Nadwrażliwość na

pokarmy

Marcin Kurowski, Joanna Makowska,

Monika Jędrzejczak -Czechowicz

Klinika Immunologii, Reumatologii i

Alergii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Nadwrażliwość pokarmowa



Alergia pokarmowa



IgE-zależna



IgE-niezależna



Nadwrażliwość

pokarmowa niealergiczna

-

heterogenna grupa objawów

wywołana nieswoistym

uwalnianiem mediatorów

reakcji alergicznej pod

wpływem spożytego pokarmu

•

farmakologicznym (kofeina,

tyramina)

•

toksycznym

•

miejscowym działaniem

drażniącym

Alergia pokarmowa



IgE-zależna

•

szybkość narastania objawów

•

potencjalne zagrożenie życia
pacjenta

•

Aktywacja komórki tucznej –
GALT, SALT, BALT



IgE-niezależna

•

Limfocyty T, eozynofile, IgG

•

gastroenetropatia wywołana
nadwrażliwością na białka
pokarmowe

•

choroba trzewna

•

dermatitis herpetiformis

Wyprysk atopowy
Kwasochłonne zapalenie bony śluzowej przewodu pokarmowego

Niepożądane reakcje po
pokarmach
a alergia pokarmowa

Postrzeganie:

25-30% społeczeństwa

Rzeczywista częstość
alergii pokarmowej:

2-4% populacji

•

Zatrucia pokarmowe

•Niedobory
enzymatyczne

•Choroby przewodu
pokarmowego

•Itd………

Patofizjologia: alergeny



Główne alergeny pokarmowe (>85%)



Dzieci:

mleko, jajo, soja, mąka, orzechy,

orzeszki ziemne, ryba, skorupiaki



Dorośli:

orzeszki ziemne, orzechy,

skorupiaki, ryby

Alergeny klasy I pokarmowej



Rozpuszczalne w wodzie



Termostabilne



Odporne na działanie kwasu solnego i enzymów



Pierwotnie uczulają przez przewód pokarmowy



Najczęstsza przyczyna alergii pokarmowej

u dzieci

Alergeny II klasy



Bardzo labilne w wysokiej temperaturze



Reaktywne krzyżowo z alergenami wziewnymi



Głównie są to alergeny roślinne

PR-2

Betv1

Betv2

PR-2

PR-3

Reakcja krzyżowa lateks-owoce

Białka mleka krowiego



30 białek



Kazeiny – najsilniejsze alergeny

(termostabilne –> sery)



Białka serwatkowe:

β-laktoglobulina, α-laktoalbumina,

seroalbumina, immunoglobuliny

Stabilne na temp, kwasy i enzymy;



Produkty mleczne,



Kosmetyki



Mleko matek

Bos d 8

Bos d 5



23 antygeny



Owomukoid

(inhibitor proteaz, stabilna),

owoalbumina,

owotransferyna

(antymikrobiologiczna, transportuje żelazo),

lizozym



Choroby zawodowe w przetwórstwie jaj



Szczepionki



Dodatki do ciast, mięs,
kremów, sałatek sosów



Mleko matek

Białka jaja kurzego

Gal d 1



Dorsz – 30 antygenów



Parwalbumina – panalergen

Gad c 1

(śledź, szprot, sardynki, karp, węgorz)



Po spożyciu



Inhalacyjnie



Kontakt ze skórą



Sushi – anisakidoza,
uczulenie na Anisakis simplex (nicień)



Makrela, tuńczyk (aminy biogenne)

Alergeny ryb



Skorupiaki – krewetki, kraby, homary, raki

Met e 1

(wł. tropomiozyzny)

Mogą reagować krzyżowo

z alergenami roztoczy kurzu domowego



Mięczaki – ostrygi, małże

kałamarnica
brązowy ślimak ogrodowy

„Owoce morza”



8 alergenów

Ara h1, Ara h 2, Ara h 3



Rośliny strączkowe



Alergeny owoców i warzyw



Po spożyciu



Inhalacyjnie



Kontakt ze skórą



Krzyżowo z leguminami



Dodatki do wielu potraw i kosmetyków

Orzeszki ziemne



Wysoka skłonność do występowania reakcji krzyżowych
- pomiędzy owocami i warzywami
- pyłkami traw, drzew i chwastów



Objawy:

OAS

pokrzywka

objawy ze strony dróg oddechowych

reakcje anafilaktyczne

Alergeny owoców i warzyw

Pru p 3

Pru d 3

Pru av 3

Api g 1

Dau c 1

Sola t 1

Najczęściej uczulające substancje
dodatkowe



Barwniki (azowe- E102, E 104, E 122-124)



Środki konserwujące i antyoksydanty
(parabeny, metabisulfity)



substancje słodzące (aspartam, sacharyna)



substancje stabilizujące (guma arabska)



aromaty (wanilia)



inne (papaina- piwo,
glutaminian sodu, salicylany)



Większość dzieci wyrasta z alergii na alergeny mleka i jaja

- około

85%

- niskie poziomy IgE swoistych mają wartość predykcyjną



Tylko

20%

dzieci wyrasta z alergii na orzechy ziemne



Objawy uczulenia na orzechy laskowe, włoskie, ryby, owoce
morza - zazwyczaj nie ustępują wraz z wiekiem



IgE niezależna alergia



postać niemowlęca ustępuje w 1-3 rż



postać dziecięca/dorosłych zwykle przewlekłe objawy

Naturalna historia alergii pokarmowej

Objawy anafilaksji

•

Skóra:

rumień, świąd, pokrzywka,

obrzęki

•

Skóra:

rumień, świąd, pokrzywka,

obrzęki

•

Układ oddechowy:
bezgłos, kaszel, świsty,
duszność

•

Układ oddechowy:
bezgłos, kaszel, świsty,
duszność

•

Przewód pokarmowy:
nudności, wymioty, bóle
brzucha, biegunka

•

Przewód pokarmowy:
nudności, wymioty, bóle
brzucha, biegunka

•

Układ krążenia:
przyspieszenie akcji serca,
spadek ciśnienia, zawroty
głowy, utrata przytomności,
śmierć

•

Układ krążenia:
przyspieszenie akcji serca,
spadek ciśnienia, zawroty
głowy, utrata przytomności,
śmierć

Wstrząs - 10%

Anafilaksja



Wywołana przez pokarm anafilaksja



nagły początek



reakcja wielonarządowa



potencjalne zagrożenie życia



każdy pokarm może wywołać anafilaksję ale

szczególnie:



orzeszki ziemne, orzechy, owoce

morza

Diagnostyka:
badanie podmiotowe i przedmiotowe



Wywiad: objawy, czas wystąpienia, powtarzalność



ostre reakcje vs przewlekła choroba



Wywiad dotyczący diety



pokarmy “podejrzane”



“ukryte “ składniki



Badanie przedmiotowe: ocena ciężkości reakcji



Identyfikacja mechanizmu



Alergia czy nietolerancja



reakcja IgE zależna lub IgE-niezależna

Wywiad:



Wywiad rodzinny w kierunku atopii



Czy pacjent chorował na alergię układu
oddechowego?
- Nieżyt nosa/zapalenie spojówek związane z
okresami pylenia lub ekspozycja na roztocza
- Astma oskrzelowa
- Alergia na lateks
- Atopowe zapalenie skóry

Wywiad:



Pokarmy wywołujące niepożądane reakcje….



Liczba reakcji niepożądanych



Kiedy po raz pierwszy pojawiły się niepożądane reakcje

po pokarmach?



Czas jaki upłynął od ostatniej reakcji po spożyciu

pokarmu?



Czasu jaki upłynął od przyjęcia pokarmu

do wystąpienia reakcji na pokarm?

Wywiad:



Czy pacjent przyjmował lekarstwa w celu opanowania
niepożądanych reakcji ?



Czy pacjent wymagał natychmiastowej pomocy
ambulatoryjnej lub hospitalizacji po wystąpieniu reakcji
na pokarm ?



Czy dolegliwości związane ze spożyciem pokarmu
narastały w swoistych okresach w ciągu roku ?

Wywiad:



Jaka dawka pokarmu powoduje wystąpienie pierwszych
dolegliwości ?



Czy sposób w jaki pokarm jest przetwarzany ma wpływ
na reaktywność pacjenta ?



Czy kontakt pokarmu ze skórą wywołuje również
niepożądane reakcje ?



Czy wdychanie (zapachu, aerozolu, oparów, proszku)
tego pokarmu wywołuje również niepożądane reakcje ?

Diagnostyka: badania
laboratoryjne



Podejrzenie tła IgE zależnego



punktowe testy skórne



RAST (wykrycie swoistych IgE w surowicy)

Diagnostyka: badania
laboratoryjne



Podejrzenie mechanizmu IgE niezależnego



rozważyć biopsję skóry, jelita



Podejrzenie mechanizmu niealergicznego:



pH w powietrzu wydychanym (nietolerancja laktozy)



test chlorków w pocie (mukowiscydoza)



Badanie endoskopowe

Diagnostyka



Dieta eliminacyjna (1 do 6 tygodni)



wyeliminować podejrzane pokarmy lub



dieta elementarna (zhydrolizowane lub częściowo
zhydrolizowane pokarmy)



Bez poprawy: wprowadzić pokarm



Poprawa



Próba prowokacyjna z pokarmem

Typy prób prowokacyjnych



Podwójnie ślepa



Otwarta próba prowokacyjna



Pojedynczo ślepa

Podwójnie ślepa –
DBPCFC



Rekomendowana próba szczególnie

u osób, u których spodziewamy się jej dodatniego

wyniku

(SPT dodatnie, prawdopodobnie IgE zależna)



Metoda z wyboru do protokołów badań naukowych



Metoda z wyboru u pacjentów

z reakcją późną,

objawami

przewlekłymi wyprysku atopowego, izolowanymi reakcjami z

przewodu pokarmowego, przewlekłą pokrzywką



Metoda z wyboru u pacjentów

z objawami subiektywnymi

(jw.)

Otwarta próba



Ujemny wynik DB



U niemowląt i dzieci do 3 rż jest wystarczająca



U pacjentów z izolowanym OAS

z uwagi na trudności techniczne w zaślepieniu owoców i warzyw biorąc
pod uwagę ich alergenowość

(ale nie w badaniach naukowych i gdy są rozbieżności pomiędzy obrazem
klinicznym a wynikiem SPT)



Jeśli jest duże prawdopodobieństwo wyniku ujemnego
(podejrzewa się IgE zależną reakcję ale SPT są ujemne)

Pojedynczo zaślepiona



Nie jest rekomendowana z uwagi na podobne trudności
z zaślepieniem pokarmu jak w DB



Natomiast dodatkowo wkrada się błąd tendencyjnej oceny
przez osobę prowadzącą prowokację



Rekomenduje się DB

Leczenie: Dieta eliminacyjna



Ukryte składniki

(orzeszki ziemne lub jaja, mleko w sosach)



oznaczanie pokarmów

niejasne sformułowania na etykietach

(mogą się pod nimi kryć alergeny pokarmowe)



zanieczyszczenia w pokarmach innymi składnikami

Zapobieganie alergii
pokarmowej



Wskazana u dzieci z grupy ”wysokiego ryzyka”

- wywiad rodzinny



karmienie piersią generalnie ma wartość protekcyjną

z wyjątkiem alergii na orzeszki ziemne

(białka przedostają się do mleka matki)



wprowadzenie pierwszych stałych pokarmów

(po 6 miesiącu życia)



mleko krowie: 6-12 miesięcy



jajka: 12-24 miesiąc



orzeszki ziemne, orzechy laskowe, owoce morza > 24-48

miesięcy