DIAGNOSTYKA BIOCHEMICZNA PRZEWODU POKARMOWEGO

PRZEŁYK

Próba Bernasteina z 0,1 M HCl

Badanie pH-mretryczne - wskazania:

• brak zmian w błonie śluzowej przełyku

• nietypowe objawy kliniczne

• niewyjaśniona dysfagia

• nocne napady astmy oskrzelowej

• nieskuteczne leczenie

przeciwskazania:

• typowe objawy kliniczne

• skuteczne leczenie

• zmiany w błonie śluzowej przełyku

Badanie manometryczne

ŻOŁĄDEK

Badanie wydzielania żołądkowego:

• objętość

• pH

• stężenie kwasu solnego

• elekrtolity

• ewentualnie zawartość hormonów

Badanie wydzielania żołądkowego

1. prawidłowy wynik próby:

• objętość 25-340 ml/h

• pH 1,3-2,5

• BAO (podstawowe wydzielanie soku żołądkowego) 5 mmol/h

• MAO (maksymalne wydzielanie soku żołądkowego) 10-30 mmol/h

2. zwiększone wydzielanie HCl

• 50% z chorobą wrzodową dwunastnicy

• zespół Zollingera-Ellisona

3. zmniejszone wydzielanie HCl (achlorhydria, hipochlorhydria):

• rak żołądka

• rozległe włóknienie

• niedokrwistość Addisona-Biermera

• przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka

• u chorych z przewlekłym alkoholizmem

• częstość wzrasta wraz z wiekiem

DIAGN. LAB. DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Ocena biochemiczna funkcji jelita

1. wchłanianie węglowodanów:

• próba wchłaniania d-ksylozy:

• próba obciążenia laktozą

• test Schillinga

• oznaczanie aktywności disacharydaz w błonie śluzowej jelita

2. wchłanianie białek:

• oznaczanie ilości azotu w kale

• próba ze znakowaną albuminą

3. wchłanianie tłuszczów

• próba wchłaniania znakowanej trójoleiny i kwasu oleinowego

• próba ze znakowaną wit. A

ocena biochemiczna funkcji jelita

wchłanianie węglowodanów:

próba wchłaniania d-ksylozy:

podanie 25g d-ksylozy doustnie

oznaczenie po 5h w moczu > 26mmol (4,5g)

oznaczenie po 2h we krwi w surowicy > 2mmol (30mg/dL)

upośledzone wchłanianie d-ksylozy:

• pierwotny zespół upośledzonego wchłaniania

• stan po gastrektomiii i rozległej resekcji jelita cienkiego

• uchyłkowatość jelit

• niedokrwistość megaloblastyczna

• wiek starczy

próba obciążenia laktozą:

oznaczenie poziomu glikemii, wyjściowego oraz po doustnym podaniu laktozy w ilości 1g/kg m.c.

oznaczenie znakowanego CO₂ i zawartości wodoru po podaniu znakowanej laktozy w ilości 1g/kg m.c.

oznaczenie aktywności disacharydaz w bioptacie błonyśluzowej jelita cienkiego

niedobór laktazy (disacharydaz):

• zapalenie jelita

• choroba Whippla

• odcinkowe zapalenie jelit

• lamblioza

• stan po resekcji fragmentów jelita cienkiego

• stan po długotrwałej antybiotykoterapii

test Schillinga:

1. podanie wit. B₁₂ znakowanej Co

wstrzyknięcie 1000μg wit. B₁₂ nieznakowanej

wydalenie 11-27% (10-40%) w ciągu 24h

2. modyfikacja próby z podaniem czynnika wewnętrznego IF

krew utajona w kale

test benzydynowy - czułość 1ml krwi/100g kału

test guajakolowy - czułość 10ml krwi/100g kału

zawartość tłuszczów

zawartość 2-6g w kale

>6g steatorrhea

oznaczenie:

• chymotrypsyny

• trypsyny

zmiany w podstawowych badaniach biochemicznych w zespołach upośledzonego wchłaniania

• mofrologia krwi

• stężenie Fe we krwi

• stężenie Ca w surowicy

• stężenie albumin w surowicy

• stężenie cholesterolu i trójglicerydów

• stężenie osoczowych czynników krzepnięcia

• stężenie wit. B₁₂ i kwasu foliowego

patofizjologiczne podstawy objawów przedmiotowych i podmiotowych w zespołach złego wchłaniania:

przewód pokarmowy

• ogólne niedożywienie, utrata m.c.: zaburzenia wchłaniania tłuszczów, białek, węglowodanów → utrata łaknienia

• biegunka: upośledzenie wchłaniania wody, elektrolitów, kwasów żółciowych, kwasów tłuszczowych

• nadmierna ilość gazów: fermentacja niewchłoniętych węglowodanów

• zapalenia języka, dziąseł, zajady: niedobór Fe, wit. B₁₂ , kwasu foliowego

• ból brzucha: rozdęcie pętli jelit, zapalenie

układ moczowo-płciowy

• nykturia: opóźnione wchłanianie wody, hipokaliemia

• azotemia, niedociśnienie: niedobór wody, elektrolitów

• zanik miesiączki: niedobór białek, kalorii → wtórna niedoczynność przysadki

układ krwiotwórczy

• niedokrwistość: niedobór Fe, wit. B₁₂ , kwasu foliowego

• objawy skazy krwotocznej: zaburzenia wchłaniania wit. K - hipoprotrombinemia

skóra

• plamica: niedobór wit. K

• keratoza mieszkowa, zapalenia skóry: niedobór wit. A, Zn, niezbędnych kwasów tłuszczowych

układ mięśniowo-szkieletowy

• bóle kostne: niedobór białka → upośledzona czynność kościotwórcza → osteoporoza, zaburzenia wchłaniania Ca → demineralizacja kości → osteomalacja, zaburzenia wchłaniania wit. D

• tężyczka, parestezje: zaburzenia wchłaniania Ca, Mg

• osłabienie: niedokrwistość, niedobory elektrolitów

układ nerwowy

• ślepota nocna: zaburzenia wchłaniania wit. A

• neuropatia obwodowa: niedobór wit. B₁₂ , tiaminy

• kseroftalmia: niedobór wit. A

TRZUSTKA

Fizjologia:

• sok trzustkowy 1-4 L

• pH 8-8,3

• enzymy:

proteolityczne - trypsyna, chymotrypsyna A i B, elastaza, karboksypeptydaza A i B

lipolityczne - lipaza trzustkowa, fosfolipaza, esterazy

amylolityczne - amylaza

badania biochemiczne:

• oznaczenie aktywności amylazy i lipazy trzusktowej

• oznaczenie zawartości enzymów w kale

• oznaczenie poziomu glukozy we krwi

• oznaczenie stężenia bilirubiny oraz aktywności AP, GTP

badania biochemiczne wydolności zewnątrzwydzielniczej

• próba sekretynowo-pankreozyminowa

• test NBT-PABA

• test pankreolaurylowy

• oznaczanie zawartości tłuszczów w kale

• testy z zastosowaniem znakowanych tłuszczów

diagnostyka trzustki (guzy hormonalnie czynny)

• insulinoma

• gastrinoma

• glukagonoma

• somatostationoma

• VIP-oma

Insulinoma - guz wywodzący się z komórek β

Triada Whiplea:

1. samoistna hipoglikemia

2. poziom glukozy kilkakrotnie 2,2 mmol/l

3. ustąpienie dolegliwości po podaniu glukozy

diagnostyka:

• oznaczenie poziomu glukozy i insuliny

• test głodowy

Gastrinoma - wywodzi się z komórek G (APUD)

hipergastrynemia:

• zespół Zollinger-Ellisona

• zespół złego wchłaniania

diagnostyka:

• oznaczenie BAO/MAO > 0,6

• stężenie gastryny

• TK

Wskazania do pomiaru gastryny:

• mnogie owrzodzenia lub o nietypowej lokalizacji

• wrzody oporne na leczenie lub często nawracające

• wybitnie dodatnie wywiady rodzinne w kierunku choroby wrzodowej

• ciężkie zapalenie przełyku

• hiperchlorhydria na czczo

• niewyjaśniona biegunka

• hiperkalcemia

• wywiady rodzinne w kierunku wyspiaków, guzów przysadki lub przytarczyc

Glukagonoma - wywodzi się z komórek A

• wzmożone wydzielanie glukagonu

• cukrzyca, chudnięcie, zmiany skórne

VIP-oma - wywodzi się z komórek D (APUD)

• biegunka

Somatostatinoma - wywodzi się z komórek D

• kamica żółciowa, cukrzyca, biegunka tłuszczowa

Ostre zapalenie trzustki:

• amylaza we krwi i w moczu

• lipaza

• LDH, trypsynogen-2

• hematokryt (podwyższenie nawet > 55%)

• leukocytoza

• poziom albumin

• wydłużenie czasu PT, APTT, ↓ spadek liczby płytek krwi

• białko specyfioczne dla trzustki (hPASP)

prognozowanie kryteria Ransona-Imriego:

leukocytoza > 16000

hiperglikemia > 11 mmol/l (200 mg/dL)

LDH > 400 IU/L, AST > 250 IU/L

PO 48 h

spadek ↓ hematokrytu > 10%

deficyt płynów > 4000 ml

poziom albuminy < 32 g/L (< 3,2 g/dL)

hipokalcemia < 1,9 mmol/L (8 mg/dL)

Przewlekłe zapalenie trzustki - diagnostyka laboratoryjna

Upośledzenie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki:

• próba sekretynowo-pankreozyminowa

• oznaczanie tłuszczu w kale

• oznaczanie chymotrypsyny w kale

• oznaczanie immunoreaktywnej elastazy I

• obniżone stężenie trypsynogemu w surowicy

WĄTROBA

Funkcje:

• metabolizm - węglowodany, białka, bilirubina, hormony, wytwarzanie kwasów żółciowych

• detoksykacja - bilirubina, amoniak, leki, alkohol etylowy

• wydalanie - bilirubina, kwasy żółciowe, cholesterol

• magazynowanie - glikogen, lipidy, białka, Fe, Cu, witaminy

wątroba - testy przemiany białkowej:

• OB

• oznaczanie ogólnego stężenia białek w surowicy

• elektroforetyczny rozdział frakcji białkowych

• stężenie albuminy

• białka ostrej fazy

• osoczowe składniki układu krzepnięcia

hiperbilirubinemie

1. hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny wolnej:

• nadmierna hemoliza, nieefektywna erytropoeza, zaburzenia wychwytu bilirubiny przez hepatocyty, zaburzenia sprzęgania bilirubiny

• żółtaczka hemolityczne, żółtaczka noworodków, zespół Gilberta, zespół Criglera-Najjara

2. hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny sprzężonej:

• upośledzenie odpływu żółci: kamica, nowotwory, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, zwężenie, zapalenie trzustki, zastoinowe zapalenie wątroby, marskość, pierwotna marskość żółciowa, zarośnięcie przewodów żółciowych

• zaburzenia transportu bilirubiny: zespół Rotora, zespół Dubin-Johnsona, cholestaza pooperacyjna

• uszkodzenie komórek wątrobowych: zapalenie wątroby polekowe, poalkoholowe, marskość, nowotwory

wątroba - badania enzymatyczne

1. enzymy wskaźnikowe: AST, ALT, OCT, LDH, GLDH

2. enzymy sekrecyjne:

• czynniki krzepnięcia krwi - II, V, VII, IX, X

• nieswoista cholinesteraza

• ceruloplazmina

3. enzymy ekskrecyjne (obturacyjne): AP, GTP, 5 NT, LAP

zaburzenia metabolizmu bilirubiny:

Rodzaj badania	Żółtaczka Hemolityczna	Żółtaczka Mechaniczna	Zapalenie Wątroby
Bilirubina w surowicy: niesprzężona sprzężona	↑ ↑ / ↑ ↑ ↑ 0 / ↑	↑ ↑ ↑ ↑	↑ ↑ ↑
Bilirubina w moczu	0	↑ ↑	↑
Urobilinogen w moczu	↑	0	↑ ↑
Sterkobilinogen w kale	↑ ↑	↓ / 0	↓

Zaburzenia funkcji:

Rodzaj badania	Przeszkoda w drogach Żółciowych	Choroba miąższowa
AST, ALT	↑	↑ - ↑ ↑ ↑
AP	↑ ↑ ↑	↑
Albuminy	N	↓ ↓ ↓
Czas protrombinowy	N - ↑	↑ - ↑ ↑ ↑
Bilirubina	N - ↑ ↑ ↑	N - ↑ ↑ ↑
GTP	↑ ↑ ↑	N - ↑ ↑ ↑
5 NT	↑ - ↑ ↑ ↑	N - ↑

6

---