Diagnostyka alergii

na pokarmy

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med.
Krzysztof Zeman

Anna Stańczyk-Przyłuska

Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i
Immunologii Wieku Rozwojowego
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

EuroPrevall – The prevalece, cost and

basis

of food

llergy across Europe

Birth Cohort Study

Work package 1.1: Paediatric food

allergy- characteristics of children

developing food allergy

Badanie obejmie łącznie

12 000

dzieci

Kohorty takie powstają w 9

krajach

Niemcy

Island
ia

Litw
a

Polska

Hiszpan
ia

Holand
ia

Grecj
a

Wlk.Bryt
.

Włoch
y

Alergia na pokarmy

Obiektywne i powtarzalne objawy kliniczne

związane ze spożyciem pokarmów, będące

konsekwencją reakcji IgE zależnych i IgE

niezależnych

Alergia na pokarmy jest poważnym

problemem zdrowotnym i społeczny

Częstość:

4-8% w populacji dziecięcej

1-3,5%. w populacji

dorosłych

Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:S 470-5

Venter C et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1118-24

W Polsce alergię na pokarmy rozpoznaje się

u 4,5% niemowląt.

Kaczmarski M. i wsp. Nowa Pediatria 1999;4:26-8

Diagnostyka alergii na pokarmy

obarczona

jest wieloma

trudnościami:
• różnorodność spożywanych pokarmów

• zmienna natura alergenowa pokarmu (obróbka
pokarmu,
przechowywanie)
• współwystępowanie nadwrażliwości na kilka
pokarmów
• różne drogi wnikania alergenów do organizmu
człowieka
• złożoność mechanizmów patogenetycznych
• brak specyficznych objawów klinicznych
• obecności reakcji krzyżowych
• występowania alergenów zamaskowanych
• występowanie neoalergenów (technologia
żywności)

Wywiady - rodzinny wywiad alergiczny

- wywiad osobniczy

Ważne ustalenia
• jaki rodzaj pokarmu wywołuje reakcję niepożądaną
• jaka ilość pokarmu jest niezbędna do wyzwolenia
objawów
• jakie objawy kliniczne wywołuje pokarm
• jaka jest powtarzalność i częstotliwość
występowania powyższych
objawów
• jaki czas upływa pomiędzy spożyciem a
wystąpieniem reakcji
• czy konieczna jest obecności dodatkowych bodźców
wyzwalających reakcję (wysiłek)
• czy stosowano leczenie i jakie
• kiedy miała miejsce ostatnia reakcja

Dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego
• Pieczenie i świąd w jamie ustnej
• Obrzęk jamy ustnej i warg
• Owrzodzenia śluzówek jamy ustnej
• Nudności
• Ulewania
• Wymioty
• Biegunki
• Kolki jelitowe
• Zaparcia
• Bóle brzucha
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Zaburzenia przyrostu masy ciała
• Utrata łaknienia

Objawy kliniczne

Dolegliwości skórne

• Rumień skóry
• Obrzęk
• Świąd skóry
• Wykwity pokrzywkowe
• Wykwity grudkowo-wysiękowe
• Owrzodzenia
• Zmiany sączące
• Strupy
• Suchość skóry

Dolegliwości ze strony układu
oddechowego

• Katar
• Świąd uszu
• Podrażnienie oczu i łzawienie
• Kaszel, duszność, świszczący oddech
• Stridor krtaniowy

Objawy ogólnoustrojowe

• Spadek ciśnienia
• Zapaść
• Utrata przytomności

Inne dolegliwości

• Nadpobudliwość lub ospałość
• Zaburzenia snu
• Bóle głowy
• Bóle stawów
• Zaburzenia koncentracji

Dane z wywiadów sugerują

10 - krotnie wyższą częstość alergii na pokarmy

niż potwierdzają to próby prowokacyjne

Garcia C. Allergol Immunopathol

2007;35:35-7

Venter C. J Allergy Clin Immunol

2006;117:1118-24

Dokumentacja danych z wywiadu w postaci

dzienniczków obserwacji

Uzupełnienie danych z wywiadu o

obserwacje podczas diet eliminacyjnych

• dieta z eliminacją podejrzanego pokarmu
• dieta uwalniająca od objawów (ryż, ziemniaki,
sól, cukier,
woda mineralna)

• dieta podstawowa = uboga w alergeny ( ryż,
ziemniaki, sól,
cukier, woda mineralna, mięso indycze,
jagnięce, olej,
margaryna, herbata czarna, brokuły, kalafior,
ogórek)

Badanie fizykalne – brak

charakterystycznych

cech klinicznych

•

zaburzenia w zakresie rozwoju fizycznego

• zaburzenia zachowania

•

konstytucjonalne cechy alergii

(biały

dermografizm,
pogłębienie linni papilarnych stóp i dłoni, objaw
Hertogha,
obrzęki i zasinienia pod oczami, fałd skórny
powiekowy,
długie jedwabiste rzęsy, bruzda poprzeczna na
grzbiecie nosa,
salut alergiczny, język geograficzny, przerost
śluzówki
dziąseł, wysokie podniebienie, hipertrofia
grudek chłonnych
tylnej ściany gardła)

•

ocena skóry

: rumień, pokrzywka, obrzęk

naczynioruchowy,
nadmierna suchość, rogowacenie
przymieszkowe,
kontaktowe zapalenie skóry, opryszczkowe
zapalenie skóry
i wyprysk atopowy

Wyprysk atopowy:

przewlekła, zapalna choroba skóry o złożonym

patomechanizmie i charakterystycznym obrazie

klinicznym częstość od 10-30% populacji

dziecięcej

Eichenfield LF., Hanifin JM., et al, J Am Acad Dermatol

2003;49:1088-95

częstość w Polsce 4-10% populacji dziecięcej

Małolepszy J., i wsp. Alergia Astma Immunologia 2000;

S2:163-69

Stańczyk-Przyłuska A.. i wsp. Pneumonol Alergol Pol

2005;73:36-40

Rozpoznanie wyprysku atopowego

3 z 4 kryteriów większych

3 z 23 kryteriów mniejszych

wg Hanifina Rajki

Świąd skóry !!!

Powierzchnia
ciała

Nasilenie zmian

rumień

0 1 2 3

obrzęk/grudki

0 1 2

3
sączenia/strupki 0 1 2
3
nadżerki

0 1 2

3
lichenizacja 0 1 2 3

suchość

0 1 2 3

Suma:

Świąd

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Zaburzenia snu

0 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10

Scorad =
powierzchnia / 5 + nasilenie x 3,5 + objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

Liczne dane z literatury potwierdzają,

że jedynie 30-40% dzieci z wypryskiem

atopowym ma alergię na pokarmy

potwierdzoną próbami prowokacyjnymi i są to

głównie

dzieci z ciężką lub umiarkowaną postacią

wyprysku

Novembre E., et al. J Allergy Clin Immunol

1988;81:1059-65

Guillet G., et al. Arch Dermatology 1992;128:187-

192

Burks AW., et al. Pediatrics 2003;111:1617-24.

Sampson HA., Allergy Principles and Practice.

2003

•

badanie nosa, uszu i gardła

- obrzęk

błony śluzowej
z charakterystycznym sinawym
przekrwieniem

•

badanie oczu

- przekrwienie, łzawienie

•

badanie klatki piersiowej

- wzmożony

wypuk,
wydłużony wydech, cechy obturacji

•

badanie jamy brzusznej

- bolesność,

wzdęcie,
wzmożona perystaltyka

Badania dodatkowe

Punktowe testy skórne (SPT)

- reakcje

IgE- zależne

alergeny

komercyjne

alergeny natywne

alergeny rekombinowane

a1 + a2
2

= A

h1 + h2
2

= H

Skin Index (SI) = A / H

Indeks skórny

SI jest dodatni jeśli > 0.6

Wynik dodatni = bąbel > o minimum 3

od kontroli ujemnej

Wartość predykcyjna ujemnego wyniku

(NPV) >95%

Wartość predykcyjna wyniku dodatniego

(PPV) <50%

Bock S.A. Pediatrics

2003;111:1638-44

Skin Prick Test

wartości graniczne dla 100% PPV

(wartości predykcyjne wyniku dodatniego)

3 lat

 2 lat

mleko

8mm

6mm

jajko

7mm

5mm

orzechy

ziemne

8mm

4mm

Testy płatkowe (atopy patch test) - reakcje IgE-
niezależne.

pokarmy

naturalne

pokarmy

liofilizowane

Zalety

Wysoka swoistość i czułość

Wg Turjanmaa wcześniej dają odpowiedź pozytywną

niż SPT i sIgE

Turjanmaa K. Allergie et

Immunologie 2002;3:95--7

Wady

Brak standaryzacji

Czułość % Swoistość % PPV %
NPV%

82 69 64
15

Cudowska B., Kaczmarski M. Alergia Astma

Immunologia 2005;3:133-7

Stężenia swoistych IgE

w surowicy

metoda RAST, CAP i mikrooznaczenia (microarray)

Trudności

• zmienne - zależne od wieku - stężenia IgE w
surowicy

• różne dla poszczególnych alergenów pokarmowych
stężenia o wartości predykcyjnej 95%

• możliwość wystąpienia reakcji
klinicznej również przy
stężeniach <0,35 KU/L

Alergen

sIgE

[kU/L]

czuło

ść

swoistoś

PPV

NPV

jajko

( < 2 r. ż. )

mleko

( < 2 r. ż. )

orzeszki
ziemne

100

ryba

100

pszenica

Punkty odcięcia dla sIgE pokarmowych

Boyano MT et al.. Clin Exp Allergy

2001;31:1464-69

Garcia-AraC et al. J Allergy Clin Immunol

2001;107:185-90

Clarc AT et al.. Clin Exp Allergy 2003;33:1010-

Inne metody diagnostyczne „ in vitro”

• test transformacji limfoblasycznej
• test hamowania migracji leukocytów
• testy aktywacji bazofili
• testy uwalniania histaminy z leukocytów
• test CAST-ELISA (Cellular Antigen Stimulation
Test)

• ocena ekspresji powierzchownych markerów
aktywacji bazofila

nie są wykorzystywane w rutynowej diagnostyce

alergii na pokarmy

Badania stężenia mediatorów reakcji

alergicznej

• tryptazy
• metylhistaminy
• ECP
• leukotrienów
• cytokin

w surowicy, moczu, BAL-u i NAL-u mają

zastosowanie jako uzupełnienie prób

prowokacyjnych

Inne badania

• morfologia krwi – eozynofilia, anemizacja
• obniżony poziom białka i albumin w surowicy
• badanie kału- ph, obecność krwi, eozynofilia
• testy wchłanialności
• badania endoskopowe
• ocena bioptatów

Złotym standardem diagnostyki

alergologicznej jest

podwójnie zaślepiona próba prowokacyjna

(DBPCFC)

Duble - Blind, Placebo -Controlled

Food Chalenge

C. Bindslev-Jensen, et al. Allergy 2004: 59: 690-

697

C. Bindslev-Jensen. Allergy. 2001;56 Suppl

67:75-7.

J. van Odijk, et al. Allergy. 2005;60:602-5.

Celem próby prowokacyjnej

jest wykazanie związku pomiędzy

spożywanym pokarmem a objawami

klinicznymi niezależnie od

mechanizmów patogenetycznych

Wskazania

• podejrzenie alergii lub nadwrażliwości na pokarmy
• określenie pułapu tolerancji dla alergizującego
pokarmu

• ocena stopnia nabywania tolerancji po leczeniu
dietą eliminacyjną

• potrzeby naukowo-poznawcze
• dominacja objawów subiektywnych w obrazie
klinicznym

• obserwowana duża zmienność nasilenia objawów
klinicznych
(np. wyprysk atopowy)

Przeciwwskazania

• anafilaksja lub inne ciężkie reakcje uogólnione w
wywiadzie
• ciąża
• infekcje
• niestabilna choroba wieńcowa

•

bezwzględna konieczność przyjmowania leków,

które mogą zaburzać ocenę reakcji klinicznej lub
interferować
z niezbędnym leczeniem podczas próby
prowokacyjnej
antyhistaminowymi, neuroleptykami,
systemowymi
kortykosteroidami ( > 5mg encortonu / dobę),
aspiryną i innymi NLP, β-blokerami i inhibitorami
ACE

• dzieci karmione wyłącznie pokarmem matki
• pacjenci z alergią sezonową w trakcie sezonu
ekspozycyjnego

Bindslev-Jensen C et al. Allergy

2004;59:690-97

Według niektórych autorów dodatnie wyniki

SPT i sIgE

( powyżej punktów odcięcia) wykluczają

konieczność

przeprowadzenia prowokacji

Sampson HA., J Allergy Clin Immunol

2001;107:891-6
Roehr CC et al., J Allergy Clin Immunol 2001; 107:548-53

Według innych pominiecie próby

prowokacyjnej

wyklucza rozpoznanie klinicznej

nadwrażliwości

Osterballe M., et al. J Allergy Clin Immunol

2003;112:196-201

Rodzaje prób prowokacyjnych

Próba wargowa

- 10-minutowy kontakt śluzówki

czerwieni

wargowej z alergenem

- wstępna ocena przed prowokacjami

doustnymi

Próba otwarta (bez maskowania pokarmu)

- potwierdzenie ujemnego wyniku próby

zaślepionej

- u dzieci poniżej 3 r. ż.

- u pacjentów z OAS związanym z pyłkami

Próba pojedynczo zaślepiona

Próby prowokacji endoskopowej

- ocena objawów miejscowych ( obrzęk,

przekrwienie,

wzmożona sekrecja, zaburzenia motoryki)

- ocena objawów oddechowych i skórnych

Próbę prowokacyjną poprzedza okres

eliminacji podejrzanego pokarmu

7 - 14 dni - reakcje IgE zależnych

4 - 6 tygodni

- reakcje IgE-niezależnych

3 miesiące - przewlekłe zaburzenia ze strony
przewodu

pokarmowego

Warunki przeprowadzania prób

prowokacyjnych

• szpital lub ambulatorium
• wyszkolony personel
• zapewniona pomoc anestezjologiczna
• wyliczenie i odnotowanie należnych dawek leków
przeciwwstrząsowych i płynów
• sprzęt resuscytacyjny
• zapewnienie dostępu dożylnego
• możliwość monitorowania istotnych parametrów
życiowych:

(temperatura ciała, czynność serca, częstość

oddechów,

ciśnienie, saturacja, PEF lub FEV1)

• dokładne badanie przedmiotowe z odnotowaniem
wartości
wszystkich parametrów życiowych (oraz oceną
SCORAD
w przypadku wyprysku) przed próbą

• odnotowywanie czasu podania kolejnej dawki oraz
objawów
klinicznych i czasu w jakim wystąpiły
• 2-godzinna obserwacja po podaniu ostatniej dawki
• dokładne badanie przedmiotowe z odnotowaniem
wartości
wszystkich parametrów życiowych po zakończeniu
próby

• pisemna informacja dla pacjenta o postępowaniu
w przypadku
ujawnienia się objawów późnych ( z numerami
telefonów
kontaktowych, adresem oddziału szpitalnego,
dawkami
zalecanych leków)
• informacja dla pacjenta na temat restrykcji
dietetycznych
w kolejnych dniach oraz zakazie zwiększonej
aktywności
fizycznej
• telefoniczny kontakt z pacjentem w dniu
następnym
• hospitalizacja w przypadku dodatnich objawów,
aż do czasu ich ustąpienia

Pokarmy do prowokacji

komercyjne sproszkowane produkty o znanej

zawartości badanego białka

pokarmy naturalne, spożywane uprzednio

przez pacjenta

Maskowanie

• hydrolizaty mleka krowiego o wysokim stopniu
hydrolizy

• mieszanki elementarne
• soki owocowe
• musy owocowe
• olejek miętowy
• puddingi
• ziemniaki
• banany
• kapsułki

Zazwyczaj stosuje się proporcje 1:1 badanego

pokarmu

i substancji maskującej

Dawki pokarmu

wiek dziecka

rodzaj pokarmu

rodzaj przewidywanej reakcji
klinicznej

Wstępna dawka

- połowa dawki wyzwalającej

objawy

Prowokację mlekiem u niemowląt rozpoczyna

się

od dawki 3μg białka albo 0,1 ml mleka

płynnego

Proponowane dawki początkowe

orzechów
arachidowych

0,1 mg

jajka

1,0 mg

dorsza

5,0 mg

soi

1,0 mg

pszenicy 100,0 mg

Bindslev-Jensen C et al. Allergy

2004;59:690-97

Dawki zwiększane

co 15 - 30 min

różne schematy zwiększania dawek

metodą podwajania

metodą dawek 10 - krotnie

większych

logarytmicznie

Protokół prób prowokacyjnych dla

małych dzieci w projekcie Euro-

Prevall

Dawka maksymalna

8 -10 g pokarmu suchego
( lifilizowanego)

60 -100 g pokarmu wilgotnego
(nieliofilizowanego)

300 ml pokarmu płynnego

4,3233 g białka

Poszczególne ramiona próby wykonywane są w

oddzielnych dniach z 1- dniową (4 dniową)

przerwą

Jeśli stosowano leczenie po 1-szym ramieniu

próby, przerwa o długości zależnej od

aktywności farmakologicznej leku

Testowanie 2 pokarmów – 1 placebo

Testowanie większej liczby pokarmów –

odpowiednio większa liczba ramion placebo

Objawy kliniczne w próbach

prowokacyjnych

• objawy skórne

(rumień, pokrzywka, świąd, obrzęk

naczynioruchowy,
pęcherzyki na śluzówkach jamy ustnej,
pogorszenie azs)

• objawy żołądkowo-jelitowe

(świąd i podrażnienie warg, jamy ustnej, gardła
i przewodów słuchowych, zaburzenia połykania,

nudności,

wymioty, biegunka, bóle brzucha, wzdęcia)

• objawy oddechowe

( tachypnoe, kaszel, duszność, skurcz oskrzeli,

obrzęk

krtani, wysięk z nosa, zapalenie

spojówek)

• objawy anafilaksji

(spadek ciśnienia o co najmniej 20 mm Hg,

wstrząs)

Objawy zagrażające życiu

• świąd gardła, obrzęk języka
• trudności z oddychaniem, świsty, silny kaszel
• duszność, sinica
• spadek saturacji
• tachykardia, spadek ciśnienia, arytmia
• ból w klatce piersiowej
• omdlenie