych, przy optymalnych
dawkach ACE-I i diuretyków, szczególnie przy niskim ciśnieniu i przepływie
nerkowym



Jako pomost do leczenia radykalnego (kardiochirurgia) lub pomost do
ustąpienia objawów (np. przy zapaleniu mięśnia sercowego czy po zawale)



Jako pomost do wprowadzenia ACE-I i/lub -blokerów w optymalnej dawce



Jako leczenie paliatywne łagodzące objawy

Ostra niewydolność serca – leki

naczyniorozszerzające

ESC Guidelines 2005

Wazodilatator

Wskazanie

Dawka

Objawy
uboczne

Inne

Nitrogliceryna,
5-ISMN

AHF przy odpowiednim
ciśnieniu

Początkowo
20 ug/min,
później do
200 ug/min

Hipotensja,
ból głowy

Występuje
tolerancja przy
dłuższym
podawaniu

ISDN

AHF przy odpowiednim
ciśnieniu

Początkowo
1mg/godz,
później do
10 mg/godz

Hipotensja,
ból głowy

Występuje
tolerancja przy
dłuższym
podawaniu

Nitroprusydek

Przełom nadciśnieniowy,
wstrząs kardiogenny
razem z lekami
inotropowymi

0,3-0,5
ug/kg/min

Hipotensja,
toksyczność
izocyjanowa

Lek
światłoczuły

Nesiritide

Ostra zdekompensowana
niewydolność serca

Bolus 2
mg/kg +
infuzja
0,015-0,03
ug/kg/min

Hipotensja

Lek budzący nadzieję – nesiritide

Silver et al.;Nesiritide vs Dobutamine: Outcomes in CHF; JACC 2002; 39; 798

Ludzki peptyd natriuretyczny typ B

- cGMP zależne rozszerzenie naczyń

tętniczych i żylnych

- natriureza

- diureza

- obniżenie preload i afterload

- zwiększenie pojemności minutowej

- ustępowanie objawów HF

- brak efektu proarytmicznego

Wyniki po 6 mieś od podania w
stanie ostrej niewyrównanej CHF:
- krótszy czas leczenia
- rzadziej powtórne hospitalizacje
- istotnie niższa śmiertelność

(18 vs 31%)

Ostra niewydolność serca – leki moczopędne

ESC Guidelines 2005

Nasilenie
retencji płynów

Lek

Dawka

Komentarz

Istotna

Furosemid
Furosemid infuzja

40-100 mg
5-40
mg/godz

i.v.
Lepszy niż dawki i.v.

Torasemid

20-100 mg

p.o.

Bumetanid

1-4 mg

p.o. lub i.v.

Oporność na
diuretyki
pętlowe

Dodaj
hydrochlorotiazyd

25-50 mg
2x/d

W połączeniu skuteczniejszy
niż bardzo duże dawki samych
pętlowych

Metolazon

2,5-10 mg/d

Skuteczniejszy przy klirensie
<30ml/min

Spironolakton

25-50mg/d

Jeśli chory bez niewydolnosci
nerek i hiperkalemii

Przy zasadowicy

Acetazolamid

0,5 mg

i.v.

Oporność na
pętlowe +
tiazydyi

Dodaj dopaminę w
dawkach nerkowych i
inotropowo
dobutaminę

Rozważ ultrafiltrację lub
hemodializę przy
współisniejącej niewydolności
nerek

Niewydolność serca – oporność na leki

moczopędne

ESC Guidelines 2005

- Jest to stan zmniejszenia lub utraty wrażliwości na stosowane leki moczopędne

przed

osiągnięciem celu terapetucznego jakim jest ustąpienie obrzęków

- Stan ten wiąże się ze złym rokowaniem

- Częściej występuje u chorych z przewlekłą niewydolnością serca

-Przyczyny oporności na leki moczopędne obejmują:

-Zmniejszenie objętości śródnaczyniowej

-Aktywację neurohormonalną

-Nadmierny wychwyt sodu po nadmiernym odwodnieniu

-Przerost dystalnego nefronu

-Zmniejszone wydalanie cewkowe (niewydolność nerek, NSAIDs)

-Zmniejszona perfuzja nerek (niski rzut sercowy)

-Zmniejszone jelitowe wchłanianie doustnych leków moczopędnych

-Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących leków i diety (dużo sodu!)

Oporność na leki moczopędne - postępowanie

ESC Guidelines 2005

- Ograniczenie spożycia sodu/wody i kontrola elektrolitów

- Uzupełnienie płynów przy hipowolemii

- Zwiększenie dawki i częstości podawania leków moczopędnych

- Stosowanie diuretyków dożylnie (bardziej skuteczne niż doustne) w postaci bolusów,
bądź – co jeszcze bardziej skuteczne – jako ciągłego wlewu

- Skojarzone leczenie diuretyczne: furosemid+hydrochlorotiazyd, furosemid + spironolakton
metolazon+furosemid (to skojarzenie skuteczne również w niewydolności nerek)

- Skojarzone leczenie diuretyczne w połączeniu z dopaminą lub dobutaminą

- Zmniejszenie dawki ACE-I lub stosowanie bardzo małych dawek ACE-I

- Jeżeli powyższe nieskuteczne to rozważenie ultrafiltracji lub dializ

ESC Guidelines 2005

Ostra niewydolność serca

Rozpocznij odpowiednie leczenie farmakologiczne:

diuretyki, płyny, inotropowe, wazodilatatory

Brak efektu

Nieodwracalna dysfunkcja narządowa - poważne: schorzenia ogólnoustrojowe,
niewydolność nerek, choroby płuc, uszkodzenie wątroby, uszkodzenie OUN

Możliwość powrotu czynności mięśnia sercowego (AMI, wstrząs pokardiotomijny,
ostre zapalenie mięśnia sercowego, ostra patologia zastawkowa, kandydat do OHT)

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna i ew. wentylacja mechaniczna

Brak efektu

Urządzenia wspomagające krążenie (LVAD)

Interwencja przywracająca czynność serca, przeszczep serca

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze

TAK

NIE

TAK

NIE

Poprawa stanu chorego

Niewydolność serca – kontrapulsacja (IABC)

ESC Guidelines 2005

Standardowe postępowanie w leczeniu wstrząsu kardiogennego i ciężkiej ostrej
niewydolności lewokomorowej

Wskazania:

- Niewydolność lewokomorowa nieustępująca pomimo uzupełnienia płynów, stosowania
leków naczyniorozszerzających i inotropowych

- Niewydolność jako powikłanie istotnej niedomykalności mitralnej lub pęknięcia IVS, w
celu uzyskania czasowej stabilizacji hemodynamicznej w okresie do leczenia definitywnego

- Niewydolność w przebiegu istotnego niedokrwienia serca, w oczekiwaniu na
badanie angiograficzne/rewaskularyzację

Przeciwwskazania: rozwarstwienie aorty, istotna niedomykalność aortalna
Także: zaawansowana choroba naczyń obwodowych, niewydolność wielonarządowa,
nieodwracalna niewydolność serca (bez możliwości OHT)

UWAGA!: zastosowanie powinno być ograniczone do chorych, których schorzenie może być
korygowane (rewaskularyzacja, wymiana zastawki, przeszczep serca) lub może samoistnie
ustąpić (ogłuszone myocardium po rewaskularyzacji/chirurgii serca czy zapalenie mięśnia
sercowego)

Sposób leczenia ciężkiej niewydolności serca

a rokowanie – śmiertelność roczna

Digoksyna + diuretyk

52%

ACE-I

36%

Spironolakton

18%

B-bloker

12%

Cleland,J.F.G; E Heart J 2001

40-70%

Ciężka niewydolność serca – leczenie ACE-I i -

blokerem

ESC Guidelines 2005

- Nie należy stosować dożylnych ACE-I

- Początkowa dawka ACE-I powinna być niska i stopniowo zwiększana; rozpoczynać
należy w ciągu 48 godzin od uzyskania stabilizacji niewydolności, monitorując ciśnienie
i czynność nerek

- Zastosowanie u chorych z niską pojemnością minutową może istotnie pogorszyć
perfuzję nerkową. Ryzyko to nasilają istotnie niesterydowe leki przeciwzapalne.

- -blokery u chorych z AHF mogą być – ostrożnie – włączane we wczesnym okresie

u chorych z bólem wieńcowym, niedokrwieniem, nadciśnieniem, tachykardią i arytmią,
a także u chorych po zawale serca

-blokery u chorych z CHF powinny być włączane po stabilizacji stanu (zwykle ok. 4 dnia)

w małych dawkach, stopniowo wzrastających

Co daje leczenie optymalne ciężkiej niewydolności

serca ?

p<0,01

Farmakoterapia

1994-1997

Farmakoterapi

a 1999-2001

Przeszczep serca

Przeżycie 1rok %

78

88

88

Przeżycie 2 lata %

67

79

84

Zasady leczenia farmakologicznego niewydolności

serca – poprawa rokowania

NYHA 1

NYHA 2

NYHA 3

NYHA 4

Poprawa rokowania

Leczenie obligatoryjne

Kontynuacja ACE-I przy

poprawie

Dodaj B-bloker po MI

ACE-I jako leczenie

podstawowe

Dodaj B-bloker gdy

wciąż objawy

ACE-I + B-bloker
Dodaj spironolakton

ACE-I +
B-bloker +
spironolakton

Leczenie przy nietolerancji

ACE-I lub B-blokerów

ARB jeżeli ACE-I

nietolerowane
lub

ACE-I + ARB jeśli B-bloker

nietolerowany

j.w.

j.w.

Zasady leczenia farmakologicznego niewydolności

serca – zmniejszenie objawów

NYHA 1

NYHA 2

NYHA 3

NYHA 4

Poprawa rokowania

Leczenie obligatoryjne

Kontynuacja ACE-I przy

poprawie

Dodaj B-bloker po MI

ACE-I jako leczenie

podstawowe

Dodaj B-bloker gdy

wciąż objawy

ACE-I + B-bloker
Dodaj spironolakton

ACE-I +
B-bloker +
spironolakton

Zmniejszenie objawów

diuretyk: zmniejszenie

dawki lub odstawienie

+/- diuretyk zależnie od

retencji płynów

+ diuretyk + naparstnica

jeśli wciąż objawy

+ azotany/hydralazyna

jeśli tolerowane

+ diuretyk +naparstnica

+azotany/hydralazyna

+ czasowo leki

inotropowe

Leczenie farmakologiczne zaawansowanej

niewydolności serca

Niewydolnoś

ć serca:

Bezobjawow

a

Objawowa

(II gr. NYHA)

Nasilona (III-

IV gr. NYHA)

Krańcowa (IV

gr. NYHA)

ACE-I

Zalecane

Zalecane

Zalecane

Zalecane

Leki

moczopędne

Nie zalecane Zalecane

Jeśli retencja płynów

Zalecane, w

połączeniach

Zalecane w

połączeniach

B-

adrenolityki

Po zawale

serca

Zalecane

Zalecane

Zalecane

Antagoniści

aldosteronu

Nie zalecane

Nie zalecane

Zalecane

Zalecane

ARB

Nie zalecane

Zalecane,

jeśli

nie tolerują ACE-I i bez
B-blokerów

Zalecane,

jeśli

nie tolerują ACE-I i bez
B-blokerów

Zalecane,

jeśli

nie tolerują ACE-I i bez
B-blokerów

Naparstnica

Zalecane,

gdy AF

Zalecane,

gdy:

a) AF b) RZ ale
było gorzej (III/IV
NYHA)

Zalecane

Zalecane

Rozszerzając

e naczynia

(ISDN+hydra

l.)

Nie zalecane

Zalecane,

jeśli nie

toleruje ACE-

I i ARB

Zalecane,

jeśli nie

toleruje ACE-

I i ARB

Zalecane,

jeśli nie

toleruje ACE-

I i ARB

Task Force Report

E.Heart J. 2001;22;1527-1560

Sposób leczenia ciężkiej niewydolności serca

a rokowanie – śmiertelność roczna

Digoksyna + diuretyk

52%

ACE-I

36%

Spironolakton

18%

B-bloker

12%

Cleland,J.F.G; E Heart J 2001

40-70%



ACE-I w niewydolności serca a ryzyko zgonu w

badaniach wieloośrodkowych

LEK

Dawka
średnia
(mg)

Czas
leczenia
mies

Kryteria

Redukcja
zgonów

SOLVD PT

Enalapryl

16,6

41,4

EF=<35%

16%

V-HeFT II

Enalapryl

15

30

EF=<45%

33%

CONSENSU
S

Enalapryl

18,4

6

IV gr
NYHA

40%

TRACE

Trandolapr
yl

? 1x 4

12-24

EF=<35%

12%

SAVE

Kaptopryl

? 3x50

42

EF=<40%

19%

AIRE

Ramipryl

? 2x10

15

III gr
NYHA

27%

ACE-I w niewydolności serca – dawki zalecane

LEK

DAWKA WSTĘPNA

DAWKA DOCELOWA

Captopryl

6,25 mg x3/d

25-50 mg x3/d

Enalapryl

2,5 mg /d

10 mg x2/d

Perindopryl

2 mg /d

4 mg/d (8mg/d?)

Lisinopryl

2,5 mg /d

5-20 mg/d

Cilazapryl

0,5 mg /d

1-2,5 mg/d

Ramipryl

1,25-2,5 mg /d

2,5-5 mg/d

ACE-I w ciężkiej niewydolności serca – zasady

leczenia

Chorzy z ciężką niewydolnością serca to osoby najczęściej już leczone,
dlatego aby zmniejszyć ryzyko związane z włączeniem ACE-I należy:



Rozważyć konieczność jednoczesnego stosowania (ew. modyfikację
dawki) leków moczopędnych oraz naczyniorozszerzających



Unikać nadmiernego odwodnienia przed podaniem ACE-I; można w
dobie poprzedzającej zmniejszyć/odstawić diuretyk



Podawanie leku rozpocząć od dawki wieczornej (?)



Leczenie należy rozpoczynać od dawek mniejszych, stopniowo
dochodząc do dawek z dużych badań klinicznych



Kontrolować ciśnienie krwi; czynność nerek i stężenia elektrolitów
monitorować w 7-14 dni po każdym zwiększeniu dawki, po 3
miesiącach i następnie co 6 miesięcy



Początkowo unikać jednoczesnego podawania diuretyków
oszczędzających potas; unikać podawania NLPZ

Sposób leczenia ciężkiej niewydolności serca

a rokowanie – śmiertelność roczna

Digoksyna + diuretyk

52%

ACE-I

36%

Spironolakton

18%

B-bloker

12%

Cleland,J.F.G; E Heart J 2001

40-70%



-blokery w niewydolności serca –

dawki zalecane

Dawka wstępna

Dawka docelowa

Badanie

Bisoprolol

1,25 mg/d

10 mg/d

CIBIS II

Karwedilol

3,125 mg x2/d

25-50 mg x2/d

US Carvedilol HF

Studies
COPERNICUS

Metoprolol

CR/XL

12,5-25 mg/d

200 mg/d

MERIT-HF

CIBIS II – Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II
COPERNICUS – Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival trial
MERIT-HF – Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive HF

Klein,L; Am J Cardiol 2003

-blokery w niewydolności serca –

efekt dodania do ACE-I

Zwiększenie dawek

ACE-I do

maksymalnych

Dodanie -blokera do

niskiej dawki ACE-I

Wpływ na objawy

Bez wpływu

Poprawa

Wpływ na ryzyko

zgonu

8% redukcja

30-40% redukcja

Wpływ na ryzyko

zgonu i hospitalizacji

12% redukcja

20-40% redukcja

Klein,L; Am J Cardiol 2003

skalkulowane na podstawie danych z badań ATLAS, MERIT-HF i US Carvedilol Study Group

Sposób leczenia ciężkiej niewydolności serca

a rokowanie – śmiertelność roczna

Digoksyna + diuretyk

52%

ACE-I

36%

Spironolakton

18%

B-bloker

12%

Cleland,J.F.G; E Heart J 2001

40-70%



Antagoniści aldosteronu – spironolakton

Wskazania:
 zaawansowana niewydolność serca (gr. III i IV NYHA)
 jako dodatkowy lek oprócz ACE-I i leków moczopędnych

Wyniki stosowania:
 korzystny wpływ na przeżycie i częstość nawrotów niewydolności
serca oraz hospitalizacje, niezależnie od etiologii (badanie RALES)
 najsilniej wyrażony w grupach chorych otrzymujących naparstnicę
i -blokery
 efekt pojawia się już przy dawkach 12,5-50 mg/d – zbyt małych dla
istotnego działania moczopędnego

Antagoniści aldosteronu – zasady leczenia

 oceń czy stan chorego odpowiada zaawansowanej niewydolności
serca (III i IV gr. NYHA) i czy otrzymuje ACE-I i diuretyki

 skontroluj poziom potasu (<5 mmol/l) i kreatyniny (<250 umol/l)

 podaj 25 mg spironolaktonu dziennie

 po 4-6 dniach skontroluj poziom potasu i kreatyniny

 jeżeli kiedykolwiek poziom potasu przekracza 5,5 mmol/l odstaw
lek; jeżeli pozostaje w przedziale 5-5,5 mmol/l zmniejsz dawkę o
połowę

 jeżeli po miesiącu leczenia objawy w dalszym ciągu utrzymują się,
a poziom potasu jest prawidłowy, zwiększ dawkę do 50 mg/d

Sposób leczenia ciężkiej niewydolności serca

a rokowanie – śmiertelność roczna

Digoksyna + diuretyk

52%

ACE-I

36%

Spironolakton

18%

B-bloker

12%

Cleland,J.F.G; E Heart J 2001

40-70%



Naparstnica w niewydolności serca

Wskazania:
 migotanie przedsionków przy jakiejkolwiek objawowej niewydolności
serca w celu uzyskania zwolnienia czynności serca i zmniejszenia
objawów - poprzez poprawę czynności serca
 zmniejszenie objawów niewydolności serca u chorych już leczonych
ACE-I i diuretykami

Wyniki stosowania:
 obserwuje się korzystny wpływ naparstnicy na zmniejszenie objawów
i stan kliniczny, bez wyraźnego oddziaływania na przeżycie (DIG,
PROVED, RADIANCE)


analiza retrospektywna chorych w IV gr. NYHA sugeruje możliwość korzystnego

wpływu digoksyny i na przeżycie, ale zbyt mało było takich chorych (2003 r)

 połączenie naparstnicy i ß-blokerów jest korzystniejsze niż podawanie
każdego z tych leków osobno
 naparstnica to jedyny doustny lek inotropowy nie zwiększający ryzyka
zgonu !

Naparstnica w niewydolności serca

– zasady stosowania

 dawka dobowa digoksyny to zwykle 0,25-0,375mg/d

 u osób starszych 0,0625-0,125 mg/d, wyjątkowo 0,25 mg/d

 przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić czynność nerek i stężenie
potasu

 nie ma konieczności podawania dużych dawek nasycających, najwyżej
przez 2 dni można podać dawkę 0,25mg x2/d

 korzystne stężenia osoczowe digoksyny to 0,5-0,9 ng/ml (DIG,

Klein; AmJ Card

2003

)

 jeżeli chory jest leczony digoksyną, a nie otrzymuje ACE-I i/lub ß-blokera,

TO NIE NALEŻY

odstawiać digoksyny, właściwe jest dołączenie ACE-I i ß-

blokera (

ACC/AHA Practice Guidelines 2001, Klein,L; Am J Cardiol 2003

)

Leki moczopędne w niewydolności serca

 zalecane w zwalczaniu objawów hiperwolemii – zastoju i obrzęków
 przynoszą szybkie ustępowanie w.w. objawów
 brak danych oceniających ich wpływ na rokowanie
 należy podawać zawsze razem z ACE-I
 w zaawansowanej niewydolności serca leki tiazydowe
oddziaływują synergistycznie z diuretykami pętlowymi

Lek p.o.

Dawka wstępna

mg

maksymalna mg

Hydrochlorotiazyd

25

50-75

Indapamid

2,5

2,5

Furosemid

20-40

250-500

Torasemid

5-10

100-200

Leki moczopędne w niewydolności serca:

zasady stosowania

Leczenie początkowe:
 podaj diuretyki pętlowe lub tiazydowe
 stosuj je zawsze jako

dodatek do ACE-I

 przy GFR < 30ml/min nie należy podawać samych tiazydów –
można razem z diuretykami pętlowymi

Niedostateczny efekt leczenia:
 zwiększ dawkę leku
 połącz diuretyk pętlowy z tiazydowym
 przy utrzymującej się retencji płynów podaj diuretyk pętlowy w
dwu dawkach
 w zaawansowanej niewydolności serca podaj metolazone z częstą
kontrolą kreatyniny i elektrolitów (ale niedostępny w Europie)

Leki moczopędne w niewydolności serca –

oszczędzające potas

Diuretyki oszczędzające potas (triamteren, amilorid,
spironolakton !!):

 stosuj tylko gdy występuje hipokaliemia po rozpoczęciu podawania
ACE-I i diuretyków

 zacznij od małej dawki przez tydzień, po 5-7 dniach oceń
kreatyninę i elektrolity – odpowiednio modyfikuj dawkę. Kontrolne
badania co 5-7 dni, aż do uzyskania stabilnych poziomów potasu

Antagoniści receptora angiotensyny II –

wskazania i efekty działania

Wskazania:
 chorzy z niewydolnością serca nietolerujący ACE-I – w ich miejsce

ale nigdy zanim nie spróbowano ACE-I

 razem z ACE-I przy nietolerancji ß-blokerów – gr. II–IV NYHA

Wyniki stosowania:
 nie wykazano aby przewyższały skutecznością ACE-I
 w porównaniu z ACE-I mniej niektórych działań niepożądanych
(kaszel !); niewydolność nerek podobnie często – i tak samo należy
monitorować
 połączenie z ACE-I + ARB bez wpływu na śmiertelność całkowitą,
ale rzadziej – niż przy samych ACE-I - pogorszenie i hospitalizacje
 złe efekty połączenia ARB+ß-blokerów (VAL-HeFT, Elite II) –

NIE

ŁĄCZYĆ !

Antagoniści receptora angiotensyny II – ARB

zalecane dawki

Lek

Zalecana dawka dobowa

mg

Losartan

50-150

Valsartan

80-320

Irbesartan

150-300

Candesartan

4-16

Telmisartan

40-80

Eprosartan

400-800

Leki o działaniu inotropowo - dodatnim w

niewydolności serca

Doustne leki o działaniu inotropowo-dodatnim w

niewydolności serca – wyniki badań

LEK

BADANIE

NYHA

CHORYCH

EFEKT

Milrinone

PROMISE

III-IV

1088

28% zwiększenie ryzyka
względnego zgonu

Vesnarinone

VEST

III-IV

3833

11% zwiększenie ryzyka
względnego zgonu

Xamoterol

Xamotero

l

III-IV

516

2,5-krotne zwiększenie ryzyka
zgonu (hazard ratio for death)

Ibopamine

PRIME II

III-IV

1906

1,26 -krotne zwiększenie ryzyka
zgonu (hazard ratio for death)

Pimobendan

PICO

II-III

317

1,8 -krotne zwiększenie ryzyka
zgonu (hazard ratio for death)

Naparstnica pozostaje – jak na razie – jedynym doustnym

lekiem inotropowym nie zwiększającym ryzyka zgonu!

Leki o działaniu inotropowo-dodatnim w

niewydolności serca – stosowane dożylnie

LEK

(Badanie)

Chorzy

Okres

podawania

Efekt leczenia

Dobutamina

(FIRST)

III-IV gr NYHA

śr. 14 dni (7-52)

W okresie 6 miesięcy
śmiertelność 70,5% vs.
37,1%

Milrinone

(OPTIME)

Dekompensacja
niewydolności
serca

48 godzin

Bez efektu w porównaniu
z leczeniem
standardowym
(nieznamienny trend
wzrostu śmiertelności
szpitalnej i 60-dniowej );
korzyść przy B-blokerach

Levosimendan

(LIDO)

Levosimendan

vs. Dobutamina

III-IV gr. NYHA

24 godziny

6 mieś: przeżywa 74% vs
63%; znamienne
wydłużenie okresu
przeżycia, 11% bezwzgl. i
41% względna redukcja
ryzyka zgonu

Levosimendan

metaanaliza 4

badań

III-IV gr. NYHA

30 dniowa śmiertelność
8,1% vs 13,3%
dobutamina vs. 12,4%
placebo

Leki o działaniu inotropowo-dodatnim w

niewydolności serca – levosimenadan vs.

dobutamina

Cleland,J.G.F; Eur J Heart Fail 2003.

Dożylnie stosowane leki o działaniu inotropowo-

dodatnim w niewydolności serca - wskazania



Krótkotrwałe leczenie chorych zdekompensowanych, przy optymalnych
dawkach ACE-I i diuretyków, szczególnie przy niskim ciśnieniu i przepływie
nerkowym



Jako pomost do leczenia radykalnego (kardiochirurgia) lub pomost do
ustąpienia objawów (np. przy zapaleniu mięśnia sercowego czy po zawale)



Jako pomost do wprowadzenia ACE-I i/lub -blokerów w optymalnej dawce



Jako leczenie paliatywne łagodzące objawy

Lek budzący nadzieję – nesiritide

Silver et al.;Nesiritide vs Dobutamine: Outcomes in CHF; JACC 2002; 39; 798

Ludzki peptyd natriuretyczny typ B

- cGMP zależne rozszerzenie naczyń

tętniczych i żylnych

- natriureza

- diureza

- obniżenie preload i afterload

- zwiększenie pojemności minutowej

- ustępowanie objawów HF

- brak efektu proarytmicznego

Wyniki po 6 mieś od podania w
stanie ostrej niewyrównanej CHF:
- krótszy czas leczenia
- rzadziej powtórne hospitalizacje
- istotnie niższa śmiertelność

(18 vs 31%)

Pozafamakologiczne metody leczenia

zaawansowanej niewydolności serca

 Kardiomioplatyka

– wysoka śmiertelność okołooperacyjna w zaawansowanej HF
– niezalecana

 Częściowa wentrykulotomia (operacja Batisty)

– raczej niezalecana w HF
– nie jest alternatywą dla przeszczepu

 Rewaskularyzacja

– nadzieja na obecność „hibernowanego myokardium”

– konieczna ocena żywotności
– dość duże ryzyko, tym większe im wyższa grupa NYHA

 Rekonstrukcja zastawki mitralnej

– poprawa funkcjonalna
– prawdopodobnie poprawa rokowania ??





Pozafamakologiczne metody leczenia

zaawansowanej niewydolności serca

 Wszczepialne kardiowertery/defibrylatory !!!

– badanie MADIT II (po MI, EF =<30%, >= 10 VEx/h otrzymujący ACE-I i -

bloker)

30% redukcja śmiertelności w czasie 20 miesięcznej obserwacji

 Resynchronizacja !!!

– badanie COMPANION (OMT vs CRT vs CRT-ICD)

redukcja śmiertelności całkowitej w grupie CRT+ICD (wzg 43,4% bezwzg.

8,2%),
w grupie CRT (wzg.23,9% bezwzg. 4,5%) nie osiągnęła znamienności

 Przeszczep serca !!!

– 5-letnie przeżycie ok. 70-80%
– 66% w ciągu roku wraca do pracy







Śmiertelność %

Kontrola

Wspomaganie

1-roczna

75,3

47,9

2-letnia

91,9

77,1

 Mechaniczne wspomaganie krążenia

– badanie REMATCH



Co daje leczenie optymalne ciężkiej niewydolności

serca ?

p<0,01

Farmakoterapia

1994-1997

Farmakoterapi

a 1999-2001

Przeszczep serca

Przeżycie 1rok %

78

88

88

Przeżycie 2 lata %

67

79

84

Leczenie farmakologiczne zaawansowanej

niewydolności serca

Niewydolnoś

ć serca:

Bezobjawow

a

Objawowa

(II gr. NYHA)

Nasilona (III-

IV gr. NYHA)

Krańcowa (IV

gr. NYHA)

ACE-I

Zalecane

Zalecane

Zalecane

Zalecane

Leki

moczopędne

Nie zalecane Zalecane

Jeśli retencja płynów

Zalecane, w

połączeniach

Zalecane w

połączeniach

B-

adrenolityki

Po zawale

serca

Zalecane

Zalecane

Zalecane

Antagoniści

aldosteronu

Nie zalecane

Nie zalecane

Zalecane

Zalecane

ARB

Nie zalecane

Zalecane,

jeśli

nie tolerują ACE-I i bez
B-blokerów

Zalecane,

jeśli

nie tolerują ACE-I i bez
B-blokerów

Zalecane,

jeśli

nie tolerują ACE-I i bez
B-blokerów

Naparstnica

Zalecane,

gdy AF

Zalecane,

gdy:

a) AF b) RZ ale
było gorzej (III/IV
NYHA)

Zalecane

Zalecane

Rozszerzając

e naczynia

(ISDN+hydra

l.)

Nie zalecane

Zalecane,

jeśli nie

toleruje ACE-

I i ARB

Zalecane,

jeśli nie

toleruje ACE-

I i ARB

Zalecane,

jeśli nie

toleruje ACE-

I i ARB

Task Force Report

E.Heart J. 2001;22;1527-1560

Co to jest „ciężka” niewydolność serca?

- oporna niewydolność serca?

- niestabilna niewydolność serca?

Colluci & Braunwald

- ostra niewydolność serca?

ostra zdekompensowana niewydolność serca

nadciśnieniowa niewydolność serca

obrzęk płuc

wstrząs kardiogenny

niewydolność serca z dużą pojemnością minutową

prawokomorowa niewydolność serca

de novo – np. AMI

zaostrzenie CHF

Co to jest „ciężka” niewydolność serca?

ostra niewydolność serca

ostra zdekompensowana niewydolność serca

nadciśnieniowa niewydolność serca

obrzęk płuc

wstrząs kardiogenny

niewydolność serca z dużą pojemnością minutową

prawokomorowa niewydolność serca

de novo – np. AMI

zaostrzenie CHF

ESC Guidelines 2005; Diagnosis and treatment of acute heart failure

Co to jest „ciężka” niewydolność serca?

- oporna niewydolność serca?

- niestabilna niewydolność serca?

Colluci & Braunwald

Jest to taka postać niewydolności serca, która zostaje rozpoznawana
przy braku pełnego korzystnego efektu klinicznego

leczenia optymalnego

czyli takiego, którego skuteczność została potwierdzona w
wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach klinicznych

Jest to stan kliniczny postępującej niewydolności serca lub jej dekompensacji,
który w krótkim czasie (zwykle w ciągu minut lub godzin) przechodzi w
objawową postać niewydolności, zapaść sercowo-naczyniową, wstrząs lub zgon

„Ciężka” niewydolność serca - postacie

Colluci, Braunwald; Atlas niewydolności serca;

Ostra niewydolność serca – podział Forrestera

ESC Guidelines 2005

mokry i

ciepły

suchy i

ciepły

suchy i

zimny

mokry i

zimny

Ostra niewydolność serca - klasyfikacje

ESC Guidelines 2005

Podział Killipa (szczególnie w AMI):

I. Bez objawów niewydolności serca

II. Niewydolność serca (rzężenia w dolnych polach płucnych, III ton,
poszerzenie żył płucnych)

III. Zaawansowana niewydolność serca (obrzęk płuc z rzężeniami nad całymi płucami)

IV. Wstrząs kardiogenny: hipotensja (SBP<90mmHg) i objawy wazokonstrykcji
obwodowej - oliguria, sinica, „zimny pot”

Podział kliniczny (clinical severity) (szczególnie w CHF):

I. Ciepły i suchy (grupa A)

II. Ciepły i mokry (grupa B)

III. Zimny i suchy (grupa L)

IV. Zimny i mokry (grupa C)

Ostra niewydolność serca – cele terapeutyczne

ESC Guidelines 2005

Kliniczne:  dolegliwości (duszność, osłabienie);  objawów klinicznych;  wagi ciała; diurezy;

utlenowania krwi

Laboratoryjne: normalizacja stężenia elektrolitów;  BUN i kreatyniny;  bilirubiny;  BNP;

normalizacja stężenia glukozy

Hemodynamiczne:  PCWP do wartości <18 mm Hg;  pojemności minutowej i/lub objętości wyrzutowej

Rokownicze:  czasu pobutu w OIOM;  czasu hospitalizacji;  śmiertelności;  czasu do ponownej

hospitalizacji

Tolerancja leczenia przez chorego: niska częstość zaprzestania leczenia, niska częstość objawów
ubocznych

Ostra niewydolność serca – zasady leczenia

ESC Guidelines 2005

Hemodynami
ka

Sugerowany sposób postępowania

CI

Obniżon
y

Obniżony

Obniżony

Obniżony

Utrzyman
y

PCWP

Niskie

Wysokie lub
prawidłowe

Wysokie

Wysokie

Wysokie

SBP

>85 mmHg

<85 mmHg

>85mmHg

Zalecana
terapia:

Podanie
płynów

Wazodilatator
y
(NTG,
nitroprusydek
)
+ ew.
podanie
płynów

Inotopowe
(dobutamin
a
doapmina)
+ diuretyki
iv

Wazodilatator
y
Diuretyki iv
ew.
Inotropowe
(dobutamina,
levosimendan
, PDEI)

Diuretyki
iv
Jeżeli SBP
niskie to
inotropow
e
wazokonst
rykcyjne

CI: niski to <2,2 l/min/m2;
PCWP: niski jeżeli <14 mm Hg; wysoki jeżeli >18-20 mm Hg

suchy zimny

mokry ciepły

mokry zimny

Ostra niewydolność serca – zasady leczenia

lekami inotropowododatnimi

ESC Guidelines 2005

Ostra skurczowa niewydolność serca

Tlen/CPAP; furosemid + wazodilatator; ocena kliniczna (czy leczenie „mechaniczne”?)

SBP>100mmH
g

SBP 85-
100mmHg

SBP <85mmHg

Wazodilatatory:
NTG
Nitroprusydek
BNP

Dobry efekt
Leczenie
doustne
(ACEI,
furosemid)

Wazodilatatory
I/lub
inotropowe
(dobutamina,
PDEI,
levosimendan)

Płyny?
Inotropowe
i/lub dopamina
>5ug/kg/min
i/lub
norepinefryna

Brak efektu: rozważ wspomaganie
„mechaniczne”
Leki inotropowe

Ostra niewydolność serca – leki

inotropowododatne

ESC Guidelines 2005

Bolus

Infuzja

Dobutamina

Bez

2-20ug/kg/min

Dopamina

Bez

< 3ug/kg/min efekt nerkowy (+)
3-5ug/kg/min efekt inotropowy ß(+)
>5 ug/kg/min ß(+) i wazokonstrykcyjny
(+)

Milrinone

25-75 ug/kg w 10-20min

0,375-0,75 ug/kg/min

Levosimendan

12-24 ug/kg w 10 min

0,1ug/kg/min (0,05-0,2 ug/kg/min)

Norepinefryna

Bez

0,2-1 ug/kg/min

Epinefryna

1 mg iv w czasie
resuscytacji, ew.
powtórzyc po 3-5min

0,05-0,5 ug/kg/min

Ostra niewydolność serca – leki moczopędne

ESC Guidelines 2005

Nasilenie
retencji płynów

Lek

Dawka

Komentarz

Istotna

Furosemid
Furosemid infuzja

40-100 mg
5-40
mg/godz

i.v.
Lepszy niż dawki i.v.

Torasemid

20-100 mg

p.o.

Bumetanid

1-4 mg

p.o. lub i.v.

Oporność na
diuretyki
pętlowe

Dodaj
hydrochlorotiazyd

25-50 mg
2x/d

W połączeniu skuteczniejszy
niż bardzo duże dawki samych
pętlowych

Metolazon

2,5-10 mg/d

Skuteczniejszy przy klirensie
<30ml/min

Spironolakton

25-50mg/d

Jeśli chory bez niewydolnosci
nerek i hiperkalemii

Przy zasadowicy

Acetazolamid

0,5 mg

i.v.

Oporność na
pętlowe +
tiazydyi

Dodaj dopaminę w
dawkach nerkowych i
inotropowo
dobutaminę

Rozważ ultrafiltrację lub
hemodializę przy
współisniejącej niewydolności
nerek

Ostra niewydolność serca – leki

naczyniorozszerzające

ESC Guidelines 2005

Wazodilatator

Wskazanie

Dawka

Objawy
uboczne

Inne

Nitrogliceryna,
5-ISMN

AHF przy odpowiednim
ciśnieniu

Początkowo
20 ug/min,
później do
200 ug/min

Hipotensja,
ból głowy

Występuje
tolerancja przy
dłuższym
podawaniu

ISDN

AHF przy odpowiednim
ciśnieniu

Początkowo
1mg/godz,
później do
10 mg/godz

Hipotensja,
ból głowy

Występuje
tolerancja przy
dłuższym
podawaniu

Nitroprusydek

Przełom nadciśnieniowy,
wstrząs kardiogenny
razem z lekami
inotropowymi

0,3-0,5
ug/kg/min

Hipotensja,
toksyczność
izocyjanowa

Lek
światłoczuły

Nesiritide

Ostra zdekompensowana
niewydolność serca

Bolus 2
mg/kg +
infuzja
0,015-0,03
ug/kg/min

Hipotensja

Niewydolność serca – oporność na leki

moczopędne

ESC Guidelines 2005

- Jest to stan zmniejszenia lub utraty wrażliwości na stosowane leki moczopędne

przed

osiągnięciem celu terapetucznego jakim jest ustąpienie obrzęków

- Stan ten wiąże się ze złym rokowaniem

- Częściej występuje u chorych z przewlekłą niewydolnością serca

-Przyczyny oporności na leki moczopędne obejmują:

-Zmniejszenie objętości śródnaczyniowej

-Aktywację neurohormonalną

-Nadmierny wychwyt sodu po nadmiernym odwodnieniu

-Przerost dystalnego nefronu

-Zmniejszone wydalanie cewkowe (niewydolność nerek, NSAIDs)

-Zmniejszona perfuzja nerek (niski rzut sercowy)

-Zmniejszone jelitowe wchłanianie doustnych leków moczopędnych

-Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących leków i diety (dużo sodu!)

Oporność na leki moczopędne - postępowanie

ESC Guidelines 2005

- Ograniczenie spożycia sodu/wody i kontrola elektrolitów

- Uzupełnienie płynów przy hipowolemii

- Zwiększenie dawki i częstości podawania leków moczopędnych

- Stosowanie diuretyków dożylnie (bardziejskuteczne niż doustne) w postaci bolusów,
bądź – co jeszcze bardziej skuteczne – jako ciągłego wlewu

- Skojarzone leczenie diuretyczne: furosemid+hydrochlorotiazyd, furosemid + spironolakton
metolazon+furosemid (to skojarzenie skuteczne również w niewydolności nerek)

- Skojarzone leczenie diuretyczne w połączeniu z dopaminą lub dobutaminą

- Zmniejszenie dawki ACE-I lub stosowanie bardzo małych dawek ACE-I

- Jeżeli powyższe nieskuteczne to rozważenie ultrafiltracji lub dializ

Niewydolność serca – rokowanie zależy od klasy

NYHA – dlatego starajmy utrzymać chorego w jak

najniższej

0

25

50

75

100

NYHA 1

NYHA 2

NYHA 3

NYHA 4

zmarli

ro

cz

n

e

p

rz

eż

yc

ie

%

0,1

1

10

cz

ęs

to

ść

h

o

sp

it

al

iz

ac

ji

częstość hospitalizacji

1-roczne przeżycie

Braunwald, Heart Disease

Najczęstsze przyczyny pogorszenia wydolności

serca - sercowe:

 Wystąpienie migotania przedsionków
 Wystąpienie innych komorowych i nadkomorowych zaburzeń

rytmu

 Bradykardia
 Pojawienie się lub nasilenie niedomykalności mitralnej i/ lub

trójdzielnej

 Niedokrwienie serca (często bezobjawowe), również kolejny

zawał serca

 Nadmierna redukcja obciążenia wstępnego (leki moczopędne

+ ACE-I)

Najczęstsze przyczyny pogorszenia wydolności

serca - pozasercowe:

 Nieprzestrzeganie zaleceń (sól, płyny, leki)
 Nowo przepisane leki: (antyarytmiki inne niż amiodaron, B-

blokery, leki przeciwzapalne, werapamil, diltiazem)

 Nadużywanie alkoholu
 Zaburzenia czynności nerek (nadmierne dawki diuretyków)
 Infekcja
 Zatorowość płucna
 Zaburzenia czynności tarczycy (w tym poamiodaronowe)
 Niedokrwistość (ukryte źródło krwawienia)

Ciężka niewydolność serca rokowanie

(śmiertelność roczna)

NYHA

śmiertelność
roczna %

łagodna

1

0-5

umiarkowana

2

5-10

Niewydolność
serca

zaawansowana 3

10-20

ciężka

4

40-70

Sposób leczenia ciężkiej niewydolności serca

a rokowanie – śmiertelność roczna

Digoksyna + diuretyk

52%

ACE-I

36%

Spironolakton

18%

B-bloker

12%

Cleland,J.F.G; E Heart J 2001

40-70%



ESC Guidelines 2005

Ostra niewydolność serca

Rozpocznij odpowiednie leczenie farmakologiczne:

diuretyki, płyny, inotropowe, wazodilatatory

Brak efektu

Nieodwracalna dysfunkcja narządowa - poważne: schorzenia ogólnoustrojowe,
niewydolność nerek, choroby płuc, uszkodzenie wątroby, uszkodzenie OUN

Możliwość powrotu czynności mięśnia sercowego (AMI, wstrząs pokardiotomijny,
ostre zapalenie mięśnia sercowego, ostra patologia zastawkowa, kandydat do OHT

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna i ew. wentylacja mechaniczna

Brak efektu

Urządzenia wspomagające krążenie (LVAD)

Interwencja przywracająca czynność serca, przeszczep serca

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze

TAK

NIE

TAK

NIE

Poprawa stanu chorego