PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Definicje:
1)Niewydolność serca jest to stan, w którym serce nie może dostarczyć odpowiedniej ilości krwi do tkanek i narządów, zgodnie z ich bieżącym zapotrzebowaniem (Braunwald 1980).
2)Niewydolność krążenia (serca) jest to zespół objawów, spowodowanych nieprawidłową czynnością serca i rozpoznawany na podstawie charakterystycznych zmian hemodynamicznych, hormonalnych, funkcji nerek i układu nerwowego.(Pool-Wilson 1987)
Etiologia CHF
W szwedzkim badaniu obejmującym 2711 chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca przyczyną tej niewydolności były:
Choroba niedokrwienna serca u 1082 chorych
Nadciśnienie tętnicze u 463 chorych
Przyczyna nieznana u 382 chorych
Wada zastawkowa u 340 chorych
Alkohol u 297 chorych
Cukrzyca u 275 chorych
Choroby układowe u 270 chorych
Kardiomiopatia rozstrzeniowa u 201 chorych
Zakażenie u 93 chorych
Kardiomiopatia przerostowa u 93 chorych
Serce płucne u 40 chorych
Leki cytotoksyczne u 36 chorych
Choroby osierdzia u 21 chorych
Zapalenie mięśnia sercowego u 17 chorych
Napromienianie śródpiersia u 15 chorych
Inne kardiomiopatie u 7 chorych
Oddzielną kategorię stanowi arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, charakteryzująca się postępującym zastępowaniem tkanki mięśniowej prawej komory przez elementy włókniste i tkankę tłuszczową, co wiąże się z zaburzeniami rytmu i nagłym zgonem osób młodych.
Epidemiologia
W Polsce żyje około 400 - 500 tysięcy ludzi z przewlekłą niewydolnością serca (CHF), przy czym każdego roku przybywa 40 - 50 tysięcy chorych. Aż u ok. 10% populacji powyżej 75 roku życia występują objawy CHF.
Co roku co najmniej 1/3 z ogółu chorych z CHF leczona jest szpitalnie. Rocznie umiera około 20% (tzn.~ 1/5) ogółu chorych z CHF. W IV klasie NYHA umiera rocznie ~50% chorych.
Przyczyną ~50% zgonów jest postępująca niewydolność serca jako pompy. Około 40% chorych umiera nagle (połowa z nich z powodu częstoskurczu komorowego lub migotania komór, a pozostali chorzy w tej grupie prawdopodobnie z powodu rozkojarzenia elektromechanicznego).
Rokowanie w zastoinowej niewydolności serca jest w zasadzie gorsze niż przy nowotworach złośliwych.
Przyczyny niewydolności serca:
I Zaburzenia mechaniczne spowodowane:
Zwiększonym obciążeniem następczym (zwiększonym afterload) generującym wysokie ciśnienie w komorze serca np.:
nadciśnienie tętnicze,
zwężenie lewego ujścia tętniczego
Przeciążeniem objętościowym:
niedomykalność zastawek,
przecieki tętniczo - żylne,
zwiększony powrót żylny,
Utrudnienie napełniania komór:
zwężenie zastawki mitralnej lub trójdzielnej,
zaciskające zapalenie osierdzia,
tamponada serca,
zmiany restrykcyjne mięśnia sercowego lub wsierdzia.
II. Utrata masy mięśniowej (miocytów) w przebiegu:
kardiomiopatii zastoinowej,
zapalenia mięśnia sercowego,
choroby niedokrwiennej serca (w tym zawału serca),
zmian metabolicznych mięśnia serca,
zmian infiltracyjnych m. serca,
zmian w przebiegu chorób układowych,
toksyczne uszkodzenie mięśnia serca (alkohol).
III. Zaburzenia rytmu i przewodzenia:
znaczne przyspieszenie lub zwolnienie czynności serca,
bloki przedsionkowo - komorowe.
Patogeneza
Najnowsze badania wskazują na znaczenie czynników neuroendokrynnych, hormonalnych i zapalnych w rozwoju niewydolności serca, której pierwotną przyczyną może być wiele różnych chorób. W patogenezie niewydolności serca główną rolę odgrywa proces przebudowy mięśnia sercowego (remodeling) oraz aktywacja neurohormonalna, mająca początkowo działanie kompensacyjne, a ostatecznie będąca głównym sprawcą błędnego koła i progresji niewydolności serca.
U pacjenta z niewydolnym sercem dochodzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) i układu współczulnego, podwyższenia aktywności takich substancji jak: endotelina 1, peptydy natriuretyczne, wazopresyna, cytokiny (IL-1, IL-6, TNF-α), czynniki wzrostu. Przyczyniają się one między innymi do przerostu miocytów i włóknienia podścieliska. Ten proces przebudowy mięśnia sercowego początkowo zwiększa siłę skurczu i zmniejsza napięcie w ścianie komór. W konsekwencji jednak odpowiada za wzrost zużycia tlenu, niedokrwienie, zaburzoną funkcję skurczową, utratę miocytów oraz zwiększoną gotowość mięśnia serca do zaburzeń rytmu serca.
Niewydolność serca - jest to zespół zmian molekularnych, defektów białek kurczliwych i organelli miocytów, a także zaburzeń humoralnych, zmian w układzie krążenia i układzie nerwowym, do których dochodzi w trakcie uszkodzenia serca występującego w przebiegu różnych chorób.
Wyjaśnienie procesów adaptacji do choroby na poziomie a) molekularnym, b)komórkowym, c) narządowym (przebudowa serca) umożliwiło opracowanie lepszych programów leczenia.
Niewydolność serca jest zjawiskiem dynamicznym. Wcześnie po uszkodzeniu komórek rozpoczynają się zaburzenia molekularne, przede wszystkim patologiczny przerost miocytów, którego celem jest zwiększenie siły pozostałych przy życiu komórek. Poza uszkodzeniem miocytów rolę odgrywa wzrost ilości macierzy śródmiąższowej, składającej się ze zmiennych ilości fibryny, kolagenu. To wpływa niekorzystnie na właściwości rozkurczowe m. serca, jego ściany stają się sztywne, mniej podatne.
Zmniejszenie masy tego sztywnego rusztowania będzie zapewne jednym z celów leczenia w przyszłości.
Zaburzenia hemodynamiczne w CHF wyzwalają różnorodne mechanizmy kompensacyjne. Aktywacja układu renina - angiotensyna - aldosteron powoduje:
zatrzymanie Na i H2O,
wzrost oporu naczyniowego,
stymulację układu współczulnego.
Podstawowymi elementami błędnego koła występującego w zespole niewydolności serca są:
upośledzenie kurczliwości powodujące zmniejszenie pojemności minutowej, co prowadzi do wzrostu aktywności ukł. współczulnego,
skurcz tętniczek,
zwiększony opór systemowy,
zmniejszona perfuzja nerek powodująca retencję sodu i wody, a to daje;
wzrost ciśnienia napełniania serca,
zastój,
obrzęki.
Niewydolność serca
Lewokomorowa, której najczęstszymi przyczynami są: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca ( w tym zawał serca), wada serca mitralna, wada serca aortalna.
Prawokomorowa najczęściej następstwo postępującej, zaawansowanej niewydolności lewokomorowej lub postać izolowana w przebiegu pierwotnego przeciążenia prawej komory spowodowanego przez: nadciśnienie płucne pierwotne i wtórne, izolowaną niedomykalność zastawki trójdzielnej, zaciskające zapalenie osierdzia, ubytek czynnej masy mięśniowej
(np. zawał prawej komory serca).
Ciśnienie rozkurczowe w lewej komorze wzrasta tak przy uszkodzeniu funkcji skurczowej jak i rozkurczowej lewej komory.
Niewydolność serca można podzielić na:
Niewydolność skurczową, w której występuje spadek frakcji wyrzutowej (E. F),
Niewydolność rozkurczową (częsta też w chorobie wieńcowej oraz przy przerostach mięśnia serca). Charakteryzuje ją (z powodu zaburzeń okresu relaksacji komory) podwyższone ciśnienie późnorozkurczowe w komorze przy jej prawidłowej objętości późnorozkurczowej (sylwetka serca niepowiększona) i prawidłowej frakcji
wyrzutowej (EF).
Obie postaci niewydolności serca (skurczowa i rozkurczowa) często współistnieją.
Objawy kliniczne w CHF:
duszność spowodowana zmniejszoną podatnością zastoinowych płuc w wyniku zwiększonego ciśnienia w lewym przedsionku, w żyłach i kapilarach płucnych; duszność pojawia się w czasie wysiłku, może być także w spoczynku, w pozycji leżącej (orthopnoe), niekiedy w postaci napadowej duszności nocnej. Czasami duszności towarzyszą świsty spowodowane skurczem oskrzeli, nierzadko także kaszel;
objawom tym towarzyszy przyspieszenie oddechu oraz czynności serca,
trzeszczenia nad płucami (zastój pęcherzykowy),
uczucie ogólnego zmęczenia i osłabienie siły mięśniowej jest związane ze spadkiem pojemności minutowej serca,
rytm cwałowy lewokomorowy jest charakterystycznym objawem niewydolności lewej komory i powstaje w wyniku szybkiego jej wypełniania przy obniżonej podatności
lub znacznym jej powiększeniu.
W niewydolności serca prawokomorowej mogą być obecne:
1) nadmierne wypełnienie żył szyjnych ( ich tętnienie jest zazwyczaj widoczne pomimo uniesienia tułowia ≥45°),
2) powiększenie wątroby,
3) wodobrzusze,
4) obrzęki obwodowe.
5) nierzadko obecny jest płyn w jamie opłucnowej, szczególnie po stronie prawej.
W zaawansowanej niewydolności serca mogą także być obecne:
1) tętno naprzemienne
2) sinica związana z niską zawartością tlenu we krwi żylnej, w związku z jego znacznym pochłanianiem w tkankach przy obniżonej perfuzji obwodowej.
3) objawy zmniejszonej perfuzji mózgu (zawroty głowy, senność, splątanie);
4) znaczne wyniszczenie ogólne;
5) zaburzenia rytmu nadkomorowe i komorowe (często groźne dla życia).
Rozlane włóknienie mięśnia serca w niewydolności serca prowadzi do zaburzeń homogenności elektrofizjologicznych parametrów mięśnia serca. Współistniejące dodatkowo u tych chorych zaburzenia w równowadze układu nerwowego parasympatycznego i sympatycznego, niekorzystny odczyn humoralny, a także zaburzenia jonowe sprzyjają niebezpiecznym dla życia zaburzeniom rytmu serca.
Obraz kliniczny: ponieważ CHF jest dynamicznie zmieniającym się zespołem chorobowym, nadal posługujemy się klasyfikacją NYHA (z 1964r.) opartą na zależności pomiędzy występowaniem objawów klinicznych (zmęczenie, duszność, kołotanie serca, bóle wieńcowe) a wielkością wywołującego je wysiłku.
I okres NYHA- bez ograniczenia podstawowej wydolności fizycznej. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca.
II okres NYHA- niewielkie ograniczenie wydolności fizycznej. W spoczynku brak objawów. Podstawowa aktywność fizyczna powoduje niewielkie zmęczenie, duszność, kołatanie serca.
III okres NYHA- znaczne ograniczenie wydolności fizycznej. W spoczynku nadal brak objawów. Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca.
IV okres NYHA- bardzo duże ograniczenie wydolności fizycznej, objawy występują praktycznie już w spoczynku.
Ocena wydolności serca w oparciu o metody nieinwazyjne
Zdjęcie rtg klatki piersiowej daje:
1) ocenę stanu krążenia płucnego - wzrost ciśnienia w żylnym łożysku płucnym powyżej 25 mm Hg powoduje odruchowy skurcz tętniczek w obszarze wysokiego ciśnienia i rozszerzenie naczyń w górnych partiach płuc co daje obraz zastoju żylnego. Nagły wzrost ciśnienia w żyłach płucnych powoduje obrzęk płuc - miękkie plamiste, zlewające się cienie. W niewydolności prawokomorowej może być obecny przesięk płynu do jam opłucnowych, czy do jamy osierdzia.
2) ocenę wielkości i kształtu sylwetki serca (rtg w projekcji PA i bocznej z barytem)
wypełnienie kąta między kręgosłupem a kopułą przepony (przestrzeń Holtzknechta) przez cień serca (na zdjęciu bocznym) świadczy o powiększeniu lewej komory;
prawa komora fizjologicznie tylko w niewielkim stopniu (poniżej 1/3 zewnętrznego zarysu) przylega do mostka. Przekroczenie tej wartości może świadczyć o powiększeniu prawej komory;
powiększony lewy przedsionek powoduje modelowanie przełyku (widoczne na zdjęciu bocznym z barytem).
Badanie echokardiograficzne
a) umożliwia dokładną ocenę przyczyn prowadzących do niewydolności serca (wady nabyte, wrodzone, choroby mięśnia sercowego, zmiany zapalne w sercu i osierdziu, itp.)
b) umożliwia ocenę wielkości i funkcji poszczególnych jam serca jak i struktur wewnątrzsercowych (np. zastawek),
c) użycie techniki dopplerowskiej pozwala na pomiary gradientów (różnic) ciśnień przez odpowiednie zastawki,
d) możliwość oceny wymiarów lub/i objętości końcowoskurczowych i końcoworozkurczowych pozwala na obliczenie frakcji wyrzucania (E. F.), która jest podstawowym parametrem oceniająceym kurczliwość mięśnia serca
e) możliwość określenia obszarów: dyskinezy, akinezy czy hipokinezy
f) możliwość pośredniej oceny ciśnienia w t. płucnej i ciśnienia końcoworozkurczowego lewej komory
O znacznym uszkodzeniu serca możemy mówić, jeżeli:
wymiar końcowoskurczowy lewej komory >55 mm,
wymiar końcoworozkurczowy lewej komory> 65mm,
lub/i frakcja wyrzucania (E F) < 30%
Próba wysiłkowa np. echokardiograficzna z dobutaminą- ujawniająca rezerwy kurczliwości w zmienionym np. po zawale mięśniu sercowym lub próba wysiłkowa na bieżni z oceną wysiłku submaksymalnego.(tj. 85% częstości. serca określonej dla wysiłku maksymalnego). Częstość pracy serca dla wysiłku maksymalnego obliczamy wg.wzoru: 220 - wiek.
Badania izotopowe
badania angiograficzne,
oceniające perfuzję mięśnia sercowego.
W niewydolności serca znaczenie praktyczne ma wentrykulografia izotopowa.. Rolę środka cieniującego spełnia radioaktywny izotop technetu Tc 99m. Metoda jest równie dokładna jak wentrykulografia techniką angiokardiograficzną, ale jest nieinwazyjna i może być wykonywana u chorych w ciężkim stanie.
Ocena wydolności serca w oparciu o metody inwazyjne:
cewnikowanie i angiokardiografia,
angiografia tętnic wieńcowych (koronografia).
Pozwalają one na precyzyjne oznaczenie objętości końcowoskurczowej i końcoworozkurczowej,bardzo dokładne określenie frakcji wyrzucania (E F), ocenę odcinkowych zaburzeń kurczliwości, ocenę funkcji zastawek serca, a także.ocewnę drożności tętnic wieńcowych.
Monitorowanie hemodynamiczne - odpowiednie cewniki (Swana- Ganza) wprowadza się przez żyłę obwodową i „prawe serce” do t. płucnej. Przy założeniu, że średnie ciśnienie kapilarne płucne (tzw. ciśnienie zaklinowane) równe jest ciśnieniu końcoworozkurczowemu lewej komory, można pośrednio, cewnikując „prawe serce” wyciągnąć wnioski o czynności lewej komory.
Diagnostyczne, inwazyjne badania hemodynamiczne, mimo uznanej wartości, są wykonywane jedynie wtedy, kiedy przyczyna prowadząca do niewydolności serca jest potencjalnie usuwalna (leczenie przyczynowe).
LECZENIE
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wyraźnie podkreśliło konieczność kompleksowego postępowania w niewydolności serca, które powinno obejmować:
1) Potwierdzenie rozpoznania
2) Ustalenie etiologii
3) Rozpoznanie towarzyszących chorób (lub czynników ryzyka), które mogą wpływać na przebieg i leczenie choroby
4) Ocenę zaawansowania niewydolności serca
5) Ocenę ryzyka wystąpienia powikłań i ustalenie rokowania
6) Wybór optymalnego leczenia
7) Edukację pacjenta i jego rodziny
8) Monitorowanie postępu choroby
Leczenie farmakologiczne chorych z CHF
Podstawowe cele leczenia chorych z niewydolnością serca
1. Zahamowanie lub stłumienie reakcji neurohumoralnych
2. Odciążenie serca poprzez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego
3. Poprawa kurczliwości z następowym zwiększeniem rzutu skurczowego i minutowego
4. Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I )
Są to obecnie leki pierwszego wyboru i są one podstawą leczenia w CHF różnego pochodzenia. Pod koniec lat osiemdziesiątych badanie CONSENSUS wykazało istotne zmniejszenie śmiertelności u pacjentów leczonych enalaprylem.
W umiarkowanej CHF mogą być jedyną stosowaną grupą leków..
Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leków tej grupy w sytuacjach gdy:
wywiad wskazuje na złą tolerancję leków tej grupy (np.suchy, męczący kaszel, leukopenia).Najgroźniejszym powikłaniem inhibitorów konwertazy (ACE-I)
jest obrzęk angioneurotyczny . W przypadku jego wystąpienia należy natychmiast wstrzyknąć podskórnie adrenalinę.
ciśnienie tętnicze krwi poniżej 100 mm Hg
trudna do obniżenia hiperkalemia (K > 5,5 mmol/L)
zwężenie drogi odpływu z lewej komory
zwężenie tętnic nerkowych
okres ciąży i laktacji
Chorzy z niewydolnością nerek i stężeniem kreatyniny > 3 mg% (lub klirensem kreatyniny < 30 ml/min) wymagają szczególnej ostrożności w stosowaniu tej grupy leków.
Jednym z najczęściej stosowanych w kardiologii inhibitorów konwertazy jest Prestarium (Peryndopryl), który działa na układ renina-angiotensyna-aldosteron zarówno systemowy, jak i tkankowy (w tym komórek mięśnia serca). Poza tym stosowane są: Inhibace (Cilazapryl), Enarenal (Enalapryl), Kaptopryl, Accupro (Quinapryl), Gopten (Tandolapryl) i inne.
Lekiem powszechnie stosowanym w chorobie niedokrwiennej serca jest aspiryna (ASA).
Ostatnio mnożą się doniesienia o interakcjach między ASA a ACE-I.
Cleland w Br. Heart J w 1995r. przedstawił wyniki pracy, w której u 18 chorych z CHF zastosowano enalapril i placebo lub enalapril i ASA. W grupie chorych z ASA stwierdzono większy opór obwodowy i mniejszą objętość wyrzutową. ASA hamuje efekty ACE-I prawdopodobnie przez wpływ na prostaglandyny. Jednak autor uważa, że to niekorzystne działanie wykazują wysokie dawki ASA > 300 - 350 mg/dobę. Cleland uważa, że ASA nie znosi korzystnego efektu ACE - inhibitora, chyba że podawana jest w zbyt dużych dawkach.
Fizjologiczne i hemodynamiczne efekty działania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I)
Obniżenie poziomu:
angiotensyny II
aldosteronu
noradrenaliny
endoteliny-1 (fozynopril)
wazopresyny
Zwiększenie poziomu:
kinin
prostaglandyn
Zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload)
Zmniejszenie obciążenia następczego (afterload)
Zmniejszenie oporu obwodowego i płucnego
Hamowanie proliferacji miocytów
„Zmiatacze” wolnych rodników )
Kliniczne efekty leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE-I) u chorych z niewydolnością serca
Zwiększenie tolerancji wysiłku
Poprawa hemodynamiczna z ustępowaniem lub łagodzeniem klinicznych objawów niewydolności serca
Zmniejszenie częstości hospitalizacji
Skrócenie czasu hospitalizacji
Wzrost stężenia K+ i Mg++ w komórce
Poprawa geometrii lewej komory (korzystny wpływ na „remodeling”)
Cofanie się przerostu lewej komory
Zmniejszenie zaburzeń rytmu serca
Zmniejszenie śmiertelności w przebiegu niewydolności serca
Wyniki dużych prób klinicznych (SAVE, SOLVD, CONSENSUS) wykazały, że w leczeniu niewydolności serca niektóre skojarzenia leków posiadają uzasadnienie teoretyczne i wysoką skuteczność terapeutyczną.
Historia odkryć nawiązujących do powstania ACE-I
1950 - 1956 |
Skeggs wykrył enzym-konwertazę angiotensyny |
1970 |
Rubin, Ondetti, Cushman -teprotyd - pierwszy inhibitor konwertazy angiotensyny z jadu żmii Bothrops jararaca |
1970 - 1975 |
zsyntetyzowanie kaptoprylu |
1978 |
Curtis i wsp., Gavras i wsp. - pierwsze publikacje na temat kaptoprylu w niewydolności serca |
1980 |
zsyntetyzowanie enalaprylu i lizynoprylu |
1980 - 1992 |
wprowadzenie wielu nowych leków z grupy ACE-I |
Antagoniści receptora angiotensyny II (AT1)
Z antagonistami receptora angiotensyny II (AT1) wiązano duże nadzieje w terapii niewydolności serca. Wynika to między innymi z faktu, że angiotensyna II wywołuje niekorzystne efekty biologiczne w obrębie układu krążenia, a jej stężenie w niewydolności serca mimo długotrwałego stosowania inhibitorów ACE pozostaje podwyższone. W naszym kraju z tej grupy leków są dostępne: losartan, kandesartan i irbesartan. Dotychczas najlepiej przebadanym antagonistą receptora AT1 jest losartan. Można też łączyć inhibitory konwertazy z antagonistą AT1. W takim skojarzeniu inhibitory konwertazy (ACE-I) zapewniają wazodilatację zależną od bradykininy, a blokery receptora AT1 hamują efekt działania angiotensyny II.
2 ß-blokery
Jednym z pierwszych mechanizmów uruchamianych w odpowiedzi na zmniejszenie rzutu serca jest pobudzenie sympatycznego układu nerwowego z podwyższonym stężeniem noradrenaliny (NA) narastające proporcjonalnie do stopnia zaawansowania niewydolności serca. Pobudzenie układu sympatycznego w początkowej fazie jest uznawane za mechanizm kompensacyjny mający na celu utrzymanie rzutu minutowego niewydolnego serca. Przewlekłe pobudzenie układu adrenergicznego ma jednak liczne niekorzystne następstwa hemodynamiczne, metaboliczne i strukturalne w narządach docelowych, które przyspieszają progresję niewydolności serca.
W czasie krótkotrwałego stosowania leki blokujące receptory β mogą spowodować upośledzenie kurczliwości mięśnia serca, ale przewlekłe leczenie poprawia funkcję serca, zmniejsza wymiary komory, zwiększa rzut skurczowy ze zmniejszeniem ciśnienia zaklinowania, ciśnienia w prawym przedsionku, zmniejszeniem oporu naczyń systemowych i zwolnieniem częstości serca. Zwiększenie EF w czasie przewlekłego leczenia β-blokerami jest następstwem zmian strukturalnych komory z następczą poprawą funkcji miocytów. Jest to zgodne z poglądem, że krótkotrwałe stosowanie β-blokerów przeciwdziała dodatniemu inotropowemu wpływowi katecholamin, natomiast leczenie przewlekłe ochrania serce przed toksycznym wpływem endogennych katecholamin.
Opublikowane w 2001r. wyniki badania COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival Trial) pozwoliły rozszerzyć wskazania do podawania beta-adrenolityku także o ciężką postać niewydolności serca, gdzie chorzy są najbardziej uzależnieni od aktywności adrenergicznej jako mechanizmu kompensacyjnego. Dlatego też rozpoczęcie leczenia karwedilolem lub innym β-blokerem powinno nastąpić dopiero po kilkudniowej stabilizacji stanu chorego.
W CHF pobudzenie układu współczulnego → zwiększenie poziomu katecholamin w surowicy krwi → wzrost obciążenia wstępnego i następczego serca (w wyniku skurczu naczyń obwodowych) i wzrost automatyzmu ośrodków ektopowych. Wzrost poziomu NA koreluje dodatnio ze stopniem zaawansowania CHF, a ujemnie z czasem przeżycia chorych.
Większość przeprowadzonych dotąd badań wskazuje na korzystny wpływ przewlekłego podawania ß-adrenolityków takich jak: metoprolol, bisoprolol (concor), bucindolol na przebieg CHF u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową zwłaszcza klasy III i IV wg NYHA.
Podawanie ß-adrenolityków może mieć uzasadnienie w niewydolności rozkurczowej serca, gdyż poprzez zwolnienie czynności serca i wydłużenie rozkurczu, mogą wywierać korzystny wpływ na napełnianie komory.
Leczenie β-adrenolitykami należy rozpoczynać od bardzo małych, stopniowo wzrastających dawek, np. metaprolol 5 mg/dobę, bisoprolol 1,25 mg /dobę. Zwykle leczenie rozpoczyna się od dawki stanowiącej 1/10 dawki docelowej, ze stopniowym jej zwiększaniem co 2 tygodnie. Przed każdym zwiększeniem dawki niezbędne jest pełne kliniczne badanie chorego. Poprawa kliniczna i hemodynamiczna nie następuje wcześniej niż po upływie 3-6 miesięcy leczenia tymi lekami.
Potencjalnym zagrożeniem tej terapii jest ujemny wpływ inotropowy na mięsień serca, który
w indywidualnych przypadkach może powodować:
znaczny spadek ciśnienia tętniczego,
nasilenie objawów CHF.
Ostatnio szersze zastosowanie ma lek (ß bloker III generacji) łączący w sobie właściwości
α blokera jak i ß1 i ß2 blokera o nazwie Dilatrend (Carvedilol,Vivacor). W próbach klinicznych wykazano, że przedłuża on czas przeżycia chorych z CHF, szczególnie w przebiegu kardiomiopatii zastoinowej. Carvedilol dodatkowo też działa antyoksydacyjnie.
3. Antagoniści receptora endoteliny 1 (ET-1)
Badania wykazały, że w ciężkiej niewydolności serca stężenie ET-1 w surowicy jest podwyższone. Stwierdzono również dodatnią korelację między zawartością ET-1 w surowicy
a klasą czynnościową NYHA oraz wymiarem końcoworozkurczowym lewej komory i ujemną korelację ET-1 z frakcją wyrzutową lewej komory serca (EF).Najlepiej dotychczas zbadanym lekiem z grupy blokerów receptorów endoteliny 1 jest podawany doustnie bosentan.
4. Peptydy natriuretyczne i inhibitory naturalnej endopeptydazy
Do grupy peptydów natriuretycznych zalicza się:
a) przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP- atrial natriuretic peptyde)
b) mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP- brain natriuretic peptide)
c) peptyd natriuretyczny typu C (CNP- C-type natriuretic peptyde)
Są one polipeptydami zwiększającymi diurezę i natriurezę. ANP wykazuje ponadto działanie rozszerzające naczynia, zmniejsza wydzielanie reniny i aldosteronu. ANP jest uwalniany głównie z przedsionków, kiedy jego ściany są rozciągane przez zwiększoną objętość krwi. BNP pochodzi w przeważającej mierze z komór serca, gdzie w odpowiedzi na ich rozstrzeń, jest uwalniany do krwioobiegu.
Wlew dożylny ANP u chorych z ciężką niewydolnością serca polepsza wskaźniki hemodynamiczne krążenia. Stosowanie ANP jest jednak ograniczone koniecznością podawania wysokich dawek dożylnie oraz wytwarzającą się w miarę upływu czasu opornością na jego działanie. Wynika ona m. in.ze wzrostu aktywności naturalnej endopeptydazy, enzymu rozkładającego ANP.Dlatego też zainteresowanie badaczy skierowane zostało na zahamowanie działania neutralnej endopeptydazy i tą drogą zwiększenie korzystnych
efektów ANP.
5. Diuretyki
Skuteczność diuretyków wynika z ich:
wpływu dilatacyjnego na naczynia żylne układowe i płucne,
zmniejszenia objętości osocza i płynu zewnątrzkomórkowego.
Skuteczność leczenia kontroluje się przy pomocy codziennego ważenia pacjenta. Korzystne jest łączenie leczenia moczopędnego z blokerami ACE.
Do leczenia moczopędnego w CHF nadają się wszystkie grupy diuretyków, same lub w kombinacjach.
W opornej na leczenie CHF, przy nieskuteczności diuretyków pętlowych pomocne bywa ograniczenie podaży soli kuchennej (NaCl) (do < 5g/dobę, wyjątkowo do 0,5 - 1,5g/dobę) i ograniczenie wypijanych płynów, albo dołączenie diuretyku z innej grupy np. hydrochlorothiazydu.
Stosowanie diuretyków pętlowych i/lub tiazydowych z reguły wymaga suplementacji chlorku potasu i magnezu lub połączenia z diuretykami oszczędzającymi potas (amilorid 5 - 10 mg/dobę, triamterem 100 mg 2 x dziennie lub spironolakton 50 - 200 mg/dobę. Od momentu ogłoszenia wyników badania RALES wiadomo, że dodanie spironolaktonu-antagonisty aldosteronu do standardowego leczenia chorych z ciężką niewydolnością serca, bez względu na jej etiologię, powoduje poprawę kliniczną i zmniejsza śmiertelność (zarówno z powodu pogorszenia niewydolności serca jak i nagłych zgonów ). W fazie badań jest eplerenon, antagonista receptora dla aldosteronu, który w przeciwieństwie do spironolaktonu nie powoduje ginekomastii.
Diuretyki tiazydowe i pętlowe mogą stać się przyczyną hiponatremii - wówczas konieczne staje się znaczne ograniczenie podaży płynów - 2- 3 szklanki na dobę, a w skrajnie ciężkich stanach wykonuje się ultrafiltrację.
6 Azotany - zwykle stosowane u chorych z przeciwwskazaniami do podawania inhibitorów ACE.
Nie ma danych co do tego, czy stosowanie samych azotanów poprawia rokowanie. Poprawa rokowania występuje natomiast przy zastosowaniu azotanów z hydralazyną
(Vhe FT - I Trial 1987)
7 Glikozydy nasercowe
Stosowane są w niewydolności serca od ponad 200 lat z powodu ich dodatniego działania inotropowego.
Główne efekty działania digoksyny to:
umiarkowana poprawa stanu ogólnego,
zwiększenie tolerancji wysiłku,
zwiększenie napięcia nerwu błędnego,
zmniejszenie napięcia układu sympatycznego,
zwiększenie czułości odruchów z baroreceptorów.
Działania niepożądane wyrażają się:
zwiększeniem niemiarowości,
obniżeniem progu migotania komór i częstoskurczu komorowego, zwłaszcza u chorych po zawale serca
hipokalemią
Digoksyna poza działaniem na kurczliwość mięśnia serca wywiera wpływ na zwiększenie czułości baroreceptorów, a przede wszystkim zmniejszenie napięcia układu adrenergicznego. Działania te zmniejszają wydatek energetyczny i podnoszą efektywność skurczu. Dlatego też leczenie digoksyną wskazane jest w następujących sytuacjach klinicznych:
1). skurczowej niewydolności serca,
2). powiększonych jamach serca,
3). migotaniu przedsionków z przyspieszoną czynnością komór.
Przeciwwskazaniem do leczenia naparstnicą jest między innymi istotne upośledzenie napływu do lewej komory, co ma miejsce na przykład w stenozie mitralnej z rytmem zatokowym, w wysiękowym zapaleniu osierdzia, oraz w zarostowym zapaleniu osierdzia.
Budzi kontrowersje leczenie naparstnicą chorych z niewydolnością serca w przebiegu zawału serca lub z współistniejącą zaostrzoną niewydolnością wieńcową.
Naparstnica poprawiając kurczliwość mięśnia serca zwiększa jednocześnie zapotrzebowanie tlenowe, a przez to pogłębia deficyt tlenowy.
Dawkowanie: ma charakter empiryczny i zależy od:
stopnia uszkodzenia mięśnia serca,
funkcji nerek,
charakteru choroby podstawowej i chorób współistniejących,
innych jednocześnie stosowanych leków.
Można monitorować stężenie leku we krwi. Lecznicze stężenie digoksyny we
krwi 0,5 - 2,5 ng/l. W praktyce u chorych z prawidłową funkcją nerek najczęstszą dawką stosowaną jest 1 - 2 tabletki a 0,25 mg doustnie. Ampułki digoksyny do stosowania dożylnego są po 0,5 mg dożylnie.
U chorych z niewydolnością nerek dawka około 3 krotnie mniejsza, ponieważ biologiczny czas półtrwania digoksyny wydłuża się u tych chorych z 2 do 5 dni.
W warunkach zastoju żylnego, biernego przekrwienia żołądka i jelit mogą być objawy złego wchłaniania z przewodu pokarmowego i wówczas lepiej podawać naparstnicę dożylnie .
8 Nieglikozydowe leki inotropowe
Jest to grupa leków zwiększająca kurczliwość mięśnia serca poprzez bezpośredni lub pośredni wpływ na wewewnątrzkomórkowy poziom cyklicznego AMP. Większość z nich ma działanie wazodilatacyjne - zmniejszają więc równocześnie obciążenie następcze serca.
Niestety w badaniach klinicznych udowodniono, że w leczeniu przewlekłym większość nieglikozydowych leków inotropowych zwiększa śmiertelność chorych z CHF.
Spośród leków wpływających na ß1 lub ß2 receptory wymienia się: ksamoterol, prenarterol, pirbuterol, dobutaminę. Jedynie ta ostatnia znalazła szerokie zastosowanie w leczeniu ostrej niewydolności serca. Kliniczne znaczenie w leczeniu niewydolności serca znalazły leki działające agonistycznie do receptorów dopaminergicznych. Są to leki mające dodatkowo wybiórcze działanie w stosunku do ß1 receptorów, obniżają, zależnie od dawki, systemowy opór obwodowy.Dopamina podawana dożylnie w dawkach do 4 μg/kg/min. ma działanie głównie natriuretyczne i wazodilatacyjne.W dawkach 4 - 10 μg/kg/min. - ma działanie gł. agonistyczne - zwiększa kurczliwość. W dawkach powyżej 10 μg/kg/min. dominuje efekt
α agonistyczny powodujący wzrost oporu obwodowego.
Korzystne efekty skojarzonego leczenia niewydolności serca
|
Digoksyna |
Diuretyki |
ACE-I |
Ciśnienie tętnicze |
→ |
→ |
→ |
Czynność serca |
|
→ |
→ |
Poziom K+ |
|
|
|
Poziom MG++ |
|
|
|
Frakcja wyrzutu |
|
→ |
|
Układ RAA |
|
|
|
Układ sympatyczny |
|
|
|
Tolerancja wysiłku |
|
→ |
|
zwiększenie, spadek, → bez wpływu
Leki stosowane w niewydolności serca
|
Diure-tyki |
Inhibitory ACE |
β- blokery |
Calcium blokery |
Leki inotropowe |
Leczenie objawowe |
++ |
++ |
? |
? |
+ |
Wpływ na patogenezę |
+ |
++ |
+ |
- |
- |
Progresja |
- |
+ |
+/- |
- |
- |
Zapobiega- nie |
+/- |
+ |
+/- |
+/- |
- |
Zalecane |
++ |
++ |
+ |
? |
? |
9 Przeszczepy serca
W Stanach Zjednoczonych ze względu na ograniczoną liczbę dawców przeprowadza się jedynie około 2500 przeszczepów serca rocznie
10 Resynchronizująca elektrostymulacja dwukomorowa (CRT)
Jedną z nowych niefarmakologicznych metod leczenia chorych z ciężką niewydolnością serca jest resynchronizująca elektrostymulacja dwukomorowa (CRT). Stymulacja komory prawej prowadzona jest endokardialnie w koniuszku lub w drodze odpływu, natomiast synchroniczna stymulacja komory lewej prowadzona jest przez elektrodę umieszczoną epikardialnie w jednym z dopływów żylnych zatoki wieńcowej, w obrębie boczno-tylnej powierzchni lewej komory. Poprzez jednoczasową stymulację obu komór CRT poprawia synchronię skurczu usuwając opóźnienie pobudzenia wolnej ściany lewej komory. Stosowana jest u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca (III-IV klasa NYHA) z EF < 35% i rozstrzenią lewej komory (LVDD ≥55 mm), u których nie występują klasyczne wskazania do stałej stymulacji a zwykle obecne są zaburzenia przewodzenia międzykomorowego i śródkomorowego. Zazwyczaj objawia się to wydłużeniem trwania zespołu QRS ≥130 ms często z obrazem LBBB i występuje u 20-30-% chorych z zaawansowaną niewydolnością serca.
Metaanaliza randomizowanych badań (CONTAC CD, In-Sync ICD, MIRACLE, MUSTIC, COMPANION) wykazała, że taki tryb stymulacji w wyselekcjonowanej grupie chorych zmniejsza śmiertelność spowodowaną progresją niewydolności serca o 51% oraz o 29% redukuje liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzeń niewydolności serca, ponadto poprawia jakość życia i wydolność serca.
Niestety, zabieg implantacji stymulatora dwukomorowego jest trudny technicznie, długotrwały, wymagający dużej ekspozycji na promieniowanie rtg. Jest to związane z trudnościami wprowadzenia elektrody do zatoki wieńcowej, znalezienia stabilnego miejsca do zaczepienia elektrody z akceptowalnym progiem stymulacji (< 3V). Dodatkowym utrudnieniem, uniemożliwiającym u części chorych stałą stymulację epikardialną lewej komory, jest stymulacja nerwu przeponowego.
W takich sytuacjach od niedawna łączy się dwie metody stymulacji resynchronizującej: stymulację endokardialną prawego przedsionka i prawej komory ze stymulacją epikardialną- nasierdziową lewej komory. Drogą przezżylną implantowany jest klasyczny układ stymulujący dwujamowy (DDD), a z małej torakotomii-elektrodę nasierdziową w obręb bocznej ściany lewej komory, którą łączy się z lewokomorową składową stymulatora.
11. Implantacja kardiowertera-defibrylatora
Komorowe zaburzenia rytmu serca u chorych z CHF najczęściej powstają w mechanizmie re-entry.
U chorych z CHF zmiany włókniste w mięśniu serca, jakie występują w kardiomiopatii rozstrzeniowej lub niedokrwiennej, stanowią strukturalny substrat do zaburzeń rytmu.Stwierdzenie nawet złożonych arytmii w badaniu spoczynkowym EKG nie zwalnia z próby oceny ich nasilenia w ciągu całej doby. Rejestracja metodą Holtera jest nadal badaniem koniecznym do wykonania.Chorzy z CHF mają okresowo bradyarytmie, będące wskazaniem do wszczepienia układu stymulującego, po którym leczenie farmakologiczne może być bezpieczniejsze. Niektórzy chorzy wymagają wykonania badań elektrofizjologicznych. Kolejnym osiągnięciem elektrofizjologii jest zastosowanie implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów (ACI), urządzeń wykrywających i automatycznie przerywających napady częstoskurczu komorowego lub migotania komór. Udokumentowana jest większa skuteczność stosowania wszczepionego kardiowertera-defibrylatora nad farmakologicznym leczeniem groźnych dla życia zaburzeń rytmu. W badaniach AVID porównano skuteczność defibrylatora wszczepianego chorym po przeżytym epizodzie groźnych zaburzeń rytmu z leczeniem farmakologicznym amiodaronem. Badanie przerwano z powodu większej śmiertelności w grupie leczonej farmakologicznie. W badaniu MADIT do wszczepienia defibrylatora kwalifikowano chorych z małą frakcją wyrzutową i udokumentowanymi złożonymi zaburzeniami rytmu. I to badanie przerwano z powodu większej śmiertelności stwierdzonej w grupie leczonej farmakologicznie w porównaniu do tych chorych, którym wszczepiono kardiowerter-defibrylator.
Powszechność metod leczenia niefarmakologicznego nie jest jeszcze zbyt duża. Zabiegi rewaskularyzacyjne, chirurgiczne (CABG) i przezskórne (PTCA), przywracające krążenie wieńcowe, wykonuje się coraz częściej i, jak uczy codzienna praktyka, jest to przyczynowe leczenie nie tylko niewydolności serca, lecz także zaburzeń rytmu. Tylko w wybranych przypadkach wykonuje się chirurgiczne usuwanie arytmogennej tkanki, z zastosowaniem mappingu nasierdziowego. Na powszechne stosowanie wszczepianych kardiowerterów-defibrylatorów, jak i stymulatorów serca musimy jeszcze poczekać ze względu na wysoki koszt tych urządzeń i trwające nadal ich udoskonalanie oraz ustalanie rzeczywistych indywidualnych wskazań do ich stosowania.
ROKOWANIE
Do niekorzystnych czynników rokowniczych w CHF zalicza się:
1.Starszy wiek
2.Cukrzycę
3.Niewydolność nerek
4.Wyższe klasy NYHA
5.Małą frakcję wyrzutową (EF)
6.Hiponatremię
7.Małe BMI
8.Niskie RR tętnicze
9.Obrzęk wokół kostek
10.Wysokie stężenie BNP
Nowym obiecującym predykatorem jest stężenie peptydu natriuretycznego typu B (BNP =B-type Natriuretic Peptide ), lub jego prekursora NT-pre BNP (N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide).Wydzielanie peptydów natriuretycznych stanowi przeciwwagę dla mechanizmów neurohormonalnych w niewydolności serca. Zwiększone stężenie BNP we krwi chorych z CHF koreluje z upośledzonymi parametrami hemodynamicznymi, z zaawansowaniem choroby i nasileniem objawów nietolerancji wysiłków; jest ono wskaźnikiem pobudzenia neurohormonalnego.
Wykazano zwiększenie ryzyka zgonu o ponad 1/3 na każde 100 pg/ml wzrostu stężenia BNP.
5