PRZEWLEKŁA

PRZEWLEKŁA

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

CIRCULATORY HEART FAILURE

CIRCULATORY HEART FAILURE

(CHF)

(CHF)

wg wytycznych European Society

wg wytycznych European Society

Cardiology 2005

Cardiology 2005

(wersja skrócona)

(wersja skrócona)

D E F I N C J E

D E F I N C J E

1)

1)

Niewydolność serca

Niewydolność serca

jest to

jest to

stan, w którym serce nie może

stan, w którym serce nie może

dostarczyć odpowiedniej ilości

dostarczyć odpowiedniej ilości

krwi do tkanek i narządów,

krwi do tkanek i narządów,

zgodnie z ich bieżącym

zgodnie z ich bieżącym

zapotrzebowaniem

zapotrzebowaniem

(Braunwald

(Braunwald

1980)

1980)

2)

2)

Niewydolność krążenia

Niewydolność krążenia

(serca)

(serca)

jest to zespół

jest to zespół

objawów, spowodowanych

objawów, spowodowanych

nieprawidłową czynnością

nieprawidłową czynnością

serca i rozpoznawany na

serca i rozpoznawany na

podstawie

podstawie

charakterystycznych zmian

charakterystycznych zmian

hemodynamicznych,

hemodynamicznych,

hormonalnych, funkcji nerek

hormonalnych, funkcji nerek

i układu nerwowego.

i układu nerwowego.

(Pool–Wilson 1987)

(Pool–Wilson 1987)

3)

3)

Niewydolność serca

Niewydolność serca

–

–

jest to zespół zmian

jest to zespół zmian

molekularnych, defektów

molekularnych, defektów

białek kurczliwych

białek kurczliwych

i organelli miocytów, a także

i organelli miocytów, a także

zaburzeń humoralnych,

zaburzeń humoralnych,

zmian

zmian

w układzie krążenia i

w układzie krążenia i

układzie nerwowym, do

układzie nerwowym, do

których dochodzi

których dochodzi

w trakcie uszkodzenia serca

w trakcie uszkodzenia serca

występującego w przebiegu

występującego w przebiegu

różnych chorób

różnych chorób

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

SERCA (CHF) I JEJ ZAOSTRZEŃ

SERCA (CHF) I JEJ ZAOSTRZEŃ

Przyczyny CHF

Przyczyny CHF

1.

1.

Dysfunkcja mięśnia sercowego w

Dysfunkcja mięśnia sercowego w

przebiegu

przebiegu

choroby wieńcowej lub nadciśnienia

choroby wieńcowej lub nadciśnienia

tętniczego (najczęstsze przyczyny)

tętniczego (najczęstsze przyczyny)

2.

2.

Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca

3.

3.

Wady zastawkowe

Wady zastawkowe

4.

4.

Choroby osierdzia

Choroby osierdzia

Przyczyny zaostrzeń CHF

Przyczyny zaostrzeń CHF

1.

1.

Ostre niedokrwienie mięśnia

Ostre niedokrwienie mięśnia

sercowego,

sercowego,

w tym zawał serca

w tym zawał serca

2.

2.

Wzrost ciśnienia tętniczego

Wzrost ciśnienia tętniczego

3.

3.

Zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza

Zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza

migotanie

migotanie

przedsionków

przedsionków

4.

4.

Nasilenie niedomykalności zastawki

Nasilenie niedomykalności zastawki

5.

5.

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

6.

6.

Nadmierne spożycie płynów, sodu

Nadmierne spożycie płynów, sodu

7.

7.

Niedokrwistość

Niedokrwistość

8.

8.

Dysfunkcja nerek

Dysfunkcja nerek

9.

9.

Zaburzenia czynności tarczycy

Zaburzenia czynności tarczycy

10.

10.

Nadużycie alkoholu

Nadużycie alkoholu

11.

11.

Zakażenia

Zakażenia

12.

12.

Działania uboczne leków

Działania uboczne leków

W większości przypadków

W większości przypadków

CHF, zwłaszcza o etiologii

CHF, zwłaszcza o etiologii

niedokrwiennej, dominuje

niedokrwiennej, dominuje

dysfunkcja skurczowa lewej

dysfunkcja skurczowa lewej

komory

komory

, wyrażająca się

, wyrażająca się

zmniejszoną frakcją wyrzutową

zmniejszoną frakcją wyrzutową

lewej komory (

lewej komory (

left ventricular

left ventricular

ejection fraction-

ejection fraction-

LVEF).

LVEF).

U większości chorych z

U większości chorych z

dysfunkcją skurczową zaburzona

dysfunkcją skurczową zaburzona

jest również czynność

jest również czynność

rozkurczowa.

rozkurczowa.

Dominująca

Dominująca

dysfunkcja

dysfunkcja

rozkurczowa

rozkurczowa

występuje częściej

występuje częściej

u osób w wieku starszym,

u osób w wieku starszym,

zwłaszcza u kobiet, a

zwłaszcza u kobiet, a

przyczynia się do niej

przyczynia się do niej

nadciśnienie tętnicze oraz

nadciśnienie tętnicze oraz

przerost mięśnia serca

przerost mięśnia serca

z włóknieniem.

z włóknieniem.

Rozkurczową niewydolność

Rozkurczową niewydolność

serca należy podejrzewać, gdy

serca należy podejrzewać, gdy

podmiotowe

podmiotowe

i przedmiotowe objawy CHF

i przedmiotowe objawy CHF

występują przy zachowanej

występują przy zachowanej

czynności skurczowej lewej

czynności skurczowej lewej

komory (prawidłowe LVEF).

komory (prawidłowe LVEF).

DO OPISANIA CIĘŻKOŚCI CHF UŻYWA SIĘ:

DO OPISANIA CIĘŻKOŚCI CHF UŻYWA SIĘ:

1) Klasyfikacji New York Heart Association

1) Klasyfikacji New York Heart Association

(NYHA)

(NYHA)

I klasa NYHA

I klasa NYHA

- bez ograniczenia podstawowej

- bez ograniczenia podstawowej

wydolności fizycznej. Podstawowa aktywność fizyczna

wydolności fizycznej. Podstawowa aktywność fizyczna

nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca.

nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca.

II klasa NYHA

II klasa NYHA

- niewielkie ograniczenie wydolności

- niewielkie ograniczenie wydolności

fizycznej.

fizycznej.

W spoczynku brak objawów. Podstawowa aktywność

W spoczynku brak objawów. Podstawowa aktywność

fizyczna powoduje niewielkie zmęczenie, duszność,

fizyczna powoduje niewielkie zmęczenie, duszność,

kołatanie serca.

kołatanie serca.

III klasa NYHA

III klasa NYHA

- znaczne ograniczenie wydolności

- znaczne ograniczenie wydolności

fizycznej.

fizycznej.

W spoczynku nadal brak objawów. Mniejsza niż

W spoczynku nadal brak objawów. Mniejsza niż

podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie,

podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie,

duszność, kołatanie serca.

duszność, kołatanie serca.

IV klasa NYHA

IV klasa NYHA

- bardzo duże ograniczenie wydolności

- bardzo duże ograniczenie wydolności

fizycznej, objawy występują praktycznie już w

fizycznej, objawy występują praktycznie już w

spoczynku.

spoczynku.

ALGORYTM ROZPOZNAWANIA CHF

ALGORYTM ROZPOZNAWANIA CHF

Obecność objawów podmiotowych

lub przedmiotowych

charakterystycznych dla

niewydolności serca

EKG

EKG

RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej

Peptyd natriuretyczny w

Peptyd natriuretyczny w

surowicy

surowicy

wyniki

wyniki

prawidłowe

prawidłowe

wynik

wynik

nieprawidłowy

nieprawidłowy

niewydolność serca lub

niewydolność serca lub

dysfunkcja lewej komory

dysfunkcja lewej komory

mało prawdopodobna –

mało prawdopodobna –

rozważ

rozważ

inne rozpoznanie

inne rozpoznanie

ALGORYTM ROZPOZNAWANIA CHF c.d.

ALGORYTM ROZPOZNAWANIA CHF c.d.

wyniki

wyniki

prawidłowe

prawidłowe

wynik

wynik

nieprawidłowy

nieprawidłowy

•

Oceń

Oceń

-

-

przyczyny, czynniki wyzwalające

przyczyny, czynniki wyzwalające

możliwość

możliwość

ich usunięcia

ich usunięcia

-

-

klasę wg NYHA

klasę wg NYHA

Rozważ dodatkowe badania

Rozważ dodatkowe badania

diagnostyczne

diagnostyczne

(np. koronarografię)

(np. koronarografię)

Badanie obrazowe serca:

Badanie obrazowe serca:

-

-

echokardiografia

echokardiografia

(ew. wentrykulografia

(ew. wentrykulografia

radioizotopowa lub

radioizotopowa lub

tomografia

tomografia

rezonansu

rezonansu

magnetycznego)

magnetycznego)

Przeciwko niewydolności serca

Przeciwko niewydolności serca

silnie przemawiają:

silnie przemawiają:

1 -

1 -

nieobecność objawów podmiotowych i

nieobecność objawów podmiotowych i

przedmio-

przedmio-

towych oraz cech dysfunkcji serca w

towych oraz cech dysfunkcji serca w

badaniach

badaniach

obrazowych

obrazowych

2 -

2 -

brak odpowiedzi na leczenie

brak odpowiedzi na leczenie

3 -

3 -

prawidłowe EKG

prawidłowe EKG

4 -

4 -

prawidłowe stężenie peptydów

prawidłowe stężenie peptydów

natriuretycznych

natriuretycznych

5 -

5 -

prawidłowy wynik próby wysiłkowej

prawidłowy wynik próby wysiłkowej

6 -

6 -

prawidłowy rzut serca, zwłaszcza w czasie

prawidłowy rzut serca, zwłaszcza w czasie

wysiłku

wysiłku

7 -

7 -

prawidłowe ciśnienie w lewym przedsionku,

prawidłowe ciśnienie w lewym przedsionku,

zwłaszcza u chorych nieleczonych.

zwłaszcza u chorych nieleczonych.

BADANIA POMOCNICZE

BADANIA POMOCNICZE

WYKONYWANE RUTYNOWO:

WYKONYWANE RUTYNOWO:

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

1)

1)

pełna morfologia krwi obwodowej,

pełna morfologia krwi obwodowej,

2)

2)

badania biochemiczne krwi: stężenia elektrolitów,

badania biochemiczne krwi: stężenia elektrolitów,

kreatyniny i glukozy

kreatyniny i glukozy

oraz aktywność enzymów wątrobowych surowicy krwi,

oraz aktywność enzymów wątrobowych surowicy krwi,

3)

3)

badanie ogólne moczu,

badanie ogólne moczu,

4)

4)

w przypadku nagłego zaostrzenia CHF należy oznaczyć

w przypadku nagłego zaostrzenia CHF należy oznaczyć

markery

markery

martwicy mięśnia sercowego w celu wykluczenia lub

martwicy mięśnia sercowego w celu wykluczenia lub

potwierdzenia

potwierdzenia

ostrego zawału serca,

ostrego zawału serca,

5)

5)

peptydy natriuretyczne-prawidłowe i małe stężenie BNP

peptydy natriuretyczne-prawidłowe i małe stężenie BNP

lub NT-pro

lub NT-pro

BNP w osoczu u nie leczonego chorego sprawia, że

BNP w osoczu u nie leczonego chorego sprawia, że

rozpoznanie CHF

rozpoznanie CHF

jest mało

jest mało

prawdopodobne. Zwiększone stężenie BNP lub

prawdopodobne. Zwiększone stężenie BNP lub

NT- pro BNP

NT- pro BNP

jest silnym

jest silnym

predyktorem zgonu i poważnych incydentów

predyktorem zgonu i poważnych incydentów

sercowych.

sercowych.

6)

6)

dodatkowe badania laboratoryjne (do rozważenia):

dodatkowe badania laboratoryjne (do rozważenia):

oznaczenie

oznaczenie

w surowicy stężeń białka C-reaktywnego (CRP),

w surowicy stężeń białka C-reaktywnego (CRP),

tyreotropiny (TSH),

tyreotropiny (TSH),

kwasu moczowego i mocznika.

kwasu moczowego i mocznika.

Elektrokardiogram

Elektrokardiogram

(EKG) - wartość

(EKG) - wartość

predykcyjna prawidłowego EKG w

predykcyjna prawidłowego EKG w

wykluczeniu skurczowej dysfunkcji lewej

wykluczeniu skurczowej dysfunkcji lewej

komory przekracza 90%. Jeśli EKG jest

komory przekracza 90%. Jeśli EKG jest

prawidłowy, to trzeba dokładnie

prawidłowy, to trzeba dokładnie

przeanalizować rozpoznanie CHF i wziąć

przeanalizować rozpoznanie CHF i wziąć

pod uwagę inną przyczynę dolegliwości.

pod uwagę inną przyczynę dolegliwości.

Radiogram klatki piersiowej

Radiogram klatki piersiowej

- jest

- jest

przydatny w wykrywaniu powiększenia

przydatny w wykrywaniu powiększenia

serca, zastoju w krążeniu płucnym i płynu

serca, zastoju w krążeniu płucnym i płynu

w jamie opłucnej, ale nie może stanowić

w jamie opłucnej, ale nie może stanowić

jedynej podstawy podejmowania decyzji

jedynej podstawy podejmowania decyzji

terapeutycznych.

terapeutycznych.

Echokardiografia przezklatkowa

Echokardiografia przezklatkowa

jest preferowaną metodą obiektywnego

jest preferowaną metodą obiektywnego

wykrywania dysfunkcji serca w spoczynku.

wykrywania dysfunkcji serca w spoczynku.

Najważniejszym parametrem w ocenie

Najważniejszym parametrem w ocenie

czynności lewej komory jest LVEF.

czynności lewej komory jest LVEF.

Echokardiografia

Echokardiografia

przezprzełykowa

przezprzełykowa

jest wskazana w

jest wskazana w

diagnostyce CHF

diagnostyce CHF

- złożone wady zastawkowe

- złożone wady zastawkowe

- podejrzenie dysfunkcji mechanicznej

- podejrzenie dysfunkcji mechanicznej

protezy

protezy

zastawki mitralnej

zastawki mitralnej

- potwierdzenie lub wykluczenie obecności

- potwierdzenie lub wykluczenie obecności

skrzepliny w uszku lewego przedsionka.

skrzepliny w uszku lewego przedsionka.

Monitorowanie

Monitorowanie

parametrów

parametrów

hemodynamicznych za pomocą

hemodynamicznych za pomocą

cewnika

cewnika

w tętnicy płucnej jest wskazane u

w tętnicy płucnej jest wskazane u

chorych hospitalizowanych we

chorych hospitalizowanych we

wstrząsie kardiogennym lub w CHF

wstrząsie kardiogennym lub w CHF

nieodpowiadającej szybko na

nieodpowiadającej szybko na

rozpoczęte właściwie leczenie.

rozpoczęte właściwie leczenie.

Biopsja endomiokardialna

Biopsja endomiokardialna

bywa

bywa

użyteczna u wybranych chorych z

użyteczna u wybranych chorych z

niewyjaśnioną

niewyjaśnioną

(po wykluczeniu niedokrwienia

(po wykluczeniu niedokrwienia

mięśnia sercowego) niewydolnością

mięśnia sercowego) niewydolnością

serca.

serca.

LECZENIE

LECZENIE

Rozwój niewydolności serca

Rozwój niewydolności serca

można opóźnić poprzez wczesne

można opóźnić poprzez wczesne

leczenie chorób prowadzących

leczenie chorób prowadzących

do rozwoju niewydolności serca,

do rozwoju niewydolności serca,

zwłaszcza leczenie nadciśnienia

zwłaszcza leczenie nadciśnienia

tętniczego

tętniczego

i choroby wieńcowej u chorych

i choroby wieńcowej u chorych

obciążonych dużym ryzykiem.

obciążonych dużym ryzykiem.

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

Kontrola masy ciała

Kontrola masy ciała

- waga ciała nie

- waga ciała nie

powinna przyrastać o ≥ 2 kg w ciągu 3 dni.

powinna przyrastać o ≥ 2 kg w ciągu 3 dni.

Konieczne może być zwiększenie dawki

Konieczne może być zwiększenie dawki

leku moczopędnego i/lub ograniczenie

leku moczopędnego i/lub ograniczenie

ilości wypijanych płynów, szczególnie jeśli

ilości wypijanych płynów, szczególnie jeśli

chory wypija ich nadmiar.

chory wypija ich nadmiar.

Podaż soli w diecie.

Podaż soli w diecie.

Ograniczenie

Ograniczenie

podaży soli

podaży soli

w diecie ma większe znaczenie w

w diecie ma większe znaczenie w

zaawansowanej CHF. Substytuty soli trzeba

zaawansowanej CHF. Substytuty soli trzeba

stosować ostrożnie ponieważ mogą

stosować ostrożnie ponieważ mogą

zawierać potas, co w połączeniu

zawierać potas, co w połączeniu

z inhibitorami ACE i antagonistami

z inhibitorami ACE i antagonistami

aldosteronu może prowadzić do

aldosteronu może prowadzić do

hiperkaliemii.

hiperkaliemii.

Podaż płynów

Podaż płynów

. Chorych z

. Chorych z

zaawansowaną CHF, z hiponatremią

zaawansowaną CHF, z hiponatremią

lub bez hiponatremii, należy pouczyć

lub bez hiponatremii, należy pouczyć

o konieczności ograniczenia podaży

o konieczności ograniczenia podaży

płynów. Chociaż zakres tego

płynów. Chociaż zakres tego

ograniczenia nie jest ściśle ustalony,

ograniczenia nie jest ściśle ustalony,

to

to

w praktyce poleca się przyjmowanie

w praktyce poleca się przyjmowanie

nie więcej niż 1,5 - 2 litrów na dobę.

nie więcej niż 1,5 - 2 litrów na dobę.

Alkohol

Alkohol

. Dozwolone jest picie

. Dozwolone jest picie

alkoholu

alkoholu

w umiarkowanych ilościach (1 piwo

w umiarkowanych ilościach (1 piwo

lub 1 - 2 lampek wina dziennie). Jeśli

lub 1 - 2 lampek wina dziennie). Jeśli

podejrzewa się kardiomiopatię

podejrzewa się kardiomiopatię

alkoholową, to picie alkoholu jest

alkoholową, to picie alkoholu jest

całkowicie zabronione

całkowicie zabronione

.

.

Podróżowanie.

Podróżowanie.

Należy odradzać

Należy odradzać

pobyt na dużych wysokościach nad

pobyt na dużych wysokościach nad

poziomem morza oraz w miejscach

poziomem morza oraz w miejscach

bardzo ciepłych bądź o dużej

bardzo ciepłych bądź o dużej

wilgotności. Chorzy powinni wybierać

wilgotności. Chorzy powinni wybierać

raczej krótkotrwałe podróże lotnicze

raczej krótkotrwałe podróże lotnicze

niż długotrwałe podróże jakimkolwiek

niż długotrwałe podróże jakimkolwiek

innym środkiem transportu.

innym środkiem transportu.

Szczepienia

Szczepienia

przeciwko

przeciwko

zakażeniom pneumokokowym i

zakażeniom pneumokokowym i

przeciwko grypie mogą zmniejszyć

przeciwko grypie mogą zmniejszyć

częstość występowania zakażeń

częstość występowania zakażeń

układu oddechowego, które nasilają

układu oddechowego, które nasilają

CHF.

CHF.

Unikanie leków.

Unikanie leków.

U chorych z CHF

U chorych z CHF

należy unikać stosowania

należy unikać stosowania

następujących leków lub stosować je z

następujących leków lub stosować je z

ostrożnością:

ostrożnością:





niesteroidowe leki przeciwzapalne

niesteroidowe leki przeciwzapalne

(NSLPZ)

(NSLPZ)





leki antyarytmiczne grupy I

leki antyarytmiczne grupy I





blokery kanału wapniowego

blokery kanału wapniowego

(werapamil,

(werapamil,

diltiazem, krótko działające

diltiazem, krótko działające

pochodne

pochodne

dihydropirydyny)

dihydropirydyny)





trójpierścieniowe leki

trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne

przeciwdepresyjne





kortykosteroidy

kortykosteroidy





lit

lit

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

Uwagi ogólne

Uwagi ogólne

Należy chorego poinformować, że:

Należy chorego poinformować, że:

•

poprawa po zastosowanym u niego leczeniu

poprawa po zastosowanym u niego leczeniu

może

może

zachodzić stopniowo i osiągać swój pułap

zachodzić stopniowo i osiągać swój pułap

dopiero po

dopiero po

kilku tygodniach, a w przypadku niektórych

kilku tygodniach, a w przypadku niektórych

leków po kilku

leków po kilku

miesiącach leczenia;

miesiącach leczenia;

•

konieczne jest stopniowe zwiększanie dawek

konieczne jest stopniowe zwiększanie dawek

inhibitora

inhibitora

konwertazy angiotensyny (ACE) i

konwertazy angiotensyny (ACE) i





-blokera, aż

-blokera, aż

do

do

osiągnięcia dawek docelowych;

osiągnięcia dawek docelowych;

•

w przypadku odwodnienia (biegunki, wymioty,

w przypadku odwodnienia (biegunki, wymioty,

obfite

obfite

pocenie się trzeba zmniejszyć dawkę diuretyku;

pocenie się trzeba zmniejszyć dawkę diuretyku;

INHIBITORY ACE

INHIBITORY ACE

Są wskazane

Są wskazane

jako

jako

leki pierwszego wyboru

leki pierwszego wyboru

u

u

wszystkich chorych z upośledzoną czynnością

wszystkich chorych z upośledzoną czynnością

skurczową lewej komory (LVEF <40- 45%)

skurczową lewej komory (LVEF <40- 45%)

niezależnie od obecności objawów podmiotowych w

niezależnie od obecności objawów podmiotowych w

celu:

celu:

poprawy przeżycia

poprawy przeżycia

poprawy wydolności czynnościowej

poprawy wydolności czynnościowej

zmniejszenia objawów podmiotowych

zmniejszenia objawów podmiotowych

zmniejszenie częstości hospitalizacji

zmniejszenie częstości hospitalizacji

Są wskazane

Są wskazane

u

u

chorych po ostrej fazie zawału serca

chorych po ostrej fazie zawału serca

w celu

w celu

:

:

•

poprawy przeżycia

poprawy przeżycia

•

zmniejszenia częstości ponownych zawałów

zmniejszenia częstości ponownych zawałów

serca

serca

•

zmniejszenia częstości hospitalizacji z powodu

zmniejszenia częstości hospitalizacji z powodu

niewydolności serca

niewydolności serca

Dawkę inhibitora ACE

Dawkę inhibitora ACE

należy zwiększać stopniowo,

należy zwiększać stopniowo,

jeśli to możliwe aż do

jeśli to możliwe aż do

osiągnięcia takiej, która

osiągnięcia takiej, która

okazała się skuteczna

okazała się skuteczna

w dużych badaniach z grupą

w dużych badaniach z grupą

kontrolną, a nie kierować się

kontrolną, a nie kierować się

jedynie zmniejszeniem

jedynie zmniejszeniem

objawów podmiotowych.

objawów podmiotowych.

Inhibitory ACE są przeciwwskazane

Inhibitory ACE są przeciwwskazane

u

u

chorych:

chorych:

z obustronnym zwężeniem tętnic

z obustronnym zwężeniem tętnic

nerkowych (a także ze zwężeniem

nerkowych (a także ze zwężeniem

tętnicy

tętnicy

nerkowej jedynej nerki)

nerkowej jedynej nerki)

z obrzękiem naczynioruchowym

z obrzękiem naczynioruchowym

podczas

podczas

wcześniejszego leczenia

wcześniejszego leczenia

inhibitorem ACE

inhibitorem ACE

z hiperkaliemią > 5,5mmol/l

z hiperkaliemią > 5,5mmol/l

u kobiet w ciąży

u kobiet w ciąży

Ciśnienie tętnicze, parametry

Ciśnienie tętnicze, parametry

wydolności nerek oraz stężenia

wydolności nerek oraz stężenia

elektrolitów w surowicy krwi należy

elektrolitów w surowicy krwi należy

kontrolować:

kontrolować:

•

przed rozpoczęciem leczenia

przed rozpoczęciem leczenia

inhibitorem ACE

inhibitorem ACE

•

po upływie 1-2 tygodni od zwiększenia

po upływie 1-2 tygodni od zwiększenia

dawki

dawki

inhibitora ACE lub dodania blokera

inhibitora ACE lub dodania blokera

receptora

receptora

angiotensynowego (ARB) lub dodania

angiotensynowego (ARB) lub dodania

antagonisty aldosteronu

antagonisty aldosteronu

•

po 3 miesiącach leczenia blokerem ACE

po 3 miesiącach leczenia blokerem ACE

•

dalej co 6 miesięcy leczenia blokerem

dalej co 6 miesięcy leczenia blokerem

ACE

ACE

Do częściej stosowanych inhibitorów

Do częściej stosowanych inhibitorów

ACE należą:

ACE należą:

Peryndopryl (Prestarium) tbl.a 5mg; 10

Peryndopryl (Prestarium) tbl.a 5mg; 10

mg

mg

Enalapryl (Enarenal) tbl. a 5 mg; 10

Enalapryl (Enarenal) tbl. a 5 mg; 10

mg; 20 mg)

mg; 20 mg)

Ramipryl (Tritace) tabl. a 5 mg; 10 mg

Ramipryl (Tritace) tabl. a 5 mg; 10 mg

Quinapryl (Accupro) tbl. a 5 mg; 10 mg;

Quinapryl (Accupro) tbl. a 5 mg; 10 mg;

20 mg)

20 mg)

Captopryl (Captopril) tbl. a 12,5 mg;

Captopryl (Captopril) tbl. a 12,5 mg;

25mg;

25mg;

50mg)

50mg)

Blokery receptora angiotensynowego

Blokery receptora angiotensynowego

(ARB)

(ARB)

Można je stosować:

Można je stosować:

•

jako alternatywę dla inhibitorów ACE

jako alternatywę dla inhibitorów ACE

u

u

chorych nietolerujących inhibitorów

chorych nietolerujących inhibitorów

ACE

ACE

•

w połączeniu z inhibitorami ACE u

w połączeniu z inhibitorami ACE u

chorych

chorych

z objawami podmiotowymi

z objawami podmiotowymi

utrzymującymi

utrzymującymi

się pomimo standardowego leczenia

się pomimo standardowego leczenia

w celu

w celu

zmniejszenia śmiertelności i

zmniejszenia śmiertelności i

częstości

częstości

hospitalizacji z powodu

hospitalizacji z powodu

niewydolności serca.

niewydolności serca.

Do częściej stosowanych w Polsce

Do częściej stosowanych w Polsce

blokerów receptora angiotensynowego

blokerów receptora angiotensynowego

należy:

należy:

Losartan (Xartan tbl. a 50mg, Cozaar

Losartan (Xartan tbl. a 50mg, Cozaar

tbl.

tbl.

a 50mg)

a 50mg)

Antagoniści aldosteronu

Antagoniści aldosteronu

Zaleca się ich stosowanie w celu zwiększenia

Zaleca się ich stosowanie w celu zwiększenia

przeżywalności i zmniejszenia chorobowości:

przeżywalności i zmniejszenia chorobowości:
•

w zaawansowanej CHF (III-IV klasa NYHA) jako

w zaawansowanej CHF (III-IV klasa NYHA) jako

uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE (

uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE (





ARB),

ARB),





-blokerem i diuretykami

-blokerem i diuretykami

•

w niewydolności serca po zawale serca z

w niewydolności serca po zawale serca z

dysfunkcją

dysfunkcją

lewej komory i objawami przedmiotowymi

lewej komory i objawami przedmiotowymi

niewydolności serca lub z cukrzycą, jako

niewydolności serca lub z cukrzycą, jako

uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE i

uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE i





-

-

blokerem.

blokerem.

Leczenie należy rozpoczynać od małej dawki i

Leczenie należy rozpoczynać od małej dawki i

zwiększać ją stopniowo. Jeżeli stężenie potasu w

zwiększać ją stopniowo. Jeżeli stężenie potasu w

surowicy wynosi 5,0 - 5,5 mmol/l, dawkę należy

surowicy wynosi 5,0 - 5,5 mmol/l, dawkę należy

zmniejszyć o połowę, a jeśli przekracza 5,5

zmniejszyć o połowę, a jeśli przekracza 5,5

mmol/l - należy lek odstawić.

mmol/l - należy lek odstawić.





-blokery

-blokery

Leczenie

Leczenie





-blokerami zaleca się:

-blokerami zaleca się:

u wszystkich chorych (o ile nie ma

u wszystkich chorych (o ile nie ma

przeciwwskazań) ze zmniejszoną LVEF i

przeciwwskazań) ze zmniejszoną LVEF i

stabilną łagodną, umiarkowaną lub ciężką

stabilną łagodną, umiarkowaną lub ciężką

niewydolnością serca w II-IV klasie NYHA),

niewydolnością serca w II-IV klasie NYHA),

spowodowaną przez miokardiopatię

spowodowaną przez miokardiopatię

niedokrwienną lub o innej etiologii,

niedokrwienną lub o innej etiologii,

otrzymujących standardowe leczenie,

otrzymujących standardowe leczenie,

obejmujące diuretyki i inhibitor ACE.

obejmujące diuretyki i inhibitor ACE.

Leczenie

Leczenie





-blokerem

-blokerem

zmniejsza częstość hospitalizacji z

zmniejsza częstość hospitalizacji z

dowolnej przyczyny, z przyczyn sercowo-

dowolnej przyczyny, z przyczyn sercowo-

naczyniowych

naczyniowych

i z powodu niewydolności serca)

i z powodu niewydolności serca)

poprawia klasę czynnościową CHF

poprawia klasę czynnościową CHF

zwalnia pogarszanie się niewydolności

zwalnia pogarszanie się niewydolności

serca

serca

Zaleca się stosowanie następujących

Zaleca się stosowanie następujących

leków z tej grupy:

leków z tej grupy:

•

bisoprololu (Concor, Bisocard tabl. a

bisoprololu (Concor, Bisocard tabl. a

5mg

5mg

i 10mg)

i 10mg)

•

karwedilolu (Dilatrend, Vivacor tbl.

karwedilolu (Dilatrend, Vivacor tbl.

a 6,25mg; 12,5mg; 25mg )

a 6,25mg; 12,5mg; 25mg )

•

metoprololu (Metocard tbl. a 50mg;

metoprololu (Metocard tbl. a 50mg;

100mg)

100mg)

•

nebiwololu (Nebilet tbl. a 5mg)

nebiwololu (Nebilet tbl. a 5mg)

Leczenie

Leczenie





-blokerem może

-blokerem może

spowodować początkowe pogorszenie,

spowodować początkowe pogorszenie,

dlatego leczenie należy rozpoczynać od

dlatego leczenie należy rozpoczynać od

małej dawki i stopniowo (w zależności

małej dawki i stopniowo (w zależności

od odpowiedzi klinicznej) zwiększać ją

od odpowiedzi klinicznej) zwiększać ją

do dawki docelowej.

do dawki docelowej.

Przeciwwskazania do

Przeciwwskazania do

stosowania

stosowania





-blokerów w CHF:

-blokerów w CHF:

•

astma lub inna ciężka

astma lub inna ciężka

obturacyjna choroba płuc

obturacyjna choroba płuc

•

objawowa bradykardia

objawowa bradykardia

•

objawowa hipotonia

objawowa hipotonia

Leki moczopędne

Leki moczopędne

Diuretyki są niezbędne w leczeniu

Diuretyki są niezbędne w leczeniu

objawowym, gdy występuje przewodnienie

objawowym, gdy występuje przewodnienie

objawiające się zastojem w krążeniu płucnym

objawiające się zastojem w krążeniu płucnym

lub obrzękami obwodowymi.

lub obrzękami obwodowymi.

Stosowanie diuretyków powoduje szybkie

Stosowanie diuretyków powoduje szybkie

ustąpienie duszności i zwiększenie tolerancji

ustąpienie duszności i zwiększenie tolerancji

wysiłku. Diuretyki należy stosować ostrożnie,

wysiłku. Diuretyki należy stosować ostrożnie,

aby nie zmniejszyć nadmiernie obciążenia

aby nie zmniejszyć nadmiernie obciążenia

wstępnego, a w konsekwencji rzutu serca. W

wstępnego, a w konsekwencji rzutu serca. W

razie niedostatecznej odpowiedzi na leczenie

razie niedostatecznej odpowiedzi na leczenie

moczopędne należy:

moczopędne należy:

•

zwiększyć dawkę diuretyku

zwiększyć dawkę diuretyku

•

dodać diuretyk pętlowy do tiazydowego

dodać diuretyk pętlowy do tiazydowego

•

przy utrzymującej się retencji wody

przy utrzymującej się retencji wody

stosować

stosować

diuretyk pętlowy 2 razy dziennie

diuretyk pętlowy 2 razy dziennie

Glikozydy naparstnicy

Glikozydy naparstnicy

Są one wskazane u chorych:

Są one wskazane u chorych:

•

z migotaniem przedsionków i objawową

z migotaniem przedsionków i objawową

CHF,

CHF,

niezależnie od jej nasilenia

niezależnie od jej nasilenia

•

z rytmem zatokowym i CHF spowodowaną

z rytmem zatokowym i CHF spowodowaną

dysfunkcją skurczową lewej komory,

dysfunkcją skurczową lewej komory,

leczonych

leczonych

inhibitorem ACE,

inhibitorem ACE,





-blokerem,

-blokerem,

diuretykami.

diuretykami.

Digoksyna nie wpływa na śmiertelność, ale

Digoksyna nie wpływa na śmiertelność, ale

może zmniejszyć częstość hospitalizacji,

może zmniejszyć częstość hospitalizacji,

zwłaszcza z powodu pogorszenia CHF.

zwłaszcza z powodu pogorszenia CHF.

Przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w

Przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w

surowicy dawka digoksyny wynosi zwykle 0,125-

surowicy dawka digoksyny wynosi zwykle 0,125-

0,25mg/dobę doustnie (w podeszłym wieku

0,25mg/dobę doustnie (w podeszłym wieku

0,0625-0,125mg/dobę).

0,0625-0,125mg/dobę).

Blokery kanału

Blokery kanału

wapniowego

wapniowego

Nowsze leki z tej grupy

Nowsze leki z tej grupy

(felodypina, amlodypina) można

(felodypina, amlodypina) można

rozważyć u chorych

rozważyć u chorych

z CHF i współistniejącą dławicą

z CHF i współistniejącą dławicą

piersiową lub nadciśnieniem

piersiową lub nadciśnieniem

tętniczym w razie nieskuteczności

tętniczym w razie nieskuteczności

standardowego leczenia.

standardowego leczenia.

Leki przeciwzakrzepowe

Leki przeciwzakrzepowe

Chorzy z CHF są obciążeni dużym ryzykiem

Chorzy z CHF są obciążeni dużym ryzykiem

powikłań zakrzepowo-zatorowych z powodu:

powikłań zakrzepowo-zatorowych z powodu:

•

upośledzonej kurczliwości mięśnia

upośledzonej kurczliwości mięśnia

sercowego

sercowego

•

nieprawidłowej ruchomości ścian

nieprawidłowej ruchomości ścian

•

zwolnionego przepływu krwi przez

zwolnionego przepływu krwi przez

poszerzone

poszerzone

jamy serca

jamy serca

•

częstego współistnienia migotania

częstego współistnienia migotania

przedsionków

przedsionków

Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w CHF jest

Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w CHF jest

wskazane:

wskazane:

u chorych ze współistniejącym migotaniem

u chorych ze współistniejącym migotaniem

przedsionków lub przebytym incydentem

przedsionków lub przebytym incydentem

zakrzepowo-

zakrzepowo-

zatorowym, lub ruchomą skrzepliną w lewej

zatorowym, lub ruchomą skrzepliną w lewej

komorze

komorze

u chorych po zawale serca z przyścienną

u chorych po zawale serca z przyścienną

skrzepliną

skrzepliną

w lewej komorze oraz w prewencji wtórnej

w lewej komorze oraz w prewencji wtórnej

zawału serca.

zawału serca.

Leczenie zaburzeń rytmu serca

Leczenie zaburzeń rytmu serca

u chorych z CHF

u chorych z CHF

Podstawowe znaczenie ma:

Podstawowe znaczenie ma:



rozpoznanie i wyeliminowanie czynników

rozpoznanie i wyeliminowanie czynników

wyzwalających arytmię

wyzwalających arytmię



poprawa czynności serca

poprawa czynności serca



zmniejszenie aktywacji neuroendokrynnej

zmniejszenie aktywacji neuroendokrynnej

poprzez

poprzez





-blokadę, zahamowanie ACE

-blokadę, zahamowanie ACE

Lekami antyarytmicznymi, które można

Lekami antyarytmicznymi, które można

stosować u chorych z niewydolnością serca są:

stosować u chorych z niewydolnością serca są:







-blokery

-blokery



Amiodaron (Opacorden, Cordaron)- jest

Amiodaron (Opacorden, Cordaron)- jest

jedynym

jedynym

lekiem antyarytmicznym bez klinicznie

lekiem antyarytmicznym bez klinicznie

istotnego

istotnego

ujemnego działania inotropowego

ujemnego działania inotropowego

Leczenie antyarytmiczne

Leczenie antyarytmiczne

może być

może być

wskazane w migotaniu przedsionków,

wskazane w migotaniu przedsionków,

natomiast w komorowych

natomiast w komorowych

zaburzeniach rytmu uzasadnione jest

zaburzeniach rytmu uzasadnione jest

wyłącznie w przypadku ciężkiego,

wyłącznie w przypadku ciężkiego,

objawowego, trwałego częstoskurczu

objawowego, trwałego częstoskurczu

komorowego.

komorowego.

Rutynowe stosowanie leków

Rutynowe stosowanie leków

antyarytmicznych w leczeniu

antyarytmicznych w leczeniu

bezobjawowych przedwczesnych

bezobjawowych przedwczesnych

złożonych pobudzeń komorowych lub

złożonych pobudzeń komorowych lub

nietrwałych częstoskurczów

nietrwałych częstoskurczów

komorowych nie jest uzasadnione

komorowych nie jest uzasadnione

.

.

U chorych z migotaniem

U chorych z migotaniem

przedsionków bez objawów

przedsionków bez objawów

podmiotowych CHF można rozważyć

podmiotowych CHF można rozważyć

zastosowanie

zastosowanie





-blokerów lub

-blokerów lub

glikozydów naparstnicy, lub obu tych

glikozydów naparstnicy, lub obu tych

leków w celu kontroli częstotliwości

leków w celu kontroli częstotliwości

rytmu komór.

rytmu komór.

U chorych z dysfunkcją skurczową

U chorych z dysfunkcją skurczową

lewej komory i z objawami

lewej komory i z objawami

podmiotowymi CHF oraz z

podmiotowymi CHF oraz z

migotaniem przedsionków lekiem z

migotaniem przedsionków lekiem z

wyboru jest glikozyd naparstnicy.

wyboru jest glikozyd naparstnicy.

U chorych z CHF należy unikać

U chorych z CHF należy unikać

leków antyarytmicznych klasy I,

leków antyarytmicznych klasy I,

ponieważ mogą one wywołać

ponieważ mogą one wywołać

śmiertelne komorowe zaburzenia

śmiertelne komorowe zaburzenia

rytmu, mają niekorzystne działanie

rytmu, mają niekorzystne działanie

hemodynamiczne i zmniejszają

hemodynamiczne i zmniejszają

przeżycie.

przeżycie.

Stymulatory serca

Stymulatory serca

Leczenie resynchronizacyjne z

Leczenie resynchronizacyjne z

zastoso-waniem stymulacji

zastoso-waniem stymulacji

dwukomorowej można rozważyć u

dwukomorowej można rozważyć u

chorych ze zmniejszoną frakcją

chorych ze zmniejszoną frakcją

wyrzutową (EF) i dyssynchronią

wyrzutową (EF) i dyssynchronią

komorową (zespół QRS

komorową (zespół QRS





120msec.), u których objawy

120msec.), u których objawy

podmiotowe (III-IV klasa NYHA)

podmiotowe (III-IV klasa NYHA)

utrzymują się pomimo

utrzymują się pomimo

optymalnego leczenia

optymalnego leczenia

farmakologicznego - w celu

farmakologicznego - w celu

złagodzenia objawów

złagodzenia objawów

podmiotowych, zmniejszenia

podmiotowych, zmniejszenia

częstości hospitalizacji i

częstości hospitalizacji i

śmiertelności.

śmiertelności.

Wszczepialny

Wszczepialny

kardiowerter-defibrylator

kardiowerter-defibrylator

Wskazania do wszczepienia

Wskazania do wszczepienia

kardiowertera-defibrylatora

kardiowertera-defibrylatora

(implantable cardioverter

(implantable cardioverter

defibrilator-ICD) w CHF obejmują

defibrilator-ICD) w CHF obejmują

wyłącznie chorych z zagrażającymi

wyłącznie chorych z zagrażającymi

życiu komorowymi zaburzeniami

życiu komorowymi zaburzeniami

rytmu, tzn. z migotaniem komór

rytmu, tzn. z migotaniem komór

lub trwałym częstoskurczem

lub trwałym częstoskurczem

komorowym oraz wybranych

komorowym oraz wybranych

chorych, obciążonych dużym

chorych, obciążonych dużym

ryzykiem nagłego zgonu.

ryzykiem nagłego zgonu.

K O N I E C

K O N I E C