Postępowanie rehabilitacyjne w dysplazji (dysplasia coxae congenita) i zwichnięciu stawu biodrowego (luxatio coxae congenita)
Dysplazja i zwichnięcie stawu biodrowego oznacza kolejno:
- zaburzenia w kształtowaniu i rozwoju stawu biodrowego oraz jego następcza niestabilność:
niedorozwój panewki stawowej (spłycenie i wydłużenie panewki spowodowane przerostem chrząstki stawowej oraz zwiększenie stromości dachu panewki),
deformacja głowy kości udowej (zmniejszenie chrzęstnej nasady głowy kości udowej),
deformacja bliższego końca kości udowej (nadmierna koślawość i przodoskręcenie szyjki kości udowej),
zwyrodnienie części miękkich stawu (rozciągnięcie i w konsekwencji zwiotczenie torebki stawowej i więzadeł stawu biodrowego), oraz:
- wysunięcie się głowy kości udowej z panewki tego stawu.
Dysplazja stawu biodrowego stwarza warunki do jego zwichnięcia, dlatego też często określana jest mianem stanu „przedzwichnięciowego”.
Przyczyną powstania dysplazji może być:
w okresie płodowym -
- nadmierne zgięcie bioder dziecka w okresie życia płodowego, które usposabia do przesunięcia się głowy kości udowej względem panewki (tzw. ultrafizjologiczne pozycje w życiu płodowym),
- wpływ estrogenów i relaksyny - hormonów matki , które wywołują zwiotczenie torebki stawowej,
- patogenne działanie mięśni biodrowo-udowych i biodrowo-goleniowych, które przy gwałtownym wyproście biodra mogą wyważać głowę kości udowej z płytkiej panewki (naprzemienne działanie tych mięśni powoduje posuwisto-zwrotny ruch głowy),
w okresie okołoporodowym -
- nagłe lub długotrwałe prostowanie bioder, występujące czasami podczas akcji porodowej (dzieci, które podczas porodu były ułożone miednicowo - w czasie skurczów nóżki dziecka są stale wyprostowane i silnie przyginane do tułowia (jak przy skłonie), co może doprowadzić do rozciągnięcia
i uszkodzenia elementów stawu),
w okresie poporodowym -
- nagłe lub długotrwałe prostowanie bioder podczas zabiegów reanimacyjnych noworodka (sztuczne oddychanie poprzez zginanie i prostowanie nóg),
- niewłaściwa pielęgnacja niemowlęcia (polegająca na trzymaniu za wyprostowane nóżki lub nóżkę podczas przewijania, nieprawidłowe noszenie z przyciskaniem do siebie pośladków dziecka, niefizjologiczne unoszenie podczas zabiegów pielęgnacyjnych, czy krępowanie nóżek powijakami),
- pewną rolę przypisuje się także czynnikom genetycznym i zaburzeniom hormonalnym matki.
Częstość występowania dysplazji określa się na około 5% żywo urodzonych płodów. Dziewczynki chorują 4 do 7 razy częściej niż chłopcy. Dysplazja występuje zazwyczaj w obydwóch stawach biodrowych i dotyczy głównie dzieci z pierwszego porodu, a także dzieci z porodów pośladkowych i nóżkowych.
Charakterystycznymi objawami dysplazji są:
- obustronne lub jednostronne ograniczenie odwodzenia w stawie biodrowym spowodowane skróceniem i przykurczem mięśni przywodzicieli,
- „przeskakiwanie” w stawie podczas wykonywania tego ruchu (objaw Ortolaniego, Barlowa),
- względne skrócenie kończyny po stronie dysplazji, a w jego wyniku -asymetria fałdów udowych,
- układanie nóżki po stronie dysplazji w większym zgięciu w biodrze,
- ewentualne spłaszczenie i poszerzenie pośladka po stronie dysplastycznej.
Dysplazja biodra nie ogranicza aktywności dziecka, pozostawiona jednak bez leczenia prowadzi do zwichnięcia w stawie biodrowym. Chodzenie pogarsza stan biodra dysplastycznego z powodu działanie masy ciała na staw; dziecko więc opóźnia chodzenie (powyżej 12 miesiąca życia), jest to późnym objawem stwierdzającym obecność dysplazji.
Typowe miejsca zatrzymania się głowy kości udowej podczas zwichnięcia stawu biodrowego:
górny przedni brzeg panewki (subluxatio),
okolica nadpanewkowa (luxatio supracotyloidea),
talerz kości biodrowej ponad i poza panewką (luxatio iliaca).
Jeżeli dochodzi do podwichnięcia lub zwichnięcia w stawie biodrowym, uwidaczniają się następujące objawy kliniczne:
- uwypuklenie okolicy krętarza większego (pomiar obwodowy pośladkowy po stronie chorej ma większą wartość),
- asymetria fałdów pośladkowych, udowych,
- ograniczenie odwodzenia uda (im wyższe przesunięcie głowy kości udowej, tym większe skrócenie mięśni przywodzących udo),
- pogłębienie fałdu pachwinowego,
- nadmierna obracalność uda spowodowana brakiem stabilności części składowych stawu,
- objaw pompowania (udo można przesunąć w górę i w dół względem miednicy),
- skrócenie kończyny przy wadzie jednostronnej,
- opóźnienie czasu pionizacji i chodu,
- objaw Trendelenburga,
- objaw Duchenne'a,
- zaburzenia chodu (chód utykajający przy wadzie jednostronnej lub kaczkowaty przy wadzie obustronnej)
- zaburzenia postawy (hiperlordoza lędźwiowa).
Przebieg choroby jest różny i zależy w dużej mierze od sposobu leczenia. Duże znaczenie ma wczesna diagnostyka oraz związane z nią jak najszybsze rozpoczęcie leczenia.
Proces terapii dysplazji stawu biodrowego polega na postępowaniu profilaktycznym
i zachowawczym, a w przypadku gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów lub gdy dojdzie do podwichnięć lub zwichnięć, stosuje się leczenie operacyjne.
Postępowanie profilaktyczne polega głównie na unikaniu przeprostów w stawie biodrowym. Podczas porodów pośladkowych lub nóżkowych należy zwrócić uwagę na prawidłowy chwyt dziecka. Jeżeli nie da się uniknąć przeprostu w stawie biodrowym, to zabezpiecza się później dziecko w pozycjach fizjologicznego zgięcia i odwiedzenia w tym stawie (pozycjonowanie).
Prawidłowa pielęgnacja noworodka i niemowlęcia jest kolejnym elementem profilaktyki dysplazji. Polega ona na szerokim pieluchowaniu dziecka (zakłada się dwie lub trzy pieluszki pomiędzy nóżki, aby ułatwić utrzymanie ich w odwiedzeniu). Należy zabezpieczyć dziecku maksymalną swobodę ruchów. Noworodek powinien być ubrany w śpioszki z wolnymi, nieskrępowanymi nóżkami. Duże znaczenie ma również sposób noszenia dziecka na rękach. Unika się ruchów, które powodują nagłe wyprostowanie bioder. Kolejnym istotnym elementem postępowania jest właściwe wykonywanie profilaktycznych ćwiczeń ruchowych u niemowlęcia, które powinny mieć charakter ćwiczeń biernych z wykorzystaniem ruchów odwiedzenia i rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. U dzieci po 6 tygodniu życia zaleca się stopniowo coraz dłuższe układanie na brzuszku, wpływające korekcyjnie na patologiczną antetorsję szyjki kości udowej.
Leczenie zachowawcze polega na powolnym, wytrwałym i stopniowym pokonywaniu oporu skróconych mięśni przywodzących uda, aż do zupełnego jego zlikwidowania. Istotą leczenia jest scentrowanie głowy na dno panewki. Osiąga się to poprzez zastosowanie odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego, tak zwanych rozwórek. Po uzyskaniu scentrowania, panewka i głowa kości udowej przystosowują się wzajemnie do siebie. Jeżeli ten sposób leczenia, mimo kilkumiesięcznego stosowania rozwórki nie przynosi oczekiwanych rezultatów, to można zastosować repozycję ręczną w narkozie lub repozycję wyciągiem (over head extension).
Ćwiczenia podczas leczenia zachowawczego są trudne do wykonania, ponieważ dotyczą niemowląt i małych dzieci, które nie spełniają poleceń terapeuty. Stosuje się ćwiczenia bierne rozciągające przykurczone struktury mięśniowe, a także ćwiczenia czynne oparte o prowokowanie dziecka do ruchów we wszystkich stawach. Należy pamiętać, aby unikać ćwiczeń mięśni przywodzących udo i rotujących je na zewnątrz. Nie układa się dziecka w pozycji na boku.
W przypadkach, w których leczenie zachowawcze nie przynosi odpowiedniego rezultatu, stosuje się leczenie operacyjne. Zazwyczaj dotyczy ono dzieci powyżej 3 roku życia. W zależności od potrzeb, uwzględnia się różne typy zabiegów, m. in. otwartą repozycję zwichnięcia, plastykę stawu, plastykę daszka panewki, osteotomię miednicy, osteotomie: podkrętarzowe
i międzykrętarzową oraz stabilizującą. Po zabiegach operacyjnych stosuje się unieruchomienie gipsowe na okres 4-6 tygodni. Usprawnianie ruchowe w przypadkach leczenia operacyjnego obejmuje postępowanie przed- i pooperacyjne.
Usprawnianie przedoperacyjne ma na celu likwidację istniejących przykurczy, podniesienie ogólnej sprawności dziecka oraz nauczenie go ćwiczeń izometrycznych, które będą stosowane w okresie pooperacyjnym. W celu poprawienia zakresu ruchów w stawach obwodowych stosuje się ćwiczenia bierne, czynno-bierne, czynne wspomagane i czynne, a dla podniesienia sprawności ogólnej stosuje się ćwiczenia ogólnorozwojowe, u młodszych dzieci w formie zabawowej.
Usprawnianie pooperacyjne zależy od rodzaju zabiegu (śród- czy pozastawowy), typu
i czasu unieruchomienia oraz możliwości nawiązania kontaktu z dzieckiem. Ćwiczenia wprowadza się już w 2-3 dni po zabiegu. Jako pierwsze wykonuje się ćwiczenia oddechowe, później ćwiczenia mięśni obręczy barkowej i kończyn górnych, a także ćwiczenia izometryczne mięśni tułowia
i kończyn. Stosowane jest także pozycjonowanie (ułożenie naprzemienne na brzuchu i na plecach)
z zastosowaniem ćwiczeń czynnych właściwych w wymienionych pozycjach. Następnie zakłada się gips czynnościowy z klapą umożliwiającą osiągnięcie pozycji siedzącej, a później dziecko przebywa w korytku gipsowym, z którego się go wyjmuje na czas ćwiczeń. Daje to możliwość wykonywania ćwiczeń kończyn dolnych, najpierw biernych potem czynno-biernych i w końcu czynnych. W trakcie wykonywania ćwiczeń ruch przywodzenia w stawie biodrowym jest ograniczony tylko do pozycji pośredniej i nie wykonuje się ruchów rotacji, które wprowadza się dopiero po 2 miesiącach. W tym okresie ćwiczenia odbywają się w pozycji siedzącej. Pozycja klęku i stojąca są przeciwwskazane. Ćwiczenia powtarza się 1-2 razy w ciągu dnia. Ostatni okres usprawniania po zabiegu wiąże się z obciążaniem przez dziecko operowanej kończyny, co zazwyczaj rozpoczyna się po upływie 4-6 miesięcy po operacji. Obowiązują wszystkie zasady stopniowego obciążania kończyn, począwszy od biernej pionizacji na łóżku chorego, pionizacji na stole pionizacyjnym, pionizacji z przedmiotami odciążającymi i stabilizującymi (balkoniki, kule),
a skończywszy na nauce chodu.
Zabiegi fizykoterapeutyczne można wprowadzić w późniejszym okresie leczenia pooperacyjnego. Stosuje się ciepłolecznictwo, klasyczny masaż kończyn dolnych lub masaż wirowy w wodzie (w celu rozluźnienia mięśni) i elektrostymulację w przypadku zaników mięśni. W okresie pionizacji i nauki chodu wskazane są zajęcia w basenie.
W trakcie leczenia zachowawczego i operacyjnego stosuje się całą gamę różnych pomocy ortopedycznych, które służą do odpowiedniego ustawienia kończyn dolnych w pierwszym okresie usprawniania lub do przeprowadzenia pionizacji oraz nauki chodu w okresie późniejszym. W celu scentrowania głowy kości udowej na dno panewki stosuje się różne rodzaje rozwórek, które mają charakter aparatów szynowo-opaskowych, zabezpieczających ułożenie nóżek dziecka
w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej. Rozwórki te to: uprząż Pavlika, szyna Koszli, pajacyk Grucy, bądź najczęściej stosowana poduszka Frejki. Leczenie wyżej wymienionymi rozwórkami stosuje się tak długo, aż biodro wykaże w obrazie rentgenowskim cofnięcie się objawów dysplazji. W okresie leczenia pooperacyjnego zwichnięć stawu biodrowego wykorzystuje się do pionizacji i nauki chodu stoły pionizacyjne, balkoniki, kule, trójnogi i laski.
Należy nadmienić, że dzięki rutynowym badaniom noworodków w kierunku diagnostyki dysplazji i zwichnięć stawu biodrowego, wczesne rozpoczęcie rehabilitacji i leczenia prowadzi do zupełnego wyzdrowienia dziecka.