1

Postaci kliniczne zaka

żeń

szpitalnych

Formy kliniczne zaka

żeń szpitalnych

•

Zaka

żenie dróg moczowych

•

Zapalenie p

łuc

•

Zaka

żenie miejsca operowanego

•

Pierwotne zaka

żenie krwi

•

Zaka

żenie jamy nosowo-gardłowej

•

Zaka

żenie dolnych dróg oddechowych

•

Zaka

żenie skóry i tkanek miękkich

•

Zaka

żenie przewodu pokarmowego

•

Zaka

żenie układu rozrodczego

•

Zaka

żenie układu pokarmowego

•

Zaka

żenie kości i stawów

•

Zaka

żenie układu sercowo-naczyniowego

•

Zaka

żenie CNS

•

Zaka

żenia układowe

Cz

ęstość występowania wybranych

form zaka

żeń szpitalnych

• Zaka

żenia układu

moczowego (ZUM)

• Zapalenia p

łuc (PNEU)

• Zaka

żenia miejsca

operowanego (ZMO)

• Pierwotne zaka

żenia

krwi (ZUK)

15%

14%

13%

2%

Dane PTZS

Najcz

ęstsze czynniki etiologiczne

wybranych form zaka

żeń szpitalnych

30

10

3

Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus

Zaka

żenie dróg

moczowych

21

15

11

Staphylococcus aureus

Escherichia coli

Enterococcus

Zaka

żenie miejsca

operowanego

17

13

10

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Zaka

żenie krwi

14

7

11

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter

Staphylococcus aureus

Zapalenie p

łuc

Cz

ęstość

%

Czynnik etiologiczny

Forma zaka

żenia

PTZS

Zaka

żenia dróg moczowych

Epidemiologia

¾ Zaka

żenia układu moczowego należą do

najcz

ęstszych zakażeń szpitalnych we wszystkich

szpitalach z wyj

ątkiem pediatrycznych

¾ ZUM stanowi

ą 33 - 50% wszystkich zakażeń

szpitalnych (wi

ę

kszo

ść

z nich zwi

ą

zana jest z

zak

ł

adaniem cewnika i zabiegami przyrz

ą

dowymi)

¾ 10% hospitalizowanych ma za

łożony cewnik, a u

oko

ło 20 - 25% z nich rozwija się zakażenie

2

• Noworodki i niemowl

ęta - 1 – 2 %

• Wiek szkolny -

1 – 3 %

• Okres dojrza

łości i aktywności seksualnej

3 – 10% kobiet rocznie
50 x cz

ęściej u kobiet

• Wiek podesz

ły -

10 % m

ężczyzn

20 % kobiet

Epidemiologia

Mechanizmy samowyja

ławiania dróg

moczowych

™ Mechaniczne wyp

łukiwanie drobnoustrojów

™ Odczyn kwa

śny moczu

™ Bia

łko TAMM-HORSFALLA (zapobiega

przyleganiu bakterii)

™ Prawid

łowa flora okolicy cewki moczowej

™ Mukopolisacharydowa-bakteriobójcza warstwa

wy

ścielająca błonę śluzową pęcherza moczowego

™ Wydzielina gruczo

łu krokowego

™ Kwa

śny odczyn pochwy

ZUM – Czynniki sprzyjaj

ące kolonizacji

I

U kobiet:

1.

S

ąsiedztwo ujścia cewki, pochwy i odbytu.

2.

Uj

ście cewki pod wargami sromowymi.

3.

Krótka cewka ok. 4 cm.

4.

Mechaniczne wprowadzanie drobnoustrojów.

5.

Inne infekcje dróg rodnych.

6.

Stosowanie kr

ążków wewnątrzmacicznych.

ZUM – Czynniki sprzyjaj

ące kolonizacji c.d.

II

U m

ężczyzn:

1.

Zapalenie prostaty.

2.

Utrudnienie odp

ływu – powiększona

prostata.

III

Okres ci

ąży:

1.

Zmniejszenie napi

ęcia moczowodów.

2.

Zmniejszenie perystaltyki moczowodów.

3.

Okresowa niewydolno

ść zastawek

p

ęcherzowo – moczowodowych.

4.

Cewnikowanie w czasie lub po porodzie.

ZUM – Czynniki sprzyjaj

ące kolonizacji c.d.

IV Przeszkoda w odp

ływie moczu

(szybka

destrukcja)

:

1.

Powi

ększona prostata.

2.

Kamie

ń.

3.

Guz.

4.

Zastawki cewki moczowej tylnej.

5.

Zw

ężenia cewki lub moczowodu.

V

P

ęcherz neurogenny → utrudnienie

opró

żniania

(uszkodzenie rdzenia, wi

ąd, SM, cukrzyca).

ZUM – Czynniki sprzyjaj

ące kolonizacji c.d.

VI Refluks p

ęcherzowo – moczowodowy:

1.

W czasie oddawania moczu.

2.

Przy wzro

ście ciśnienia w pęcherzu.

3.

U dzieci z nieprawid

łowościami

anatomicznymi.

VII Grupy wiekowe:

dzieci i osoby starsze –

niewydolno

ść układu immunologicznego.

odp

ływu.

3

Czynniki predysponuj

ące do ZUM

• Zastój moczu

– Wady wrodzone, kamica, cukrzyca,

nadci

śnienie tętnicze, przerost lub

nowotwór gruczo

łu krokowego

• Zabiegi na drogach moczowych:

– Diagnostyczne: cewnikowanie

moczowodów, cystoskopia

– Terapeutyczne: cewnikowanie p

ęcherza

przezcewkowa resekcja gruczo

łu

krokowego

Wyst

ępowanie zakażenia jest

bezpo

średnio związane z czasem

utrzymywania cewnika. Nale

ży więc

unika

ć cewnikowania, a jeśli jest ono

wskazane cewnik powinno usuwa

ć się

jak najszybciej.

•

Cewnikowanie p

ęcherza

– 62,8% szpitalnych ZUM

zwi

ązane z cewnikowaniem

- 90% z nich bezobjawowe
- 5% przyczyn

ą bakteremii

•

Zabiegi urologiczne

•

Zastój moczu

•

Zaniedbania higieniczne

G

łówne czynniki ryzyka ZUM

Ka

żdy dzień cewnikowania zwiększa

ryzyko zaka

żenia o 5%.

• Cewnikowanie trwaj

ące do 15 dni

– bakteriomocz u 50% pacjentów

• Cewnikowanie trwaj

ące 30 dni

– bakteriomocz u prawie wszystkich

pacjentów

Patomechanizm zaka

żeń układu

moczowego

• Droga wst

ępująca ( zakażenia urogenne)

– Zaka

żenie związane z cewnikowaniem

– Zaka

żenie w następstwie infekcji w okolicy ujścia cewki

• Droga krwiono

śna (zakażenia hematogenne)

• Drog

ą naczyń chłonnych (zakażenia limfogenne)

punkt 2 i 3 w czasie bakteriemii,

szczególnie

u niemowl

ąt

Ró

żne postaci kliniczne ZUM

™Bezobjawowa bakteriuria (dodatnia

hodowla bez wyst

ąpienia objawów)

™Zapalenie cewki moczowej

™Zapalenie p

ęcherza moczowego

™Ostre zapalenie nerek

™Przewlek

łe zapalenie nerek

4

ZUM - Etiologia

I

Zaka

żenia pozaszpitalne (

90% Gram (-) pa

łeczki)

1.

Escherichia coli – 75 – 80% ostrych zaka

żeń u

osób bez nieprawid

łowości urologicznych.

2.

Proteus spp., Kliebsiella spp., Enterobacter

– 10 -15%.

3. Bakterie Gram dodatnie:

Staphylococcus saprophyticus (11 – 30%), Streptococci

(S.faecalis), Entrococci, gronkowce koagulazo-ujemne.

4. Grzyby, wirusy, pierwotniaki.
5. Szczepy z regu

ły wrażliwe.

Nawroty zaka

żeń – 65 – 75 % E.coli.

ZUM - Etiologia

II

Zaka

żenia szpitalne:

1. Escherichia coli – ok. 50 %

2. Enterobacteriaceae – 10 – 20 %

Wielooporne pa

łeczki Gram ujemne:

Providencia spp., Morganella sp., Citrobacter spp.,
Enterobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter spp.,
Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella

3. Staphylococci, Enterococci – Gram (+) - 22,1%

4. Candida – 9,4%.

Bonza E i wsp. Clin.Microbiol.Infect. 2001,7,523

68,5%

• Pa

łeczki Gram-ujemne

– Escherichia coli: 80% oddz. internistyczne
– Klebsiella: oddz. niemowl

ęce

– Proteus

– Pseudomonas: oddz. urologiczne

– Enterobacter

– Serratia: oddz. intensywnej terapii

Etiologia

• Ziarenkowce Gram-dodatnie

– Enterococcus: oddz. Intensywnej terapii,

onkologiczne, hematologiczne

– Staphylococcus saprophyticus: zaka

żenia

pozaszpitalne

Etiologia

Etiologia

Inne

22%

Escherichia coli

32%

Enterococcus

13%

Staphylococcus

aureus

2%

Pseudomonas

aeruginosa

14%

Acinetobacter

4%

Enterobacter

3%

Staphylococcus

epidermidis

2%

Klebsiella

pneumoniae

8%

PTZS

Diagnostyka mikrobiologiczna ZUM

• Sta

ła

– 10

3

bakterii w 1 ml moczu – wynik ujemny

– 10

4

bakterii w 1 ml moczu – wynik w

ątpliwy

– 10

5

bakterii w 1 ml moczu – wynik dodatni

Znamienna bakteriuria

5

• Elastyczna

– 10

2

E.coli w 1 ml moczu u kobiet

– 10

5

innych bakterii w 1 ml moczu u kobiet

– 10

3

bakterii w 1 ml moczu u m

ężczyzn

– 10

5

bakterii w 1 ml moczu w schorzeniach ostrych

(ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek)

– 10

2

– 10

4

bakterii w 1 ml moczu w schorzeniach

przewlek

łych, w czasie leczenia, przy zakażeniu ddm

( w tym przypadku interpretacja wymaga wspó

łpracy

mikrobiologa z lekarzem)

– 10

2

bakterii w 1 ml moczu u ma

łych dzieci

Diagnostyka mikrobiologiczna ZUM

Drogi wnikania drobnoustrojów do uk

ładu

drenuj

ącego a dalej do dróg moczowych

• Cewnik w okolicy zewn

ętrznego ujścia cewki

moczowej (70-80%)

• Po

łączenie cewnika z przewodem zbiornika na

mocz

• Miejsce pobierania moczu do badania

• Zbiornik na mocz i przewód do jego

opró

żniania

Prawid

łowe postępowanie przy

zak

ładaniu cewnika moczowego

¾ Ca

ły sprzęt musi być jałowy. Należy go

roz

łożyć na jałowej serwecie, tak aby

wszystkie elementy by

ły rozpakowane i

dost

ępne.

¾ Umy

ć ręce odpowiednim roztworem

antyseptycznym

¾ Za

łożyć jałowe rękawiczki i stosować

aseptyczn

ą technikę unikając dotykania końca

cewnika

¾ Staranie umy

ć okolicę wokół cewki (środki

aseptyczne) aby zminimalizowa

ć

wprowadzenie flory skórnej i ka

łowej do

p

ęcherza moczowego

¾ Wprowadzi

ć do cewki jałowy środek

miejscowo znieczulaj

ący w celu zmniejszenia

bólu

Prawid

łowe postępowanie przy

zak

ładaniu cewnika moczowego

¾

Łagodnie włożyć cewnik i wsuwać go
trzymaj

ąc za wewnętrzną jałową osłonę,

unikaj

ąc kontaktu z powierzchniami

nieja

łowymi

¾ Wype

łnić balon cewnika zalecaną przez

producenta obj

ętością jałowej wody

¾ Przywi

ązać jałowy worek na mocz

Prawid

łowe postępowanie przy

zak

ładaniu cewnika moczowego

¾ Pod

łączyć cewnik do jałowego worka do

zamkni

ętego drenażu i umieścić go poniżej

poziomu

łóżka, aby uniknąć cofania się

moczu.

¾ Worek musi by

ć umieszczony tak by mocz

sp

ływał swobodnie, a worek nie dotykał

pod

łogi

¾ Umocowa

ć cewnik do uda pacjenta, aby

zapobiec przesuwaniu si

ę cewnika i

powstawaniu owrzodze

ń ujścia cewki

Prawid

łowe postępowanie przy

zak

ładaniu cewnika moczowego

6

Zapobieganie odcewnikowym

zaka

żeniom układu moczowego

– zasady ogólne

™ Ograniczenie cz

ęstości niepotrzebnych cewnikowań

™ Ograniczenie nieuzasadnionego przed

łużania

utrzymywania cewnika w uk

ładzie moczowym

™ Ograniczenie umieszczania cewnika na sta

łe – doraźne

stosowanie cewnika zmniejsza ryzyko zaka

żenia

™ Stosowanie odpowiedniego rozmiaru cewnika
™ Stosowanie zamkni

ętego systemu odprowadzającego

mocz

™

Stosowanie aseptycznych metod

cewnikowania

™

Prawid

łowe odkażanie rąk personelu oraz

prawid

łowe umycie okolicy ujścia cewki przed

za

łożeniem jałowego cewnika

™

Mycie r

ąk przed i po opróżnieniu worków na

mocz (opró

żnianie przez specjalny kranik w

dnie)

Zapobieganie odcewnikowym

zaka

żeniom układu moczowego

– zasady ogólne

Podstawowe przyczyny zaka

żeń i

sposoby zapobiegania

PRZYCZYNA

ZAKA

ŻENIA

Przerwanie

ci

ągłości

zamkni

ętego

systemu

cewnikowania

METODA ZAPOBIEGANIA

1) Próbki moczu do badania

laboratoryjnego pobra

ć za pomocą

ja

łowego sprzętu przez nakłucie

zdezynfekowanego cewnika.

2) Nie od

łączać worka zbiorczego,

rutynowe przep

łukiwanie pęcherza

nie jest wskazane, chyba

że trzeba

usun

ąć skrzepy.

3) Opró

żnić pojemnik zbiorczy do

czystego pojemnika, osobnego dla
ka

żdego chorego 2-3 razy na dobę.

4) Do opró

żniania zdezynfekować ręce i

u

żyć rękawic.

METODA ZAPOBIEGANIA

1) Stosowa

ć zamknięty,

szczelnie dopasowany
system cewnikowania
je

śli to nie możliwe, a

czas cewnikowania jest
przed

łużony, stosować

system otwarty jak
najkrócej

PRZYCZYNA

ZAKA

ŻENIA

Otwarty system

cewnikowania

dróg moczowych

Podstawowe przyczyny zaka

żeń i

sposoby zapobiegania

METODY ZAPOBIEGANIA

1) Cewnik powinien by

ć jałowy

2) Pami

ętać o umyciu ujścia

cewki wod

ą z dodatkiem

środka dezynfekującego

3) Pami

ętać o umyciu rąk przed

wykonanie zabiegu

4) Na

łożyć jednorazowe

r

ękawiczki

5) Przymocowa

ć cewnik co

pozwala unikn

ąć jego

poruszania si

ę w cewce

PRZYCZYNA

ZAKA

ŻENIA

Z

ła aseptyka

podczas

cewnikowania:

(

flora uj

ścia cewki

przemieszczona do

światła pęcherza)

Podstawowe przyczyny zaka

żeń i

sposoby zapobiegania

METODA ZAPOBIEGANIA

1) Brak skutecznego

sposobu zapobiegania;
ma

ści z antybiotykiem i

cz

ęste oczyszczanie nie

maj

ą żadnej wartości;

2) Mycie r

ąk zabezpiecza

przed nadka

żeniem

szczepami opornymi

PRZYCZYNA

ZAKA

ŻENIA

W

ędrówka

drobnoustrojów

po zewn

ętrznej

powierzchni

cewnika

Podstawowe przyczyny zaka

żeń i

sposoby zapobiegania