Nadwrażliwość na pokarmy

Marcin Kurowski, Joanna Makowska, Monika

J

ę

drzejczak -Czechowicz

Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Nadwrażliwość pokarmowa

Alergia pokarmowa

IgE-zależna

IgE-niezależna

Nadwrażliwość
pokarmowa niealergiczna

-

heterogenna grupa objawów
wywołana nieswoistym
uwalnianiem mediatorów
reakcji alergicznej pod
wpływem spożytego pokarmu

•

farmakologicznym (kofeina,
tyramina)

•

toksycznym

•

miejscowym działaniem
drażniącym

Alergia pokarmowa

IgE-zależna

•

szybkość narastania objawów

•

potencjalne zagrożenie życia
pacjenta

•

Aktywacja komórki tucznej –
GALT, SALT, BALT

IgE-niezależna

•

Limfocyty T, eozynofile, IgG

•

gastroenetropatia wywołana
nadwrażliwością na białka
pokarmowe

•

choroba trzewna

•

dermatitis herpetiformis

Wyprysk atopowy
Kwasochłonne zapalenie bony śluzowej przewodu pokarmowego

Niepożądane reakcje po pokarmach
a alergia pokarmowa

Postrzeganie:

25-30% społecze

ń

stwa

Rzeczywista cz

ę

sto

ść

alergii pokarmowej:

2-4% populacji

•

Zatrucia pokarmowe

•Niedobory enzymatyczne

•Choroby przewodu
pokarmowego

•Itd………

Patofizjologia: alergeny

Główne alergeny pokarmowe (>85%)



Dzieci: mleko, jajo, soja, mąka, orzechy,
orzeszki ziemne, ryba, skorupiaki



Dorośli: orzeszki ziemne, orzechy,
skorupiaki, ryby

Alergeny klasy I pokarmowej

Rozpuszczalne w wodzie

Termostabilne

Odporne na działanie kwasu solnego i enzymów

Pierwotnie uczulają przez przewód pokarmowy

Najczęstsza przyczyna alergii pokarmowej
u dzieci

Alergeny II klasy

Bardzo labilne w wysokiej temperaturze

Reaktywne krzyżowo z alergenami wziewnymi

Głównie są to alergeny roślinne

PR-2

Betv1

Betv2

PR-2

PR-3

Reakcja krzyżowa lateks-owoce

Białka mleka krowiego

30 białek

Kazeiny – najsilniejsze alergeny

(termostabilne –> sery)

Białka serwatkowe:

β-laktoglobulina, α-laktoalbumina,

seroalbumina, immunoglobuliny

Stabilne na temp, kwasy i enzymy;

Produkty mleczne,

Kosmetyki

Mleko matek

Bos d 8

Bos d 5

23 antygeny

Owomukoid

(inhibitor proteaz, stabilna),

owoalbumina,

owotransferyna

(antymikrobiologiczna, transportuje żelazo),

lizozym

Choroby zawodowe w przetwórstwie jaj

Szczepionki

Dodatki do ciast, mięs,
kremów, sałatek sosów

Mleko matek

Białka jaja kurzego

Gal d 1

Dorsz – 30 antygenów

Parwalbumina – panalergen

Gad c 1

(śledź, szprot, sardynki, karp, węgorz)

Po spożyciu

Inhalacyjnie

Kontakt ze skórą



Sushi – anisakidoza,
uczulenie na Anisakis simplex (nicień)



Makrela, tuńczyk (aminy biogenne)

Alergeny ryb

Skorupiaki – krewetki, kraby, homary, raki

Met e 1

(wł. tropomiozyzny)

Mogą reagować krzyżowo

z alergenami roztoczy kurzu domowego

Mięczaki – ostrygi, małże

kałamarnica
brązowy ślimak ogrodowy

„Owoce morza”

8 alergenów

Ara h1, Ara h 2, Ara h 3

Rośliny strączkowe

Alergeny owoców i warzyw

Po spożyciu

Inhalacyjnie

Kontakt ze skórą

Krzyżowo z leguminami

Dodatki do wielu potraw i kosmetyków

Orzeszki ziemne

Wysoka skłonność do występowania reakcji krzyżowych
- pomiędzy owocami i warzywami
- pyłkami traw, drzew i chwastów

Objawy: OAS

pokrzywka

objawy ze strony dróg oddechowych

reakcje anafilaktyczne

Alergeny owoców i warzyw

Pru p 3

Pru d 3

Pru av 3

Api g 1

Dau c 1

Sola t 1

Najczęściej uczulające substancje dodatkowe

Barwniki (azowe- E102, E 104, E 122-124)

Środki konserwujące i antyoksydanty

(parabeny, metabisulfity)

substancje słodzące (aspartam, sacharyna)

substancje stabilizujące (guma arabska)

aromaty (wanilia)

inne (papaina- piwo,

glutaminian sodu, salicylany)

Większość dzieci wyrasta z alergii na alergeny mleka i jaja

- około 85%

- niskie poziomy IgE swoistych mają wartość predykcyjną

Tylko 20% dzieci wyrasta z alergii na orzechy ziemne

Objawy uczulenia na orzechy laskowe, włoskie, ryby, owoce
morza - zazwyczaj nie ustępują wraz z wiekiem

IgE niezależna alergia



postać niemowlęca ustępuje w 1-3 rż



postać dziecięca/dorosłych zwykle przewlekłe objawy

Naturalna historia alergii pokarmowej

Objawy anafilaksji

• Skóra:

rumień, świąd, pokrzywka,

obrzęki

• Układ oddechowy:

bezgłos, kaszel, świsty,
duszność

• Przewód pokarmowy:

nudności, wymioty, bóle
brzucha, biegunka

• Układ krążenia:

przyspieszenie akcji serca,
spadek ciśnienia, zawroty
głowy, utrata przytomności,
śmierć

Wstrz

ą

s - 10%

Anafilaksja

Wywołana przez pokarm anafilaksja



nagły początek



reakcja wielonarządowa



potencjalne zagrożenie życia



każdy pokarm może wywołać anafilaksję ale
szczególnie:

orzeszki ziemne, orzechy, owoce

morza

Diagnostyka:
badanie podmiotowe i przedmiotowe

Wywiad: objawy, czas wystąpienia, powtarzalność



ostre reakcje vs przewlekła choroba

Wywiad dotyczący diety



pokarmy “podejrzane”



“ukryte “ składniki

Badanie przedmiotowe: ocena ciężkości reakcji

Identyfikacja mechanizmu



Alergia czy nietolerancja



reakcja IgE zależna lub IgE-niezależna

Wywiad:

Wywiad rodzinny w kierunku atopii

Czy pacjent chorował na alergię układu
oddechowego?
- Nieżyt nosa/zapalenie spojówek związane z
okresami pylenia lub ekspozycja na roztocza
- Astma oskrzelowa
- Alergia na lateks
- Atopowe zapalenie skóry

Wywiad:

Pokarmy wywołujące niepożądane reakcje….

Liczba reakcji niepożądanych

Kiedy po raz pierwszy pojawiły się niepożądane reakcje

po pokarmach?

Czas jaki upłynął od ostatniej reakcji po spożyciu

pokarmu?

Czasu jaki upłynął od przyjęcia pokarmu

do wystąpienia reakcji na pokarm?

Wywiad:

Czy pacjent przyjmował lekarstwa w celu opanowania
niepożądanych reakcji ?

Czy pacjent wymagał natychmiastowej pomocy
ambulatoryjnej lub hospitalizacji po wystąpieniu reakcji
na pokarm ?

Czy dolegliwości związane ze spożyciem pokarmu
narastały w swoistych okresach w ciągu roku ?

Wywiad:

Jaka dawka pokarmu powoduje wyst

ą

pienie pierwszych

dolegliwo

ś

ci ?

Czy sposób w jaki pokarm jest przetwarzany ma wpływ na
reaktywno

ść

pacjenta ?

Czy kontakt pokarmu ze skór

ą

wywołuje równie

ż

niepo

żą

dane

reakcje ?

Czy wdychanie (zapachu, aerozolu, oparów, proszku) tego
pokarmu wywołuje równie

ż

niepo

żą

dane reakcje ?

Diagnostyka: badania laboratoryjne

Podejrzenie tła IgE zależnego



punktowe testy skórne



RAST (wykrycie swoistych IgE w surowicy)

Diagnostyka: badania laboratoryjne

Podejrzenie mechanizmu IgE niezależnego



rozważyć biopsję skóry, jelita

Podejrzenie mechanizmu niealergicznego:



pH w powietrzu wydychanym (nietolerancja laktozy)



test chlorków w pocie (mukowiscydoza)



Badanie endoskopowe

Diagnostyka

Dieta eliminacyjna (1 do 6 tygodni)



wyeliminować podejrzane pokarmy lub



dieta elementarna (zhydrolizowane lub częściowo
zhydrolizowane pokarmy)



Bez poprawy: wprowadzić pokarm



Poprawa

Próba prowokacyjna z pokarmem

Typy prób prowokacyjnych

Podwójnie

ś

lepa

Otwarta próba prowokacyjna

Pojedynczo

ś

lepa

Podwójnie ślepa – DBPCFC

Rekomendowana próba szczególnie
u osób, u których spodziewamy si

ę

jej dodatniego wyniku

(SPT dodatnie, prawdopodobnie IgE zale

ż

na)

Metoda z wyboru do protokołów bada

ń

naukowych

Metoda z wyboru u pacjentów z reakcj

ą

pó

ź

n

ą

, objawami

przewlekłymi wyprysku atopowego, izolowanymi reakcjami z
przewodu pokarmowego, przewlekł

ą

pokrzywk

ą

Metoda z wyboru u pacjentów z objawami subiektywnymi (jw.)

Otwarta próba

Ujemny wynik DB

U niemowl

ą

t i dzieci do 3 r

ż

jest wystarczaj

ą

ca

U pacjentów z izolowanym OAS

z uwagi na trudno

ś

ci techniczne w za

ś

lepieniu owoców i warzyw bior

ą

c pod

uwag

ę

ich alergenowo

ść

(ale nie w badaniach naukowych i gdy s

ą

rozbie

ż

no

ś

ci pomi

ę

dzy obrazem

klinicznym a wynikiem SPT)

Je

ś

li jest du

ż

e prawdopodobie

ń

stwo wyniku ujemnego

(podejrzewa si

ę

IgE zale

ż

n

ą

reakcj

ę

ale SPT s

ą

ujemne)

Pojedynczo zaślepiona

Nie jest rekomendowana z uwagi na podobne trudno

ś

ci

z za

ś

lepieniem pokarmu jak w DB

Natomiast dodatkowo wkrada si

ę

bł

ą

d tendencyjnej oceny przez

osob

ę

prowadz

ą

c

ą

prowokacj

ę

Rekomenduje si

ę

DB

Leczenie: Dieta eliminacyjna

Ukryte składniki
(orzeszki ziemne lub jaja, mleko w sosach)

oznaczanie pokarmów
niejasne sformułowania na etykietach
(mogą się pod nimi kryć alergeny pokarmowe)

zanieczyszczenia w pokarmach innymi składnikami

Zapobieganie alergii pokarmowej

Wskazana u dzieci z grupy ”wysokiego ryzyka”

- wywiad rodzinny

karmienie piersią generalnie ma wartość protekcyjną

z wyjątkiem alergii na orzeszki ziemne

(białka przedostają się do mleka matki)

wprowadzenie pierwszych stałych pokarmów

(po 6 miesiącu życia)



mleko krowie: 6-12 miesięcy



jajka: 12-24 miesiąc



orzeszki ziemne, orzechy laskowe, owoce morza > 24-48

miesięcy