Leczenie nadciśnienia w praktyce

lekarza rodzinnego

Współczesne wytyczne uwzględniają postęp w terapii nadciśnienia

tętniczego, związany między innymi z wprowadzaniem nowych grup
leków

hipotensyjnych

oraz

wynikami

badań

klinicznych

prowadzonych na licznych grupach chorych. Należy podkreślić, że
realizowane w ciągu ostatnich lat badania kliniczne obejmują
zazwyczaj pacjentów z dużym ryzykiem rozwoju powikłań w układzie
sercowo-naczyniowym lub ze współistniejącymi chorobami -
cukrzycą, niewydolnością serca czy po przebytym udarze mózgu.

Wspomniane wytyczne kładą mocny nacisk na indywidualizację leczenia

nadciśnienia tętniczego w zależności od chorób współistniejących, jak
również na konieczność oszacowania tzw. globalnego ryzyka powikłań
sercowo-naczyniowych

Poniżej w zarysie omówiony zostanie aktualny stan wiedzy dotyczącej

nowoczesnych zasad farmakologicznego leczenia nadciśnienia
tętniczego.

Nowoczesna terapia nadciśnienia tętniczego

powinna prowadzić do:

• uzyskania trwałego efektu hipotensyjnego
• korygowania szeregu zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych

związanych z rozwojem nadciśnienia tętniczego

• zmniejszenia zachorowalności i umieralności z powodu udaru

mózgowego, incydentów wieńcowych lub niewydolności serca, a w
konsekwencji wydłużenia życia.

Jak już wspomniano, terapię prowadzi się w celu zmniejszenia tzw.

globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Pojęcie to
obejmuje ogólne ryzyko związane z wysokością ciśnienia tętniczego,
obecnością powikłań narządowych nadciśnienia, chorób
współistniejących oraz współistnieniem innych czynników ryzyka
sercowo-naczyniowego.

Na podstawie obowiązujących zaleceń przyjmuje się, że

podczas leczenia hipotensyjnego docelowa wartość ciśnienia

tętniczego wynosi:

• < 140/90 mm Hg u chorego z nadciśnieniem

tętniczym

• < 130/80 mm Hg u chorego z nadciśnieniem

tętniczym i współistniejącą cukrzycą

Osiągnięcie pożądanego efektu hipotensyjnego zależy jednak

od wielu czynników, między innymi od wieku chorego
oraz od stopnia zaawansowania nadciśnienia tętniczego.

Diuretyki

Zgodnie z zaleceniami ESH/ESC i PTNT diuretyki –

obok β-blokerów, antagonistów wapnia,
inhibitorów konwertazy oraz antagonistów
receptorów angiotensyny II - należą do głównych
grup leków w terapii nadciśnienia tętniczego.

Natomiast 7. Raport JNC podkreśla, że u większości chorych na

nadciśnienie tętnicze leczenie należy rozpoczynać diuretykiem
tiazydowym lub tiazydopodobnym. Podkreślono, że diuretyki
tiazydowe lub tiazydopodobne stanowią podstawę leczenia
hipotensyjnego w większości badań (w tym ALLHAT) oceniających
skuteczność farmakoterapii.

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami diuretyki są szczególnie zalecane

u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z:

• niewydolnością serca

• niewydolnością nerek

• otyłością

• opornym nadciśnieniem tętniczym

• nadciśnieniem u osób w wieku podeszłym

Do leków moczopędnych zalicza się:

• leki tiazydowe - między innymi hydrochlorotiazyd

• leki tiazydopodobne - indapamid, chlortalidon

• diuretyki pętlowe - między innymi furosemid, torasemid

• diuretyki oszczędzające potas - między innymi

spironolakton,amiloryd, triamteren, eplerenon*

Ostatnio zaleca się stosowanie diuretyków w małych

dawkach. Korzyści związane z tym sposobem podawania
leków moczopędnych polegają na stosunkowo małej
częstości występowania objawów niepożądanych przy
skuteczności hipotensyjnej porównywalnej ze
stosowaniem dawek większych.

Leki moczopędne charakteryzuje duża skuteczność w

przewlekłym leczeniu nadciśnienia tętniczego; pełny efekt
hipotensyjny ujawnia się zazwyczaj po kilku tygodniach.

W przypadku nieskuteczności leczenia stosowane w

monoterapii leki moczopędne można kojarzyć - zwłaszcza
w małej dawce - z innymi grupami leków hipotensyjnych,
a zwłaszcza z inhibitorem konwertazy lub antagonistami
receptorów angiotensyny II.

Diuretyki należy stosować w schemacie

skojarzonego leczenia u chorych z opornym
nadciśnieniem tętniczym, u których jedną z
przyczyn rozwoju jest zwiększenie objętości
wewnątrznaczyniowej.

Rodzaj i dawkę stosowanego diuretyku należy

dostosować do stopnia wydolności nerek - u
chorych z upośledzoną funkcją nerek zazwyczaj
konieczne jest stosowanie diuretyków pętlowych.

Do najczęściej obserwowanych działań niepożądanych,

zwłaszcza podczas stosowania diuretyków tiazydowych w

większych dawkach oraz diuretyków pętlowych, należy:

• hipokaliemia

• hipomagnezemia

• hiponatremia

• hiperkalcemia

• hiperurykemia

• zaburzenia przemiany węglowodanowej i lipidowej

• zaburzenia potencji

W ostatnich latach zwiększa się dostępność

i częstość stosowania preparatów stanowiących
połączenie małych dawek leków hipotensyjnych -
w tym diuretyku - które można wykorzystać jako
leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia
tętniczego. Diuretyki podawane nawet w małej
dawce zwiększają skuteczność innych preparatów.

Leki blokujące receptory beta β-adrenergiczne

Zgodnie z zaleceniami ESH/ESC i PTNT leki blokujące receptory beta β-

adrenergiczne - obok diuretyków, antagonistów wapnia, inhibitorów
konwertazy oraz antagonistów receptorów angiotensyny II - na-leżą do
głównych grup leków w terapii nadciśnienia tętniczego.

Zalecane są u chorych z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym między

innymi z:

• chorobą wieńcową

• zaburzeniami rytmu serca

• przebytym zawałem serca (β-blokery bez WAS*)

• niewydolnością serca (niektóre: metoprolol, bisoprolol, karwedilol)

• cukrzycą - ze względu na wykazany wpływ na zapobieganie chorobom

sercowo-naczyniowym w tej grupie chorych

*WAS - własna aktywność sympatykomimetyczna.

Leki beta β-adrenolityczne są również przydatne w leczeniu

chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z:

•

krążeniem hiperkinetycznym

•

stanami przebiegającymi z silną aktywacją układu współczulnego

•

jaskrą, nadczynnością tarczycy, stanami migrenowymi

W obrębie omawianej grupy leków wyróżnia się β-blokery:

•

nieselektywne bez WAS - między innymi propranolol, nadolol, sotalol

•

selektywne z WAS- między innymi pindolol, oksprenolol, alprenolol

•

selektywne bez WAS- między innymi atenolol, betaksolol, bisoprolol,
metoprolol, nebiwolol

•

selektywne z WAS- między innymi acebutolol, celiprolol

•

dodatkowo blokujące receptory α - bucindolol, karwedilol, labetalol

Leki blokujące receptory β-adrenergiczne nie

stanowią jednorodnej farmakologicznie grupy;
są zróżnicowane pod względem:

• stopnia kardioselektywności

• własnej aktywności sympatykomimetycznej

• rozpuszczalności w tłuszczach

Ostatnio do leczenia wprowadzono nowe β -blokery między innymi

betaksolol, bisoprolol, celiprolol, karwedilol oraz nebiwolol;
leki te charakteryzuje:

• wydłużony czas działania hipotensyjnego

• neutralność metaboliczna

• działanie naczyniorozszerzające

• wpływ na funkcję śródbłonka (nebiwolol)

• działanie antyoksydacyje (karwedilol)

Należy również odnotować postęp w klinicznym zastosowaniu niektórych

starszych β-blokerów, polegający na zmianie ich formuły
farmakologicznej. Przykładem może być metoprolol, od dawna
stosowany w terapii nadciśnienia tętniczego, a obecnie dostępny w
postaci preparatu o wydłużonym czasie działania.

Leki blokujące receptory β-adrenergiczne

odznaczają się dużą skutecznością w przewlekłym
leczeniu nadciśnienia tętniczego, których pełny
efekt hipotensyjny ujawnia się zazwyczaj po kilku
tygodniach stosowania.

W przypadku nieskuteczności w monoterapii β-

blokery mogą być kojarzone z innymi grupami
leków hipotensyjnych,
a zwłaszcza z diuretykami, antagonistami wapnia
(dihydropirydynowymi) oraz lekami blokującymi
receptory α-adrenergiczne.

Do przeciwwskazań do podawania

β-blokerów należą:

• astma oskrzelowa

• inne stany predysponujące do skurczu oskrzeli

• blok przedsionkowo-komorowy I stopnia

• nasilone objawy miażdżycy zarostowej tętnic

kończyn dolnych (zwłaszcza preparaty starsze)

• łuszczyca (względne przeciwwskazanie)

Leki blokujące receptory beta β-adrenergiczne nie są

pozbawione działań niepożądanych, do których

należy między innymi:

• bradykardia

• zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• ujemne działanie inotropowe

• wpływ na jakość życia (zwłaszcza preparaty starsze:

zmęczenie, senność, zaburzenia potencji u mężczyzn,
upośledzenie tolerancji wysiłku, inne)

• zaburzenia metaboliczne (preparaty starsze: niekorzystny

wpływ na przemianę węglowodanową i lipidową)

Podczas stosowania β-blokerów należy również
pamiętać o objawach związanych z nagłym
odstawieniem leku, a zwłaszcza o:

• zwiększeniu aktywności układu współczulnego

• podwyższeniu ciśnienia krwi

• tachykardii

• możliwości ostrego niedokrwienia serca

(zwłaszcza u pacjentów z chorobą wieńcową)

Antagoniści wapnia

Zgodnie z zaleceniami ESH/ESC i PTNT

antagoniści wapnia - obok diuretyków, beta
β-blokerów, inhibitorów konwertazy oraz
antagonistów receptorów angiotensyny II - należą
do głównych grup leków w terapii nadciśnienia
tętniczego.

Zalecane są u chorych z nadciśnieniem tętniczym

współistniejącym między innymi z:

• chorobą wieńcową

• izolowanym skurczowym nadciśnieniem

tętniczym u osób w starszym wieku

• miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych

• cukrzycą - ze względu na wykazany wpływ na

zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym
w tej grupie chorych

Leczenie antagonistami wapnia stosuje się również

u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z:

• astmą oskrzelową

• przerostem mięśnia lewej komory

• zaburzeniami lipidowymi

• otyłością

Wyróżnia się następujące podstawowe grupy

antagonistów wapnia:

• pochodne dihydropirydyny

- między innymi

amlodypina, felodypina, isradypina, lacydypina,
nifedypina (postacie retard,
GITS, CC), nikardypina, nisoldypina,

• pochodne fenyloalkiloaminy

- werapamil,

werapamil retard

• pochodne benzotiazepiny

- diltiazem, diltiazem

retard

Leki blokujące kanały wapniowe charakteryzuje różne powinowactwo do

poszczególnych obszarów układu naczyniowego, a co za tym idzie
różny stopień oddziaływania na tętnice wieńcowe, mózgowe oraz
przepływ nerkowy.

Antagoniści wapnia wywierają zależny od czasu trwania umiarkowany

efekt diuretyczny, związany między innymi ze zwiększeniem
przepływu krwi przez nerki. Ta właściwość odróżnia je od innych
leków rozszerzających naczynia krwionośne i powodujących retencję
sodu i wody.

Obecnie w terapii nadciśnienia tętniczego stosuje się antagonistów wapnia

o wydłużonym na całą dobę czasie działania hipotensyjnego,
chroniącym pacjenta przed porannym wzrostem ciśnienia tętniczego
krwi predysponującym do częstszych powikłań sercowo-
naczyniowych.

Właściwości te mają pochodne dihydropirydynowe, między

innymi amlodypina, lacydypina, felodypina, isradypina
oraz preparaty diltiazemu i werapamilu o wydłużonym
czasie działania. Antagoniści wapnia odznaczają się dużą
skutecznością w przewlekłym leczeniu nadciśnienia
tętniczego; pełny efekt hipotensyjny ujawnia się zazwyczaj
po kilku tygodniach.

W przypadku nieskuteczności w monoterapii antagonistów

wapnia można kojarzyć z innymi grupami leków
hipotensyjnych, a zwłaszcza z diuretykami, inhibitorami
konwertazy, antagonistami receptorów angiotensyny II czy
β-blokerami (dihydropirydynowymi).

Obserwacje kliniczne wskazują na dobrą tolerancję

antagonistów wapnia podczas ich przewlekłego
podawania, a do najczęściej zgłaszanych działań
niepożądanych należą:

• bóle głowy

• zaczerwienienie skóry

• obrzęki w okolicy kostek

• Zwolnienie (przyspieszenie) czynności serca

• zaparcia (zwłaszcza w toku przyjmowania werapamilu)

Ważny jest również fakt, że leki te nie powodują uczucia

zmęczenia oraz nie upośledzają zdolności do wysiłku
fizycznego u chorych na nadciśnienie tętnicze.

Inhibitory konwertazy

Zgodnie z zaleceniami ESH/ESC i PTNT

inhibitory konwertazy - obok diuretyków,
leków β-adrenergicznych, antagonistów wapnia,
antagonistów receptorów angiotensyny II - należą
do głównych grup leków w terapii nadciśnienia
tętniczego.

Stosowanie inhibitorów konwertazy zaleca się

u chorych z nadciśnieniem tętniczym

współistniejącym między innymi z:

• niewydolnością serca

• przebytym zawałem serca

• dużym ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych

• cukrzycą

• nefropatią cukrzycową w przebiegu cukrzycy

• nefropatią niecukrzycową

• przebytym udarem mózgu (prewencja wtórna)

Inhibitory konwertazy są również przydatne u

chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z:

• astmą oskrzelową*

• dną moczanową

• zaburzonym profilem lipidowym i węglowodanowym

• miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych

Inhibitory konwertazy stanowią rozbudowaną grupę leków

hipotensyjnych, różniących się od siebie budową chemiczną oraz
farmakokinetyką, która warunkuje czas działania hipotensyjnego
poszczególnych preparatów.

*W dostępnej literaturze istnieją pojedyncze doniesienia o wywoływaniu przez inhibitory

konwertazy napadów astmy, co nie stanowi przeciwwskazania do stosowania omawianej
grupy leków. Zalecane jest jednak zachowanie ostrożności.

O właściwościach inhibitorów konwertazy decydują

stopień wiązania z enzymem przekształcającym
angiotensyny i dysocjacja tego połączenia,
wpływające na zdolność do hamowania enzymu
przekształcającego i czas działania tych leków.
Istotną cechą z punktu widzenia efektów leczenia
wykraczających poza kontrolę ciśnienia tętniczego
jest również obserwowane w przypadku
peryndoprylu oraz ramiprylu powinowactwo do
dotkankowego enzymu konwertującego. Ważną
cechą jest również ich zdolność do przenikania do
tkanek.

Podział inhibitorów konwertazy:

• aktywny lek

- kaptopryl, lizynopryl

• prolek

- między innymi benazepryl, chinapryl, cilazapryl,

enalapryl, fozinopryl, peryndopryl, ramipryl, trandolapryl

We współczesnych podziałach najczęściej wyróżnia się leki

działające w postaci niezmienionej jak kaptopryl czy
lizynopryl oraz inhibitory konwertazy o właściwościach
proleku, działające dopiero po przemianie w wątrobie do
postaci farmakologicznie czynnej.

Inhibitory konwertazy stosuje się w monoterapii łagodnego

i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego oraz w leczeniu
skojarzonym jego cięższych postaci.

Zaletą długo działających przedstawicieli omawianej grupy

leków jest ich długotrwały efekt hipotensyjny i łagodny
początek działania; ponadto nie wywołują odruchowej
tachykardii. Dotychczasowe obserwacje kliniczne
uzasadniają ich stosowanie w jednej dawce dobowej,
co ułatwia systematyczne prowadzenie przewlekłej
farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Skuteczność
hipotensyjną długo działających inhibitorów konwertazy
potwierdzają badania kliniczne z zastosowaniem
całodobowego, automatycznego monitorowania ciśnienia
tętniczego. Dotychczasowe doświadczenie wskazuje,
że nie zakłócają one dobowego rytmu ciśnienia tętniczego.

Wybór odpowiedniego preparatu nabiera szczególnego

znaczenia w świetle danych wskazujących, że około
połowy chorych z prawidłowymi wartościami ciśnienia
w pomiarach gabinetowych nie osiąga właściwej kontroli
ciśnienia w godzinach porannych. Efekt ten obserwowano
także w przypadku leków stosowanych raz dziennie.
Zatem uzasadniony jest wybór leków o jak najwyższym
wskaźniku T/P, w przypadku których nawet pominięcie
przez chorego jednej dawki zazwyczaj nie wpływa
niekorzystnie na profil ciśnienia w dniu następnym.
Wykazały to między innymi badania Tan i wsp., którzy
stosując metodę całodobowego automatycznego
monitorowania ciśnienia tętniczego, nie stwierdzili
u chorych z nadciśnieniem tętniczym leczonych
przewlekle peryndoprylem wzrostu ciśnienia tętniczego
po opuszczeniu przez pacjenta kolejnej dawki leku.

Inhibitory konwertazy odznaczają się dużą

skutecznością w przewlekłym leczeniu
nadciśnienia tętniczego; w przypadku
nieskuteczności w monoterapii leki te mogą być
kojarzone z innymi grupami leków
hipotensyjnych, a zwłaszcza z diuretykami oraz
antagonistami wapnia.

Dziękuję za uwagę