I. Wymień i opisz kliniczno-morfologiczne cechy nowotworów przysadki
Guzy hormonalnie czynne: guzy wydzielające prolaktynę, hormon wzrostu, ACTH, TSH, gonadotropiny. Gruczolaki charakterystyka ogólna: należą do neo łagodnych. Kwasochłonne: nie wychodzą poza siodło tureckie, postacie: wydzielająca prolaktynę, b. wydzielająca somatotropinę. Barwnikooporne: stanowią 60% wszystkich gruczolaków, osiągają największe rozmiary, dają objawy uciskania skrzyżowania nerwów wzrokowych, powodują zanik otaczających kości z przebiciem do zatok jamistych i zatok dodatk. Nosa, może wystąpić np. niedowidzenie połowicze, dają objawy radiologiczne. kwasochłonne i barwnikooporne: pojawiają się między 20-50r.ż., częściej u kobiet, mogą osiągać rozmiary nawet 10cm. wywierają trojaki wpływ: wydzielają w nadmiarze hormon, zakłócają wydzielanie innych hormonów przez spowodowanie zaniku miąższu sąsiadującego z neo (odbija się to przede wszystkim na wydzielaniu gonadotropin z konsekwencjami ich niedoboru), uciskają struktury znajdujące się w sąsiedztwie przysadki, głównie skrzyżowanie nerwów wzrokowych. Zasadochłonne: najmniejsze, najrzadsze, wydzielają ACTH (z. Cushinga), rzadziej hormon tyreotropowy i gonadotropiny, nie dają objawów uciskowych, wykrywane mikroskopowo. Prolactinom: Wyróżnia się: microprolactinoma - jeżeli stężenie prolaktyny w surowicy jest <200 ng/ml i średnica guza <1cm, macroprolactinoma - >200ng/ml, >1cm. Obraz kliniczny: wtórny brak miesiączki, cykle bezowulacyjne, niepłodność, mastopatia, hirsutyzm, otyłość, czasem mlekotok, utrata libido, zdarza się 5x częściej niż u mężczyzn (najczęściej 3-4 dekada życia). utrata libido i potencji, niepłodność, rzadziej ginekomastia i mlekotok. Gruczolak wydzielający somatotropinę: Jego konsekwencje zależą od wieku, w jakim wieku powstaje: Gigantyzm (u osób przed zakończeniem procesu kostnienia, olbrzymi wzrost (>190cm), proporcjonalny rozrost narządów wewnętrznych, w tym tarczycy, nadnerczy i gonad), Akromegalia (zwykle ujawnia się między 20 a 40r.ż., rozrost obwodowych części kończyn (rąk i stóp), powiększenie twarzoczaszki, nawarstwianie się tkanki kostnej, postępujące od okostnej i dotyczące: żuchwy (progenia), kości jarzmowych, kości rąk i stóp (szerokie, łopatowate), powiększenie nosa, uszu, warg, języka, rozrost fałdów głosowych, powodujący chrypkę, powiększenie serca i wątroby, w ½ przypadków nadciśnienie tętnicze, w 10% przypadków cukrzyca). Gruczolak barwnikooporny: jest widywany również w przypadku gigantyzmu i akromegalii, w bardzo rzadkich przypadkach wydziela: TSH, FSH, LH. Gruczolak zasadochłonny: wydziela ACTH powodując objawy zespołu Cushinga, rzadziej wydziela TSH lub FSH, LH. Guzy hormonalnie nieczynne: CRANIOPHARYNGIOMA: powstaje z resztek nabłonka wielowarstwowego płaskiego kieszonki Rathkego, umiejscowienie: od ściany gardła do pajęczynówki nad ciałkami suteczkowatymi, (rozwija się między siodłem tureckim a podwzgórzem), otorbiony, na przekroju szary z torbielami wypełnionymi bursztynowym płynem, niekiedy wapnienie w częściach litych, uciska przysadkę, skrzyżowanie nerwów wzrokowych, tętnice koła Wilizjusza i podwzgórze (niszczy te obszary), histologicznie identyczny ze szkliwiakiem, najczęściej występuje w okresie dzieciństwa, dojrzewania i piątej dekadzie życia.
II. Podaj histoklinikę wola obojętnego i nadczynnego tarczycy
Wole obojętne: miąższowe: wrodzone: u noworodków w przypadku bloku enzymatycznego wewnątrztarczycowego (brak syntezy hormonów tarczycy, nadmiar wydzielonego TRH i TSH pobudza tarczycę do rozrostu), u płodu może powstać w przebiegu choroby tarczycy matki (przyjmowanie przez nią leków wolotwórczych, niedobór jodu), pod względem morfologicznym przypomina wole polekowe - hiperplastyczne. proste - młodzieńcze: związane z zaburzeniami hormonalnymi okresu dojrzewania, głównie u dziewczynek, mikroskopowo: obraz zbliżony do tarczycy prawidłowej, jedynie pęcherzyki mogą być nieco większe, a nabłonek wyścielający je bardziej spłaszczony. koloidowe: najczęściej endemiczne, wywołane niedoborem jodu w pokarmach lub wewnątrztarczycowym blokiem enzymatycznym wrodzonym lub nabytym, nadmierna ilość koloidu w pęcherzykach tarczycy, tarczyca równomiernie powiększona, nabłonek pęcherzyków jest spłaszczony przez zalegający koloid, a także jako wyraz niewielkiej aktywności tyreocytów, przepełnione koloidem pęcherzyki mogą pękać, tworząc jeziorka koloidowe, koloid może wsiąkać w zrąb dając obraz zwyrodnienia koloidowego tarczycy. polekowe: rozrasta się w trakcie długotrwałego podawania leków z grupy tiouracylu lub imidazolu, blokujących wytwarzanie hormonów tarczycy przy równoczesnym braku zahamowania czynników tropowych podwzgórzowo-przysadkowych, działanie wolotwórcze mają też niektóre leki p/prątkowe (PAS), sulfonamidy, rezorcyna i in., nabłonek jest wysoki, walcowaty, o powiększonych, ciemnych jądrach, mało lub całkowity brak koloidu w pęcherzykach z powodu zahamowanej leczeniem syntezy hormonów, obraz morfologiczny wola polekowego hiperplastycznego może mylnie nasuwać podejrzenie rozrostu złośliwego tarczycy. guzkowe: zmiany guzowate w powiększonej tarczycy są najczęściej poprzedzone zmianami wstecznymi ogniskowymi lub zaburzeniami ukrwienia w pewnych fragmentach gruczołu, pośrednio przyczyniającymi się do guzkowego, nierównomiernego rozrostu pozostałych zrazików tarczycy, guzki są różnej wielkości i średnicy (wpływ czynników endo- i egzokrynnych), wole jedno- lub wieloguzkowe, może uciskać drogi oddechowe, może rozwinąć się wola polekowego, mogą w nim występować zmiany włókniste, bliznowate lub torbielowate (wypełnione treścią brunatną zmieszaną z koloidem). Wole nadczynne: Wole miąższowe: w chorobie Gravesa-Baasedowa: podłoże immunologiczne, spowodowana tzw. czynnikami wywołującymi (np. antygenami bakteryjnymi lub wirusowymi) u osób z predyspozycją genetyczną (HLA DR8, DR3), patomechanizm: p/ciała przeciwko rec. dla TSH na błonie komórek pęcherzyków tarczycy. Rec. ten uczynnia cyklazę adenylową - wzrost cAMP - wzrost syntezy hormonów tarczycowych, patomechanizm wytrzeszczu: gromadzenie się IC, włóknienie w obrębie tkanek - odczyn zapalny, różne rozmiary, ma zachowaną, niekiedy podkreśloną budowę zrazikową, barwy od blado- do ciemnoczerwonej, obficie unaczynione, mikroskopowo: cechy wzmożonej komórkowej aktywności hormonalnej, tyreocyty wysokie, walcowate, pęcherzyki małe z niewielka ilością koloidu, charakterystyczne objawy kliniczne: wole ze szmerem naczyniowym, objawy nadczynności tarczycy, przyspieszenie czynności serca, obrzęk przedgoleniowy (mukopolisacharydy w tkance podskórnej), rzadko palce pałeczkowate, wytrzeszcz gałek ocznych, po zastosowaniu preparatów jodu - tzw. jod - Basedow: objawy ostrej nadczynności tarczycy w wyniku przedawkowania preparatów jodu, objawy ustępują w ciągu kilku dni po odstawieniu leczenia. Wole guzowate nadczynne: guzek pojedynczy, w sposób niekontrolowany wydziela nadmiar hormonów, nigdy nie występuje wytrzeszcz gałek ocznych, gdy wybiórczo wychwytuje jod promieniotwórczy nazywany jest guzkiem gorącym, najczęściej ma barwę gruczolaka pęcherzykowego, mnogie twory guzkow.
III. Podaj histoklinikę niedoczynności tarczycy
Podział niedoczynności: wrodzona lub nabyta, pierwotna lub wtórna. WRODZONA: może być spowodowana brakiem, dysplazją lub ektopią gruczołu tarczowego, rzadziej defektem syntezy lub wydzielania hormonów tarczycy. Bardzo rzadką przyczyną jest defekt receptora T3 (oporność na hormony tarczycy), objawy: guzek pojedynczy, przedłużająca się żółtaczka noworodków, zaburzenia przyjmowania pokarmów, zaparcia, apatia, zaburzenia wzrostu, nieproporcjonalna karłowatość, zaburzenia mowy, słuchu, opóźnienie rozwoju umysłowego i psychicznego, niski poziom inteligencji. NABYTA: Pierwotna: wywołana zmianami w samym gruczole, np. zanikiem (zanik tarczycy może być wynikiem zmian starczych, lub następstwem zniszczenia gruczołu w przebiegu zmian zapalnych swoistych i nie swoistych lub może powstać w wyniku działania promieni jonizujących). Wtórna: spowodowana niedoborem hormonu tropowego, najczęściej z powodu zniszczenia przedniego płata przysadki, Rzadko występuje trzeciorzędowa (podwzgórzowa) niedoczynność tarczycy spowodowana niedoborem TRH, Długotrwały niedobór hormonów tarczycy daje obraz obrzęku śluzowatego, Objawy: uczucie zmęczenia, spowolnienie, znaczny spadek aktywności fizycznej i psychicznej, aż do otępienia, stałe uczucie zimna, wzrost masy ciała, zaparcia, sucha, zimna, ciastowata skóra, obrzęk śluzakowaty z maskowatą twarzą, wypadanie włosów (suche, kruche),szorstki, ochrypły głos, możliwe objawy miopatii ze zwiększeniem aktywności CPK, zaburzenia czynności serca - bradykardia, powiększenie sylwetki serca, niski woltaż. Przełom tarczycowy - duża śmiertelność, śpiączka hipotyreotyczna: hipowentylacja z hiperkapnią, hipotonia i bradykardia, hipotermia. Obrzęk śluzowaty: towarzyszy niedoczynności tarczycy, charakteryzuje się obrzmieniem powłok skórnych, napięty naskórek jest zwykle nieco połyskliwy; najlepiej widoczne na wyprostnej stronie kończyn dolnych, przyczyna: nadmierne wytwarzanie proteoglikanów przez fibroblasty w skórze, w skórze właściwej gromadzi się nadmierna ilość kwasu hialuronowego oraz chondroitynosiarkowego, po nacięciu powłok wydobywa się płyn ciągnący, lepki, śluzowaty, zmiany dotyczą całej tkanki łącznej, jednak widywane są najczęściej w skórze, zmiany w narządach wewnętrznych umiejscowieniem odpowiadają zmianom
w amyloidozie pierwotnej, biopsja nerki: znaczny wzrost ilości p.a.s.(+) substancji.
IV. Wole tarczycy - podaj definicję, rodzaje i przyczyny.
Definicja: Powiększenie tarczycy (u dorosłych powyżej 45g) niezależnie od przyczyny powiększenia. Może przebiegać z prawidłową czynnością tarczycy, jako tzw. wole obojętne oraz z zaburzeniami czynności tarczycy. Rodzaje: Obojętne: Miąższowe (wrodzone, proste - młodzieńcze, koloidowe, polekowe), Guzowate. Przyczyny: przewlekły niedobór jodu w diecie, zapalenie tarczycy (limfocytarne lub Hashimoto), wrodzone zaburzenia produkcji hormonów tarczycy: wychwytu jodków przez tarczycę (defekt „pułapki jodowej”), wbudowywania jodu do tyrozyny (defekt organifikacji), łączenia jodotyrozyn do jodotyronin (defekt kondensacji), odjodowywania jodotyrozyn (defekt dehalogenazy), niedobór tyreoglobuliny: nadmierne spożycie pokarmów wolotwórczych, leki (sulfonamidy, pochodne sulfynylomocznika, PAS, tyreostatyki, lit). Nadczynne: miąższowe: w chorobie Gravesa - Basedowa, po zastosowaniu preparatu jodu tzw. jod - Basedow, guzowate nadczynne. Niedoczynne: Przyczyny: głównie choroba Hashimoto.
V. różnice w obrazie morfologicznym i klinicznym w typach zapaleń tarczycy.
Podostre przewlekłe ziarniniakowe zapalenie tarczycy = choroba de Quervaina - Klinika: nierównomierne powiększenie i niekiedy bolesność gruczołu, gorączka i przejściowe zaburzenia hormonalne, czynnik etiologiczny: wirus (prawdopodobnie), znacznie przyspieszone OB, prawidłowa liczba leukocytów, bóle szyi promieniujące do gardła. Mikroskopowo: proliferacja nabłonka, złuszczanie do światła pęcherzyków komórek wyściółki, zanikanie koloidu, nacieki z neutrofilów i fagocytów jednojądrzastych, z czasem tworzą się ziarniniaki z komórkami olbrzymimi, rozplem tkanki łącznej o różnym nasileniu, choroba po pewnym czasie ustępuje samoistnie. Inwazyjne włókniejące zapalenie tarczycy = wole drewnowate = choroba Riedla - Klinika: znacznie wzmożona spoistość gruczołu oraz duszność spowodowana zwężeniem światła tchawicy (często sugerujące rozrost nowotworowy złośliwy), szczególna postać morfologiczna choroby Hashimoto. Histologicznie: włóknienie całego gruczołu i tkanek otaczających ze znacznie wzmożoną spoistością, niszczenie tkanki tarczycy bez reakcji komórkowej zapalnej, brak komórek oksyfilnych (onkocytów) w późnych okresach choroby, objęcie przez proces włóknienia ścian drobnych naczyń krwionośnych (perivasculitis fibrosa), duże podobieństwo inwazyjnego włóknienia śródpiersia, płuc, oczodołu o podłożu immunologicznym. Zapalenie limfocytowe tarczycy = wole limfoidalne = choroba Hashimoto - Klinika: najczęściej u kobiet po 40r.ż., najczęstszy rodzaj zapalenia tarczycy i najczęstsza przyczyna niedoczynności, podłoże autoagresyjne, długo bezobjawowo, powiększenie gruczołu, przewlekła prowadzi przeważnie do bliznowacenia i niedoczynności gruczołu, mogą towarzyszyć inne choroby o charakterze autoimmunologicznym, np. niedokrwistość złośliwa, niewydolność kory nadnerczy, cukrzyca, bielactwo, miastenia. Histologicznie: we wczesnych okresach zapalenia gruczoł powiększony, spoisty, bladoróżowy, podkreślonej budowie zrazikowej, mikroskopowo: nierówna wielkość i nadbarwliwość komórek, zmiany wielkości jądra, zaburzenia biegunowości komórek, intensywne nacieki zapalne głównie z limfocytów, plazmocytów oraz nielicznych makrofagów. P/ciała przeciw: tyreoglobulinie (IgG), antygenowi, ikrosomalnemu, lipoproteinom, składnikom cytoplazmy, składnikom koloidu (p/ciała indukują ADCC - odp. komórkową zależną od p/ciał). Inne typy zapaleń tarczycy: Poporodowe zapalenie tarczycy z naciekami limfocytarnymi, Bezobjawowe zapalenie tarczycy, Zapalenie tarczycy wywołane przez cytokiny, Zapalenie tarczycy wywołane przez amiodaron, Zapalenie tarczycy u chorych zakażonych wirusem HIV <Herold>
VI.raki tarczycy. Podaj zasadnicze różnice w przebiegu klinicznym
Podział: łagodne: Gruczolak pęcherzykowy, złośliwe: Rak pęcherzykowy, Rak brodawczakowaty, Rak płaskonabłonkowy, Rak niezróżnicowany: typ wrzecionowatokomórkowy, typ olbrzymiokomórkowy, typ drobnokomórkowy, Rak rdzeniasty. Gruczolak atypowy = pęcherzykowy: pojedynczy, otoczony torebką (sprawdzić czy nie ma naciekania i angioinwazji), proliferacja, aktywność mitotyczna, kom olbrzymie, polimorfizm komórkowy, martwica wylewy, wzrost rozprężający, (punktem wyjścia dla raka jest gruczolak). Porównanie: Rak pęcherzykowy 10-20%: jednoogniskowy, zwykle zajmuje 1 płat, otorebkowany, dwa rodzaje: - o małej inwazyjności, o dużej inwazyjności, (angioinwazyjność), niedobór jodu. guzki gorące, nacieka torebkę i naczynia, nie jest rozpoznawany, w BAC, angioinwazyjność decyduje o rozpoznaniu, K:M=3:1 drogą krwi do kości, mózgu, wątroby, duże (50-70%)
pogarsza je:- starszy wiek, - płeć męska, - naciekanie poza, tarczycę, - stopień G Rak brodawczakowaty - 60-85%, wieloogniskowy, obejmuje 2 płaty, nadmierna podaż jodu. małe ognisko, dobrze unaczyniony, brodawkowate wyrośla, mleczne jądra, ciałka piaszczakowate (złogi Ca), guzki zimne, można rozpoznać w BAC, może występować z ca folliculare, 7-20 i 40-65r.ż. drogą chłonną do ww. chłonnych, drogą chłonną (bardzo późno przerzuty odległe, pojedyncze postacie są bardziej inwazyjne, średnie(30-40%)
występują postacie agresywne Rak rdzeniasty - 5%, uwarunkowany genetycznie, związany z mnogimi gruczolakami wydzielania wewnętrznego, objawy związane z wydzielaniem serotoniny (jak w rakowiaku), kalcytoniny, katecholamin i kolagenu przez kom neo, wywodzi się, z kom C, fluorescencja pierwotna kom (bo zawierają serotoninę), guzki zimne, wydzielają kalcytoninę - marker, amyloid zawierający kalcytoninę, desmoplazja, 2 okresy: - obfitokom. - dużo komórek, mało amyloidu - ubogokom. - komórki wytwarzają kolagen (desmoplazja). Rak niezróżnicowany - 10%, duży guz, szybki wzrost, nacieka okoliczne tkanki, najzłośliwszy, duża atypia, komórki olbrzymie, wrzecionowate, drobne, drogą chłonna i krwi.
VII. Podaj histoklinikę nowotworów nabłonkowych tarczycy patrz wyżej
VIII. Pierwotna i wtórna nadczynność przytarczyc - podaj definicję, przyczyny i klinikę
PIERWOTNA: Definicja: Wzmożone wydzielanie PTH nie spowodowane pierwotnymi zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej. występuje wzrost zjonizowanego Ca z równoczesnym obniżeniem ilości jonów fosforanowych w surowicy krwi, rozwija się w wieku 30-60 lat. Przyczyny: pojedynczy gruczolak (80%) lub mnogie (5%): rozwija się w przytarczycach dolnych (nietypowa lokalizacja - śródpiersie - spowodowana dużą masa guza przemieszczającego się ku dołowi siłą ciężkości oraz w wyniku działania ujemnego ciśnienia w kl. piersiowej), otoczony torebką łącznotkankową, poza którą znajduje się wąski pas prawidłowego gruczołu, skład komórkowy zwykle mieszany: dominują zwykle komórki podobne do aktywnych kom głównych; obok nich występują kom jasne lub kwasochłonne (lub ich postacie przejściowe), w wielu gruczolakach obraz mikroskopowy może przypominać prawidłowy gruczoł. pierwotny rozrost przytarczyc: następuje na skutek rozrostu komórek głównych lub jasnych, powiększone są wszystkie 4 gruczoły, otorebkowane, nieregularnego kształtu, o pseudopodialnych wypustkach, na obwodzie nie występuje rąbek tkanki prawidłowej jak w przypadku gruczolaka poza tym cechy rozrostu komórek głównych są zbliżone, dominują komórki główne, nieliczne są też komórki tłuszczowe (z cechami zwyrodnienia). Pierwotny rak gruczołu: rośnie powoli, daje późne nawroty, przerzuty mogą się pojawić nawet po kilkunastu latach (ww.chłonne, płuca, wątroba), nawroty zdarzają się rzadko, miejscowo nacieka otaczające tkanki, liczne figury podziału odróżniają go od gruczolaka. Rzadko stanowi jeden z objawów gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu I, Rzadko spowodowany ektopową syntezą i wydzielaniem PTH lub PTHrP przez różne nowotwory pozaprzytarczyczne. Klinika: zaburzenia ze strony kości (ch. Recklinghausena): uogólnione lub umiejscowione zrzeszotnienie kości (spowodowane zanikiem beleczek kostnych), wzmożona czynność osteoklastów, bogato unaczyniona i jednocześnie włókniejąca ziarnina z wyspami osteoklastów i licznymi wybroczynami, ogniskowe ubytki o charakterze osteitis fibrosa cystica, tępe ciągnące bóle kręgosłupa, stawów i kości długich kończyn, czasem złamania patologiczne żeber, kręgów i innych kości, zniekształcenie kręgosłupa, „kaczkowaty” chód. zespół hiperkalcemiczny: zaburzenia czynności nerek: poliuria, hipostenuria, hiperkalciuria i -kaliuria, hipoacyduria i -cytraturia, obustronna kamica i wapnica nerek, objawy ze strony p/pokarmowego: brak apetytu, nudności, wymioty, zaparcia, przewlekła choroba wrzodowa żołądka i XIIcy, ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, złogi wapniowe w trzustce, zaburzenia czynności serca, objawy mózgowe, zaburzenia metaboliczne, inne. WTÓRNA: Definicja: Zwiększone wydzielanie PTH indukowane hipokalcemią, Reakcja na inną chorobę powodująca obniżenie poziomu Ca we krwi: w przewlekłej chorobie nerek, w zespole złego wchłaniania, w raku rdzeniastym tarczycy, w krzywicy, w osteomalacji. Przyczyny: niedostateczne wchłanianie Ca z p/pokarmowego (niedobór witaminy D, zespół wadliwego wchłaniania, niedostateczna podaż wapnia w pokarmach). nadmierne odkładanie się wapnia w kościach (wzrost wydzielania kalcytoniny, intensywna rekalcyfikacja kości, np. po usunięciu gruczolaka przytarczyc)
lub w tkankach miękkich (w przebiegu ostrego zapalenia trzustki), nadmierna utrata wapnia z moczem (kwasica cewkowa, stosowanie furosemidu lub kwasu etakrynowego, wzmożone wydzielanie kalcytoniny, hiperkalciuria idiopatyczna), zamieniona przemiana witaminy D (wzmożona u chorych przyjmujących leki p/padaczkowe, upośledzona 25-hydroksylacja witD w wątrobie lub 1-hydroksylacja w nerkach u chorych z uszkodzeniem miąższu wątrobowego lub nerkowego, niedostateczne wchłanianie witaminy D z p/pokarmowego u chorych z żółtaczką zastoinową lub zespołem wadliwego wchłaniania), wzrost stężenia fosforanów organicznych w surowicy (onn, pchn, rozpad dużej liczby komórek po urazach lub stosowaniu amitotyków). Klinika: w surowicy niewielkie obniżenie poziomu Ca zjonizowanego przy wzroście PTH i jonów fosforanowych, występuje powiększenie wszystkich przytarczyc, obraz kliniczny zależny jest od choroby podstawowej; objawy hipokalcemii, zmiany kostne lub nerkowe mogą wykazywać różne nasilenie w zależności
od choroby podstawowej. Mikroskopowo: Jednolitość utkania wszystkich gruczołów, zbudowanych z jasnych zwakuolizowanych komórek głównych produkujących hormon
IX. Co to jest pierwotna nadczynność przytarczyc? patrz wyżej
X. Niedoczynność przytarczyc - podaj podłoże morfologiczne i klinikę
powoduje obniżenie poziomu Ca w surowicy i objawy tężyczki
PIERWOTNA: uwarunkowana genetycznie luba jako wynik autoagresji, współistnieje z niedoczynnością innych gruczołów dokrewnych (kora nadnerczy, tarczyca), zespół di George'a - wrodzony brak grasicy i przytarczyc oraz wady rozwojowe łuku aorty. WTÓRNA: w przebiegu: gruźlicy, skrobiawicy, wylewu krwi do przytarczyc, przerzutów neo, uszkodzenia promieniami rtg, usunięcia przytarczyc podczas zabiegu tyreoktomii, niedokrwienie w przebiegu operacji tarczycy. Objawy: spadek stężenia Ca w surowicy, tężyczka (wywołana niedokrwieniem przytarczyc po operacji tarczycy, ustępuje szybko; w razie niewielkiej hipokalcemii nie pojawia się lub jej objawy są mało nasilone), objawy skórne: ścieńczenie skóry, zanik owłosienia, kruchość i rozwarstwianie się paznokci, często współistnieje moniliaza, złogi Ca i inne zmiany w soczewce anaplazja lub hipoplazja zębów, uszkodzenie szkliwanapadowe zwężenie głośni, wzrost liczby komórek tłuszczowych, w obrazie ultrastrukturalnym zmniejszenie się aktywności komórek syntetyzujących hormon.
XI. Co to jest ostra niewydolność nadnerczy
Charakterystyka ogólna: ma zwykle przebieg piorunujący, powoduje szybką śmierć. przebiega z wysoką gorączką, spadkiem ciśnienia tętniczego, wzrostem liczby leukocytów i objawami rozległej skazy krwotocznej. występują tu zmiany morfologiczne w postaci wylewów krwi i martwicy. Przyczyny: krwawienie do nadnerczy: u chorych leczonych antykoagulantami, DIC /uogólnione krzepnięcie wewnątrznaczyniowe/ (koagulopatia ze zużycia, przyczyny: zakażenia, powikłania ciąży (np. gestoza), urazy, neo, promienie jonizujące, leczenie steroidami kory nadnerczy), powstają zakrzepy drobnych naczyniach niedotlenienie tkanek + we krwi spada ilość składników krzepnięcia i liczba płytek krwi skaza. Uraz, zatrucie ciążowe, nagłe odstawienie glikokortykosteroidów (u chorych długotrwale nimi leczonych), gwałtownie przebiegające zakażenie meningokokowe (z.Waterhouse-Friderichsena), koagulopatia ze zużycia, piorunująca skaza krwotoczna, występuje w przebiegu posocznicy meningokokowej, wybroczyny krwawe na skórze, Wstrząs, sztywność karku, krwawienia do kory nadnerczy (prowadzi do ich ostrej niewydolności): skazy krwotoczne: głównie osoczowe, neo (białaczki), u noworodków z ciężkim niedotlenieniem okołoporodowym. mikroskopowo: opustoszenie kory z lipidów (tzw. zwyrodnienie „tubularne” kory), cytoliza komórek; martwica rozpływna większości komórek. makroskopowo: kora obrzmiała, przepojona krwią, matowa na przekroju.
XII. Pierwotna i wtórna nadczynność kory nadnerczy - definicja, przyczyny i klinikę
Pierwotna - przyczyna zaburzeń i nadmiernego wydzielania hormonów leży w samych nadnerczach (korze), Wtórna - związana z zaburzeniami w wydzielaniu hormonów tropowych wpływających na wzrost produkcji i wydzielania hormonów przez korę nadnerczy.
Nadmiar glikokortykosteroidów: ZESPÓŁ CUSHINGA: hiperkortyzolemia pierwotna. Przyczyny: rozległy rozrost kory (kora bardziej żółta od prawidłowej, grubsza, rozrost dotyczy warstwy pasmowatej i siatkowatej), - guzkowaty obustronny rozrost kory (w rozroście guzkowatym - guzki różnej wielkości, rozrost tych samych warstw j/w), - gruczolak (średnica ok. 4cm, otorbiony, jednolicie żółtawy lub żółtobrązowy), rak (7-12cm, na przekroju liczne wylewy i martwica, przejawem złośliwości jest naciekanie torebki nadnercza, narządów sąsiednich i wrastanie do naczyń), rzadko pierwotna dysplazja guzkowa kory (przypuszczalnie podł. autoimmunologiczne). Objawy: otyłość z centralnym rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej, twarz „księżycowata”, „bawoli kark” - otłuszczenie szyi i grzbietu, otyłość tułowia i cienkie kończyny, rozstępy skórne ze ścieńczeniem naskórka, przez które przeświecają drobne naczynia , krwionośne, wzmożone łaknienie, hiperinsulinemia, utrudnione gojenie się ran, osłabienie siły mięśniowej, osteoporoza (kataboliczne działanie kortyzolu na macierz kostną i upośledzone wchłanianie Ca w p/pokarmowym), zwykle umiarkowane nadciśnienie tętnicze, wirylizacja kobiet, impotencja mężczyzn, czasem zaburzenia psychiczne. CHOROBA CUSHINGA: spowodowana wzrostem stężenia ACTH z następczym obustronnym rozrostem kory, Przyczyny: gruczolak przysadki (zasadochłonny), rak drobnokomórkowy płuc (ektopowe wydzielanie). Objawy: j/w. Nadmiar mineralokortykoidów: ZESPÓL CONNA: hiperaldosteronizm pierwotny. Przyczyny: gruczolak warstwy kłębkowatej (niekiedy bardzo drobny, bez cech szczególnych), rzadko rak lub rozrost pierwotny. Objawy: spadek stężenia K i wzrost Na we krwi, nadciśnienie tętnicze, wielomocz, osłabienie mięśni, hipernatremia, hipokalemia, łatwa zapadalność na odmiedniczkowe zapalenie nerek. Nadmiar androgenów: GUZ WIRYLIZUJĄCY: przedwczesne dojrzewanie chłopców, rozwój biseksualny dziewczynek, wirylizacja kobiet. ZESPÓŁ NADNERCZOWO-PŁCIOWY: Charakterystyka ogólna:
Defekt biosyntezy glikokortykosteroidów powoduje wzrost wydzielania ACTH. Ten z kolei prowadzi do nasilenia syntezy metabolitów steroidowych znajdujących się przed blokiem enzymatycznym oraz do stymulacji syntezy androgenów. Przyczyny - defekt enzymatyczny na szlaku tworzenia kortyzolu: niedobór 21-hydroksylazy, niedobór beta11-hydroksylazy,
XIII. Podaj histoklinikę nowotworów kory nadnerczy
Gruczolaki: zwykle guzy pojedyncze, otorbione, jednostronne, na przekroju gładkie lub zrazikowate, czasem pstre, zbudowane z ułożonych nieregularnie komórek, które przypominają komórki kory nadnerczy, występują liczne wylewy krwi i ogniska martwicy, cechy ucisku i zaniku sąsiednich struktur. Raki: zwykle hormonalnie czynne, gdy nie wytwarzają hormonów - objawy kliniczne są nietypowe, a złośliwość ujawnia się dawaniem przerzutów do wielu narządów, guzy na przekroju są pstre, miękkie, kruche, przeważają komórki kwasochłonne (o różnym stopniu atypii, naciekające torebkę i sąsiednie narządy, wrastające do naczyń). Gruczolaki i raki: raki i gruczolaki hormonalnie czynne (nadczynne) wywołują zanik drugiego nadnercza,nie są promienioczułe.Drobne guzki nie różnią się okory
XIV. Wymień i scharakteryzuj nowotwory wywodzące się z rdzenia nadnerczy
BARWIAK = GUZ Z KOMÓREK CHROMOCHŁONNYCH:
u obu płci, w każdym wieku (częściej między 30-35r.ż), może występować rodzinnie, w 90% w nadnerczach, 10% w ciałkach przyzwojowych, niekiedy współistnieje z neurofibromatozą i zespołem Lindau'a, niekiedy policytemia, większość syntetyzuje katecholaminy, dając obraz kliniczny nadczynności rdzenia (nadciśnienie tętnicze napadowe, potem utrwalone a nawet złośliwe; hipotonia ortostatyczna; nadmierna potliwość; tachykardia; bóle głowy; bladość skóry; chudnięcie; objawy naczynioruchowe; uczucie lęku i strach w czasie napadu; w moczu wzrost ilości kwasu wanilino-migdalowego), podstawa rozpoznania: okresowe nadmierne wydzielanie katecholamin + guz w zakresie układu nadnerczowo-współczulnego), zwykle otorebkowany, dobrze odgraniczony, miękki, często obficie unaczyniony z wylewami i martwicą w większych guzach, na powierzchni przekroju czerwono-brunatny, czasem niewielkie torbiele z brunatnym płynem i ogniskowe sole Ca, nad guzem rozciągnięta kora nadnercza, mikroskopowo: duży pleomorfizm komórkowy, zbudowany z feochromoblastów, neuroblastów oraz nielicznych komórek olbrzymich zawierających krople hialiny;
w wielu komórkach małe i duże wodniczki oraz ziarnistości zasado i chromochłonne; jadra komórkowe jednakowej wielkości, mało figur podziału, ok. 2,4% to guzy złośliwe - naciekają miejscowo i dają przerzuty odległe z wydzielaniem katecholamin (węzły chłonne, wątroba, kości). ZWOJAK ZARODKOWY WSPÓLCZULNY - neo dojrzały, złośliwy, rozwijający się najczęściej u dzieci do lat 4 (bez względu na płeć), rzadziej u młodzieży, rzadko u dorosłych, u noworodków może współistnieć z wadami rozwojowymi innych narządów, może się rozwijać w śródpiersiu tylnym i przestrzeni zaotrzewnowej (poza nadnerczem), ognisko pierwotne może być niewielkie, szary, miękki, z licznymi ogniskami krwotocznymi, szybko daje przerzuty, często odległe i liczne do węzłów, wątroby (typ Hutchinson), płuc i kości płaskich (typ Pepper), promienioczuły, mikroskopowo - utkanie stanowią komórki neuroektodermy zarodkowej, mogą wystąpić układy rozetkowe, występują ogniska martwicy, wylewy krwi, jamy i zwapnienia, może wydzielać katecholaminy, trudności w różnicowaniu z retinoblastoma i mięsakiem Ewinga. NERWIAK ZWOJOWY: dojrzalsza postać neuroblastoma, z różnicowaniem się w komórki zwojowe, rzadki w nadnerczu (raczej w układzie współczulnym), głównie u dzieci 5-7r.ż., neo o różnym stopniu złośliwości (w zależności od obecności w nim grup komórek niedojrzałych - neuroblastów), prawie zawsze wydziela katecholaminy, rośnie powoli, rozprężliwie, jest guzem dużym, otorebkowanym, o konsystencji zbitej, gumiastej, na przekroju szaroróżowy o wyraźnie wirowatym rysunku utkania, mikroskopowo: liczne, ułożone pasmami lub bezładnie hemocyty (kom. osłonki Schwanna), między nimi pojedyncze kom. zwojowe lub ich ogniskowe skupienia;
XV. zespół nadnerczowo-płciowy? Patrz pytanie 12
XVI. Zespół mnogiej gruczolakowatości wydzielniczej MEN I - wymień wszystkie elementy składowe i podaj morfologiczną charakterystykę dowolnie wybranej zmiany.
MEN I = zespół Wermera: rozrost lub gruczolak przytarczyc (85%), guz wywodzący się z wysp trzustkowych (80%), guz przysadki (65%), gastrinoma (60%), przeważnie jako zespół Zollingera-Ellisona, guz kory nadnerczy (35%), insulinoma (20%), guz tarczycy (>10%), tłuszczaki (5%).
XVII. Zespół MEN II
MEN II (IIa) = zespół Sipple'a: rak rdzeniasty tarczycy (95%), pheochromocytoma (35%) - przeważnie obustronnie, nadczynność przytarczyc (40%) - zazwyczaj spowodowana rozrostem wszystkich 4 gruczołów, rzadziej 1 gruczolakiem, dziedziczność jako cech AD; ryzyko wystąpienia zespołu u potomka osoby chorej - 50%. MEN III (MEN IIb): fenotyp opisany przez Marfana, obecność licznych nerwiaków zwojowo-korowych (ganglioneuroma), wysmukła sylwetka, długie i cienkie kończyny nadmierna wiotkość wiązadeł i stawów, wysokie podniebienie, zapadnięty lub nadmiernie wypukły mostek, liczne nerwiaki np. na wargach i języku; nerwiaki są rozprzestrzenione w p/pokarmowym, od warg do odbytu, powodują zaburzenia motoryczne i upośledzają trawienie, do rzadziej zdarzających się objawów należą zaniki mięśni, zakłócenia czucia termicznego, nadmierna potliwość.
XVIII. Nowotwory części endokrynnej
1. VIPoma - Charakterystyka ogólna: wywodzi się z komórek nie-A, nie-B (tzw. komórki D1), występuje w obrębie wysepek i pęcherzyków produkujących VIP, pobudza wydzielanie wody i elektrolitów przez jelito cienkie - biegunki. objawy kliniczne: wodniste biegunki (>3000 ml/24h) - odwodnienie, hipokaliemia, kwasica metaboliczna, zmniejszone wydzielanie soku żołądkowego. rozpoznanie: podwyższone stężenie VIP (badanie radioimmunologiczne), nieprawidłowa tolerancja glukozy (u ½ chorych), hiperkalcemia (u ¼ chorych). Insulinoma (wyspiak): Charakterystyka ogólna: należy do grupy guzów apudoma, wywodzi się z komórek B, wydziela insulinę, ma postać drobnego guzka w trzonie lub ogonie, w ok. 10% złośliwy, u osób w wieku 30-50 lat, Objawy kliniczne (związane z niedocukrzeniem): niepokój, tachykardia, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy, zlewne poty, podwójne widzenie, dezorientacja, złe samopoczucie, chwiejność nastroju, utrata przytomności, drgawki, objawy pojawiają się na czczo lub po wysiłku fizycznym i ustępują po podaniu glukozy. Gastrinoma: Charakterystyka ogólna: wywodzi się z komórek delta, produkuje gastrynę, w połowie przypadków jest to pojedynczy guzek w trzonie lub ogonie, a w ok. 20%, w błonie podśluzowej bliższej części XII-cy, może być również w ścianie żołądka i XII-cy, powoduje piorunująco przebiegającą chorobę wrzodową (z. Zollingera - Ellisona), w 60-70% przypadków ma charakter złośliwy i daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, wątroby i płuc. Objawy kliniczne (jak w chorobie wrzodowej XII-cy): w 1/3 przypadków wodniste biegunki z hipokaliemią, gastryna - ↑ wydzielania HCl - wrzód żołądka, XII-cy i jelita. Rozpoznanie: gastryna w surowicy na czczo > 150 ng/l (często nawet > 1000 ng/l), USG, angiografia pnia trzewnego - obecność charakterystycznego nacieczenia. . Glukagonoma: bardzo rzadki, 40 - 70 lat, częściej u kobiet, w ogonie trzustki, w 60% złośliwieje, zwykle hormonalnie nieczynny, ale może przejmować czynność wydzielniczą - wtedy powoduje: cukrzycę o niewielkim nasileniu, zapalenie skóry, zwykle 1 połowy ciała (skóra twarzy, dolnej części brzucha, pośladków, krocza i kończyn dolnych), zapalenie języka i kącików ust, niedokrwistość i spadek wagi. zmiany te ustępują po usunięciu guza
XIX. Obraz morfologiczny wstrząsu:
Przekrwienie bierne narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, Wybroczyny na błonach surowiczych, Płuca wstrząsowe: tzw.: `mokre płuca', przekrwione, niedodęte, z błonami szklistymi, Niedotlenienie i martwica, stłuszczenie narządów, Martwica lub stłuszczenie pojedynczych hepatocytów, Zatory w drobnych tętniczkach, głównie płuc, Nerka wstrząsowa: w fazie hemodynamicznej- kora blada, piramidy sine w fazie metabolicznej- całe sine
XX. Podaj charakterystykę nowotworów wywodzących się z komórek układu APUD
VIPoma, Glukagonoma, Insulinoma, Gastrinoma, niektóre raki drobnokomórkowe, Rakowiak
RAKOWIAK: Charakterystyka ogólna: Jest to guz, który histologicznie przypomina raka, ale ma niezłośliwy przebieg kliniczny, leży głęboko pod błoną śluzową, błona śluzowa niezmieniona wywodzi się z komórek Kulczyckiego (epiblasty zaprogramowane w kierunku komórek nerwowych), ma zdolność do redukcji soli srebra - zależy od lokalizacji: z górnego odcinka przewodu pokarmowego (do XII-cy) - tylko przy obecności reduktora (argyrofilia), środkowy odcinek (do wyrostka robaczkowego) - redukuje sole srebra, końcowy odcinek - nie redukuje. różna lokalizacja, najczęściej w wyrostku robaczkowym, układzie oddechowym, makroskopowo - mały guzek, mikroskopowo - jednakowe komórki. Typy histologiczne: lite gniazda, układ beleczkowy, struktury rozetkowe, niezróżnicowany, mieszany. Klinicznie: wydzielanie serotoniny; zaczerwienienie twarzy, biegunki, ataki astmy, zaburzenia naczynioruchowe, pobudzenie motoryki przewodu pokarmowego, skurcze oskrzelowe, zmiany w sercu, powiększenie wątroby, jeśli w wyrostku jest nowotwór, to w 97% jest to rakowiak - wygląda jak śródściennie wtopiona obrączka. Zespół rakowiaka: związany z wydzielaniem serotoniny przez komórki neo; serotonina jest degradowana do kwasu 5-hydroksyoctowego (pojawia się w moczu jako marker). Rakowiak wyrostka robaczkoweg: bezobjawowy (wyjątek: goblet cell carcinoid - z komórek sygnetowatych), częściej u kobiet, rośnie naciekająco, nie rozwija się w zespół rakowiaka.
XXI. Cukrzyca - podaj definicję, wykładniki morfologiczne (układowe i narządowe)
Definicja: Przewlekłe upośledzenie komórkowego metabolizmu glukozy wynikające z niedoboru insuliny i/lub zmniejszenia reaktywności komórek na insulinę, czyli insulinooporności. Zmiany narządowe: Trzustka: zwyrodnienie glikogenowe komórek beta, możliwe szkliwienie wysp na skutek gromadzenia się amyloidu w ich zrębie, z wtórnym zanikiem komórek. Naczynia: makroangiopatia - miażdżyca tętnic średniego i dużego kalibru; głównie obejmuje tętnice obwodowe, np. wieńcowe i kończyn dolnych, konsekwencją nasilonej miażdżycy bywa martwica tkanek w rejonie unaczynienia: zawał serca, martwica stóp lub ich części, mikroangiopatie - dotyczy tętniczek - jest zmianą uchwytną tylko mkroskopowo; dotyczy tętniczek skóry, nerek i siatkówki oka. Nerki: Kliniczny zespół Kimmelstiela - Wilsona: cukrzyca + zespół nerczycowy + chwiejne nadciśnienie tętnicze + retinopatia cukrzycowa, zmiany postępują równolegle do zamian morfologicznych, a szkliwienie kłębuszków doprowadza do niewydolności nerek, z powodu mocznicy umiera co 10-ty chory na cukrzycę. Serce: kardiomiopatia cukrzycowa: nasilona miażdżyca wieńcowa i jej konsekwencje: zawał, blizna pozawałowa, kardiomiopatia miażdżycowa, serce ulega przerostowi, zwłaszcza LK (następstwo oporu jakie stawia aorta zmieniona miażdżycą), mikroskopowo drobne ogniska martwicy lub blizny, rzadziej mikroangiopatię w postaci szkliwienia ściany tętniczek lub tętniakowatego rozszerzenia ściany, włókna nn. Układu autoromicznego ulegają demielinizacji, objawy niewydolności LK, zagrożenie zawałem jest 3 razy wieksze, zawał trudny do rozpoznania, bo przebiega pod maska arytmii i bez bólu (uszkodzenie włókien przywspółczulnych). Wątroba: zmiany są następstwem gromadzenia się w hepatocytach tłuszczu i glikogenu; nie są patognomiczne dla cukrzycy odkrywane zwykle przypadkowo, podczas biopsji z innego powodu wątroba cięższa i większa o żółtym odcieniu. Jądro hepatocytów jest wypełnione glikogenem
Zaburzenia spalania tłuszczów i syntezy lipoprotein i fosfatydów prowadzą do stłuszczenia hepatocytów. Oko: Retinopatia cukrzycowa: częsta przyczyna ślepoty u osób w wieku 25-65 lat, rozwija się u 65% chorych na cukrzycę, zwykle po 15 latach choroby, patogeneza: wzrost stężenia glikozylowanej HbA, która słabiej uwalnia tlen => pogłębienie niedotlenienia tkanek, zaburzenia przemiany glukozy => tworzy się sorbitol, który gromadzi się w komórkach śródbłonka naczyń włosowatych siatkówki i zwiększa wewnątrzkomórkowe ciśnienie osmotyczne => komórki śródbłonka obrzmiewają i zwężają światło naczyń, perycyty rozpadają się => ściana naczyń staje się bardziej przepuszczalna (obrzęk) i słabsza (tętniaki), błona podstawna tętniczek grubieje, światło ich zwęża się, łożyska naczyń włosowatych maleje, następuje rozrost naczyń włosowatych po stronie żylnej, niedotlenienie siatkówki wytwarza czynnik wazogenny => pobudza tworzenie mikrotętniaków, rozplem komórek śródbłonka i rozrost nowych naczyń, które mają słabą ścianę. zmiany morfologiczne: drobne tętniaki naczyń włosowatych, widoczne w oftalmoskopie jako drobne czerwone plamki, wylewy w środkowych warstwach siatkówki, w warstwie włókien nerwowych i przed siatkówką, obrzęk siatkówki, tzw. wysięki twarde - złogi lipoprotein w warstwie splotowatej zewnętrznej, tzw. wysięki miękkie - ogniska martwicy w warstwie włókien nerwowych, rozszerzenie żył, tworzenie nowych naczyń i rozrost tkanki glejowej, odklejanie siatkówki poprzez obkurczające się blizny między nią a ciałem szklistym. retinopatia bez rozrostu naczyń, retinopatia z rozrostem naczyń. Nerwy: neuropatia cukrzycowa = wypadkowa zmian zwyrodnieniowych zwyrodnieniowych nerwach oraz mikroangiopatii w naczyniach odżywiających nerwy, obejmuje wszystkie piętra układu nerwowego: neurony ośrodkowe, neurony zwojów autonomicznych, neurony obwodowe. patogeneza: transport glukozy neuronu nie zależy od insuliny, ale odbywa się na zasadzie różnic stężeń, nadmiar glukozy we krwi => nadmierne przenikanie glukozy do krwi, wzrost ciśnienia osmotycznego i wzrost wchłaniania wody do komórki => komórka pęcznieje, a nagromadzona glukoza ulega przemianom do związków alkoholowych, działających toksycznie na tkankę => zwyrodnienie tkanki nerwowej i upośledzenie jej funkcji. neuropatia trzewna: dotyczy zwojów i włókien układu autonomicznego, zmiany podobne do tych w neuropatii ośrodkowej, ale bardziej nasilone, bo towarzyszą im zmiany w naczyniach, zaburzenia wegetatywne: hipotonia ortostatyczna, nadmierna potliwość, biegunki, nieotrzymanie moczu, impotencja. neuropatia obwodowa: dotyczy obwodowych nn. Rdzeniowych, zmiany symetryczne rozwijające się powoli, zanik osłonek mielinowych z powodu niedostatecznego spalanie tłuszczów, braku fosfatyd, zwłaszcza sfingomieliny, pierwsze objawy to niedoczulica, parastezje, pieczenie. Kości, Skóra i błony śluzowe, Embriopatia cukrzycowa: łożysko ciężarnej jest przeważnie większe, liczba naczyń krwionośnych kosmyków jest mniejsza, a ich pokrywa nabłonkowa niedojrzałą, noworodek zwykle cięższy o 500g (większa ilość tkanki tłuszczowej), większa śmiertelność pourodzeniowa noworodków, częste zmiany rozwojowe, rozrost i przerost komórek beta - 2-3-krotnie większa średnica wysp trzustkowych; wokół wysp naciek.
1