PROTOKÓŁ

z kontroli doraźnej, wizytacji*

W dniu ............... w godzinach ..................... Druh (-owie ) :

1..............................................

2..............................................

3..............................................

w obecności Druha ( -ów):

1. ...........................................

2. ...........................................

przeprowadził kontrolę doraźną, wizytację* .......................................................................

............................................................................................................................................

(opisać kogo kontrolowano)

Przedmiotem kontroli było:

1. ........................................................................................................................................

2. ................................................................................................ ......................................

3. .......................................................................................................................................

W toku kontroli ustalono co następuje:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W celu usunięcia ustalonych / nieustalonych* niedociągnięć, wydano/nie wydano* następujące zalecenia:

Podpisy

Kontrolowany: Kontrolujący:

*- niepotrzebne skreślić.

---