1.Wymień i omów czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

Choroba niedokrwienna serca jest to stan upośledzenia czynności serca wywołane zachowaniem równowagi pomiędzy wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia serca na tlen. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca jest miażdżyca tętnic wieńcowych.

Czynniki ryzyka miażdżycy:

• hipelipidemia,

• nadciśnienie tętnicze,

• palenie papierosów,

• wiek i płeć,

• cukrzyca,

• otyłość,

• mała aktywność fizyczna,

• typ osobowości,

• obciążający wywiad rodzinny,

Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną zgonów w Europie oraz ważną przyczyną inwalidztwa. Główne czynniki ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca można modyfikować, co skutkuje zmniejszeniem umieralności i zapadalności na chorobę niedokrwienną serca.

Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca można podzielić na te, które mogą być modyfikowane i te, które modyfikacji nie podlegają.

Do czynników modyfikowalnych należy:

• nieprawidłowa dieta (zbyt wiele tłuszczów zwierzęcych, czerwonego mięsa, zbyt mało tłuszczów roślinnych, owoców, drobiu),

• palenie papierosów,

• mała aktywność fizyczna,

• nadciśnienie tętnicze,

• zwiększone stężenie cholesterolu LDL i obniżone stężenie cholesterolu HDL,

• zwiększone stężenie trójglicerydów,

• cukrzyca, nadwaga lub otyłość.

• Za pomocą leczenia dietetycznego, leków, zaprzestania palenia, większej aktywności fizycznej można zmniejszyć swoje osobiste ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca.

Do czynników, na które nie mamy wpływu zalicza się:

• wiek (mężczyźni powyżej 45 a kobiety 55 roku życia),

• rodzinne występowanie choroby niedokrwiennej serca,

• już rozwinięta choroba niedokrwienna serca lub

• choroba innych tętnic o podłożu miażdżycowym.

2. Podaj sposoby eliminacji czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

ZADANIE PIELEGNIARKI:

• wyeliminowanie czynników ryzyka miażdżycy:

• wyeliminowanie używek (bezwzględny zakaz pal. papierosów, picia alkoholu, picia mocnej kawy i herbaty),

• leczenie dusznicy bolesnej: (zapobiega to powstawaniu zakrzepów naczyń wieńcowych)

• leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego,

• normalizacja masy ciała, ćwiczenia sportowe (najlepiej w ramach grup chorych),

• obrona przed negatywnym stresem,

• dieta ubogotłuszczowa (tłuszcze należy pokrywać olejami roślinnymi, bogatymi w nienasycone kwasy tłuszczowe, które maja wpływ przeciwmiażdżycowy )

• ubogocholesterolowa, (zalecane są owoce, warzywa, oleje roślinne),

• zapotrzebowanie na węglowodany należy pokrywać wielocukrami (mąka, kasza, ziemniaki);

• ograniczyć cukry proste;

• kwas foliowy i Wit B₆ mogą normalizować podwyższone stężenie homocysteiny;

• ryzyko rozwoju choroby wieńcowej zmniejsza się dzięki:

• spożywaniu umiarkowanej ilości alkoholu (szczególnie czerwonego wina)

• spożywanie witaminy E, - kontrola parametrów życiowych (codziennie)

• zalecenie pacjentowi ruchliwego i aktywnego życia zarówno pod względem fizycznym i psychicznym,

• przypominanie pacjentowi o regularnym zażywaniu leków, oraz wizytach kontrolnych u kardiologa (wykonywanie przez pacjenta zleconych badań przez specjalistę).

3. Przygotowanie pacjenta po zawale mięśnia sercowego do samoopieki.

Bardzo często rehabilitacja po przebytym zawale mięśnia sercowego odbywa się od pierwszej chwili po stwierdzeniu schorzenia. Należy, oczywiście, jeśli chory ma takie problemy natychmiast:

• zaprzestać palenia tytoniu

• zacząć zdrowo się odżywiać

• kontrolować masę ciała

• regularnie wykazywać się aktywnością fizyczną

Po zawale konieczna jest natychmiastowa zmiana stylu życia. Obowiązkowo chory jeszcze w szpitalu przechodzi pierwszy etap rehabilitacji, czyli powraca do samodzielności. Ponadto powinny zostać zminimalizowane lęki psychiczne przed aktywnością i powrotem do normalnego, aczkolwiek ostrożnego życia.

Gdy zawał był bardzo rozległy i zmiany w sercu są poważne część rehabilitacji musi odbywać się w szpitalu - początkowo chory przebywa jeszcze w łóżku i robi ćwiczenia oddechowe, następnie lekkie ćwiczenia gimnastyczne w pozycji leżącej, następnie siedzącej, by powoli przejść do pozycji stojącej - najczęściej w 4 tygodniu po zawale chory rozpoczyna chodzenie. Jednak w każdym wypadku tempo rehabilitacji jest bardzo indywidualne.

Później chory prowadzony będzie ambulatoryjnie - zawsze sprawdzana jest wydolność fizyczna chorego, jedynie przy lekkim zawale ta część rehabilitacji odbywa się w domu. Ten etap powrotu do normalnej formy może trwać od 4 do 12 tygodni.

Trzeci etap rehabilitacji to już nie jest w zasadzie rehabilitacja, ale wprowadzenie i prowadzenie nowego stylu życia. Najnowsze tendencje lecznicze mówią o konieczności ćwiczeń, a szczególnie z zakresu kinezyterapii, treningu wytrzymałościowego i ćwiczeń oporowych.

Wiele młodych osób po przebytym zawale może powrócić do pracy, o ile nie jest ona ciężka fizycznie, ponieważ serce niestety ma słabszą wydolność. Należy przyjmować leki zapisane przez lekarza - najczęściej trzeba to robić do końca życia. Należy przyjmować także preparaty zawierające kwasy tłuszczowe Omega - 3. Wiele państw europejskich pacjentom po zawale serca daje za darmo suplementy diety z olejem rybim.

Dieta to część stałej rehabilitacji i należy w niej uwzględnić ryby: makrelę, śledzie, łososie, sardynki, orzechy włoskie, ciemne pieczywo, owoce i warzywa - ta dieta wspomaga serce i powinna być stosowana także w profilaktyce zawału serca.
Bardzo ważne i skuteczne w rehabilitacji jest leczenie sanatoryjne, gdzie na turnusach chorzy mają odpowiednie zabiegi, które wzmacniają serce i cały układ krążenia.

Obecnie chorzy po przebytym zawale mają szansę na to, by po powrocie do domu, gdy będą ćwiczyli, mogli być podłączeni do specjalnego aparatu Holter plus specjalne urządzenie do telekomunikacji. Nigdy po zawale nie rób wysiłku ponad siły - spokojny, uregulowany tryb życia to połowa sukcesu w powrocie do zdrowia. Należy kontrolować ciśnienie i tętno, dbając, by puls w spoczynku był na poziomie 60-70 uderzeń na minutę, a po wysiłku 90-100 uderzeń. Lekarz prowadzący ocenia stan zdrowia i zawsze określa, jaki wysiłek jest dla chorego dopuszczalny.

Bardzo istotną formą rehabilitacji po zawale jest także zwykły, spokojny spacer.

4. Wymień niefarmakologiczne metody leczenia nadciśnienia tętniczego.

Większość pacjentów pytana wielokrotnie o możliwość osobistego wpływu na zdrowie sądziła, że medycyna odpowiada za nie w 90%, a pacjent w 10%. Jak dość powszechnie wiadomo, na podstawie badań epidemiologicznych ustalono, że stan zdrowia w 50% zależy od stylu życia pacjenta, w 20% od czynników genetycznych, w 20% od czynników środowiskowych oraz w 10% od postępowania medycznego. Powszechnie znany spadek zachorowalności na choroby układu krążenia w Stanach Zjednoczonych odnotowany w okresie od 1972 do 1992 r. był aż w 54% spowodowany zmianami stylu życia. Zmiany stylu życia mogą zaistnieć dzięki rozpowszechnieniu wśród obywateli świadomości i znajomości czynników, które wpływają na ich zdrowie.

Tak więc pierwszym krokiem na drodze propagowania niefarmakologicznych metod leczenia chorób układu krążenia jest nieustanne uświadamianie, że to ludzie sami odpowiadają za swoje losy, zdrowie i w znacznej mierze za przebieg chorób.

Metody niefarmakologiczne leczenia nadciśnienia tętniczego obejmują następujące postępowanie:

• zaprzestanie palenia tytoniu,

• normalizację wagi ciała,

• ograniczenie spożycia alkoholu,

• ograniczenie spożycia soli,

• utrzymanie odpowiedniego spożycia potasu, wapnia i magnezu,

• ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych,

• regularną aktywność fizyczną i stosowanie technik relaksacyjnych,

• regularność odpoczynku nocnego.

Zalecenia te są jednak bardzo rzadko w sposób kompleksowy omawiane w gabinetach lekarskich.

Zdaniem prof. N. Kaplana, jednego z najwybitniejszych znawców nadciśnienia, są dwa powody tego zjawiska:

1. przekazywanie tych zaleceń jest trudnym zajęciem,

2. zbyt wielu pacjentów nie przestrzega zaleceń.

Wielką pomocą dla lekarzy i pacjentów w propagowaniu niefarmakologicznych metod leczenia są pielęgniarki, dietetycy oraz psycholodzy posiadający odpowiednią wiedzę i motywację na rzecz promocji zdrowia.

Nadciśnieniem tętniczym nazywamy stan, który wartości ciśnienia skurczowego lub rozkurczowego przekraczają Granice normy:

- optymalne: skurczowe < 120mmHg, rozkurczowe < 80mmHg- prawidłowe: skurczowe < 130mmHg Rozkurczowe < 85mmHg - wysokie prawidłowe: skurczowe 130-139mmH rozkurczowe 85-89mmHg - nadciśnienie: *okres I skurczowe 140-159mmHg rozkurczowe 90 - 99mmHg *okres II skurczowe 160-179mmHg rozkurczowe 100-109mmHg *okres III skurczowe ≥ 180-mmHg rozkurczowe ≥ 110mmHg

Rozróżniamy ciśnienie pierwotne czyli samoistne, i wtórne czyli objawowe. Nigdy się nie należy opierać na jednym pomiarze ciśnienia.

• Nadciśnienie samoistne- jest następstwem zaburzeń regulacji nadciśnienia tętniczego jest u 60 % chorych uwarunkowane genetycznie. Rozwojowi choroby sprzyja budowa ciała sposób odżywiania stres i zaburzenia hormonalne.

• Nadciśnienie wtórne- < 10% stanowi wszystkich przypadków nadciśnienia. Objawami tego nadciśnienia są bóle i zawroty głowy, szum w uszach, uczucie podenerwowania, bóle za mostkiem, kołatanie serca, chwiejność wazomotoryczna, krwawienia z nosa, duszność wysiłkowa.

ZADANIA PIELĘGNIARKI WOBEC CHOREGO:

• w wywiadzie należy zwrócić uwagę na :

• czas trwanie choroby i maksymalne wartości ciśnienia,

• jakie występują dolegliwości (bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności, dyzuria, bóle w okolicy lędźwiowej, osłabienie niewydolności krążenia, i inne.),

• palenie tytoniu, picie alkoholu, kawy, zażywanie narkotyków,(wyeliminowanie wszystkich używek),

• choroby przebyte, choroby nerek,

• wywiad rodzinny,(nadciśnienie, przebyte zawały, udary mózgu, choroby nerek),

• należy przypominać pacjentowi aby w domu kontrolował sobie RR,( przyuczenie rodziny i pacjenta przez pielęgniarkę)

• udostępnienie ulotek na temat tego schorzenia,

• regularne zażywanie leków oraz wizyty kontrolne u kardiologa,

• wykonanie zleconych badań przez lekarza,

• unikanie stresu,

• codzienne spacery na świeżym powietrzu oraz uprawianie ćw. fiz. i treningu antystresowego,

• ograniczanie spożycia soli, cukrów prostych i tłuszczów zwierzęcych (dużo owoców i warzyw),

• walka z nadwagą,

• poinformowanie pacjenta o niekorzystnych następstwach nadciśnienia oraz uszkodzenia narządów,

• leczenie innych chorób, które mają związek z nadciśnieniem tętniczym (cukrzyca

5. Problemy opiekuńcze chorego z przewlekłą niewydolnością krążenia.

Przewlekła niewydolność układu krążenia to choroba, w której serce w całości, albo jedna z jego komór, nie jest w stanie wykonywać pracy skurczowo-rozkurczowej.

W zależności od stopnia zaawansowania choroby obserwuje się:

• przyspieszenie rytmu serca,

• zaburzenia wartości ciśnienia tętniczego,

• duszność (często napadową),

• obrzęki (zwłaszcza kończyn dolnych), sinicę.

Przyczyny niewydolności krążenia mogą być różnorodne:począwszy od nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, poprzez wady serca, zapalenie osierdzia, po zawał serca.

Niewydolność krążenia można podzielić w zależności od zaawansowania choroby:

• stopień I - nie ma żadnych objawów niewydolności krążenia w spoczynku i przy zwykłym wysiłku;

• stopień II - przy większych wysiłkach pojawia się zmęczenie i duszność;

• stopień III - dolegliwości pojawiają się przy każdym, nawet niewielkim wysiłku, co powoduje niestety konieczność ograniczenia aktywności fizycznej;

• stopień IV - objawy niewydolności występują nawet w stanie spoczynku i przy najmniejszym wysiłku fizycznym.

Leczenie objawowe niewydolności krążenia opiera się, oprócz stosowania farmakoterapii, przede wszystkim na zmniejszeniu obciążenia serca dzięki ograniczeniu aktywności fizycznej oraz zmniejszeniu masy ciała, jeśli chory cierpi na nadwagę lub otyłość. Konieczne jest również zastosowanie diety ubogosolnej, niekiedy z ograniczeniem płynów.

Niewiele tłuszczu

Ze względu na tak duże zróżnicowanie nasilenia objawów, przy układaniu diety szczególnie ważne jest określenie dobowego zapotrzebowania energetycznego, zwłaszcza że większość chorych prowadzi półleżący tryb życia, o znacznie ograniczonej aktywności fizycznej. Dlatego dieta nie powinna przekraczać 1500-2000 kcal/dobę. Taki poziom energetyczny nie dopuszcza do odkładania się nadmiaru energii w tkance tłuszczowej pacjenta. W przypadku nadwagi energia diety powinna zostać jeszcze bardziej ograniczona, aby uzyskać spadek masy ciała.
W celu zmniejszenia kaloryczności i zawartości tłuszczu pochodzenia zwierzęcego w diecie należy wybierać chude gatunki ryb i mięs oraz produkty mleczne o obniżonej zawartości tłuszczu. Tłuszcz nie powinien dostarczać więcej niż 30% energii diety. Zwiększa się natomiast ilość białka 1,5-2 g/1 kg masy ciała ze względu na stosowanie leków moczopędnych.

Mało soli

Ograniczenie ilości sodu w diecie jest spowodowane zatrzymaniem przez nerki jonów sodowych (a co za tym idzie wody) prowadzącym do powstania obrzęków. W ostatnich latach zalecenia dotyczące dozwolonej ilości sodu w diecie znacznie się zmieniły. Do niedawna stosowane były diety bardziej restrykcyjne, nawet tzw. bezsodowe, z których rezygnuje się teraz dzięki możliwości stosowania leków moczopędnych. Dieta bezsodowa, w której dopuszczalna ilość sodu na dobę wynosi 50 mg, ogranicza jadłospis tylko do owoców, soków owocowych oraz ryżu. Włączenie mięsa, produktów zbożowych i mlecznych oznaczałoby przekroczenie limitu 50 mg sodu. Tak jednostronna dieta wiąże się ze znacznym ryzykiem wystąpienia niedoborów białka, witamin i składników mineralnych. Jest również bardzo uciążliwa dla pacjentów.

Obecnie zaleca się nieprzekraczanie 1200 mg sodu na dobę, co odpowiada 3 g soli kuchennej. Dieta przeciętnego Polaka dostarcza ponad 16 g soli kuchennej! Aby ograniczyć ilość sodu w diecie, należy zrezygnować z używania soli kuchennej podczas przyrządzania posiłków. Ponieważ na początku trudno jest się przyzwyczaić do zupełnie nowego smaku potraw, można stosować sól potasową, dostępną w aptekach. Warto również spróbować przypraw ziołowych jak bazylia, tymianek, estragon, które nadają potrawom lekki słonawy smak. Urozmaicenie smakowe daje również czosnek, chrzan, natka pietruszki, koperek, kminek, wanilia oraz sok z cytryny. 

Należy unikać produktów, które dostarczają dużo soli, takich jak wszelkiego rodzaju kiszonki (kapusta kiszona, ogórki kiszone) i marynaty, sery żółte, konserwy, śledzie solone, wędzonki, pasztety, wędliny podrobowe, przegryzki w rodzaju słonych paluszków, chipsów i snacków. Bogate w sód są również mieszanki przyprawowe typu jarzynka, Vegeta, kostki rosołowe oraz buliony w proszku. Dużych ilości soli dostarcza także pieczywo, zbożowe produkty śniadaniowe (płatki, kaszki, musli), makarony i wędliny.

Zadania pielęgniarki wobec niewydolności krążenia:

• odciążenie fizyczne i psychiczne,

• normalizacja masy ciała,

• dieta lekko strawna, małe posiłki, unikanie dużych posiłków wieczorem, dieta bogato potasowa i ubogo solna,

• kontrola i w razie potrzeby uzupełnianie elektrolitów,

• informowanie pacjenta o regularnym wypróżnianiu,

• profilaktyka przeciw zakrzepowa,

• w razie potrzeby podanie tlenu,

• regularne pomiary RR i tętna,

• ułożenie chorego w pozycji wysokiej ze spuszczonymi nogami,

• podawanie leków,

• w razie potrzeby zakładanie opaski uciskowej na udo,

• ułożenie pacjenta koło otwartego okna,

• ułatwianie pacjentowi odksztuszania wydzieliny,(ostrej niewydolności lewokomorowej ze względu na występujący obrzęk płuc),

• ograniczenie wysiłku,

• uregulowanie trybu życia,

• stosowanie diety bogato białkowej w przewlekłej niewydolności prawokomorowej.

6. Udział pielęgniarki w leczeniu chorego z przewlekłą niewydolnością krążenia.

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE CHOREGO Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM I DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

Problem pielęgnacyjny: Dolegliwości bóle, zawroty głowy i uczucie osłabienia wynikające z wahań ciśnienia tętniczego, wzrost ciśnienia tętniczego w sytuacjach stresowych.

Cel opieki:

• Unormowanie ciśnienia tętniczego krwi.

• Edukacja chorego w kierunku samoopieki

• Przeciwdziałanie urazom.

Działania pielęgniarskie:

• Edukacja pacjenta w kierunku umiejętnego, poprawnego samopomiaru ciśnienia tętniczego.

• Dokładne poinstruowanie o konieczności regularnych pomiarów i notowania ich w książeczce samokontroli z uwzględnieniem okresów: przed przyjęciem leków w okresach gorszego samopoczucia celem kontroli działania farmakoterapii.

• Poinformowanie pacjenta o objawach nadchodzącego wzrostu ciśnienia.

• Poinstruowanie pacjenta i pomoc w zmianie stylu życia tj:

• walka z otyłością ( zmiana diety na bogato warzywna ograniczenie tłuszczów nasyconych)

• rzucenie nałogu tytoniowego,

• ograniczenie nadmiernego picia alkoholu.

• poinformowanie o konieczności zwiększenia akt. fiz z uwzględnieniem ćwiczeń regulujących ciśnienie tętnicze krwi.

• poinformowanie chorego o konieczności powolnych zmian pozycji.

• uświadomienie chorego o konieczności regularnego przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych!!! i kontroli lekarskiej w razie nieskuteczności farmakoterapii.

ZADANIA EDUKACYJNE PIELĘGNIARKI WOBEC CHORYCH Z CHOROBAMI UKŁADU KRĄŻENIA:

Choroby serca wysuwają się coraz bardziej na pierwszy plan jako przyczyna śmierci. Każda pielęgniarka powinna włączyć się w uświadamianie ludzi, jak należy zapobiegać tym chorobom i prze­konywać ich o konieczności zasięgnięcia porady lekarzy przy pierw­szych pojawiających się objawach chorobowych.

Zapobieganie chorobom krążenia jest tym ważniejsze, że coraz częściej obserwuje się zapadanie na choroby serca młodych ludzi (z wyraźną przewagą mężczyzn). Z tych względów konieczna jest racjonalna organizacja zapobiegania i zwalczania tych chorób w skali państwowej. Zostały podjęte poczynania zmierzające do usprawnienia opieki zdrowotnej w zakresie układu krążenia, jak szkolenie i specjalizacja kadr fachowych, poprawa ilościowa i jakościowa pomocy doraźnej.

W świetle współczesnego stanu wiedzy, jako czynniki predysponujące do powstawania zawału serca wysuwa się nieprawidłowe odżywianie, niektóre choroby, stres oraz palenie tytoniu.

Nieprawidłowe odżywianie to przede wszystkim przekarmianie i stosowanie w diecie dużej ilości tłuszczów, szczególnie pochodzenia zwierzęcego. Przyczyniają się one do wzrostu poziomu lipidów w surowicy, należy więc raczej wykorzystywać do naszych posiłków tłuszcze roślinne. Na wzrost poziomu lipidów wpływają również węglowodany proste, które powinno się zastępować złożonymi.

Ostatnio badania wykazały zależność miażdżycy od niedoboru witaminy C. Należy nią wzbogacić żywienie, wprowadzając do jadłospisu surówki, jarzyny i owoce. Z wzrostem masy ciała ponad normę zwiększa się wyraźnie zapadalność na zawał serca. Osoby pracujące umysłowo i prowadzące siedzący tryb życia, sprzyjający tyciu, należy przekonać o konieczności stosowania ruchu na świeżym powietrzu, uprawiania gimnastyki i prowadzenia ruchliwszego trybu życia po pracy. Pracownicy umysłowi, na odpowiedzialnych stanowiskach są często narażeni na przewlekły stres psychiczny związany ze stałym pobudzeniem układu nerwowego i nadmiernym wydzielaniem takich substancji jak adrenaliny noradrenaliny, które wywierają bezpośredni i niekorzystny wpływ na serce, na naczynia krwionośne, jak również na gospodarkę lipidową. Nałóg palenia papierosów, bardzo rozpowszechniony u młodzieży, zwiększa w dużym stopniu podatność na schorzenia nie tylko układu krążenia. Zdając sobie sprawę ze szkodliwości palenia niektóre kraje przystąpiły już do walki z tym nałogiem na skalę państwową.

W walce z chorobami krążenia należy podkreślić wagę:

• racjonalnego organizowania codziennej pracy, wypoczynku i snu,

• unormowania stosunków międzyludzkich,

• prawidłowego, nietuczącego odżywiania się,

• organizowania codziennego ruchu na świeżym powietrzu,

• ograniczenia używek,

• rozumnego wykorzystania dni wolnych od pracy i urlopów

Prócz zapobiegania chorobom krążenia, należy również pamiętać o konieczności zasięgnięcia porady lekarza i ścisłego stosowani się do jego zleceń przy zaobserwowaniu szybkiego męczenia się występowania duszności po małych wysiłkach, uczucia ucisku w klatce piersiowej, budzenia się w nocy ze świadomością bicia serca, niepokoju i duszności.

Szybkie przystąpienie do prawidłowego leczenia nie pozwala rozwijać się chorobie, przedłuża lata sprawności fizycznej z możliwością względnie pełnego wykorzystania życia tak dla spraw osobistych, jak i społeczeństwa.

7. Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z rozedmą płuc.

Rozedma płuc — przewlekła choroba płuc, która charakteryzuje się nieprawidłowym powiększeniem przestrzeni powietrznych położonych obwodowo od oskrzelików końcowych i destrukcją ścianek tych struktur. Skutkiem tego jest nadmierne upowietrznienie płuc, przy zmniejszeniu ilości pęcherzyków płucnych.

Proces dotyczy całych płuc, pogarsza się ich sprężystość, zawierają zwiększoną ilość powietrza, a przebieg wymiany gazowej jest upośledzony. W zrazikach płucnych powstają duże przestrzenie powietrzne, a niekiedy cały zrazik ulega zniszczeniu. Miejscami mogą się tworzyć znaczniejsze przestrzenie powietrzne, miejscami zlewające się ze sobą i tworzące pęcherze rozedmowe, które mogą grozić odmą opłucnową. Rozedma jest to nieodwracalne uszkodzenie struktury płuc, które powoduje zaburzenie ich funkcji, a podstawowym objawem chorobowym jest duszność.

Najczęstszą przyczyną występowania rozedmy płuc są czynniki środowiskowe: palenie tytoniu i zanieczyszczenie środowiska.

Rozedma płuc rozwija się powoli, dlatego też objawy ujawniają się z wolna. Narastają one stopniowo w ciągu miesięcy, a nawet lat, co powoduje, że nie spostrzega się ich wystarczająco wcześnie. Wydolność fizyczna organizmu zmniejsza się. Niekiedy duszność występuje nawet w spoczynku. Oddech staje się świszczący podobnie jak w astmie.

U niektórych chorych pojawia się kaszel podobny jak w przewlekłym zapaleniu oskrzeli występuje po przebudzeniu i połączony jest z odkrztuszaniem biało żółtego śluzu.

Przyczyny
Rozedma płuc jest zwykle następstwem przewlekłego zapalenia oskrzeli. Stanowi permanentnego podrażnienia oskrzeli w chorobie tej towarzyszy obrzęk ich błony śluzowej; wywierane na pęcherzyki płucne ciśnienie niszczy wiele z nich. Zmniejszenie liczby pęcherzyków powoduje zwiększenie rozmiarów pozostałych. To sprawia, że zmniejsza się powierzchnia dostępna dla procesu wymiany gazowej. Po pewnym czasie płuca stają się coraz bardziej sztywne, a serce zmuszone jest do pokonywania coraz większego wysiłku przy przepompowywaniu przez nie krwi. Wszystkie czynniki sprzyjające wystąpieniu przewlekłego zapalenia oskrzeli mogą więc w dalszym przebiegu prowadzić do powstania rozedmy płuc. Natomiast rzadko przyczyną rozedmy płuc jest astma.

Objawy
Pierwszym objawem rozedmy płuc może być stopniowo narastająca, zwłaszcza przy wysiłkach fizycznych, duszność, mimo braku przyczyn tej duszności w czynności narządu krążenia. Sam proces rozwoju rozedmy' i jego objawy mają charakter postępujący. Początkowo okresowa, niewielka zadyszka może przejść w duszność stałą, coraz bardziej się nasilającą i upośledzającą sprawność ruchową i zawodową organizmu.
Wszelkie zakażenia i nieżyty oskrzeli, którym palenie tytoniu tak bardzo sprzyja, oraz współistniejące rozstrzenie oskrzeli nasilają objawy rozedmy płuc.
Zapobieganie
Ważne znaczenie ma maksymalnie wczesne likwidowanie omówionych wyżej czynników mogących perspektywicznie przyspieszać jej rozwój.

Ryzyko zachorowania
Jest znacznie zwiększone u osób chorujących na przewlekłe zapalenie oskrzeli. Powietrze skażone substancjami szkodliwymi nie tylko przyczynia się do samego powstania rozedmy, lecz także wpływa na jej postęp.

Problemy opieki pielęgniarskiej:

1. Kaszel - usunięcie czynnika drażniącego, w celu oczyszczenia dróg oddechowych, towarzyszy wszystkim chorobom; długotrwałe i powtarzające się napady mogą uszkodzić drogi oddechowe.

Nadmierna wydzielina i odksztuszanie plwociny - ściśle związane z kaszlem, skuteczność zależy od wprowadzonego powietrza do płuc przed kaszlem, siły mięśni biorących udział w wydechu, stanu wydolności układu oddechowego, ogólnej kondycji pacjenta:

• uczucie zmęczenia

• zaburzenia snu

• zmniejszenie apetytu

• przyczyna niesmaku i przykrego zapachu z ust

• negatywny wpływ na życie

Duszność - przejawia się utrudnionym, przyspieszonym albo zwolnionym oddechem, jeśli jest napadowa zmusza do pozycji wysokiej, stojącej z podparciem z pochyleniem postawy ciała.

• bezsenność, kłopoty ze snem lub zasypianiem

• zmniejszony apetyt

• trudności w przyjmowaniu posiłków.

8. Zakres edukacji chorego z astmą oskrzelową

Astma oskrzelowa, dychawica oskrzelowa - przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, u podłoża której leży nadreaktywność oskrzeli, która prowadzi do nawracających napadów duszności i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem. U podłoża tych napadów leży wydzielanie przez komórki układu oddechowego licznych mediatorów doprowadzających do rozlanego, zmiennego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych, które często ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia. Astma oskrzelowa zaliczana jest do chorób psychosomatycznych. Może być spowodowana przez przewlekły alergiczny nieżyt nosa (katar sienny), który wymaga leczenia.

Atonia- dziedzicznie uwarunkowana nadprodukcja immunoglobulin klasy G (IgE), jest głównym czynnikiem usposabiającym do wystąpienia astmy

Nadreaktywność oskrzeli-zwiększona tendencja oskrzeli do reagowania skurczem w warunkach narażenia na bodźce immunologiczne chemiczne i fizyczne.

Czynniki ryzyka - osobnicze:

• płeć żeńska(w wieku dziecięcym występują częściej u chłopców, w wieku dorosłym u kobiet),

• masa ciała,

• alergia, - predyspozycje genetyczne do rozwoju astmy i atopii,

• nadreaktywność oskrzeli

Czynniki ryzyka - środowiskowe:

• alergeny-roztocza kurzu domowego, pyłki roślin wiatropylnych, alergeny zwierząt domowych i grzyby,

• zanieczyszczenie powietrza-bierne palenie w okresie płodowym i w okresie dzieciństwa, zanieczyszczone środowisko, dym tytoniowy,

• infekcje ukł odd we wczesnym dzieciństwie(wirusowe),

• czynniki zawodowe o działaniu uczulającym,

• dieta, otyłość, leki,

• warunki pogodowe, wysiłek fiz, emocje,

• status ekonomiczno-społeczny

Najczęstsze alergeny

• kurz domowy zawierający roztocza,

• pyłki traw,

• alergeny zwierzęce: sierść, ślina(kota, psa, konia, świnki morskiej, chomika),

• pleśnie domowe

Typy astmy: alergiczna, niealergiczna, aspirynowa.

Astma alergiczna

• zewnątrzpochodna,

• rozpoczyna się najczęściej w dzieciństwie,

• charakteryzuje się rodzinnym występowaniem i zaostrzeniem po kontakcie z alergenem.

• często współistnieje z innymi chorobami atopowymi,

• w wyniku testów skórnych z alergenami wziewnymi są dodatnie, a surowicy można wykazać swoiste przeciwciała IgE

Astma niealergiczna

• wewnątrzpochodna,

• nieatopowa,

• rozpoczyna się w późniejszym wieku po 40ce,

• u chorych nie stwierdza się chorób o podłożu atopowym,

• często występuje z całorocznym niealergicznym nieżytem nosa,

• początek i zaostrzenie są często związane z infekcjami wirusowymi lub bakteryjnymi dróg oddechowych,

• brak rodzinnego występowania,

• wyniki testów skórnych-ujemne, a w surowicy nie wystepują przeciwciała IgE

Astma aspirynowa

• cechują ją nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne,

• objawy występują 1-3 h po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego.

• napadowi astmy towarzyszy wyciek wydzieliny z nosa, podrażnienie spojówek, zaczerwienienie skóry, głowy i szyi,

• skurcz oskrzeli może prowadzić do wstrząsu, utraty przytomności, zatrzymania oddechu.

Jak leczyć astmę:

Jak do tej pory nie ma przyczynowego leczenia astmy. Dlatego tak ważna jest profilaktyka, zapobieganie napadom.
Jest to niestety trudne, często bowiem nie da się całkowicie uniknąć kontaktu z alergenem. Można jedynie dążyć do maksymalnego ograniczenie kontaktu z substancją uczulającą. Szczególnie chodzi tu o roztocza kurzu domowego. Należy więc unikać kurzu, używać specjalnych, przyjaznych dla astmatyków odkurzaczy, pozbyć się tapicerowanych mebli, dywanów, grubych zasłon. Pościel powinna być po nocy intensywnie wietrzona i bardzo często zmieniana. Prać ją należy w wysokiej temperaturze. Domy osób chorych na astmę powinny być przewiewne, wyziewy z kuchni powinny ulatniać się łatwo na zewnątrz. Znane jest pojęcie "zespołu szczelnego budynku" - źle wietrzone pomieszczenia są ogromnym rezerwuarem alergenów. Bardzo szkodliwy jest dym papierosowy. 

• Dzieciom chorym na astmę nie należy dawać pluszowych zabawek.

• Należy pozbyć się zwierząt domowych - a jeśli już ma się np. psa, powinien być jak najczęściej kąpany.

• Należy wystrzegać się wilgoci, chronić przed zarodnikami pleśni.

• Trudno uchronić się przed zanieczyszczeniami atmosferycznymi. Warto jednak unikać obszarów stale zadymionych, w których ryzyko smogu jest duże.

• Astmatycy powinni znać okresy pylenia roślin, wiedzieć, kiedy określone pyłki osiągają maksimum stężenia w atmosferze w roku i w ciągu dnia.

• Bardzo ważne jest unikanie zakażeń dróg oddechowych.

• Jeśli przyczyną astmy są pyły, opary czy dymy w miejscu pracy, trzeba... zmienić pracę, ponieważ tylko unikanie znanego czynnika drażniącego może całkowicie uwolnić od napadów choroby.

Celem leczenia farmakologicznego jest likwidacja nocnych napadów duszności i zmniejszenie częstości dziennych objawów skurczu oskrzeli. Astma jest przewlekłą chorobą zapalną. Stosowane są leki zmniejszające proces zapalny. Są to glikokortykoidy wziewne, które w znaczący sposób zmniejszają odczyny zapalne, powodując, że napady duszności są rzadsze i słabiej wyrażone. W przypadku astmy sporadycznej nie są one konieczne, w innych postaciach astmy trzeba je stosować - są lekami z wyboru. W astmie dziecięcej (w tym - w postaci kaszlowej) bardzo przydatne okazały się leki stabilizujące komórki tuczne, zapobiegające ich degranulacji, czyli kromony (kromoglikan disodowy lub nedokromil sodu). W astmie dorosłych skuteczność tych leków jest wyraźnie gorsza. Podaje się je wziewnie za pomocą specjalnych aparatów zwanych turbohalerami. W przewlekłym leczeniu astmy znalazły zastosowanie leki przeciwleukotrienowe (montelukast i zafirlukast), które mogą stanowić alternatywę dla wziewnych glikokortykoidów. Napady astmatyczne można skutecznie leczyć wziewnymi lekami rozszerzającymi oskrzela, do których zalicza się salbutamol, terbutalina. Przed nocnymi napadami może skutecznie chronić długo działający salmeterol. Nasilenie napadów astmy wymaga zmiany wziewnego glikokortykoidu - słabiej działającego na silniejszy. Wskazówką dla takiej zmiany jest częstsze zażywanie przez chorego leku rozszerzającego oskrzela.

Czy należy stosować immunoterapię w astmie? Należy ją rozważyć, gdy uniknięcie alergenu nie jest możliwe i zawodzi typowe leczenie choroby. Niektórzy lekarze zalecają to leczenie jedynie w szczególnych przypadkach, np. w udokumentowanym uczuleniu na pyłki traw.

Ciężka astma wymaga leczenia wielokierunkowego, zwłaszcza podawania, na ogół przez krótki czas, glikokortykoidów doustnych (np. prednizonu). Ciężki napad astmatyczny leczy się za pomocą ciągłej inhalacji leku rozszerzającego oskrzela. Niekiedy konieczne jest podanie tego leku w dożylnym wlewie kroplowym. Niestety wiąże się to z licznymi objawami niepożądanym, szczególnie ze strony układu krążenia. Tlenoterapia jest bardzo wskazana. W dramatycznej sytuacji załamania się wydolności oddechowej konieczne jest zastosowanie sztucznej wentylacji za pomocą najwyższej klasy respiratora.

Bardzo ważna w leczeniu astmy jest edukacja chorego. Powinien on wiedzieć, na czym polega jego choroba, jak unikać czynników sprawczych napadów, jak sobie z nimi radzić, jakie stosować leki. Pacjent powinien stale sprawdzać swoja wydolność oddechową. Istotne jest codzinne badanie PEFR za pomocą aparatu Wrighta. Ważne jest bowiem wczesne rozpoznanie nasilenia choroby. Pacjent powinien też wiedzieć, kiedy nie poradzi sobie sam i musi się zwrócić o pomoc do lekarza prowadzącego.

9. Postępowanie z chorym w czasie napadu astmy oskrzeloweJ

Regularne stosowanie leków przeciwastmatycznych ma na celu całkowite zabezpieczenie przed wystąpieniem napadu astmy. Pojawienie się nagłej duszności mimo stosowanego leczenia może oznaczać, że zestaw leków wymaga aktualnie modyfikacji albo, że były one przyjmowane niezgodnie z zaleceniami lekarza. Ostra duszność może także wystąpić po narażeniu na substancje drażniące unoszące się w powietrzu lub po zetknięciu się z alergenem.

Na wystąpienie napadu astmy należy być z góry przygotowanym. Wspólnie z lekarzem należy ustalić plan postępowania: ilość i dawki leków, jakie należy przyjąć w razie duszności.

Pierwszym postępowaniem w duszności jest inhalacja dodatkowej dawki betamimetyku.Jest to lek, który działa najszybciej. Następnie należy zastosować się do pozostałych wskazówek lekarza. Bardzo ważne jest zachowanie spokoju i nie popadanie w panikę. Wszystkie czynności należy wykonywać jak w zwolnionym tempie. Należy spokojnie oddychać, przyjąć taką pozycję ciała, w której oddychać jest najwygodniej, np. usiąść podpierając się łokciami o kolana.

Aby odkrztusić zalegającą w oskrzelach wydzielinę, należy postarać się wypić jak najwięcej ciepłego płynu. Jeśli to konieczne - powtórzyć inhalację betamimetyku.

Jeśli duszność nie ustępuje lub przemija tylko na krótki okres - należy skontaktować się z lekarzem.

Najgorszą rzeczą jaką można uczynić w ostrej duszności, jest bierne oczekiwanie na jej ustąpienie. Już przy pierwszych sygnałach ostrzegawczych należy zareagować i zainhalować lek. Głównym sygnałem ostrzegawczym jest oczywiście uczucie „skracania się" oddechu i braku powietrza. Osoby posiadające w domu przyrząd do pomiaru przepływu powietrza w czasie wydechu (tzw. pikflometr) mierząc aktualną siłę wydechu mogą obiektywnie ocenić stopień pogorszenia samopoczucia. Drugim z objawów ostrzegawczych są powtarzające się napady kaszlu.

Zapamiętaj:
Przy pierwszych sygnałach ostrzegawczych należy niezwłocznie zainhalować ten lek rozszerzający oskrzela, który akurat mamy przy sobie! W większości wypadków powoduje on poprawę samopoczucia i daje czas na podjęcie dalszych czynności.

10. Zakres edukacji chorego z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) - zespół chorobowy charakteryzujący się postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to wynika z choroby małych dróg oddechowych i zniszczenia miąższu płucnego (rozedmy) o różnym nasileniu i jest najczęściej związane z nieprawidłową odpowiedzią zapalną ze strony układu oddechowego na szkodliwe pyły i substancje, z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego życia.

Najczęstszą przyczyną POChP jest narażenie na dym tytoniowy, ale inne czynniki, takie jak substancje drażniące z powietrza oraz stany wrodzone, na przykład niedobór alfa1-antytrypsyny, również mogą doprowadzić do rozwinięcia się choroby. W Stanach Zjednoczonych POChP jest czwartą pod względem częstości przyczyną zgonów. Objawy są niespecyficzne, dominuje duszność. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania spirometrycznego. Leczenie ma charakter objawowy. POChP jest chorobą nieuleczalną, a wszelkie działania lekarskie mają na celu spowolnienie procesu chorobowego i poprawę komfortu życia pacjenta.

Epidemiologia

• jest 4 lub 5 przyczyną zgonów ludności świata,

• częstotliwość występowania w Polsce 10% w grupie powyżej 18 lat,

• wraz z wiekiem odsetek zachorowań wzrasta

POCHP obejmuje 2 jednostki chorobowe: przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedmę płuc.

Stanowi przyczynę przewlekle postępującego zaburzenia czynności układu oddechowego.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu POCHP:

• palenie tytoniu,

• bierne palenie, czyli wdychanie dymu przez osoby niepalące,

• stosowanie tytoniu w innych postaciach(fajka, cygaro),

• narażenie na szkodliwe dymy i gazy w otoczeniu i miejscu pracy,

• wdychanie dymu z pieców i palenisk domowych,

• zanieczyszczenie wynikające ze spalania gazu lub węgla w słabo wentylowanych pomieszczeniach,

• przebyte zakażenia ukł odd,

• czynniki osobnicze-genetycznie uwarunkowany niedobór enzymu α1-antytrypsyny,nadreaktywnością dróg oddechowych

Objawy chorobowe:

• duszność wysiłkowa, później w spoczynku,

• kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny, szczególnie rano,

• spłycenie oddechów z wydłużeniem fazy wydechu przez zwężone usta,

• wychudzenie,

• zmęczenie,

• cechy niewydolności prawokomorowej,

• zaburzenia neurologiczne wywołane niedotlenieniem.

Wygląd pacjenta

• przyjmuje pozycję orthopnoe z podparciem rąk,

• beczkowaty kształt klatki piersiowej,

• proste wysoko uniesione ramiona,

• poziome ustawienie żeber,

• sinica skóry,

• obrzęki kończyn dolnych

Podstawy diagnostyki

• wywiad;

• spirometria,

• pojemność życiowa płuc (VC),

• szczytowy przepływ wydechowy PEF,

• natężona pojemność wydechowa pierwszosekundowa FEV,

• bronchofiberoskopia,

• RTG klatki piersiowej,

• EKG

Leczenie farmakologiczne: krótkodziałające, długodziałające

• leki rozszerzające oskrzela: salbutamol,

• pochodne teofiliny,

• glikokortykosteroidy,

• antybiotyki.

Leczenie niefarmakologiczne:

• rehabilitacja oddechowa,

• zaprzestanie palenia tytoniu,

• ćwiczenia fizyczne,

• poradnictwo w zakresie odżywiania,

• edukacja w zakresie stylu życia

Profilaktyka

• rzucenie palenia tytoniu

• wyeliminowanie niekorzystnych warunków środowiska pracy, otoczenia

• regularne szczepienia…

Zadania pielęgniarki:

1. Udrożnienie drzewa oskrzelowego:

• ćwiczenia oddechowe (oddychanie przez zasznurowane usta, trening mięśni oddechowych, oddychanie przeponowe), oklepywanie klatki piersiowej i ułatwienie odkrztuszania zalegającej wydzieliny,

• techniki efektywnego kaszlu,

• ćw kontrolowanego oddychania,

• ogólnousprawniające ćw fiz

2. Edukacja w zakresie:

• zaprzestanie palenia tytoniu,

• informacji o POCHP (przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc),

• aktywnego współudziału w procesie leczenia,

• łagodzenie objawów duszności,

• technik wziewnego przyjmowania leków, obsługi inhalatorów,

• środowiska pracy bez zanieczyszczeń pyłowych i gazowych

3. Oddziaływanie psychospołeczne:

• radzenie sobie z chorobą, redukowanie lęku i depresji,

• zmniejszenie stresu, zwalczanie uzależnień, grypy wsparcia,

• techniki relaksacyjne

Problemy pielęgnacyjne i interwencje pielęgniarskie:

1.Problem pielęgnacyjny:

duszność przewlekła spowodowana ograniczeniem drożności dróg oddechowych i zaburzeniami wentylacji płuc

Cel opieki:

• zmniejszenie duszności,

• poprawa zdolności psychofizycznej pacjenta

Działania pielęgniarskie:

• ocena i dokumentowanie stopnia nasilenia duszności i jej charakteru,

• stworzenie korzystnych warunków mikroklimatu i temp, wilgotności, dostęp świeżego powietrza,

• zapobieganie nadmiernemu ruchowi powietrza,

• tlenoterapia kontrolowana, -uczenie i mobilizowanie do wykonywania ćw oddechowych poprawiających wentylację płuc, -motywowania do rzucenia palenia, -wsparcie psychiczne,

• udział w leczeniu farmak,

• pomoc w przyjęciu wygodnej pozycji w leczeniu spoczynkowym,

• pomoc w zapewnieniu drożności dróg oddechowych,

• edukacja pacjenta w zakresie stosowania leków wziewnych

2. Problem pielęgnacyjny:

kaszel i trudności z odkrztuszaniem spowodowane konsystencją wydzieliny i postępującym ograniczeniem wydolności fiz chorego

Cel opieki:

• zwiększenie efektywności odkrztuszania

Działanie pielęgniarskie:

• obserwacja i ocena trudności wykrztuszania czynników i sytuacji nasilających kaszel,

• zalecenie przyjmowania ciepłych płynów rano na czczo,

• układanie chorego w pozycjach drenażowych,

• zwiększenie nawodnienia chorego,

• oklepywanie klatki piersiowej,

• rozrzedzanie wydzieliny w drogach oddechowych przez inhalacje,

• podawanie leków mukolitycznych

3. Problem pielęgnacyjny:

obniżony nastrój spowodowany postępującym wzrostem zależności od innych osób

Cel opieki:

• poprawa samopoczucia

Działanie pielęgniarskie:

• ocena towarzyszących pacjentowi emocji,

• udzielenie info o chorobie

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE I ICH REALIZACJA ( dotyczy zagadnienia 7, 8, 9 i 10). Ponieważ choroby układu oddechowego z reguły powodują zaburzenia oddychania i pogarszają wymianę gazową w płucach, jednym z pilnych zadań pielęgniarki jest poprawa warunków oddychania. Dokonuje się tego przede wszystkim przez udostępnienie choremu czystego, świeżego powietrza. Sale chorych powinny być często wietrzone, a o otwieraniu okien powinna decydować pielęgniarka. Należy pamiętać, że chorzy z zapaleniem płuc i innymi schorzeniami zapalnymi narządu oddechowego czują się znacznie lepiej w pomieszczeniu o niezbyt wysokiej temperaturze. Obecnie we wszystkich szpitalach wprowadzono centralne ogrzewanie w związku z tym powietrze jest bardzo suche. Pielęgniarka powinna zadbać o zawieszenie nawilżaczy na kaloryferach lub o ustawienie urządzenia nawilżającego obok łóżka chorego. Jeżeli nie ma specjalnych nawilżaczy, należy wokół łóżka rozwiesić mokre prześcieradła. W wypadku płytkiego, słabego oddechu można przy łóżku położyć waciki nasączone olejkiem eterycznym, np. sosnowym, który działa pobudzająco i pogłębiająco na oddech. Jest to praktykowane szczególnie u małych dzieci.

W razie potrzeby choremu podaje się do oddychania tlen, dzięki czemu zwiększa się ciśnienie cząstkowe tego gazu w powietrzu pęcherzy­kowym i we krwi. Należy go zawsze podawać przez płuczkę nawilżającą, aby nie powodować nadmiernego wysuszania błon śluzowych dróg oddechowych. Istnieje wiele sposobów podawania tlenu. Najlepsze są specjalne maseczki, zapewniające standardowe skoncentrowanie wdycha­nego tlenu. Stosuje się także miękkie maseczki plastykowe, okulary podtrzymujące rurkę doprowadzającą tlen, wreszcie można podawać tlen cienkim cewnikiem do jamy nosowo-gardłowej. Nie powinno się natomiast podawać tlenu cewnikiem do ust, ponieważ chory odruchowo połyka tlen i potem cierpi na przykre wzdęcia, które mogą nasilać duszność. W rzad­kich przypadkach wzmacnia się chorego tlenem w obwodzie zamkniętym, który wprowadza się za pomocą specjalnego respiratora, najczęściej w czasie oddechu kontrolowanego. Tlenoterapia wymaga ścisłego stoso­wania się do przepisów bhp, z którymi każda pielęgniarka powinna się zapoznać.

Chorzy gorączkujący oraz cierpiący z powodu duszności lub upor­czywego kaszlu odczuwają szczególną potrzebę wypoczynku, który może być zapewniony dzięki właściwej opiece. Już po przyjęciu na oddział pielęgniarka powinna przemyśleć wybór sali dla chorego, uwzględniając rodzaj choroby. Nie należy na jednej sali umieszczać dwóch chorych z dychawicą oskrzelową, ponieważ będą oni wzajemnie się pobudzać napadami duszności. Nie należy też kłaść na tej samej sali chorego z zaawansowanym nowotworem płuc oraz osoby z podejrzeniem nowo­tworu narządu oddechowego, ponieważ pacjent we wstępnym okresie choroby, w miarę postępu schorzenia i pojawienia się objawów podobnych jak u chorego w okresie zaawansowanym, będzie miał gotową wizję kresu swojej choroby.

Dobremu wypoczynkowi sprzyja spokojne, dobrze wywietrzone pomie­szczenie i ułożenie chorego w najwygodniejszej pozycji. Chorzy najchętniej pozostają w pozycji siedzącej na chorym boku. Pacjentów z zalegającą wydzieliną należy zachęcać do głębokiego kaszlu i odkrztuszania jej, aby zmniejszyć podrażnienie dróg oddechowych. Często podaje się leki przeciwkaszlowe przed snem, zgodnie ze zleceniem lekarza.

Całkowity spokój fizyczny i psychiczny należy zapewnić choremu z krwotokiem płuc. Powinien on spokojnie leżeć w pozycji płaskiej grzbietowej. Wszystkie czynności przy nim wykonuje pielęgniarka, która powinna pozostać przy nim, gdyż strach spowodowany odkrztuszaniem świeżej krwi nasila kaszel i uniemożliwia odpoczynek. Przy większej utracie krwi należy choremu zapewnić ciepło oraz zmienić bieliznę oso­bistą i pościelową, gdyż widok krwi na niej działa na pacjenta przy­gnębiająco. W niektórych sytuacjach lepiej zrezygnować ze zmiany pościeli zapewniając spokój choremu. Należy go również chronić przed wymiotami i kaszlem, gdyż wysiłek związany z tymi dolegliwościami może stać się przyczyną ponownego krwawienia.

Utrzymując czystość należy uwzględniać specyfikę choroby. Chorych obłożnie lub gorączkujących, pocących się czy wyniszczonych należy codziennie myć letnią wodą i nacierać spirytusem. Zapach potu jest niemiły dla pacjenta i otoczenia, toteż bielizna osobista powinna być zmieniana nawet kilka razy dziennie. Jeżeli ma on wysoką gorączkę, to zmywanie całego całą letnią wodą nie tylko odświeża go, ale także uspokaja i obniża temperaturę ciała. Dbałość o higienę jamy ustnej, płukanie jej płynami dezynfekującymi i mycie zębów ma duże znaczenie, szczególnie u osób odkrztuszających plwocinę.

We wszystkich schorzeniach, w których występuje kaszel, trzeba pou­czyć chorego o sposobie kasłania i o konieczności zasłaniania ust dłonią w czasie kaszlu oraz odpluwania w sposób higieniczny i dyskretny, nienarażający otoczenia na odrażający widok. Chory nie powinien odpluwać do chusteczki ani połykać wydzieliny z oskrzeli. Nie można dawać do spluwania miski nerkowej, bo jest to odrażające dla innych pacjentów, a nie przykryta plwocina jest źródłem zakażenia. Chory powinien spluwać do słoika z ciemnego szkła z przykrywką, a po odpluciu wycierać usta chusteczkami z ligniny, które po jednorazowym użyciu musi wyrzucać do kosza. Pielęgniarka powinna być zorientowana w ilości i wyglądzie odkrztuszanej plwociny, dlatego też przed wylaniem zawartości słoiczka powinna ją obejrzeć i ilość plwociny wpisać do karty obserwacji. Po każdym opróżnieniu naczynie należy umyć środkiem dezynfekującym. Jeżeli chory odpluwa dużo wydzieliny, np. z ropnia płuca lub rozstrzeni, i jest ona cuchnąca, przy łóżku chorego powinno stać naczynie ze środkiem dezynfekującym do płukania jamy ustnej. Może to być napar z ziół, np. rumianku czy szałwi, lub też środek syntetyczny, używany do dezynfekcji jamy ustnej. W celu odwonienia otoczenia chorego można stosować dezodoranty. Choroby układu oddechowego, zwłaszcza te, którym towa­rzyszy gorączka, duszność lub kaszel z ropną wydzieliną, mogą znacznie upośledzać łaknienie, dlatego ważną sprawą jest właściwe odżywianie chorych.

W wypadku osób gorączkujących, należy przede wszystkim pamiętać o odpowiednim uzupełnianiu płynów. Przy pacjencie powinien stać dzbanek ze słabą herbatą lub innym napojem, niezbyt zimnym, ale też niegorącym. Chorzy z chorobami o ostrym przebiegu przeważnie tracą w pierwszym okresie łaknienie. Nie należy zmuszać ich do jedzenia, można natomiast pokrywać zapotrzebowanie energetyczne podając do picia śmietanę, buliony, soki owocowe. Chorym z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, np. z gruźlicą, rozstrzeniami oskrzeli, należy podawać dietę bogatoenergetyczną, bogatobiałkową i witaminową. To samo odnosi się do chorych z ropniem płuc i ropniakiem opłucnej.

Pielęgnując pacjentów z chorobami narządu oddychania pielęgniarka powinna uwzględnić ich potrzebę ruchu. Bezruch w każdym wieku i każdej chorobie pogarsza rokowanie i zwiększa niebezpieczeństwo występowania powikłań. W czasie wolnym powinno się zachęcać chorych do spacerów na świeżym powietrzu, a zimą — na korytarzu szpitalnym. Z chorymi leżącymi należy prowadzić w łóżku czynną i bierną gimnastykę, która poprawia wentylację płuc.

W niektórych chorobach (np. w zapaleniu opłucnej, ropniaku opłucnej, płatowym zapaleniu płuc) stosuje się specjalne ćwiczenia oddechowe, zapobiegające tworzeniu się zrostów opłucnej i poprawiające wentylację płuc. Program takich ćwiczeń ustalają lekarz i kinezyterapeuta.

Istotną sprawą, na którą trzeba zwrócić uwagę, jest prowadzenie przez pielęgniarkę oświaty sanitarnej. Można to robić przez bezpośrednią roz­mowę i udzielenie choremu informacji, albo w formie zbiorowych pogada­nek dla chorych lub wreszcie przez środki wizualne, takie jak gazetki ścienne i pokazy. Najlepiej, jeżeli stosuje się wszystkie te formy. W wypadku chorych ze schorzeniami płucnymi tematyka oświaty sanitarnej powin­na uwzględniać profilaktykę gruźlicy, choroby alergiczne, higienę od­dychania i higienę wypoczynku, szkodliwość palenia papierosów. Naj­skuteczniejszą formą działalności oświatowej jest osobisty przykład per­sonelu medycznego. Z tego właśnie względu należy bezwarunkowo przestrzegać zasady niepalenia papierosów przez pielęgniarki w czasie i w miejscu pracy.

Udział pielęgniarki w fizjoterapii płuc.

Kinezyterapia jest istotną częścią rehabilitacji zajmującą się ruchem jako środkiem leczniczym. Prowadzi się ją w celach profilaktycznych i rehabilitacyjnych po przebytych chorobach. Choroby układu oddechowego, szczególnie zapalne występują często jak powikłania ciężkich schorzeń i są przyczyną niepomyślnego zakończenia choroby podstawowej, dlatego jest konieczne prowadzenie u ciężko chorych profilaktycznych ćwiczeń oddechowych. Najprostsze ćwiczenia profilaktyczne polegają na wykonaniu przez chorego co 1-2h głębokich oddechów połączonych z unoszeniem kończyn górnych do góry. Chory ćwiczenia te może wykonywać sam lub przy pomocy pielęgniarki, na leżąco lub siedząco. W ten sposób pogłębia oddech przewietrzając źle wentylowane płuca. Do profilaktyki należy zaliczyć również zabiegi wzmacniające odksztuszanie a więc nacieranie i oklepywanie klp, szczególnie w pozycji drenującej. W rozedmie płuc i przewlekłym nieżycie oskrzeli stosujemy ćwiczenia mające na celi poprawę ruchomości mięśnia przepony. Zwiększenie ruchomości przepony o 1cm zwiększa objętość oddechową o 250ml powietrza. Choremu kładziemy rękę na brzuch i przy wdechu zwiększamy ucisk na jamę brzuszną. W ten sposób przepona unosi się ku górze i ułatwia wydech. W przypadku zrostów opłucnowych, które ograniczają rozszerzalność klp i upośledzają wentylację stosujemy ćwiczenia, które mają na celu zwiększenie ruchomości klp. Chorego układamy na zdrowym boku z uniesieniem ponad głowę kończyny górnej po stroni chorej i w tej pozycji polecamy wykonywanie głębokich oddechów. Z czasem ćwiczenia mogą być wykorzystywane z większą intensywnością i częstością.

11. Udział pielęgniarki w leczeniu dietetycznym chorych z przewlekłą niewydolnością nerek

Przewlekła niewydolność nerek, mocznica, inaczej uremia  - zespół objawów chorobowych spowodowany krańcowym upośledzeniem funkcji nerek, prowadzący do ich niewydolności, a spowodowany postępującym procesem niszczenia nefronów. W efekcie dochodzi do szeregu zaburzeń homeostatycznych, które dotyczą całego organizmu i praktycznie wszystkich jego narządów. Najważniejsze są zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i toksyczne działanie licznych produktów przemiany materii, które ulegają akumulacji w organizmie.

Wskaźnikiem, który wykorzystywany jest do oceny zaawansowania niewydolności nerek jest GFR (współczynnik przesączania kłębuszkowego - ilość osocza przefiltrowana w jednostce czasu przez kłębuszki nerkowe do tzw. moczu pierwotnego. Zwykle podawany jest w ml/min. Współczynnik GFR pozwala na ocenę stopnia wydolności nerek) i w schyłkowej niewydolności nerek wynosi zwykle poniżej 15 ml/min.

Zasadniczym problemem w chorobach układu moczowego jest właściwe odżywianie. Zapewnia się je poprzez leczenie dietetyczne.

Celem leczenia dietetycznego w tej grupie chorób jest

• zmniejszenie obciążenia nerek przez ograniczenie pokarmów białkowych,

• wyłączenie z pożywienia pokarmów drażniących (pieprz, chrzan, musztarda) oraz

• zapobieganie tworzeniu się obrzęków przez ograniczenie soli kuchennej (produkty, w których sól stanowi środek konserwujący: żółte sery, konserwy mięsne, rybne, kiszonki, wędzone mięsa i wędliny; eliminacja solenia potraw pod koniec gotowania, pieczenia lub duszenia - uzyskuje się ten sam efekt smakowy przy zmniejszeniu nawet o połowę ilości dodanej soli; wyeliminowanie nawyku dosalania już doprawionych potraw) i płynów.

Choremu z przewlekłą niewydolnością nerek należy:

• uzupełniać niedobory energetyczne powstałe z powodu ograniczenia produktów białkowych (dobowa podaż białka nie powinna przekraczać 0,6-0,7 g/kg/mc należnej, podaje się białka wysokoenergetyczne- zwierzęce) przez zwiększoną podaż produktów węglowodanowych, np. mąki, pieczywa, cukru, miodu.

• Ogranicza się tłuszcze, potrawy smażone lub pieczone.

• Można natomiast stosować tłuszcze łatwo strawne (np. oliwa, masło, olej sojowy lub słonecznikowy).

W sytuacjach szczególnych, np. w mocznicy, stosuje się dietę o zaostrzonym rygorze, w okresie skąpomoczu rygorystycznie ogranicza się sól kuchenną i sole potasu; w okresie wielomoczu trzeba uzupełniać potas ze względu na jego zwiększoną utratę z moczem. W przypadku niewydolności nerek z utratą potasu stosuje się dietę bogatopotasową (potas powyżej 3,9-4,7 g/dobę), produkty pochodzenia zwierzęcego: mięso drobiu, mięso wieprzowe, cielęcina, mięso ryb; wśród roślin: suszone owoce, figi, migdały, orzechy włoskie, śliwki, czarna porzeczka, ziemniaki gotowane w łupinach, sok z owoców cytrusowych, otręby, płatki owsiane, wywary z warzyw korzeniowych (np. marchew), rośliny strączkowe, grzyby. U chorych wymiotujących pielęgniarka powinna podjąć starania zmierzające do zmniejszenia nudności, dać choremu środek do płukania ust oraz kont­rolować ilość zjedzonych posiłków. W przypadku uporczywych wymiotów może zaistnieć konieczność uzupełnienia energii drogą pozajelitową.

12. Problemy pielęgnacyjne chorych z mocznicą.

13. Przygotowanie chorych z przewlekłą niewydolnością nerek do samoopieki.

1. Kontrola i ocena:

• ilości wydalanego moczu (w ramach bilansu płynów);

• masy ciała;

• tętna, ciśnienia, oddechu;

• łaknienia, pragnienia;

• nastroju i stanu świadomości.

2. Ocena występowania i nasilania dolegliwości spowodowanych azotemią, anemią, kwasicą, zaburzeniami równowagi płynów i elektrolitów.

3. Udział w leczeniu farmakologicznym, dietetycznym, nerkozastępczym w zależności od okresu (im bardziej postępuje zmienia się podaż białka).

4. Pomoc w zaspakajaniu potrzeb i rozwiązywania problemów:

• pielęgnacja skóry i jamy ustnej;

• troska o poprawę łaknienia;

• ochrona przed zakażeniami i urazami;

• kontrolowanie odżywiania i nawadniania;

• zapewnienie warunków do wypoczynku;

• organizowanie czasu wolnego;

wsparcie psychiczne i pomoc w akceptacji charakteru choroby, metody leczenia, pożądanego trybu życia.

5. Przygotowania chorego i jego rodziny do życia z chorobą w zakresie trybu życia sprzyjającego skuteczności leczenia:

• diety (zapewnianie równowagi płynów, sodu i potasu, zalecaną podaż białka, należna masa ciała);

• wzmocnienie kondycji fizycznej;

• ochrony przed zakażeniami.

Prowadzenie bilansu płynów.

Badanie polega na zapisywaniu ilości płynów dostarczanych do organizmu pacjenta i ilości płynów wydalonych; najczęściej badanie obejmuje okres 24h. Celem badania jest pomiar i ocena pełnej objętości płynów przyjętych i wydalonych przez pacjenta w określonym czasie. Końcowe zestawienie pozwala ocenić gospodarkę wodną organizmu pacjenta.

Zadania i kompetencje pielęgniarki: *przygotowanie naczyń do pomiaru objętości moczu, jeżeli pacjent ma założony cewnik do pęcherza, należy zadbać, aby zbiornik na mocz był zaopatrzony w przedziałkę; *przygotowanie dokumentacji- karty bilansu w celu odnotowywania ilości płynów; *poinformowanie pacjenta o konieczności pomiaru każdej ilości oddanego moczu i przyjętych płynów; *po 24h dokonanie zestawienia ilości płynów dostarczonych i wydalonych (zbilansowanie), odnotowanie w dokumentacji pacjenta; *przygotowanie pacjenta do prowadzenia bilansu płynów w warunkach domowych.

Przygotowania pacjenta: pacjent powinien wiedzieć, że: *każdą porcję wypitych płynów powinien zgłaszać (w warunkach szpitalnych) lub dokładnie zapisywać (w warunkach domowych); *każdą porcję moczu należy zbierać w oznaczonym słoju; *należy zgłaszać (zapisywać) takie dolegliwości, jak: biegunka, wymioty, pocenie się.

Przygotowanie sprzętu: *miareczkowany słój z pokrywą oznaczony imieniem i nazwiskiem pacjenta; *karta bilansu płynów podpisana imieniem i nazwiskiem pacjenta.

Sposób wykonania: *przez 24h należy odnotować (zgłaszać) każdą ilość oddanego moczu i każdą ilość przyjętych płynów; *pierwszą porcję rannego moczu, np. o godz. 7 należy oddać do ubikacji, a każdą następną do godz. 7 dnia następnego wliczać do bilansu; *należy zgłosić również takie dolegliwości, jak: biegunka, wymioty, nadmierne pocenie się; *po 24h należy podsumować: ilość płynów podanych pacjentowi (np. doustnie, dożylnie); ilość płynów wydalonych przez pacjenta (z moczem, kałem, przez skórę, z wymiotami); *od sumy płynów podanych należy odjąć sumę płynów wydalonych i otrzymany wynik wpisać na karcie bilansu płynów.

Obowiązujące zasady: *dokładne odnotowywanie każdej porcji podanych płynów i wydalonego moczu; *obserwowanie pacjenta, czy nie występuje np. nadmierne pocenie się, biegunka, wymioty, gdyż te objawy również należy udokumentować w karcie bilansu płynów; *jeżeli pacjent prowadzi samodzielnie bilans płynów w warunkach domowych, przekazanie mu dokładnych informacji, nt. prowadzenia karty bilansu, obliczania zastawienia płynów przyjętych i wydalonych i sprawdzenie, czy zrozumiał przekazane instrukcje.

14. Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z ostrą niewydolnością nerek

Badania diagnostyczne:

1. Kontrola:

• stanu skóry i błon śluzowych;

• łaknienia i pragnienia.

2. Pomiar i ocena oddechu, tętna, RR, diurezy godzinnej i dobowej, ciepłoty ciała i masy ciała.

3. Rozpoznanie bieżących problemów na podstawie oceny stanu pacjenta i dolegliwości zgłaszanych (nudności, wymioty, ból).

4. Monitorowanie wskaźników zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

5. Prowadzenia bilansu płynów i elektrolitów.

6. Pobieranie materiału do badań.

Udział w działaniach leczniczych:

• podawanie leków;

• wykonywanie zabiegów;

• kontrolowanie stosowania diety.

Działania opiekuńcze:

• łagodzenie dolegliwości wynikających z choroby, pomoc w wykonywaniu toalety jamy ustanej, utrzymania higieny ciała;

• ochrona przez zakażeniami, zapobieganie infekcji układu oddechowego i moczowego;

• ochrona przez urazami fizycznymi;

• zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

Działania edukacyjne:

• informowanie pacjenta o planowaniu i wykonywaniu czynności.

Jak we wszystkich innych chorobach, tak i w schorzeniach narządu moczowego chory ma potrzeby ogólne, wynikające z jego sytuacji życiowej, takiej jak sam pobyt w szpitalu, i potrzeby swoiste, wynikające ze specyfiki choroby.

Utrzymywanie równowagi wodno-elektrolitowej stanowi w chorobach nerek podstawowy dla życia pacjenta problem. Ze względu na wy­stępowanie różnych zaburzeń wydzielania moczu (skąpomocz (oliguria - zmniejszenie ilości moczu dobowego poniżej 400-500 ml u dorosłych), bezmocz ( łac. anuria - dobowa ilość moczu mniejsza od 100 ml.), wielomocz (poliuria  - wydalanie moczu w ilości powyżej 3 litrów na dobę)) postępowanie pielęgniarskie zostanie omówione w powiązaniu z poszczególnymi sytuacjami. Dokładna kontrola ilości wydalanego moczu oraz masy ciała powinna być prowadzona we wszystkich ostrych chorobach miąższu nerkowego, zanim jeszcze wystąpi oliguria. Zmniejszenie się ilości moczu oraz wy­stąpienie bezmoczu nie powinny być zaskoczeniem ani dla personelu pielęgnującego, ani dla lekarza. O zmniejszeniu się ilości moczu oraz zwiększaniu się masy ciała pacjenta pielęgniarka powinna powiadomić lekarza.

W okresie bezmoczu choremu można w ciągu doby podać jedynie 400—700 ml płynów, ponieważ tyle wynosi dzienna utrata wody przez drogi pozanerkowe. Do podanej wyżej ilości ok. 500 ml płynów dodaje się jeszcze ilość płynów równą objętości wydalanego moczu, wymiocin lub biegunkowego stolca. Tak więc dopuszczalna ilość płynów podawanych drogą doustną i pozajelitowo wynosi ok. 500 ml + ilość wydalonej wody. Chory w bezmoczu powinien tracić dziennie ok. 300 g masy ciała z powodu przewagi procesów katabolicznych. Jeżeli masa ciała chorego wzrasta, świadczy to o przewodnieniu i wskazuje na niedostateczną opiekę nad nim. W okresie bezmoczu pilnuje się również, aby chory nie otrzymywał soli. Pielęgniarka powinna nadzorować, aby kuchnia szpitalna przygotowywa­ła potrawy gotowane bez soli, na wodzie destylowanej. Nieprzestrzeganie przez chorego diety bezsolnej prowadzi do nagromadzenia w ustroju sodu i do wystąpienia obrzęków. W okresie bezmoczu zbiera się w ustroju także potas. Prawidłowe stężenie potasu w surowicy krwi wynosi 5 mmol/l. Nadmiar potasu w organizmie nazywamy hiperkaliemią. Wystąpienie schorzenia może przysporzyć niewłaściwa dieta bogatopotasowa (wywary jarzynowe, niektóre soki owocowe). Zwiększenie zawartości potasu powyżej 7 mmol/l stwarza niebezpieczeństwo zatrzymania czynności serca i nagłego zgonu. W ostrej niewydolności nerek w celu zwalczania nadmiernego gromadze­nia potasu stosuje się wlewy dożylne glukozy z insuliną, wodorowęglan sodowy oraz glukonian wapnia. Zapobiegawczo podaje się żywice jonowymienne Resonim A lub Resonium Calcium, które wychwytują potas w przewodzie pokarmowym, uwalniają sód (Resonium A) lub wapń Resonium Calcium). Żywice stosuje się doustnie lub we wlewach doodbytniczych. Jeżeli skąpomocz jest spowodowany spadkiem ciśnienia, wstrząsem lub oligowolemią, można sprowokować diurezę osmotyczną i pobudzić nerki do wydalania moczu. Diurezę osmotyczną wymusza się za pomocą dożylnego podawania mannitolu. Jeżeli istnieją wskazania, to można też diurezę wymusić przez podanie leków saluretycznych (Furosemid). Skąpomocz najczęściej po kilku dniach przechodzi w fazę wielomoczu. Tenokres wymaga szczególnej uwagi ze strony pielęgniarki. Dokładna kontrola ilości moczu i masy ciała pacjenta pozwala zauważyć początek wielomoczu. Leczenie polega na zabezpieczeniu chorego przed nadmiernym odwodnieniem. Na ogół tym chorym wystarczy podawać taką ilość płynu, jaką dyktuje pragnienie. Jeżeli chory znajduje się w ciężkim stanie, to należy kontrolować ciśnienie tętnicze i stan nawodnienia tkanek oraz podawać większą ilość płynów do picia lub, w razie potrzeby, dostarczać płyny w kroplówce. W wielomoczu istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia nadmiernej i groźnej w następstwach utraty potasu. Trzeba, więc prowadzić częstą kontrolę stężenia tego elektrolitu w surowicy krwi. W razie potrzeby należy choremu podawać doustnie potas lub pokarmy zawierające duże jego ilości, np. soki owocowe lub jarzynowe, wywar z ziemniaków itp. Tak, więc oliguria i poliuria, jako dwie przeciwstawne sytuacje, wymagają— co jest oczywiste— przeciwnego postępowania w regulowaniu gospodarki wodno-elektrolitowej.

Zasadniczym problemem w chorobach układu moczowego jest właściwe odżywianie (omówiono w zagadnieniu 11). Następnym elementem procesu pielęgnowania jest zapewnienie higieny osobistej chorego i higieny otoczenia. Pacjent gorączkujący powinien być chroniony zarówno przed oziębieniem, jak i przed niepotrzebnym prze­grzaniem. W okresie mocznicy chory musi być chroniony przed niewiel­kimi nawet urazami (np. otarcia naskórka, odleżyny), ponieważ ma zmniejszoną odporność na zakażenia i zmniejszoną zdolność gojenia ran. Z tego samego względu chory powinien być chroniony przed zakażeniem od innego chorego, leczonego z powodu np. zapalenia płuc, zakażenia dróg moczowych itp. W ostrej niewydolności nerek lub w zaawansowanym okresie przewlekłej mocznicy pacjent powinien być w miarę możliwości izolowany. Jego higiena osobista musi być ściśle przestrzegana. Powinien on być codziennie kąpany lub przynajmniej mieć codziennie zmywane całe ciało. Przykry zapach z ust i zmiany na błonach śluzowych należy likwidować przez dokładną toaletę jamy ustnej, robioną tak często, jak tego wymaga stan chorego. Powtarzające się wymioty i zabrudzenie bielizny są wskazaniem do częstej zmiany bielizny osobistej i pościelowej. Wokół chorego musi być porządek, przy łóżku może być pozostawiona jedynie czysta miska nerkowata. Trzeba dbać również o paznokcie chorego, które powinny być krótko obcięte i czyste, aby przy drapaniu chory nie przenosił zakażeń skórnych. Na oddziale wewnętrznym mogą znajdować się chorzy, którzy z różnych przyczyn mają założone na stałe cewniki do pęcherza moczowego. Cewnik ma ułatwić drożność pęcherza moczowego i zapewnić właściwy odpływ moczu z niego. U kobiet cewnik do pęcherza może założyć pielęgniarka, natomiast lekarz powinien zakładać cewnik mężczyźnie. Zabieg ten jest trudny i niekiedy musi być wykonywany przez urologa. Pielęgniarka powinna zapewnić stałą drożność cewnika, utrzymywać go w czystości oraz pouczyć chorego o właściwym obchodzeniu się z cewnikiem oraz pojem­nikiem do zbierania moczu. Cewnik powinien być codziennie prze­płukiwany płynami dezynfekującymi. Chorzy z lekkimi zakażeniami dróg moczowych i w okresie wydolności nerek poruszają się swobodnie po oddziale szpitalnym, są samowystarczalni i nie wymagają opieki pielęgniarskiej, natomiast chorzy z mocznicą przeważnie leżą w łóżku. Należy, więc pamiętać o zapewnieniu tym ostatnim częstej zmiany pozycji w łóżku oraz ruchu stosownego do ich stanu. Powinno się umożliwić im siedzenie w fotelu oraz przewożenie na korytarz szpitalny, dla ułatwienia kontaktów z innymi chorymi. Szczególny problem stanowi utrzymanie ich w dobrym nastroju psychicznym. Pacjenci z mocznicą pozostają dość długo w ciężkim stanie, wśród cierpień i zmniejszającej się nadziei na możliwość poprawy. Są to najczęściej chorzy wielokrotnie leczeni na tym samym oddziale. Ponieważ w czasie poprzednich pobytów w szpitalu następowała poprawa, te same pielęgniarki, do których pacjenci mają zaufanie, powinny towarzyszyć im w okresach pogorszeń. Pielęgniarka powinna wiele czasu poświęcać takim chorym. Należy umożliwić im kontakt z rodziną, jeżeli jest to rodzina troskliwa i rozumna, oraz zwrócić uwagę, aby nie dostarczano choremu zabronionych potraw i nie niepokojono go niewłaściwym zachowaniem się osób odwiedzających. Wśród wszystkich chorych, nawet tych z mało zaawansowanymi Chorobami układu moczowego, pielęgniarka powinna prowadzić działal­ność oświatową. W osobistej rozmowie lub w pogadance pielęgniarka powinna wyjaśnić, na czym polega higiena dróg moczowych i oddawania moczu, powiedzieć o właściwym myciu narządów moczowych zewnętrznych. Kobiety powinny być poinformowane, że w czasie oddawania moczu w miejscach o niedostatecznej higienie można zakazić się bakteriami lub rzęsistkiem, który powoduje przewlekłe choroby zapalne pochwy i dróg moczowych. Trzeba też zwrócić uwagę na różnicę między nieswoistym zapaleniem dróg moczowych a chorobami wenerycz­nymi, zwłaszcza rzeżączką. Wreszcie w czasie pobytu w szpitalu chory powinien zapoznać się z zasadami diety nerkowej, właściwej dla jego schorzenia oraz ze sposobem przyrządzania potraw dietetycznych, zwłasz­cza ubogosodowych i ubogobiałkowych.

Należy także zwrócić uwagę chorego i rodziny, że wiele leków może wpływać uszkadzająco na nerki (działanie nefrotoksyczne). Z tego względu chory powinien przestrzegać zasady przyjmowania jedynie tych leków, które zostały zapisane przez lekarza.

15. Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z marskością wątroby.

Marskość wątroby, zwłóknienie wątroby - postępujące włóknienie miąższu wątroby, niszczące strukturę narządu.

Marskość wątroby charakteryzuje się zastępowaniem komórek włóknami tkanki łącznej, które burzą jego prawidłową budowę, doprowadzając do upośledzenia funkcji metabolicznych, utrudnienia odpływu żółci oraz są przyczyną powstania nadciśnienia wrotnego. Przyczynami marskości mogą być m.in. toksyny (w tym alkohol), choroby metaboliczne, zakażenie wirusem. Uszkodzenie wątroby jest nieodwracalne, można jednak spowolnić lub zatrzymać postępy zwłóknienia, jeśli rozpocznie się umiejętne leczenie.

Objawy wczesne:

Wczesne objawy marskości wątroby to: zaczerwienienie dłoni, czerwone plamki pojawiające się na górnej połowie ciała, przerost ślinianek przyusznych, zwłóknienie ścięgien w rękach. Może wystąpić zniekształcenie palców i paznokci u rąk. Wielu pacjentów we wczesnym stadium choroby w ogóle nie ma objawów, choć tkanka wątrobowa jest stale zastępowana przez nieczynną funkcjonalnie tkankę łączną.

Gdy dochodzi do znacznego upośledzenia czynności wątroby, mogą wystąpić następujące objawy:

• wyczerpanie;

• zmęczenie;

• utrata apetytu;

• nudności;

• osłabienie;

• utrata masy ciała;

• bóle brzucha;

• ginekomastia;

• hipogonadyzm;

• wodobrzusze;

• splenomegalia - powiększenie śledziony z powodu przekrwienia w wyniku nadciśnienia wrotnego;

• asterixis - obustronne trzepotanie wyciągniętymi, grzbietowo zgiętymi dłońmi, występujące u pacjentów z encefalopatią wątrobową.

• Udział w badaniach diagnostycznych (USG, próby sprawnościowe, laparoskopia, biopsja nerki).

• Udział w leczeniu farmakologicznym wg zleceń, zabiegach upustu płynu z ran wątrobowych.

• Samodzielne zadania diagnostyczne:

• ocena stanu biopsychospołecznego (stanu funkcji układów, pomiarów masy ciała, ocena ukierunkowana na wczesne rozpoznawanie powikłań);

• w sytuacji powikłań monitorowanie parametrów ciśnienia, ciepłoty ciała, tętna, stanu świadomości, stanu gospodarki wodno-elektrolitowej.

• Zadania opiekuńcze:

• skłonność do krwawień z dziąseł, podawać pokarm miękki, papkowaty o temperaturze pokojowej, zadbać o dopasowanie protezy, miękkie szczoteczki do zębów;

• świąd skóry, kąpiele w otrębach, kwaśne z łyżką octu na 1l wody, obmywanie ciała letnią wodą. Zadbać o prawidłową temperaturę pomieszczenia 20-21°C oraz o odpowiednią wilgotność powietrza. Paznokcie chorego powinny być krótko obcięte i utrzymywane w czystości;

• skłonność do infekcji;

• wzdęcia po posiłku, wskazane jest leżeć 30 minut w łóżku;

• obrzęki wokół kostek, dieta z ograniczeniem sodu, leki moczopędne (albuminy dożylne), kontrola masy ciała.

• Udział w leczeniu powikłań - krwotok z żylaków przełyku, założenie cewnika i ucisk na żylaki, usunięcie krwi z jelit, płukanie żołądka.

• Zadania edukacyjne:

• brak wiedzy chorego na temat zasad stosowania diety;

• brak wiedzy na temat zalecanej aktywności fizycznej;

• przy przebiegu subklinicznym i bezobjawowych chory może pracować zawodowo pod warunkiem, że praca nie jest ciężka;

• w okresie klinicznie wyrównanej marskości przeciwwskazane są wszelkie wysiłki fizyczne i nadmierna aktywność ruchowa;

• zaostrzenia i powikłania- pozostanie w łóżku.

W marskości wątroby opieka domowa nad chorym sprowadza się głównie do właściwego odżywiania, które samo przez się ma istotne znaczenie lecznicze. Zasadą żywienia w marskości wątroby jest wprowadzanie do jadłospisu dużych ilości pokarmów białkowych, takich jak chude mięso zwierzęce i ryby, białka jaj, a przede wszystkim biały ser (twaróg) — w ilości co najmniej 200 g białka dziennie. Tak duże ilości białka nie mogą być, oczywiście, spożyte na jeden raz; trzeba je rozkładać na kilka porcji — na śniadanie, obiad i kolację. W miarę możliwości trzeba często zmieniać charakter potraw, aby uczynić je bardziej urozmaiconymi i zachęcić tym samym chorych do ich spożywania. Drugą zasadą diety przy marskości jest znaczne ograniczenie pokarmów tłustych i tłuszczów, do co najwyżej 50—60 g na dobę (5—6 deka). Dozwolone są tłuszcze tylko całkiem świeże, nie przysmażane (masło, margaryna). Co się tyczy potraw mącznych i cukrowych nie obowiązują tutaj żadne specjalne zastrzeżenia, pod warunkiem jednak, że chory otrzymuje swoje minimum potraw białkowych. Używanie soli kuchennej powinno być ograniczone; potraw nie powinno się solić. Ważne natomiast jest wzbogacanie posiłków w witaminy (soki jarzynowe i owocowe, preparaty witaminowe). Absolutnie zakazane jest spożywanie jakichkolwiek napojów alkoholowych — nawet wina i piwa.

16. Problemy pielęgnacyjne chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (łac. colitis ulcerosa, CU), zaliczane do grupy nieswoistych zapaleń jelit - jest przewlekłym procesem zapalnym błony śluzowej odbytu lub jelita grubego, o nieustalonej dotychczas etiologii. Choroba jest znacznie częstsza u rasy białej (Europa, Ameryka Północna). Zapadalność w Europie - 10/100000/rok. Szczyt zachorowalności przypada na wiek 20-40 lat. Obserwuje się rodzinne występowanie - w około 6-7% przypadków.

1. Problem: Nudności i wymioty

1. Cel opieki: Wyeliminowanie nudności i wymiotów

Postępowanie pielęgniarskie:

• Podanie miski nerkowatej i ligniny

• Ochrona pacjenta przed zachłyśnięciem

• Ustawienie w wygodnej pozycji

• Podanie wody do płukania jamy ustnej

• Pomoc w utrzymaniu higieny jamy ustnej

• Stosowanie odpowiedniej diety

• Obserwacja wyglądu i częstości wymiotów

• Kontrola parametrów

• Prowadzenie bilansu płynów

• Wywietrzenie sali

• Podanie leków na zlecenie lekarza

 

2. Problem: Ból brzucha

2. Cel opieki: Złagodzenie dolegliwości bólowych

Postępowanie pielęgniarskie:

• Podanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza

• Ułożenie w wygodnej pozycji

• Zalecenie, aby pacjent nie wykonywał niepotrzebnych ruchów do czasu ustąpienia dolegliwości

 

3. Problem: Dyskomfort spowodowany krwawą biegunką

3. Cel opieki: Zlikwidowanie lub zmniejszenie dyskomfortu spowodowanego biegunką

Postępowanie pielęgniarskie:

• Ustalenie częstości wypróżnień

• Nawadnianie pacjenta

• Prowadzenie bilansu płynów

• Zapewnienie poczucia intymności podczas wypróżnień

• Zapewnienie czystości ciała, bielizny osobistej i pościelowej

• Podanie leków na zlecenie lekarza

4. Problem: Utrata łaknienia i chudnięcie

4. Cel opieki: Unormowanie łaknienia i zapobiegnięcie chudnięciu

Postępowanie pielęgniarskie:

• Dbanie o estetykę i formę podawanych posiłków

• Eliminowanie z jadłospisu potraw o przykrym dla chorego zapachu

• Prowadzenie bilansu płynów

• Kontrola masy ciała

• Kontrola parametrów

5. Problem: Gorączka utrudniająca pacjentowi funkcjonowanie 

5. Cel opieki: Obniżenie temperatury ciała do wartości optymalnych dla pacjenta

Postępowanie pielęgniarskie:

• Podanie leków na zlecenie lekarza

• Podawanie płynów pacjentowi

• Stosowanie zimnych okładów na czoło pacjenta

• zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w sali

• Pomoc w utrzymaniu higieny ciała pacjenta

• W razie potrzeby zmiana bielizny pościelowej pacjenta

17. Udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych wykonywanych w chorobach układu pokarmowego.

Pielęgniarka współczesna bierze bardzo aktywny udział w procesie rozpoznawania, obserwacji i leczenia chorego. Jej udział w procesie diagnostycznym powinien być świadomy. Musi ona nie tylko orientować się, w jaki sposób wykonuje się badanie, ale również rozumieć znaczenie wyników tych badań.

Istnieje grupa badań określonych jako badania podstawowe, które są wykonywane rutynowo u każdego pacjenta przyjętego do szpitala. Do tej grupy badań zazwyczaj zalicza się odczyn opadania krwinek czerwonych, morfologię krwi, ogólne badanie moczu, odczyn Wassermanna oraz badanie radiologiczne klatki piersiowej. Badania podstawowe mają na celu wstępną ocenę stanu zdrowia oraz wykluczenie chorób o znaczeniu społecznym, np. gruźlicy i kiły.

Badania podstawowe

(OB, morfologia krwi, badanie moczu) mają pomocnicze znaczenie w diagnostyce chorób przewodu pokarmowego. W różnych ostrych stanach zapalnych (np. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego) wzrasta liczba białych krwinek we krwi obwodowej (hiperleukocytoza). W tych samych stanach odczyn opadania krwinek czer­wonych jest przyspieszony (OB = odczyn Biernackiego). Przyspieszenie OB obserwuje się także w chorobach nowotworowych oraz w marskości wątroby.

Liczba krwinek czerwonych może się zmniejszać przede wszystkim w krwotokach z przewodu pokarmowego. W ostrym krwotoku, mimo utraty krwi, w pierwszym okresie obraz morfologiczny nie pogarsza się, ponieważ krew zostaje zagęszczona. Następnie, na skutek uruchomienia czynników obronnych, ustrój usiłuje utrzymać dostateczną ilość płynu w naczyniach krwionośnych i krew ulega rozcieńczeniu. Zmniejsza się stężenie hematokrytu oraz ilość hemoglobiny, a także liczba krwinek czerwonych (erytrocytów). W przewlekłym krwawieniu z przewodu pokar­mowego rozwija się niedokrwistość z niedoboru żelaza. Zmniejsza się liczba erytrocytów, które przy tym są ubogie w hemoglobinę. Podobna niedokrwistość powstaje w wyniku procesów nowotworowych w prze­wodzie pokarmowym. Natomiast w przypadku przewlekłego zaniko­wego zapalenia błony śluzowej żołądka lub zakażenia niektórymi paso­żytami (np. bruzdogłowcem szerokim) może wystąpić niedokrwistość megaloblastyczna. W przypadku pasożytów przewodu pokarmowego we krwi może też znacznie wzrosnąć odsetek krwinek kwasochłonnych (eozynofilia).

Badanie wydzielin i wydalin z przewodu pokarmowego.

Sok żołądkowy jest produkowany w ilości 1500—3000 ml na dobę. Zawiera on ok. 99% wody oraz elektrolity: potas, sód, chlor (jako kwas solny). W skład soku żołądkowego wchodzą też związki wielocząsteczkowe: enzymy, peptydy i mukopolisacharydy. Wydzielanie kwasu solnego zmniejsza się z wiekiem.

Żołądek zgłębnikuje się w celu uzyskania soku żołądkowego do badania, karmienia chorego przez zgłębnik, odessania nieprawidłowej treści żołąd­ka lub usunięcia połkniętych trucizn. Zgłębnik zakłada się w pozycji siedzącej. Choremu należy wytłumaczyć, że odruchy wymiotne w czasie wprowadzania zgłębnika są naturalne i że on sam może je opanować przez głębokie oddychanie. Jeżeli w czasie zakładania zgłębnika chory zacznie kaszleć, należy zgłębnik wycofać, ponieważ najprawdopodobniej dostał się do tchawicy. Zgłębnik żołądkowy wprowadza się na głębokość ok. 50 cm i strzykawką próbnie aspiruje treść.

Badanie sekrecji żołądka polega na podaniu środka pobudzającego wydzielanie i następnie pobieraniu w określonych odstępach czasu treści żołądkowej do badania. Do niedawna stosowano słabe bodźce wydzielnicze pod postacią roztworu kofeiny lub śniadania próbnego. Ostatnio popularne jest badanie sekrecji żołądka metodą Kaya, z zastosowaniem silnych bodźców, pobudzających maksymalnie sekrecję żołądka. Są to: histamina lub pentagastryna. Badanie wydzielania żołądkowego metodą Kaya prowadzi się w następujący sposób. Po założeniu zgłębnika do żołądka odsysa się treść przez 10 min w celu opróżnienia żołądka. Następnie przez 1 h odsysamy treść żółciową, zbierając ją do jednego naczynia. Mierzy się ilość zebranej treści i pobiera się z niej 20 ml do oznaczenia sekrecji podstawowej (BAO). Następnie podaje się podskórnie Pentagastrynę w odpowiedniej dawce, przeliczonej na 1 kg masy ciała. Przez następną godzinę odsysa się bez przerwy treść żołądkową do 4 kolejnych probówek zmienianych co 15 min. Mierzy się jej ilość w każdym okresie 15-minutowym i posyła do badania po 20 ml treści z każdej porcji, w celu oznaczenia maksymalnej sekrecji (MAO). Laborato­rium analityczne oznacza stężenie kwasu solnego w milimolach na 1 litr oraz zawartość kwasu solnego w milimolach na 1 h. U osób zdrowych wydzielanie podstawowe (BAO) wynosi 50—100 ml soku żołądkowego, 0—30 mmol/HCl/l 1 i 0—5 mmol/HCl/1 h, zaś wydzielanie maksymalne (MAO) wynosi 20—250 ml soku żołądkowego na godzinę, 60—100 mmol/HCl/l 1 i 5—25 mmol/HCl/l h.

Badanie treści dwunastniczej ma na celu uzyskanie informacji na temat wydzielania i zmian w soku trzustkowym i żółci oraz ocenę czynności pęcherzyka żółciowego. Długi zgłębnik zakończony metalową oliwką zakładamy do żołądka. Następnie układamy chorego na prawym boku z uniesionymi biodrami i polecamy mu powoli połykać zgłębnik. W ten sposób metalowa oliwka zgłębnika łatwiej wchodzi przez odźwiernik do dwunastnicy. Przez zgłębnik zaczyna wyciekać jasna żółć pochodząca z przewodu żółciowego wspólnego (żółć A). Następnie podaje się choremu lek przez zgłębnik wyzwalający bodziec obkurczający pęcherzyk (np. roztwór 30% siarczanu magnezu). Powinno się otrzymać ciemną, zagęsz­czoną żółć B, pochodzącą z pęcherzyka żółciowego. Ostatnia frakcja żółci po opróżnieniu pęcherzyka pochodzi z przewodu wątrobowego, ma barwę jasnożółtą i określana jest jako żółć C. W ten sposób uzyskuje się informacje o sposobie wydalania żółci przez pęcherzyk i drogi żółciowe, a pośrednio o pojemności pęcherzyka. Badaniem mikroskopowym po­szukuje się leukocytów, których obecność, zwłaszcza w skupiskach oraz w kłaczkach śluzu, świadczy o stanie zapalnym dróg żółciowych. W zaka­żeniu lamblią jelitową można w ciepłej żółci znaleźć żywe, poruszające się lamblie. Wykonuje się też badanie bakteriologiczne żółci pobranej do sterylnych probówek. Obecność w treści B i C kryształów bilirubinianu wapnia lub kryształów cholesterolu przemawia za kamicą dróg żół­ciowych.

Brak żółci B może świadczyć o niedrożności przewodu pęcherzyko­wego. Nieuzyskanie żadnej frakcji żółci, po wykluczeniu błędów tech­nicznych, może być objawem niedrożności przewodu żółciowego wspólnego. Oczywiście w takich przypadkach musi współistnieć żółtaczka mechaniczna.

Do dwunastnicy wydzielany jest również sok trzustkowy, zawierający enzymy trawienne. Aby ocenić wydolność trzustki, wykonuje się test pobudzania trzustki za pomocą sekretyny. Do żołądka i dwunastnicy wprowadza się dwuprzewodowy zgłębnik, przez który jednym przewodem odsysa się stale treść żołądkową, a drugim pobiera się próbki żółci zawierającej sok trzustkowy. Ocenia się wydzielanie trzustki przed stymu­lacją oraz po dożylnym lub kroplowym podaniu sekretyny. W pobranej treści oznacza się zawartość wodorowęglanów oraz aktywność enzymów trawiennych. Trzeba pamiętać, aby pobrany materiał był szybko dostar­czony do laboratorium, ponieważ wodorowęglany szybko ulatniają się z treści dwunastniczej.

Do badania wydalin przewodu pokarmowego należy też badanie kału. Barwa stolca zależy głównie od rodzaju pokarmów i patologicznych składników pojawiających się w stolcu na skutek choroby. Prawidłowy stolec ma barwę ciemną. Przy diecie mlecznej barwa jest jasnobrązowa, przy diecie mięsnej ciemnobrunatna; tłusta dieta powoduje stolce żółte. Stolce czarne mogą być objawem krwawienia z górnych odcinków przewodu pokarmowego, ale występują też przy stosowaniu bizmutu, żelaza itp. W zatkaniu dróg żółciowych stolec ma barwę gliny. Zawartość świeżej krwi w stolcu świadczy o krwawieniach z odbytu. Równomiernie czerwona barwa stolca może być spowodowana krwawieniem z jelita grubego (np. w czerwonce), ale także po zjedzeniu kolorowych pokarmów (np. buraków). Toteż zawsze oceniając barwę stolca trzeba wyjaśnić, jakie pokarmy chory spożywał w ostatnich dniach i jakie przyjmował leki.

Laboratorium analityczne oznacza w stolcu obecność krwi utajonej (śladowe krwawienia niewidoczne gołym okiem), barwników żółciowych, resztek niestrawionych pokarmów oraz pasożytów i ich jaj. Ważne znaczenie ma badanie bakteriologiczne stolca, szczególnie przy podej­rzeniu chorób zakaźnych przewodu pokarmowego.

Przedmiotem badania może być także traktowana jako wydzielina treść wymiotna. Szczególne znaczenie ma badanie toksykologiczne treści żołąd­kowej w przypadkach zatruć. Ponadto badanie treści wymiocin może być przydatne w ustaleniu niedrożności żołądka lub odźwiernika oraz krwa­wienia z żołądka.

Badania biochemiczne.

Podstawowym badaniem w chorobach wątroby jest oznaczanie stężenia bilirubiny w surowicy krwi oraz stopnia jej przemian biochemicznych. Prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy nie przekracza 10 mg na 1l. Krew na badanie powinna być pobrana na czczo i przechowywana w ciemności i chłodzie. Barwniki żółciowe oznacza się także w moczu. Zawartość bilirubiny i urobilinogenu w moczu zmienia się znamiennie dla różnych postaci żółtaczek.

Badaniem niemal rutynowym jest określenie zawartości białek surowicy krwi oraz ich frakcji. Na zawartość białek wpływa stan odżywienia, czynność wątroby oraz choroby, które mogą zaburzać produkcję lub zwiększać utratę białek. Prawidłowe stężenie białek surowicy wynosi 60—80 g/l (6—8 g%), w tym albuminy stanowią 35—55 g/l (3,5—5,5 g%). Poszczególne frakcje białek zachowują się znamiennie dla pewnych stanów chorobowych. Frakcja albuminowa zmniejsza się w stanach niedożywie­nia, w zaburzeniach wchłaniania jelitowego, niewydolności wątroby i nowotworach. Zwiększenie zawartości globulin alfa następuje w ostrych stanach zapalnych, a globulin gamma — w przewlekłych zapaleniach, a jeszcze bardziej w marskości wątroby.

W przewlekłym uszkodzeniu wątroby zmniejsza się zawartość fibrynogenu i protrombiny, co może prowadzić do skazy krwotocznej. Produktem przemiany białek jest amoniak, który u osób zdrowych w wątrobie zostaje przerobiony na mocznik. W uszkodzeniu miąższu wątroby zwiększa się stężenie amoniaku, a osłabia się synteza mocznika. Ważną grupą badań biochemicznych jest oznaczenie aktywności nie­których enzymów w surowicy krwi. Aktywność diastazy zwiększa się w ostrym zapaleniu trzustki, w mniejszym stopniu także w perforacji żołądka, natomiast zmniejsza się w przewlekłym zapaleniu trzustki. Fosfataza zasadowa jest produktem m.in. komórek wątrobowych wydala­nym do dróg żółciowych. Toteż w żółtaczce mechanicznej, gdy odpływ żółci do dwunastnicy jest upośledzony, zwiększa się aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy. W uszkodzeniu wątroby wzrasta także aktywność aminotransferazy alaninowej (A1AT), dawniej zwanej transaminazą glutaminowo-pirogronową (GPT), aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), dawniej zwanej transaminazą glutaminowoszczawiowooctową (GOT) oraz dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Krew na badanie enzymologiczne pobiera się do suchej probówki w ilości ok. 4 ml bez żadnych dodatków.

Badanie ultrasonograficzne

(ultrasonografia — USG). Nowe możliwości diagnostyki nieinwazyjnej wniosło do medycyny zastosowanie fal ultra­dźwiękowych. Fale ultradźwiękowe są przenoszone przez ośrodki o różnej gęstości, z różną prędkością, co umożliwia uwidocznienie granic po­szczególnych narządów na ekranie oscyloskopu. Badania ultrasonogra­ficzne znalazły zastosowanie w diagnostyce nowotworów (szczególnie wątroby i trzustki), kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych oraz innych zmian chorobowych przewodu pokarmowego. Chory kierowany na badanie USG jamy brzusznej powinien być na czczo; gazy z jego przewodu pokarmowego muszą być odprowadzone. Badanie USG sta­nowi obecnie bardzo ważną metodę diagnostyczną, która w wielu przy­padkach zastępuje badanie radiologiczne, a przy tym jest zupełnie bezpieczne.

Badanie endoskopowe.

Badanie endoskopowe, czyli wziernikowe, polega na wprowadzeniu aparatu optycznego do wnętrza narządu i oglądaniu jego stanu anatomicznego i czynnościowego. W przewodzie pokarmowym do narządów, które można badać przez wziernik, należą: przełyk, żołądek, dwunastnica oraz jelito grube. Wziernikowanie tych narządów odbywa się metodą bezkrwawą, ponieważ mają one naturalne otwory. Można również wziernikować jamę otrzewnową (laparoskopia), wprowadzając wziernik przez nacięte powłoki brzuszne. Wielki postęp techniczny, który dokonał się w ostatnich latach w zakresie budowy aparatury endoskopowej, spowodował popularyzację tej metody diagnostycznej i rozszerzył wskaza­nia do tego badania.

Wziernikowanie przełyku (ezofagoskopia) jest przydatne w diagnostyce uchyłków przełyku, nowotworów, zmian bliznowatych po oparzeniu oraz zaburzeniach połykania. W celach leczniczych wykorzystuje się ezofagoskopię do usuwania ciał obcych.

Badania wziernikowe żołądka i dwunastnicy, czyli gastroskopia i duodenoskopia, mają podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu chorób żołądka i dwunastnicy i pozwalają na rozstrzygnięcie wątpliwości, czy mamy do czynienia jedynie z owrzodzeniem, czy może zmiany mają charakter nowotworowy. Za pomocą gastroskopii ocenia się stan anatomiczny błony śluzowej żołądka, ustala źródło krwawienia oraz pobiera wycinki do badania histopatologicznego.

Badanie rektoskopowe, technicznie najprostsze, polega na wprowadze­niu sztywnego wziernika do odbytnicy i okrężnicy esowatej. Wziernik wprowadza się do odbytnicy po uprzednim dokładnym obejrzeniu okolicy odbytu i po badaniu palcem odbytnicy. W dniu poprzedzającym badanie wykonuje się lewatywę czyszczącą, którą należy powtórzyć na 3 h przed badaniem. Natomiast nie należy robić lewatywy bezpośrednio przed badaniem. Tradycyjne badanie rektoskopem sztywnym pozwala ocenić końcowe 30 cm przewodu pokarmowego. Miękkie fiberoskopy doodbytnicze (tzw. kolonoskopy) pozwalają na obejrzenie całego jelita grubego. Badanie kolonoskopowe wymaga odpowiedniego przygotowania pacjen­ta, który w dniach poprzedzających badanie powinien pozostawać na „diecie bezresztkowej", tj. diecie ograniczającej produkcję kału, a w dniu badania powinien mieć wykonaną głęboką lewatywę czyszczącą. Kolonoskopia pozwala na obejrzenie i pobranie wycinków z tych części jelita grubego, które leżą poza zasięgiem rektoskopu (kątnica, okrężnica wstępu­jąca, poprzeczna i zstępująca).

Badanie histologiczne i cytologiczne.

Badanie histologiczne polega na mikroskopowej ocenie skrawków tkanek, pobranych w czasie badania endoskopowego albo operacji lub za pomocą biopsji. Biopsja polega na nakłuciu narządu specjalną igłą, tak zbudowaną, że zostaje w niej skrawek tkanki nakłuwanego narządu. Za pomocą biopsji pobiera się tkanki narządów miąższowych: wątroby, śledziony, nerek, węzłów chłonnych.

Badanie cytologiczne polega na ocenie pojedynczych komórek uzys­kanych z płynów ustrojowych, z wydzielin i wydalin lub bezpośrednio z badanego narządu (np. popłuczyny z żołądka). Pobranie materiału do badania cytologicznego, jego przechowywanie i konserwacja muszą być bardzo staranne, jeżeli mają przynieść wiarygodne wyniki badań. Poza właściwą metodą pobierania ważne są informacje o chorym załączone do materiału przesyłanego do laboratorium. Istnieją specjalne druki, które się wypełnia; powinny one zawierać informacje prawdziwe i przemyślane.

Badanie radiologiczne przewodu pokarmowego.

Przewód pokarmowy może być od przełyku aż do odbytnicy zbadany za pomocą promieni rentgenowskich, po wypełnieniu środkiem kontrastującym. Jako środka kontrastującego używa się zawiesiny siarczanu baru, który nie rozpuszcza się w wodzie, nie wchłania się z przewodu pokarmowego i nie powoduje żadnych niepożądanych następstw.

Do badania przełyku używa się zawiesiny środka kontrastującego o konsystencji gęstej śmietany. Chory nie musi być do tego badania specjalnie przygotowany, ale powinien być na czczo. Po podaniu łyku zawiesiny barytowej śledzi się na ekranie rentgenowskim jej drogę przez przełyk i wpust żołądka. Badanie radiologiczne służy do wykrywania owrzodzeń, nowotworów, uchyłków, żylaków i zwężeń przełyku.

Badanie radiologiczne żołądka wykonuje się używając zawiesiny baryto­wej rzadszej niż w badaniu przełyku. W dniu przed badaniem chory nie otrzymuje kolacji i nie je śniadania w dniu badania. Jeżeli poprzednio stwierdzono u niego zaleganie treści żołądkowej, to przed badaniem należy założyć do żołądka zgłębnik i odessać zalegającą treść. Badanie radio­logiczne jest cenną metodą rozpoznawania zmian nowotworowych, uchył­ków i owrzodzeń. Wrzód żołądka w obrazie radiologicznym przedstawia się jako dodatek cieniowy, ponieważ do niszy wrzodowej dostaje się środek kontrastujący i wypełnia ją. Guz nowotworowy powoduje ubytki cienia żołądka oraz sztywność nacieczonej ściany. Badaniem radiologicznym można także stwierdzić zwężenie odźwiernika.

W diagnostyce jelit cienkich badanie radiologiczne ma mniejsze znacze­nie. Środek kontrastujący podaje się doustnie w kilku porcjach, a następnie wielokrotnie obserwuje się na ekranie jego przesuwanie przez jelita. Badanie trwa kilka godzin i chory jest kilkakrotnie wzywany do pracowni radiologicznej.

Jelita grube bada się po podaniu środka kontrastującego we wlewie doodbytniczym. Na 24 h przed badaniem należy dać choremu dietę płynną z dużą ilością obojętnych płynów do picia. Wieczorem poprzedzającym badanie podaje mu się środek przeczyszczający lub wykonuje lewatywę. Natomiast nie można wykonywać oczyszczającej lewatywy rano w dniu badania. Doodbytniczy wlew zawiesiny barytowej wykonuje się w praco­wni radiologicznej. Badanie rtg jelita grubego pozwala na stwierdzenie stanów zapalnych, uchyłków, zwężeń organicznych i czynnościowych, polipów i nowotworów.

Badanie radiologiczne ma także zastosowanie w diagnostyce dróg żółciowych. Może ono nie tylko dostarczać informacji o stanie anatomicz­nym dróg żółciowych, lecz również o stanie czynnościowym wątroby i dróg żółciowych. Badania radiologiczne wykonywane są za pomocą środków kontrastujących jodowych podawanych doustnie (cholecystografia kon­densacyjna) lub dożylnie (cholangiografia wydzielnicza).

Podstawowe znaczenie diagnostyczne ma cholecystografia kondensacyj­na. W przeddzień badania wieczorem podaje się doustnie środek cieniujący (np. Cistobil), który wchłania się w jelitach i dostaje przez krążenie wrotne do wątroby. Z wątroby zostaje on wydalony z żółcią, dostaje się do pęcherzyka żółciowego i tam ulega zagęszczeniu. Na zdjęciu radiologicz­nym uwidacznia się zakontrastowany pęcherzyk. Po wykonaniu pierw­szego zdjęcia podaje się śniadanie składające się z 2 jajek lub oliwy, po którym pęcherzyk obkurcza się, a żółć wydala do dwunastnicy. Na wykonanym w tym czasie zdjęciu należy ocenić zdolność kurczenia się pęcherzyka i drożność przewodów żółciowych. Cholecystografia może uwidocznić obecność kamieni żółciowych w przełyku, pod postacią cieni ujemnych (złogi impregnowane solami wapnia).

Drugą formą badania radiologicznego dróg żółciowych jest cholangiografia wydzielnicza. Dożylnie podaje się 20 ml środka cieniującego jodowego, Bilipoliny. Środek ten zostaje szybko wchłonięty przez wątrobę i wydzielony wraz z żółcią. Po 30 min uwidaczniają się przewody żółciowe wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe, a po 60 min pęcherzyk żółciowy. Badanie ze środkiem cieniującym dożylnym powinno być wykonywane ostrożnie, ponieważ mogą wystąpić przypadki nadwrażliwości nań i niebezpieczne powikłania. Niektórzy zalecają podawanie w dożylnym wlewie krop­lowym, co poprawia tolerancję środka cieniującego oraz zwiększa wartość diagnostyczną tego badania.

Zwracamy uwagę, że środek cieniujący stosowany do cholangiografii zawiera jod. W przypadku uczulenia na ten pierwiastek mogą wystąpić niepożądane objawy alergiczne (wysypka skórna, zwana jodzicą), a nawet wstrząs anafilaktyczny zagrażający życiu. Dlatego przed podaniem prepa­ratów jodowych, zwłaszcza dożylnych, pielęgniarka powinna zapytać chorego, czy miał już wykonywane podobne badania, jak je znosił oraz czy nie jest uczulony na preparaty jodowe. Ta sama zasada odnosi się do podawania środka cieniującego przy wykonywaniu urografii (kontrastowe badanie nerek) i angiografii (kontrastowe badanie naczyń krwionośnych).

W wyspecjalizowanych ośrodkach gastrologicznych wykonuje się także tzw. wsteczną oddwunastniczą cholangiopankreatografię endoskopową. Pod kontrolą duodenoskopu wprowadza się cewnik do dwunastnicy, a następnie do przewodu żółciowego wspólnego i wstrzykuje się środek cieniujący bezpośrednio do dróg żółciowych. Ta metoda badania znakomi­cie uwidacznia nie tylko przewody żółciowe, ale także przewody wydzielnicze trzustki. Oddwunastniczą cholangiografię można wykonać również w czasie zabiegu operacyjnego. Oddaje ona cenne usługi w ocenie drożności przewodów żółciowych i możliwości usuwania kamieni z dróg żółciowych w czasie operacji.

Badanie bakteriologiczne.

W diagnostyce gastrologicznej często korzysta się z badań bakteriologicznych. Rutynowo wykonuje się posiewy z żółci w każdym przypadku zgłębnikowania dwunastnicy. Natomiast treść żołądka, silnie kwaśna, jest jałowa i nie wymaga badania bakteriologicz­nego. Wyjątek stanowią rzadkie przypadki ropnego zapalenia błony śluzowej żołądka, kiedy to treść żołądkowa nie zawiera kwasu solnego i jest zakażona bakteriami ropnymi. Często też wykonuje się badanie bakteriologiczne stolca. Ma ono szczególne znaczenie w chorobach zakaźnych przewodu pokarmowego oraz w badaniu nosicielstwa.

18. Zasady żywienia chorego z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

Dieta jest, oprócz leczenia, najważniejszą formą terapii we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

Chorym na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, u których objawy chorobowe ustąpią bądź ulegną złagodzeniu, zaleca się stosowanie diety łatwostrawnej z ograniczeniem tłuszczów i błonnika pokarmowego

Delikatne produkty naturalne

Zalecenia żywieniowe zależne są od etapu choroby i jej przebiegu.

W okresie ostrego przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego stosowane jest głównie leczenie żywieniowe drogą dojelitową.

Po ustąpieniu ostrych objawów rozpoczyna się etap żywienia, w którym podaje się produkty naturalne: słaba herbata, napar z rumianku, mięty, słaby chudy rosół, marchewkę puree a następnie sucharki, bułkę pszenną, ryż, gotowane chude mięso oraz ziemniaki puree).

Dieta łatwostrawna - ograniczyć błonnik i tłuszcz

Chorym na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, u których objawy chorobowe ustąpią bądź ulegną złagodzeniu, zaleca się stosowaniediety łatwostrawnej z ograniczeniem tłuszczów i błonnika pokarmowego (ze względu na upośledzone trawienie i wchłanianie tłuszczów).

Ogólne zalecenia żywieniowe we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, czyli...

Najważniejsze zasady żywieniowe sprowadzają się do stosowania diety z ograniczeniem tłuszczów.

• Dieta powinna być wysokokaloryczna, bogatobiałkowa, z niską zawartością błonnika.

• Należy spożywać od 5 do 6 posiłków dziennie, w małych objętościach.

• Mleko należy podawać głównie w formie jogurtów, kefirów, chudych serów twarogowych, ponieważ w większości przypadków jest ono źle tolerowane przez chorych (powoduje biegunki, kurczenie i przelewanie w jelitach).

• Warzywa i owoce należy spożywać w postaci gotowanej i rozdrobnionej lub w postaci soków.

• Zupy należy sporządzać na wywarach warzywnych bez ich późniejszego podprawiania zawiesiną z mąki i mleka.

• Zmniejszona ilość tłuszczu w diecie ogranicza podaż witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, dlatego też zaleca się podawanie większej ilości warzyw bogatych w beta-karoten. 

• Należy wybierać produkty świeże, niekonserwowane, bez sztucznych dodatków, ponieważ wiele substancji konserwujących czy barwiących może powodować wzmożenie się objawów.

• Posiłki należy przygotowywać w formie gotowanej w wodzie lub na parze, poddawać procesowi przecierania, miksowania i rozdrabniania, piec w folii lub pergaminie, a dozwolony tłuszcz dodawać po przyrządzaniu potrawy.

19. Zasady żywienia chorego z cukrzycą.

Wraz z rozwojem cywilizacji wzrosła również liczba chorób cywilizacyjnych. Do takich chorób zalicza się m.in. Cukrzyca typu II. Czy cukrzyca zawsze oznacza wyrok? Z pewnością wymaga od chorego zmian w trybie życia a w szczególności w żywieniu. W przypadku cukrzycy typu i konieczne jest stosowanie preparatów insuliny. Jednak, aby leczenie żywieniowe było skuteczne, należy się nauczyć tak komponować posiłki, by dostarczały one organizmowi wszystkich składników odżywczych i przede wszystkim normowały poziom glukozy.

Cukrzyca jest chorobą układową w której dochodzi do zaburzeń przemian węglowodanów, spowodowanych względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny - hormonu wytwarzanego przez komórki trzustki. Dochodzi wtedy do zwiększania ilości glukozy we krwi, co w  następstwie prowadzi do uszkadzania naczyń krwionośnych i układu nerwowego.

PODZIAŁ

Klasyfikacja kliniczna rozróżnia różne postacie choroby, najczęstsze to:

1. Cukrzyca typu I - insulinozależna - spowodowana jest bezwzględnym niedoborem insuliny, wskutek czego dochodzi do zniszczenia komórek trzustki. Ten typ cukrzycy wymaga stałego stosowania preparatów insuliny. Występuje skłonność do ostrych powikłań np. śpiączki cukrzycowej, jeżeli leczenie insuliną jest niedostateczne lub nieprawidłowe, przy nieodpowiedniej diecie czy nawet wypiciu znacznej ilości alkoholu.

2. Cukrzyca typu II - nieinsulinozależna - u chorych występuje zmniejszenie ilości uwalnianej insuliny, często jest to wynikiem otyłości. W początkowym okresie choroby uzyskuje się poprawę przy pomocy samej diety cukrzycowej, dostosowując podaż węglowodanów do możliwości przetworzenia przez organizm. Istnieje wiele odmian cukrzycy nieinsulinozależnej, do najczęstszych zaliczają się: cukrzyca skojarzona z otyłością, nadciśnieniem tętniczym czy związana z zaburzeniami przemian lipidowych.

3. Cukrzyca ciężarnych - jest to postać cukrzycy, która może pojawiać się w czasie ciąży i zazwyczaj mija po porodzie. Ważne jest więc monitorowanie poziomu glikemii podczas ciąży, przynajmniej 3-krotnie, aby wcześnie rozpoznać i leczyć zaburzenia tolerancji glukozy.

Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy:

• zmniejszenie masy ciała,

• wzmożone pragnienie,

• wielomocz,

• osłabienie,

• pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych.

POSTĘPOWANIE DIETETYCZNE

Założenia diety cukrzycowej polegają na ograniczeniu poziomu węglowodanów prostych oraz tłuszczów. Zalecane jest natomiast zwiększenie udziału węglowodanów złożonych, szczególnie z  produktów zawierających błonnik (przetwory zbożowe, warzywa, niektóre owoce). Dieta charakteryzuje się względnie niskim poziomem białka.

Zasady ustalania diety:

• Dieta powinna być ustalana dla każdego chorego indywidualnie w  zależności od masy ciała, wzrostu, wieku, aktywności fizycznej. Niezwykle istotne jest, aby żywienie współgrało z ewentualnymi preparatami farmakologicznymi.

• Dieta chorego na cukrzycę powinna być zgodna z założeniami diety zdrowego człowieka, tzn. powinna spełniać zalecenia dietetyczne zdrowego żywienia.

• W przypadku otyłości (BMI >= 30) podstawą jest redukcja masy ciała. Podstawową metodą zmniejszania masy ciała są lecznicze zmiany stylu życia, które obejmują obniżenie podaży kalorii lub zwiększenie aktywności fizycznej; umiarkowane zmniejszenie bilansu kalorycznego (500-1000 kcal/d.) spowoduje wolną, ale postępującą utratę masy ciała (ok. 1 kg/tydzień); większość chorych stosujących diety odchudzające powinna dostarczyć swemu organizmowi co najmniej 1000-1200 kcal/d w  przypadku kobiet i 1200-1600 kcal/d w  przypadku mężczyzn.

• Spożywanie posiłków musi być rozłożone równomiernie w ciągu dnia, aby harmonizowało z nasileniem działania insuliny lub leków.

• Liczba posiłków powinna wynosić 5- 6 na dobę, powinny być zjadane w małych ilościach, spożywane o ustalonych porach i regularnie oraz urozmaicone.

• Zalecane są 3 główne posiłki (śniadanie, obiad, kolacja) oraz 3 lekkie (II śniadanie, podwieczorek, druga kolacja).

• Przerwy między posiłkami nie powinny być krótsze niż 2 godziny i dłuższe niż 3.

• W leczeniu cukrzycy nie zaleca się stosowania diet ubogowęglowodanowych.

Zalecenia dietetyczne dotyczące chorych z cukrzycą typu I:

• regularność trybu odżywiania jako warunek wyrównania metabolicznego

• zazwyczaj zwiększone zapotrzebowanie energetyczne u tych chorych

• konieczność równomiernego rozłożenia węglowodanów na posiłki

• konieczność uwzględniania przekąsek między posiłkami i  przed snem

• ustalenie czasu przyjmowania posiłków szczególnie w przypadku stosowania insuliny długo działającej

• uwzględnienie dodatkowej podaży energii w przypadku wysiłku fizycznego o większym nasileniu

Leczenie żywieniowe w cukrzycy typu II:

• zwykle zmniejszone zapotrzebowanie energetyczne spowodowane przez otyłość

• wyrównanie metaboliczne uzyskiwane głównie w wyniku leczenia żywieniowego

• ograniczenie przekąsek między posiłkami i przed snem - dotyczy otyłości

• wskazany ustalony czas posiłków

Zapotrzebowanie energetyczne:
Kaloryczność diety zależy od masy ciała, płci, aktywności fizycznej, stanu fizjologicznego i ewentualnych schorzeń. Przyjęto, że dieta dla osób chorych na cukrzycę powinna spełniać następujące wymogi (wg M.Tracza):

• dla osób otyłych: 1000-1300 kcal

• dla chorych z nadwagą, osób niepracujących lub lekko pracujących: 1500 - 1800 kcal

• dla chorych z prawidłową masą ciała oraz niezbyt ciężko pracujących: 2000 - 2200 kcal

• dla chorych z niedowagą, młodzieży, osób ciężko pracujących: 2400 - 3000 kcal

Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym na cukrzycę:

1. Zadania diagnostyczne:

• ocena stanu ogólnego chorego,

• ocena wystąpienia objawów kwasicy ketonowej lub objawów niedocukrzenia,

• analiza objawów zgłaszanych przez chorych,

• ocena funkcji ukł krążenia.

2. Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych, kontrola glikemii.

3. Udział w zadaniach leczniczych:

• podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza,

• nadzorowanie stosowania diety.

4. Zadania opiekuńcze:

• ukierunkowane są na rozwiązanie problemów pacjenta wynikających z choroby i hospitalizacji.

5. Zadania edukacyjne:

• przygotowanie chorego do życia z chorobą;

• rozpoznawanie i zapobieganie stanom hiper i hipoglikemii,

20. Udział pielęgniarki w przygotowaniu pacjenta do insulinoterapii.

Insulinoterapia jest obok edukacji chorego, odpowiedniej diety, wysiłku fizycznego i doustnych leków przeciwhiperglikemicznych jedną z metod leczenia cukrzycy. Oczywiście żadna z tych metod nie pozwala na powrót organizmu do pełni zdrowia, tzn. stanu, w którym byłby on w stanie samodzielnie utrzymywać prawidłowy poziom glukozy we krwi i sprawnie kontrolować zachodzące z jej udziałem reakcje biochemiczne. Dzięki dobrze zaplanowanemu i sprawnie stosowanemu leczeniu można jednak minimalizować niekorzystne skutki choroby i polepszać jakość życia chorych.

Co to jest insulina?

Insulina jest białkiem (hormonem) wydzielanym przez komórki β wysp Langerhansa trzustki, w odpowiedzi na zwiększone stężenie glukozy we krwi. W ludzkim organizmie hormon ten pełni wiele ważnych funkcji. Jedną z nich jest umożliwienie przejścia glukozy z krwi do komórek, które potrzebują tego surowca do wytworzenia energii niezbędnej do życia. 

Używana obecnie w leczeniu cukrzycy insulina (tzw. insulina humanizowana) jest substancją wytwarzaną poza organizmem człowieka (metodami inżynierii genetycznej z użyciem bakterii Escherichia coli lub komórek drożdży z rodzaju Saccharomyces), jednak jej budowa ściśle odpowiada naturalnej. Insulina odpowiednio zmodyfikowana w celu polepszenia konkretnych jej właściwości (jak np. prędkość wchłaniania do krwi czy szybkość działania) to tzw.analog insuliny. Do określenia stężenia insuliny w danym preparacie używa się jednostek międzynarodowych (w skrócie j.m.).

Rodzaje praparatów insulinowych

Wśród wystepujących na rynku preparatów insuliny wyodrębnić można pięć głównych grup podzielonych ze względu na czas ich działania:

• insuliny krótkodziałające (czas działania od 6-8 godz.),

• insuliny o pośrednim czasie działania (czas działania 16-18 godz.),

• insuliny długodziałające (czas działania ok. 24 godz.),

• szybkodziałający analogi insuliny (czas działania 3-4 godz.),

• długodziałające analogi insuliny (czas działania ok. 24 godz.),

• mieszanki insulinowe (stosowane głównie w leczeniu cukrzycy typu 2).

• ile w cukrzycy typu 2 leczenie choroby rozpoczyna się od stosowania diety, wysiłku fizycznego i leków przyjmowanych doustnie, o tyle w typie 1 leki doustne od początku terapii zastępuje insulina.

Wskazania do insulinoterapii

Wskazaniami do stosowania insulinoterapii są zasadniczo:
I. Cukrzyca typu 1.

• U dzieci, młodzieży i dorosłych.

• Cukrzyca LADA (jest rodzajem cukrzycy rozwijającej się powoli z przebiegającymi na przemian okresami niszczenia i regeneracji komórek β wysp trzustkowych, ujawnia się zazwyczaj w 4-5 dekadzie życia) - od chwili jej rozpoznania.

II. Cukrzyca wtórna, spowodowana uszkodzeniem trzustki i wtórnie komórek β przez różne procesy patologiczne, jak np. nowotwór złośliwy, choroba alkoholowa i przewlekłe zapalenie trzustki.
III. Cukrzyca typu 2.

W wyniku powstania oporności na stosowane leki doustne.

• Przy utrzymywaniu się we krwi poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) >7%, po wykluczeniu błędów w diecie i innych przyczyn nieskuteczności leków doustnych (jak np. niewyleczone ogniska zakażenia).

• W przypadku istnienia przeciwwskazań do stosowania tych leków.

IV. Leczenie tymczasowe w takich sytuacjach jak:

• zawał serca,

• zabiegi operacyjne,

• ciąża,

• ostre stany zapalne i inne stany nagłe,

• leczenie ostrych powikłań cukrzycy (przebiegające z kwasicą czy hiperglikemią),

• zaraz po wykryciu cukrzycy typu 2 przy poziomie glukozy we krwi >300 mg/dl lub przy obecności ciał ketonowych w moczu.

W zależności wielu czynników (takich jak typ cukrzycy, etap choroby czy sprawność pacjentów) rozróżnia się różne modele insulinoterapii. Najważniejsze z nich to:

• stosowanie insuliny wspólnie z lekami doustnymi w cukrzycy typu 2 - jest to leczenie przejściowe, a insulinę podaje się raz dziennie;

• stosowanie mieszanek insulinowych - główny model insulinoterapii w cukrzycy typu 2, głównie u osób starszych i mniej sprawnych - insulina podawana jest zwykle 2 razy dziennie; wadą metody jest brak możliwości uzyskania pełnego wyrównania metabolicznego cukrzycy i przyjmowania posiłków o stałych, z góry wyznaczonych porach;

• leczenie „intensyfikowane” - modyfikacja poprzedniej metody, umożliwiająca niewielką zmianę pory posiłku południowego przy zastosowaniu dodatkowo insuliny szybko lub krótko działającej przed posiłkiem;

• intensywna insulinoterapia opiera się na zastosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu dnia, jest podstawową metodą stosowaną w typie 1 cukrzycy; podstawowe stężenie insuliny zapewnia analog długodziałający lub preparat o przedłużonym działaniu, a potrzebny poposiłkowy wzrost poziomu insuliny zapewniają preparaty insulin krótkodziałających lub szybkodziałających analogów insuliny;

• intensywna insulinoterapia czynnościowa, będąca udoskonaleniem poprzedniej metody (w zależności od pory i rodzaju posiłku oraz planowanego wysiłku fizycznego chory sam planuje dawkę i czas podania insuliny), najlepiej naśladuje naturalny model wydzielania insuliny przez trzustkę, pozwala uzyskać optymalne wyrównanie metaboliczne choroby zmniejszając ryzyko i łagodząc epizody hiperglikemii i hipoglikemii oraz poprawiając komfort życia pacjentów;

• osobiste pompy insulinowe - zapewniają ciągły wlew insuliny krótkodziałającej lub analogu szybkodziałającego; pompy są dobrym rozwiązaniem u osób z dużymi wahaniami poziomu cukru, przy występowaniu efektu „o brzasku” (znacznego wzrostu stężenia glukozy w godzinach porannych), u kobiet w ciąży i w trakcie leczenia zespołu stopy cukrzycowej; należy się jednak liczyć z ryzykiem infekcji drobnoustrojów w miejscu wkłucia (stosuje się stałe wkłucie do tkanki podskórnej), hipoglikemii przy zbyt dużej dawce wlewu podstawowego i ryzykiem kwasicy przy przerwaniu wlewu.

21.Przyczyny, objawy i postepowanie z chorym w stanie hiperglikemii

Hiperglikemia:

Przyczyny:

• za duża dawka insuliny,

• zbyt obfity w węglowodany posiłek,

• za mało ruchu, dodatkowa choroba (ból, gorączka)

objawy przecukrzenia:

• nasilenie się pragnienia,

• zwiększone oddawanie moczu,

• suchość w jamie ustnej,

• zaróżowienie skóry,

• duży cukromocz i acetonuria,

• przyspieszony i pogłębiony oddech z zapachem acetonu(zapach suszonych jabłek)- oddech Kussmaula,

• senność,

• utrata przytomności,

• śpiączka ketonowa.

Postępowanie:

chory przytomny

• podać 2-3l osolonych płynów do picia,

• wezwać lekarza,

chory nieprzytomny

• zabezpieczenie przed urazem (drabinki),

• podawanie dużych dawek insuliny przy pomocy pompy infuzyjnej,

• uzupełnianie wody,

• wyrównanie kwasicy i stężenia elektrolitów(podawanie PWE, roztworu wodorowęglanu sodu i soli K(+),

• monitorowanie glikemii i glikozurii,

• przez kilka dni ogranicza się po śpiączce w diecie tłuszcze a podaje węglowodany złożone.

22. Przyczyny, objawy i postepowanie z chorym w stanie hipoglikemii

Hipoglikemia

Przyczyny:

• po podaniu insuliny zbyt mały posiłek lub brak posiłku,

• zbyt duża dawka insuliny,

• zbyt duży wysiłek fizyczny.

Małe niedocukrzenie - objawy:

• bóle głowy,

• zmęczenie,

• rozdrażnienie, lub depresja

Postępowanie:

spożycie węglowodanów (kromki chleba)

Duże niedocukrzenie - objawy:

• nadmiernie duży apetyt lub brak apetytu,

• ból w nadbrzuszu,

• zimne zlewne poty,

• uczucie drżenia wewnątrz ciała,

• drżenie rąk,

• przyśpieszone tętno,

• zaburzenia widzenia,

• nerwowość,

• nielogiczne zachowanie się,

• zaburzenia pamięci,

• wesołkowatość,

• ociężałość myślenia,

• ból głowy

• drętwienie wokół ust,

• uczucie omdlenia,

• zawroty głowy,

• uczucie zmęczenia, ziewanie,

• utrata przytomności,

• drgawki,

• śpiączka cukrzycowa.

Pierwsza pomoc w niedocukrzeniu = jeśli chory jest przytomny= powinien spożyć glukozę, cukier lub produkty zawierające dużo cukru(słodki sok, miód, coca cola) każdy chory powinien nosić przy sobie glukozę gospodarczą-50g, która po rozpuszczeniu z wodą mógłby w razie potrzeby wypić, może mieć kostki cukru(30-45g tj. 2-3łyżki stołowe cukru). Chory powinien nosić przy sobie cukrzycową kartę identyfikacyjną.

Chorym z zaburzeniami świadomości i chorym nieprzytomnym nie podaje się nic doustnie gdyż może dojść do zachłyśnięcia. Jeśli chory jest nieprzytomny-zagrożenie życia(wstępna ocena stanu chorego, ułożenie w pozycji bezpiecznej, założenie wkłucia dożylnego, założenie cewnika do pęcherza moczowego). Podaje się dożylnie glukozę 20%, można podać dożylnie, podskórnie lub domięśniowo 1-2mg glukagonu. *Dawkowanie insuliny i wykonanie iniekcji, stosowanie diety, stosowania zalecanego wysiłku fizycznego, prowadzenie samokontroli cukrzycy, pielęgnacja całego ciała ze szczególnymi uwzględnieniami pielęgnacji stóp, wyboru zawodu, planowania rodziny. 6. Zadania edukacyjne rodziny chorego- przygotowanie rodziny do udzielenia wsparcia choremu.

23. Przygotowanie chorego do zapobiegania powikłaniom późnym cukrzycy.

Zadania pielęgniarki w sytuacji wystąpienia ostrych powikłań w cukrzycy

1. Działania diagnostyczne i terapeutyczne-ukierunkowane na rozpoznanie i opanowanie zagrożenia życia-czynności umożliwiające prowadzenie intensywnego nadzoru i leczenia to: wstępna ocena stanu chorego, ułożenie w pozycji bezpiecznej, założenie wkłucia dożylnego, założenie cewnika do pęcherza moczowego.

2. Działanie diagnostyczne: wywiad od rodziny i analiza obj. w celu ustalenia rodzaju śpiączki, ocena zachowania i wilgotności skóry, języka, błon śluzowych jamy ustnej, obserwacje i ocenę zachowania się chorego, wystąpienia niepokoju, drżeń mięśniowych, stanu świadomości(głębokości śpiączki), oddechu, tętna, RR, diurezy godzinnej, ciepłoty ciała., Kontrola glikemii, prowadzenie bilansu płynów i elektrolitów oraz równowagi kwasowo-zasadowej.

3. Działania lecznicze-podawanie leków i płynów, obserwacja ich działanie, nadzorowanie żywienia dietetycznego.

4. Działania opiekuńcze:

• podtrzymanie upośledzeń funkcji organizmu (utrzymanie drożności dróg oddechowych, prowadzenie żywienia), zapewnienie higieny osobistej,

• ochrona chorego przed powikłaniami,

• zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

5. Działanie edukacyjne - nauczenie chorego samokontroli cukrzycy, rozpoznawania i zapobiegania powikłaniom.

6. Zadania edukacyjne rodziny chorego - przygotowanie rodziny do udzielenia wsparcia choremu.

24. Zasady pielęgnacji stóp u chorych z cukrzycą.

ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ

Umiejscowienie miażdżycy w obrębie tętnic podudzia i stopy, obecność obwodowej neuropatii czuciowej oraz obecność zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego tworzą obraz tak zwanego„zespołu stopy cukrzycowej”. Stopy chorego na cukrzycę są bardzo narażone na wszelkiego rodzaju urazy i skaleczenia. Dzieje się tak z powodu zaburzeń czucia bólu i temperatury, spowodowanych uszkodzeniem nerwów w obrębie kończyn dolnych . Chorzy z neuropatią cukrzycową nie odczuwają bólu doznając skaleczeń, oparzeń czy innych urazów. Bardzo szybko dochodzi do zainfekowania rany. Zaburzenia ukrwienia spowodowane zwężeniem, a nawet niedrożnością tętnic kończyn dolnych, (będących najczęściej wynikiem miażdżycy) w istotny sposób utrudniają gojenie rany

Nie podjęcie w porę właściwego leczenia może doprowadzić do gangreny (zgorzeli) stopy i stać się przyczyną jej amputacji.

Aby się ustrzec przed tym powikłaniem należy starannie prowadzić samokontrolę cukrzycy, przestrzegać zasad pielęgnacji stóp i stosować się do zaleceń lekarskich.

 

ZASADY PIELĘGNACJI STÓP:

1. Oglądaj stopy codziennie

• Jeśli masz kłopoty ze schylaniem się skorzystaj z pomocy lusterka.

2. Myj stopy codziennie w letniej i bieżącej wodzie

• Do mycia używaj mydła toaletowego.

• Po umyciu dokładnie osusz stopy i przestrzenie między palcami.

• W zależności od potrzeb stosuj talk lub krem natłuszczający- z wyjątkiem przestrzeni między palcami.

3. Paznokcie obcinaj prosto.

• Po kąpieli paznokcie są bardziej miękkie i łatwiej je obcinać.

4. Noś wygodne i dopasowane obuwie.

• Przed włożeniem butów sprawdź czy nie ma w nich ostrych przedmiotów np. kamień, wystający gwóźdź, itp.

5. Nigdy nie chodź boso.

6. Nie usuwaj samodzielnie modzeli i odcisków.

• Nie stosuj kremów, płynów ani plastrów przeciw odciskom.

• W celu usunięcia modzeli i odcisków zgłoś się do pedikiurzysty, poinformuj że chorujesz na cukrzycę.

7. Unikaj nadmiernego ogrzewania i oziębiania stóp.

• Nie używaj do ogrzewania stóp grzejników i innych sztucznych źródeł ciepła - unikniesz oparzeń.

 

Początkiem dolegliwości zwanej stopą cukrzycową jest błahe zadrapanie, otarcie naskórka, maleńkie skaleczenie. Leczenie może trwać miesiące. Może się skończyć amputacją palca lub nawet znacznej części stopy. Nie wolno do tego dopuścić, podstawą jest zatem utrzymanie prawidłowego poziomu cukru we krwi i przestrzeganie zasad pielęgnacji stóp.

 

DBAJ  O  SWOJE  STOPY

Osoby z cukrzycą częściej niż inni mogą napotkać problemy związane ze swoimi stopami. Nieleczone dolegliwości związane z zaburzeniami krążenia krwi w naczyniach obwodowych, uszkodzeniem gałązek nerwowych lub infekcją mogą doprowadzić nawet do utraty (amputacji) palca, stopy lub całej nogi. Możesz zmniejszyć ryzyko wystąpienia takich problemów, prowadząc dokładnie obserwacje poziomów cukru we krwi i chroniąc swoje stopy.

Koniecznie skonsultuj się ze swoim lekarzem, jeśli pojawi się któryś z następujących, niepokojących objawów:

 

• Ból, drętwienie lub swędzenie stóp lub całych nóg.

• Owrzodzenie stóp, które źle się goją.

• Skóra na stopach ma zmieniony kolor, np. jest zaczerwieniona.

• Skaleczenie, siniak lub inne uszkodzenie skóry na stopie.

 

JAK ZADBAĆ O SWOJE STOPY:

• Zawsze dbaj o to, by stopy były czyste i suche.

• Nie kąp się w zbyt gorącej wodzie.

• Używaj balsamu do ciała, by zapobiec nadmiernemu wysuszeniu skóry, ale nigdy nie wcieraj go pomiędzy palce

• u nóg.

• Nie chodź boso.

• Chodź w wygodnych butach i dobrze dopasowanych skarpetach.

• Spaceruj regularnie- poprawiasz w ten sposób krążenie krwi i unerwienie stóp.

• Codziennie oglądaj swoje stopy, zwracając uwagę na pojawienie się skaleczeń, siniaków itp. Użyj lusterka, by obejrzeć podeszwę stóp.

• Obcinaj paznokcie u nóg „na prosto” a nie „na okrągło”.

• Twój lekarz powinien badać twoje stopy podczas każdej wizyty. Może też skierować Cię do specjalisty zajmującego się stopami ( zwanego podiatrą).

• Skontaktuj się ze swoim lekarzem w przypadku skaleczenia się lub zaobserwowania czegokolwiek niepokojącego w stanie swoich stóp.

 

Nieleczona lub źle leczona CUKRZYCA może prowadzić do występowania poważnych powikłań. Dlatego tak ważna jest stała kontrola poziomu cukru i właściwe leczenie. W innym przypadku wysoki poziom cukru może doprowadzić do zniszczenia naczyń krwionośnych i nerwów, powodując m. in.:

 

• Nefropatię cukrzycową- uszkodzenie małych naczyń krwionośnych w NERKACH, które prowadzi do trwałego uszkodzenia nerek.

• Retinopatię cukrzycową- uszkodzenie małych naczyń krwionośnych w OKU , co w rezultacie może doprowadzić do utraty wzroku.

• Choroby układu krążenia- uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych, które prowadzi do wystąpienia miażdżycy tętnic i wielu schorzeń sercowo-naczyniowych.

• Neuropatię cukrzycową- uszkodzenie nerwów, które prowadzi do często bolesnych zaburzeń czuciowo-ruchowych.

BĄDŹ AKTYWNY FIZYCZNIE !

Regularne ćwiczenia i aktywny tryb życia pomogą Ci:

• Zmniejszyć poziom cukru we krwi.

• Obniżyć ciśnienie tętnicze krwi.

• Zmniejszyć ryzyko powikłań.

• Zmniejszyć Twoje zapotrzebowanie na insulinę, ĆWICZENIA UMOŻLIWIĄ TEŻ:

• Utrzymanie lub zbliżenie się do prawidłowej wagi ciała.

• Wzmocnienie kości oraz siły mięśni, poprawę ogólnej sprawności.

• Wzrost poziomu energii życiowej, zmniejszenie stresu.

• Poprawę Twojego wyglądu zewnętrznego i samopoczucia psychicznego.

25.Problemy pielęgnacyjne chorych z nadczynnością tarczycy.

Nadczynność tarczycy- ogół objawów klinicznych i biochemicznych uwarunkowanych nadmiarem T₄(tyroksyny) i/lubT₅(trójjodotyroniny)

Przyczyny:

immunoglobuliny TSI w chorobie Graves-Basedowa

*nadczynne wole guzkowe

*autonomiczny, nadczynne wole guzkowe,

*autonomiczny nadczynny guzek tarczycy,

*autonomiczne zwiększone wydzielanie TSH przez gruczolak przysadki gruczołowej lub nowotwór przysadkowy *wzmożone wydzielanie gonadotropiny kosmówkowej (nowotwory trofoblastu, kosmówek, zaśniad groniasty oraz rak płodowy jądra)

*wole jajnikowe - potworniak zawierający tkankę tarczową

*przedawkowanie hormonów tarczycy

Objawy:

• zwiększona pobudliwość nerwowa,

• nadmierna pobudliwość psychomotoryczna, drobnofaliste drżenia palców, ogólne osłabienie, zmniejszenie masy ciała pomimo dobrego lub nadmiernego łaknienia, wychudzenie, kołatanie serca, tachykardia, tętno o dużej amplitudzie,

• stany podgorączkowe,

• nietolerancja ciepła,

• nadmierne pocenie się,

• skóra ciepła, różowa, wilgotna

• skłonność do biegunek,

• wytrzeszcz i upośledzenie gałek ocznych

• obrzęk podgoleniowy,

• powiększenie gruczołu tarczowego.

Powikłanie - przełom gruczołu tarczowego - tj nagłe nasilenie nadczynności gruczołu tarczowego z groźnymi dla życia objawami ze str. układu krążenia

1. przełom chirurgiczny w następstwie wykonania zabiegu operacyjnego w okresie nadczynności obecnie b. rzadko.

2. przełom tarczycowy internistyczny:

• zakażenie,

• uraz psychiczny,

• ciąża lub jej przerwanie,

• poród,

• zabiegi stomatologiczne lub tzw małej chirurgii,

• nagłe odstawienie leków tyreostatycznych lub preparatów zawierających jod(np.środków używanych w diagnostyce radiologicznej).

Objawy przełomu - znaczna tachykardia, trzepotanie przedsionków, *gorączka dochodząca do 40ْ C *zlewne poty prowadzące do odwodnienia, wymioty, biegunka *niepokój psychomotoryczny *lęki, omamy(halucynacje)*zaburzenia świadomości, senność, śpiączka *objawy ostrej niewydolności krążenia i glikokortykosterydowej nadnerczy.

Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z nadczynnością tarczycy

1. zadania diagnostyczne:

• kontrola i ocena samopoczucia i nastroju pacjenta,

• kontrola i ocena tętna, RR, ciepłoty ciała, stanu skóry, masy ciała, apetytu, ilości i jakości wypróżnień,

• kontrola i ocena wydolności samoopiekuńczej.

2. udział w badaniach diagnost.:

• pobieranie materiału do badań dgn.(badania poziomu hormonów i podwzgórze- przysadka- tarczyca, badanie poziomu glikemiii cholesterolu,

• przygotowanie pacjenta do badań USG tarczycy, badanie scyntygraficzne, biopsja cienkoigłowa,

3. udział w leczeniu:

• podawanie leków hamujących nadmierną sekrecję hormonów tarczycy i zwalczających objawy nadczynności tarczycy,

• obserwacja terapeutycznego i ubocznego działania leków

4. pomoc pacjentowi w rozwiązywaniu problemów pielęgnacyjnych wynikających z objawów chorobowych, stanu chorego

5. zadania edukacyjne-motywowanie do przestrzegania zasad leczenia farmakologicznego, cele i zasady stosowania diety, umiejętność interpretacji występujących objawów, metody radzenia sobie występującymi problemami, zapobieganie i wczesne wykrywanie powikłań, eliminacja nałogów i nie pożądanych zachowań zdrowotnych.

Dieta w nadczynności tarczycy-celem jest dostosowanie pewnej ilości energii pokrywającej wzmożone zapotrzebowanie energetyczne przeciwdziałającej zwiększeniu katabolizmu ogólnoustrojowego, utrzymanie właściwego stanu odżywiania, zmniejszenie biegunek.

• Dieta bogatoenergetyczna-3-5tys.kcal

• D.bogatobiałkowa-1,5-2g/dobę/kg mc

• D. bogatowęglowodanowa podaż węglowodanów łatwo przyswajalnych.

• D. normotłuszczowa 70g/dobę głównie tłuszcze roślinne

• Zwiększona podaż pokarmów bogatych w Ca, wit.C, B1,A - zielone warzywa i żółte które zawierają karoten. Częstość posiłków 5-6 x dziennie, lekkostrawne, oszczędzające przewód pokarmowy. Konsystencja -przy biegunkach dieta płynna.

26. Czynniki ryzyka i profilaktyka osteoporozy.

Osteoporoza - metaboliczna choroba kości związana z ubytkiem masy kostnej oraz zmianami jej jałowości i struktury, co zwiększa podatność na złamania(obniżenie produkcji estrogenów w wyniku niedoczynności jajników po menopauzie może doprowadzić do przemiany kostnej charakteryzującej się przewagą resorpcji nad wchłanianiem.

Czynniki wpływające na powstanie choroby:

• wczesna menopauza;

• menopauza po chirurgicznym usunięciu jajników u kobiet młodych;

• małe spożycie wapnia przez całe życie dieta uboga w białko i wit. Do tzw.osteoporozy głodowej;

• mała aktywność fizyczna;

• długie karmienie piersią bez odpowiedniej suplementacji wapniowo-wit.;

• zaburzenia miesiączkowania u kobiet z cyklami bezowulacyjnymi;

• palenie tytoniu;

• nadmierne picie alkoholu, kawy;

• uwarunkowanie genetyczne;

• drobna budowa ciała;

• płeć żeńska;

• rasa biała i azjaci;

• siedzący tryb życia;

• nie rodzenie;

• dieta z dużą ilością Na;

• wiek poniżej 65r.ż;

• jadłowstręt psychiczny;

• występujące złamania;

• upośledzenie wchłaniania wapnia i fosforu, wit.D3 z powodu chorób przewodu pokarmowego lub wątroby;

• zaburzenia widzenia ze skłonnością do upadków.

Rodzaje:

1. pierwotna - pomenopauzalna;

2. wtórna - związana bezpośrednio z zaburzeniami hormonalnymi.

Choroby związane z występowaniem osteoporozy:

• szpiczak mnogi;

• nadczynności przytarczyc tarczycy;

• niedoczynności przysadki;

• przewlekłe choroby wątroby;

• zespól Cushinga bezpośrednio związany z nadczynnością kory nadnerczy, wpływ hormonów kory nadnerczy na przemianę białkową;

• reumatoidalne zapalenie stawów(RZS);

• choroba nowotworowa, gruźlica;

• zespół złego wchłaniania i przewlekła niewydolność nerek.

Leki wpływające na wystąpienie objawów osteoporozy:

• heparyna,

• kortykoidy,

• leki p/padaczkowe,

• cyklosporyny,

• leki stosowane w chemioterapii(cytostatyki).

Objawy zależne są od stopnia zaawansowania

• uczucie zmęczenia;

• bóle kręgosłupa w okolicy lędźwiowej;

• ból nasila się przy pracy stojącej;

• ból korzonkowy pod postacią bólów lędźwiowych lub rwy kulszowej ciężkich przypadkach ból kości długich;

• okrągłe plecy;

• może dochodzić do samoistnych złamań kości długich;

• powstają spłaszczenia kręgosłupa.

Powikłania osteoporozy- złamania trzonów kręgów, szyjki kości udowej, dalszy odcinek kości promieniowej.

Profilaktyka:

• prawidłowe odżywianie się bogate w wapń i wit.D

• regularna aktywność fizyczna

• unikanie nadmiernego picia alkoholu

• unikanie nadmiernego palenia papierosów, picia kawy-kofeina osłabia mineralizacje kości i przyśpiesza wydalanie wapnia z moczem

• zapobieganie wypadkom, urazom

• dostosowanie ćwiczeń fizycznych do możliwości pacjenta

• zalecenie wykonania pomiaru gęstości kości.

Postępowanie - podawanie preparatów wapnia wit.D, fosforyniany, kalcytonina, leczenie choroby podstawowej, leki anaboliczne, uzupełnianie niedoborów mineralnych i białkowych, dieta.

Kryterium rozpoznawania osteoporozy- osteopania(mała masa kostna)-BMD lub BMC mieści się w przedziale 1,0:2,5 odchylenia standardowego SD poniżej średniej wartości referacyjnej dla młodych osób tej samej płci, wskaźnik T od1,0-2,5SD. *prawidłowa masa kostna-gdy wskaźnik masy kostnej gęstości kości BMD mieści się w przedziale 1odchylenia standardowego SD od średniej wartości dla młodych osób tej samej płci, wskaźnik T od +1 do-1 SD.

27. Zasady opieki nad chorym z RZS.

RZS - uogólniona choroba tkanki łącznej, która bezwzględnie prowadzi do znacznego ograniczenia i sprawności narządu ruchu.

Etiologia -

nieznana, bierze się pod uwagę predyspozycje genetyczne, odczyny autoimmunologiczne, kobiety chorują 35 x częściej.

Objawy:

symetryczne napięcie stawów śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych, stawów nadgarstkowych oraz śródstopowo-paliczkowych. Później występuje zanik mięśni, skóra staje się cienka, blada i potliwa. Zmiany stawowe mogą przechodzić w spadek masy ciała, szybkie męczenie się, stany podgorączkowe.

Okresy kliniczne choroby:

1. Brak wyraźnych zmian klinicznych a w obrazie RTG widoczne rozszerzenie struktury kostnej.

2. Ujawniają się stany zapalne w drobnych stawach rąk i nóg, które obejmują ścięgna i ich pochewki oraz torebki stawowe. W obrazie rtg- zwężenie szczelin stawowych.

3. Dochodzi do niszczenia kości i chrząstki stawowej w rtg- niszczenie kości, obecności gonad i nadżerek.

4. Pojawiają się i utrwalają przykurcze, nieprawidłowe ustawienie stawów, w następstwie zrostu włóknistego i niszczenia kości. W rtg- zrosty kostne.

Leczenie

kontrolowanie uszkodzeń stawowych, ustąpienie lub zmniejszenie bólu, zapobieganie utracie funkcji, leczenie do uzyskania całkowitej remisji.

Profilaktyka zniekształceń:

• zabezpieczenie prawidłowego ułożenia,

• utrzymania pozycji czynnościowych, ochronnych szczególnie stawów z obj. procesów chorobowych,

• ułożenie w łóżku o równym nie odkształcającym się podłożu nawet z podłożeniem deski pod materac, w pozycji leżącej na plecach, nie podkładać dużych poduszek, a jedynie małe

Dla zachowania fizjologicznej krzywizny:

• kończyny górne układa się w odwiedzeniu o 40ْ w pozycji pośredniej między rotacją zew a wew. pozycję tę uzyskuje się przez podłożenie pod pachę poduszki,

• ułożenie łokcia-częste zamienianie od pozycji wyprostowanej do pełnego zgięcia z równoczesną zmianą pozycji pełnego wyprostu.

• Unieruchomienie rąk jest tymczasowe, rezygnuje się po wygaśnięciu objawów.

• kończyny dolne - ułożone w wyproście z niewielkim zgięciem w stawach kolanowych nie przekraczających 10ْ , podkłada się wałek pod kolana

• stopy pod kątem prostym podparte o podpórkę, aby wyeliminować ucisk nasilający ból chorego. Wadliwe ułożenie stopy powoduje powstanie przykurczów w stawach biodrowych i kolanowych.

• W stawach kolanowych stosuje się obciążenia w postaci woreczków z piaskiem.

• W ułożeniu na boku kończyny dolne powinny być w wyproście oddzielone od siebie kocem lub płatem mikrogumy w pokrowcu.

Pozycja chorego w ciągu dnie zmienia się kilkakrotnie w zależności od stanu ogólnego i odczynu bólowego.

Pozycje należy zmieniać, gdy działają leki p/bólowe.

Udział w usprawnianiu cele-utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach, zapobieganie zanikom mięśniowym, poprawa ukrwienia i profilaktyka zniekształceń. Przed wykonaniem ćwiczeń ruchowych należy wyeliminować ból.

Zakres kinezyterapii:

• ćwiczenia izometryczne kilka razy dziennie,

• ćwiczenia bierne we wszystkich stawach, oddechowe kilka razy dziennie, rozluźniające.

Pomoc choremu w utrzymaniu czystości, zmiana bielizny pościelowej i osobistej, pomoc w ubieraniu się, przy spożywaniu posiłków.

Okres przewlekły choroby:

ćwiczenia czynne w odciążeniu później ćwiczenia wolne we wszystkich stawach, a tylko w niektórych wypadkach z oporem. Z pozycji leżącej przechodzi do siedzącej i stojącej przy pomocy drabinki.

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

• światło,

• ciepło;

• elektro;

• wodolecznictwo właściwie dawkowanie ma na celu niedopuścić do zaostrzenia procesu chorobowego. Stosowanie przed ćwiczeniami ruchowymi w celu zmniejszenia napięcia mięśni poprawia ich ukrwienie i zmniejszenie bólu.

Terapia zajęciowa i nauka czynności dnia codziennego.

W przewlekłym okresie choroby dąży się do wyeliminowania i zapobiegania ich dalszemu pogłębianiu się.

Przywrócenie możliwości jak największej sprawności narządów w postępowaniu korekcyjnym stosuje się łuski gipsowe, plastikowe, wyciągi ćwiczenia retresyjne, pozycje korekcyjne, aparaty, obuwie ortoped. oraz różne pomoce techniczne.

Zadania pielęgniarki:

• kontrola i ocena samopoczucia chorego;

• udział w rozpoznawaniu objawów, samodzielnego zaspokojenia potrzeb,

• kontrola i ocena temp, stanu skóry, zaników mięśniowych, zniekształceń i usztywnień stawów, obj. ze str. innych narządów;

• ocena akceptacji choroby i postępującej niepełnosprawności;

• pobranie materiału do badań;

• udział w leczeniu,

• ocena efektów terapeutycznych i skutków ubocznych stosowanych leków w okresie zaostrzenia i remisji - pomoc w przyjmowaniu pozycji ciała zapobiegającemu zniekształceniu i zesztywnieniu, pielęgnowanie skory, ochrona przed urazami, pomoc w zaspokojeniu potrzeb zależnie od aktywności i wydolności chorego;

• charakter remisji - mobilizacja do aktywności w samodzielnym zaspokajaniu potrzeb, stosowanie zabiegów zmniejszających dolegliwości bólowe i przygotowujących stawy do ćwiczeń, kształtowanie nawyku systematycznego wykonywania ćwiczeń i ruchu;

• wsparcie psychiczne pacjenta i rodziny;

• pomoc pacjentowi i jego rodzinie w rozwiązywaniu problemów wynikających z ograniczeń pacjenta i jego sprawności (wyposażenie domu, praca, unikanie nadwagi.);

• udział w przygotowaniu pacjenta i jego rodziny do pożądanego w chorobie trybu życia.

Stopnie wydolności czynnościowej:

• Pełna wydolność w wykonywaniu wszystkich czynności codziennych.

• Wydolność do wykonywania czynności, lecz pojawia się już ból w 1 lub 2 stawów.

• Wydolność czynnościowa-znaczne ograniczenie- konieczność korzystania z urządzeń lub pomocy innej osoby, niemożność przygotowania posiłku i wychodzenia z domu bez asysty.

• z powodu unieruchomienia stawów przymusowa pozycja leżąca w łóżku lub bierna w wózku inwalidzkim, konieczna stała pomoc innych osób.

Przebieg choroby może być ciągły lub występować okresy remisji, ale zawsze ma charakter postępujący. Stopniowo procesem zapalnym mogą być objęte wszystkie stawy kończyn dolnych i górnych oraz kręgosłupa. Towarzyszy temu pogarszająca się niewydolność narządu ruchu, mogą pojawić się nerwice.

28. Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z niedokrwistością.

Niedokrwistość - stan kliniczny wyrażający się zmniejszeniem ilości krwinek czerwonych i stężenie hemoglobiny(Hb) poniżej normy.

Objawy:

• bladość skóry, błon śluzowych,

• łatwe męczenie się,

• bóle głowy

• mroczki przed oczyma,

• przyśpieszenie akcji serca.

Wyróżniamy 4 grupy niedokrwistości

1. niedokrwistość pokrwotoczna

2. niedokrwistośc w skutek zaburzeń w wytwarzaniu krwinek czerwonych i Hb tj:niedokrwistość megablastyczna, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedokrwistość syndroachrestyczna.

3. niedokrwistość hemolityczna

4. niedokrwistośc plastyczna.

Niedokrwistość plastyczna-

Skutek częściowego lub całkowitego zaniku szpiku. Powodem uszkodzenia szpiku mogą buyć środki chemiczne ochrony roślin, owadobójcze, promieniowanie jonizujące, a także leki tj. chloranfenikol, fenacytyna. W wielu przypadkach nie udaje się wykazać czynnika wywołującego; uważa się że mogą odgrywać rolę czynniki immunologiczne, wirusy. We krwi obwodowej obok niedokrwistości stwierdza się leukopenię i małopłytkowość.

Niedokrwistość hemolityczna-

Skutek nadmiernego rozpadu krwinek czerwonych, spowodowanego defektem bądź samych krwinek czerwonych prowadzi do zwiększenia poziomu bilirubiny i żółtaczki; w moczu stwierdza się zwiększoną zawartość urobilinogenu(co powoduje jego ciemne zabarwienie)

Podział - wrodzone i nabyte.

Niedokrwistość megablastyczna-

Choroba charakteryzuje się obecnością krwinek czerwonych i zwiększonych rozmiarach we krwi i szpiku. Przyczyną jej może być niedobór wit B₁₂, kwasu foliowego, rzadziej wit B₆ przyczyną niedoboru tych składników są: *niedobory pokarmowe(niepełnowartościowa dieta, wegetarianizm) *zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym *zapalenie błony śluzowej żołądka *choroby jelit, *stosowanie niektórych leków np. przeciwprądkowych, p/drgawkowych. *zwiększone zapotrzebowanie(okres wzrastania, ciąża).

Niedokrwistość megablastyczna

Choroba Wywołana niedoborem wit,B₁₂w skutek zaburzonego wchłaniania w przewodzie pokarmowym.

Objawy- poza znacznego stopnia niedokrwistością występują zaburzenia ze str. ukł pokarmowego, zapalenie bł. śluzowej żołądka zanikowe, brak kw solnego w soku żołądkowym *zaburzenia neurologiczne(demineralizacja powrózków tylnych rdzenia* język jest wygładzony barwy ciemnoczerwonej

Leczenie - uzupełnianie niedoboru wit.B₁₂ wstrzykiwane domięśniowo(im) 200-1000µg początkowo codziennie, a następnie co 4-6 tyg. 100-200µg-im do końca życia.

Niedokrwistość syndroachrestyczna

Choroba wywołana gromadzeniem Fe w mitochondriach ertroblastów w szpiku w wyniku czego upośledzona jest synteza hemu i dojrzewanie cytoplazmy. Dochodzi do nieefektywnej erytropoezy z hiperplazją ukł czerwonokrwinkowego, zwiększonego stężenia Fe we krwi i tkankach co może prowadzić do hemochromatozy. Obecnie ten rodzaj niedokrwistości zalicza się do zespołów mielodysplastycznych.

Leczenie - niedokrwistość syndroachrestyczna jest odporna na wszelkiego rodzaju leczenie. Czasem poprawę można uzyskać podając duże dawki wit.B₆. ze względu na niebezpieczeństwo hemochromatozy przetaczanie masy erytrocytarnej należy ograniczyć do bezwzględnej konieczności.

Niedokrwistość z niedoboru Fe-

Najczęściej występujący typ niedokrwistości wywołany niedoborem Fe w następstwie: 1. utraty Fe(przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego, dróg rodnych) 2. zwiększenie zapotrzebowania (okres wzrastania, rozwoju, ciąża, laktacja) 3. zmniejszonego wchłaniania (zapalenia błony śluzowej żołądka) 4. zmniejszonego dowozu(dieta z ograniczeniem pokarmów mięsnych).

Objawy- *bladość skóry i błon śluzowych, *przyśpieszenie akcji serca, *”mroczki” przed oczyma *wypadanie włosów, *łamanie paznokci, *pęknięcia kącików ust (zajady) *wygładzenie języka.

Leczenie -w miarę możliwości usuwanie przyczyny niedoboru Fe, podawanie doustne bądź prenatalne preparatów Fe.

29. Problemy opiekuńcze chorego z białaczką.

Białaczka - choroba nowotworowa wywodząca się z różnych linii komórkowych ukł. krwiotwórczego wg klasyfikacji FAB wyróżnia się 3 typy białaczek ostrych i przewlekłych

Białaczka ostra - szybko postępujący niekontrolowany proces rozrostowy polegający na namnażaniu niskoróżnicowych komórek macierzystych krwi.

Wyróżniamy 2 Typy białaczek ostrych:

• szpikową i

• limfoblastyczną.

Grupa białaczek szpikowych obejmuje 8 (M0-M7) rodzajów, a grupa limfoblastyczna obejmuje 3 rodzaje(L1-L3).

Białaczki ostre:

1. Nie zróżnicowane komórkowo(Mo lub MNos)

2. Grupa ostrych białaczek szpikowych zwanych nielimfoblastycznymi:

• ostre białaczki mieloblastyczne bez cech dojrzewania komórkowego(M1)

• ostre białaczki z cechami dojrzewania(M2)

• ostre białaczki promielocytarne(M3)

• ostre białaczki mielomonocytarne(M4)

• ostre białaczki monoblastyczne(M5)

• ertroleukemia(M6)

• ostre białaczki megakariocytarne(M7).

3. grupa ostrych białaczek limfoblastycznych - podtypy:

• L₁małe komórki o wysokim wskaźniku jądra do cytoplazmy niewidocznym jąderkiem.

• L₂- duże hematogenne komorki, stosunek jądra do cytoplazmy jest mniejszy, widoczne jądra.

• L₃-duże komórki, cytoplazma w nich jest obfita i zasadochłonna, obecne wakuole podobne do komórek obecnych w chłonniakach Burkitta.

Objawy dominujące białaczek ostrych:

• skaza krwotoczna będąca najczęściej następstwem niedoboru krwinek płytkowych,

• infekcje górnych dróg oddechowych-najczęściej w postaci zapalno-martwiczych zmian migdałów i gardła

• wielkość leukocytów może być podwyższona, prawidłowa lub obniżona(w każdym przypadku skład odsetkowy krwinek białych jest nieprawidłowy),

• przeważają młode dojrzałe komórki(blasty)

• w zależności od typu białaczki są to mieloblasty, monoblasty lub limfoblasty.

Białaczki przewlekłe:

1. Białaczka szpikowa przewlekła- należy ona do zespołów mieloproliferacyjnych.

2. Białaczka przewlekła limfocytowa(związana z grupą chłonniaków. Białaczka przewlekła mielomonocytowa (zakwalifikowana do zespołu MDS.

Białaczka limfatyczna przewlekła-

Choroba spowodowana rozrostem nowotworowych limfocytów, najczęściej subpopulacji B.

Typowe objawy:

• znaczne powiększenie węzłów chłonnych,

• hiperleukocytoza od kilkudziesięciu do kilkuset tys. krwinek białych w 1mm³-90% stanowią limfocyty i limfoblasty,

• średni czas przeżycia 5-10lat.

Białaczka szpikowa przewlekła-

Choroba spowodowana nowotworowym rozrostem tkanek ukł granulocytowego w szpiku które naciekają na inne tkanki i narządy przede wszystkim wątrobę i śledzionę. We krwi stwierdza się obok komórek młodych szeregu granulocytarnego (mieloblasty) formy bardziej dojrzałe(promielocyty, mielocyty, metamielocyty).

Objawy

• znaczne powiększenie śledziony i wątroby,

• znaczna hiperleukocytoza(100 tys.w mm³).

30. Problemy opiekuńcze chorego ze skazą krwotoczną.

Skaza krwotoczna - kliniczny zespół niewydolności mechanizmów krzepnięcia krwi który może być następstwem defektów wrodzonych lub nabytych. Skaza krwotoczna charakteryzuje się krwawieniem do skóry, tk. podskórnej, bł. śluzowych lub głębiej położonych mięśni.

W zależności od tego jaki mechanizm jest niesprawny, skaza krwotoczna dzieli się na 3 główne grupy:

• I skazy krwotoczne naczyniowe.

• II skazy krwotoczne płytkowe.

• III skazy krwotoczne osoczowe.

I skaza krwotoczna naczyniowa -

spowodowana wrodzonymi lub nabytymi defektami ściany naczyniowej prowadzącymi do zwiększonej jej przepuszczalności i przenikania krwi poza naczynie. Przykładem jest wrodzona choroba Rendu-Oslera-Webera, a nabytej choroba Schoenleina Henoha.

Choroba Rendu-Oslera-Webera -

wrodzona skaza krwotoczna naczyniowa. Istota wiąże się z zanikiem błony sprężystej drobnych naczyń co sprzyja powstawaniu o licznych drobnych naczyniaków na skórze, bł. śluzowych i narządach wewn. Do najczęstszych objawów należy : krwawienie z nosa, krwioplucie. W niektórych przypadkach występuje krwawienie z dróg moczowych, oddechowych czy przewodu pokarmowego. Ch. ta wykazuje tendencje do nasilenia się z wiekiem. Badanie ukł homeostazy nie wykazuje odchyleń od normy. O rozpoznaniu decyduje wywiad rodzinny i stwierdzenie obecności naczyniaków.

Leczenie - leki uszczelniające naczynia(rutinoscorbin, Aescin, Cyklonamine) *w przypadku uciążliwych krwawień z nosa przyżeganie rozszerzonych naczyń np. kwasem trójchlorooctowym lub elektrokoagulacja.

Choroba Schoenleina Henoha -

skaza krwotoczna wynikająca ze zwiększonej przepuszczalności naczyń krwionośnych przez czynniki alergizujące.

Objawy - oprócz wybroczyn skórnych wyst często bóle stawowe bóle w typie kolki jelitowej, oraz krwinkomocz. Mimo obj skazy krwotocznej nie stwierdza się odchyleń w badaniach laboratoryjnych ukł krzepnięcia. Wybitnie dodatni jest objaw opaskowy.

II skazy krwotoczne płytkowe-

związane ze zmianami w liczbie płytek (małopłytkowość, nadpłytkowość), bądź ze zmianami ich jakości(trombocytopatie)

Skaza krwotoczna małopłytkowa-

spowodowana niedoborem krwinek płytkowych(małopłytkowość) w następstwie ich zmniejszonego wytworzenia w szpiku, bądź nadmiernego niszczenia we krwi.

Objawy- łatwość siniaczenia się nawet po niewielkich urazach, punkcikowate wybroczyny na skórze i błonach śluzowych, czasem krwawienie z dróg rodnych, moczowych lub przewodu pokarmowego.

Leczenie środki uszczelniające naczynia, glikokortykoidy, w zależności od przyczyn(hipersplemizm, samoistna skaza małopłytkowa)operacyjne usunięcie śledziony.

III skaza krwotoczna osoczowa-

spowodowana wrodzonym niedoborem białek(rzadziej nabytym) krzepnięcia. Do najczęstszych skaz krwotocznych osoczowych wrodzonych należą hemofilie, choroba von Willebranda, a do nabytych skaza krwotoczna niedoboru protrombiny w następstwie jej zmniejszonego wytwarzania przez uszkodzony miąższ wątroby lub w skutek niedoboru wit.K.

Choroba von Willebranda-

jedna z najczęstszych skaz krwotocznych osoczowych w której przyczyną jest niedobór czynnika von Willebranda. Dziedziczona autosomalnie najczęściej jako cecha dominująca, chorują zarówno kobiety jak i mężczyźni, cechuje się skłonnością do siniaczenia i krwawień z błon śluzowych, u kobiet występują przedłużone obfite miesiączki. W odróżnieniu od hemofilii A nie obserwuje się wylewów do stawów.

HEMOFILIA -

skaza krwotoczna której przyczyną jest niedobór czynników krzepnięcia.

W hemofilii A występuje niedobór czynnika VIII.

W hemofilii B czynnika IX. Choroba dziedziczy się w sposób recesywny związany z płcią defekt dotyczy hormonu X dlatego zapadają na nią mężczyźni, a przenoszą kobiety.

Objawy - wylewy do tkanek miękkich i stawów występują we wczesnym dzieciństwie co prowadzi do przykurczów i zniekształceń stawów(artropatia hemofilowa).

Stopień niedoboru czynników krzepnięcia decyduje o ciężkości objawów klinicznych wyróżnia się postać:

1. ciężką hemofilii (zawartość brakującego czynnika niższa niż 1%)

2. postać średniociężką(2-5%).

3. postać łagodną(powyżej 5%). Prawidłowa zawartość czynnika VIII i IX wynosi 50-120% normy, która się ustala względem wzorcowego osocza pochodzącego od wielu dawców.

Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym z niedokrwistością, skazą krwotoczną, białaczką.

• ocena samopoczucia chorego;

• ocena dolegliwości chorego- osłabienie, męczenie się, duszność, uczucie kołatania serca, zawroty głowy, zaburzenia łaknienia;

• ocena nastroju, udział w rozpoznawaniu zaburzeń neurologicznych;

• ustalenia przyczyny krwawienia;

• pobieranie krwi do badań profilaktycznych;

• udział w realizacji leczenia i interwencji leczniczych-uzupełnianie strat krwi, uzupełnianie strat wody, uzupełnianie strat elektrolitów;

• pomoc w zaspokajaniu potrzeb;

• ochrona przed zakażeniami, urazami;

• zapewnienie warunków do odpoczynku ;

• troska o prawidłowe żywienie;

• motywowanie chorego do zlikwidowania przyczyny utraty krwi (np. krwawiące hemoroidy, mięśniaki macicy);

• edukacja chorego w zakresie zalecanego odżywiania, ochrony przed zakażeniami, systematycznymi badaniami krwi i leczenia.

Przygotowanie pacjenta do samoopieki

Treści, które można dopasować do wszystkich jednostek chorobowych.

Podejmowanie pracy z osobą chorą i jej rodziną opiera się na znajomości i rozumieniu przez pielęgniarkę wzajemnych związków między rodziną a człowiekiem chorym. Posiadane przez pielęgniarkę informacje:

• człowieku chorym, wyznaczają konkretne zadania pielęgnacyjne, jakie wynikają ze stanu osoby chorej, ukierunkowane na poprawę jej zdrowia - mogą przewidywać samoopiekę, pomoc i opiekę ze strony rodziny, a także bezpośrednie działania pielęgniarki

• o rodzinie i sytuacji związanej z faktem niepełnosprawności jednej lub kilku osób w rodzinie. Informacje te są wystarczające, aby określić zakres pracy z rodziną i możliwości zaangażowania rodziny w opiekę lub konieczność pomocy rodzinie w jej zadaniach opiekuńczych.

Analiza danych obu grup ma stanowić podstawę rozpoznawania przez pielęgniarkę sytuacji rodzinny jakie mogą sprzyjać lub utrudniać poprawę zdrowia chorego lub niepełnosprawnego członka rodziny.

Trzeci rodzaj informacji pełni w pielęgniarskiej diagnozie rodzinnej charakter pomocniczy i daje pielęgniarce możliwość analizy konsekwencji, jakie niesie za sobą choroba, a jakie mają wpływ na rodzinę człowieka chorego. Pozwala pielęgniarce zorientować się w zmianach, jakie zaszły w rodzinie w wyniku choroby, umożliwia zrozumienie złożonej sytuacji. Ten rodzaj danych ponownie odnosi się do problemów całej rodziny i chociaż nie jest oparty na danych gromadzonych w Karcie środowiskowej rodziny, to nie powinien być pomijany, lecz opierać się z jednej strony na obserwacji wydarzeń i relacji między członkami rodziny, a z drugiej na jej wiedzy dotyczącej różnorodnych zmian zachodzących w rodzinach osób chorych i niepełnosprawnych. W znacznym stopniu odnosi się to do opiekuńczej funkcji rodziny.

Funkcja opiekuńczo - zabezpieczająca lub opiekuńczo - pielęgnacyjna są wyraźnie wymieniane wśród innych podstawowych pełnionych przez rodzinę funkcji. Panuje przekonanie, że fakt posiadania rodziny jest jednoznaczny z możliwością opieki i pomocy, jaką otrzymuje od swoich najbliższych człowiek chory lub niepełnosprawny. Potwierdza to mnóstwo badań poświęconych opiekuńczym problemom rodziny osób chorych lub nie w pełni sprawnych. Ponadto potwierdzają to dane statystyczne, które wskazują, że zdecydowana większość osób zależnych od pomocy innych znajduje się pod opieką swoich rodzin. Jednak w praktyce wygląda to z goła inaczej. Wskazuje na brak niezbędnej opieki i brak zainteresowania ze strony rodziny świadczeniem pomocy na rzecz osoby chorej, powstają w ten sposób zaniedbania pielęgnacyjne (np. odleżyny) i powikłania. Braki, zaniedbania i nieprawidłowości występujące w opiece nad osobami chorymi i niepełnosprawnymi w rodzinie potwierdza też analiza sukcesów czy raczej porażek w rehabilitacji pacjentów, trudności z odesłaniem pacjenta do domu, a także obserwacje niespodziewanie często powtarzających się nawrotów choroby, powtórnych przyjęć na leczenie szpitalne w wyniku ewidentnych zaniedbań pielęgnacyjnych czy doświadczalnej przemocy.

Jest to problem, który może być rozpatrywany z trzech perspektyw :

• Typu wzajemnych relacji między rodziną (szczególnie głównym opiekunem) a człowiekiem chorym lub niepełnosprawnym, z podkreśleniem specyfiki tych relacji ze względu, np. na wiek człowieka zależnego od opieki rodziny

• Poziomu wydolności rodziny pod względem jej możliwości zabezpieczenia wystarczającej, oczekiwanej i wymaganej opieki i pielęgnacji

• Zakresu zmian, jakie zachodzą w rodzinie w wyniku choroby, a z którymi rodzina powinna sobie poradzić i w tym celu potrzebuje pomocy z zewnątrz.

Najbardziej pożądana relacja między rodziną a osobą chorą występuje wówczas, gdy istnieje równowaga między niezbędną opieką i pielęgnacją, a faktycznie uzyskiwaną pomocą. Dotyczy to pełnego zakresu opieki i pielęgnacji, jaką człowiek powinien uzyskać w sytuacji choroby, a także pomocy w odzyskaniu zdrowia, kompensowania ograniczonych lub utraconych funkcji. Jeśli natomiast pojawia się nieznaczna różnica między niezbędną pomocą a pomocą udzielaną, to korzystniejsze jest występowanie pewnego niedoboru pomocy niż jej nadmiar. Nawet niewielki niedobór pomocy może być mobilizujący dla osoby chorej lub nie w pełni sprawnej do podjęcia próby samodzielnego radzenia sobie w zaistniałej sytuacji. W przypadku nadmiaru pomocy w stosunku do zapotrzebowania na nią może wystąpić niechęć osoby chorej do dalszego wysiłku i oczekiwania na to, że zostanie wyręczona nawet w tych czynnościach, których byłaby sama sobie w stanie poradzić. Należy zwrócić uwagę na to, że najsprawniejszy model relacji oparty jest o typ postawy wobec osoby chorej czy niepełnosprawnej. Postawę tę można scharakteryzować w formie konkluzji “ twoja samodzielność i aktywność jest naszą troską i pragniemy Ci pomóc, abyś ją odzyskał”. Ten typ relacji na ogół oparty jest o pełną akceptację osoby chorej przez członków rodziny i stwarza największą możliwość rozwoju oraz wyrównania szans na w miarę samodzielne i aktywne życie. Cała reszta relacji - te, które charakteryzują się nadmiarem opieki w stosunku do jej zapotrzebowania, jak i te, które wykazują znaczny niedobór lub nawet brak opieki - można zaliczyć do negatywnych. Przesyt opieki, czyli jej nadmiar określamy jako nadopiekuńczość i może prowadzić do demobilizacji osoby chorej w sytuacji jakiegokolwiek wysiłku. Uzależnia to osobę chorą od pomocy innych osób. Nie dodaje, a raczej odbiera wiarę we własne możliwości i obniża poczucie własnej wartości. Osoba chora, która jest wyręczana ze wszystkich obowiązków staje się niezaradna, nie ma szans na własny rozwój. Członkowie rodziny, w tej sytuacji nie wspierają, lecz zastępują osobę chorą w życiu codziennym, a nawet izolują ją od naturalnych kontaktów społecznych. Nadmiar opieki łączy się z pewną postawą wobec osoby chorej i niepełnosprawnej. Traktowana jest ona inaczej, jak ktoś “biedny”. Mniej udolny. Pojawia się i utrwala pewien postępowania rodziny, który wyraża się postawą stałej gotowości do udzielania pomocy, a nawet uprzedzania sytuacji, w których pomoc może być potrzebna. Istnieje więc w tym wzorcu, pewien stereotyp postępowania : “ ja zrobię to za Ciebie, nie męcz się”. Bardzo często takie postawy można zaobserwować u rodziców dzieci niepełnosprawnych lub przewlekle chorych. Czasem nadmierna ochrona dziecka nie ma żadnego uzasadnienia w realnym ograniczeniu jego sprawności i stanowi ewidentną przeszkodę w jego normalnym, prawidłowym rozwoju. Jednak szczególnie niekorzystną relacją opiekuńczą jest sytuacja, kiedy rodzina nie zajmuje się osobą chorą lub czyni to w sposób wybiórczy. Wielokrotnie można zaobserwować takie fakty, jak brak zainteresowania rodziny osobą chorą przebywającą w szpitalu lub wysuwanie różnych przeszkód utrudniających wypis i zabranie osoby chorej do domu. Potwierdzają to zaniedbania opiekuńcze i pielęgnacyjne, które są przyczyną choroby dziecka lub powikłań wynikających z nieprawidłowej opieki nad dorosłym czy starym chorym przebywającym w domu.

Uważa się, że rodziny nie podejmują opieki głównie z dwóch powodów:

• braku akceptacji osoby chorej lub niepełnosprawnej przez członków rodziny

• braku akceptacji siebie w roli opiekuńczo - pielęgnacyjnej

W obu przypadkach, przejawia się dążeniem do oddania chorego członka rodziny pod opiekę służby zdrowia. Przykładem jest albo ubieganie się o przyjęcie chorego do szpitala nawet wówczas gdy, pomoc może być świadczona ambulatoryjnie lub w warunkach domowych, albo staranie się o przyjęcie osoby niepełnosprawnej do domu pomocy społecznej, zakładu opiekuńczo - pielęgnacyjnego lub poszukiwanie innych dostępnych form opieki instytucjonalnej. Przy braku akceptacji może pojawić się obojętność wobec problemów i trudności osoby chorej oraz niechęć do działań pomocowych. Bez względu na to, czy przyczyną niechęci doświadczenia pomocy jest brak akceptacji osoby chorej, czy też brak akceptacji siebie w roli opiekuna, może dojść do dezercji i porzucenia osoby chorej przez zdrowego członka rodziny. Reakcje opiekunów prawnie, a nie tylko moralnie zobowiązanych do opieki nad osobą chorą w rodzinie, są zróżnicowane. Najczęściej wygląda to tak, że w sytuacji choroby dziecka, to ojciec porzuca rodzinę (ok 10 % przypadków). Mimo to, choćby z pozoru mogłoby się wydawać to okrucieństwem , czasem oceniane jest przez osoby chore pozytywnie. Zwłaszcza kiedy, osoba porzucająca rodzinę stanowiła główną przyczynę konfliktów w rodzinie, nie wykazywała zrozumienia. Innym problemem jest natomiast analiza czynników, które określają faktyczne możliwości członków rodziny do wzajemnego świadczenia opieki i pielęgnowania we wszystkich wymagających tego sytuacjach. Analiza problemów opiekuńczych i trudności pielęgnacyjnych prowadzona w wielu rodzinach, wykazała, że można wyodrębnić szereg sytuacji, które da się określić jako czynniki kształtujące wydolność opiekuńczo - pielęgnacyjną rodziny, może być zróżnicowana hierarchicznie. Informacje zgromadzone w trakcie kontaktów z rodziną wymagają dodatkowej wnikliwej obserwacji wzajemnych opiekuńczych relacji w rodzinie.Pielęgniarka pracująca z rodziną wielokrotnie bywając w domu osoby chorej jest w stanie dostrzec i ocenić czy relacje są prawidłowe, czy nie, oraz gdy ich ocena nie będzie pozytywna, zaplanować działania, które prowadzić będą do zmiany relacji lub ich modyfikacji.

PIELĘGNIARSTWO INTERNISTYCZNE

Strona 1 z 72

---