Ż

28

YWIENIE

Z

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MARZEC-KWIECIEŃ • 2/2005

Integralną częścią terapii chorób prze-

biegających z nowotworzeniem jest po-
stępowanie dietetyczne. Prawidłowa ocena
stanu odżywienia i kondycji trafiającego do
lecznicy pacjenta pozawala ocenić szanse
powrotu do zdrowia i często warunkuje
prawidłowy przebieg terapii. W przypadku
konieczności prowadzenia opieki palia-
tywnej, kiedy właściciel nie zgadza się na
eutanazję, prawidłowo zestawiona dieta
stwarza maksymalnie komfortowe wa-
runki ostatniego etapu życia. W medycynie
człowieka stan ogólny pacjenta ocenia
się punktowo według skali Karnofskiego
lub WHO. W weterynarii, ze względów
praktycznych, oceniamy kondycję pacjenta
na podstawie masy ciała – spadek wagi
o 10-15% określany jest jako wychudzenie,
a utrata masy powyżej 20% to kacheksja
(wyniszczenie, charłactwo). Jeżeli mówimy
o pacjencie wychudzonym, związane jest to
głównie z utratą tkanki tłuszczowej, nato-
miast w przypadkach kacheksji dołączają
do tego zaniki mięśniowe i różnych narzą-
dów. Dlatego kacheksja bywa rozumiana
przez niektórych jako zespół niedoboru
kalorii i białka (8).

Kacheksja występuje u ponad 80% ludzi

z chorobą nowotworową i ma, co oczywiste,
istotny wpływ na przeżywalność (1). U psów
i kotów brak jest danych, jak liczną grupę
pacjentów stanowią zwierzęta kachektycz-
ne, ale można założyć, że skala zjawiska jest
podobna. Wyniszczenie wynika z wyraźnej
niechęci do jedzenia lub wręcz całkowitego
braku apetytu (anoreksji). Obniżenie łak-
nienia spowodowane jest wpływem cytokin,
które są uznawane za mediatory wyniszcze-
nia – szczególnie czynnika martwicy nowo-
tworów TNF-

a– tumor necrosis factor (czyn-

nik martwicy nowotworów) i interleukiny-1.
TNF-

a jest produkowany w dużej ilości

przez komórki nowotworowe, ale może być
także uwalniany przez komórki układu im-
munologicznego gospodarza w odpowiedzi
na proces nowotworzenia (2, 8).

jest częściowy lub całkowity brak apetytu
(anoreksja), co owocuje szybkim spadkiem
masy ciała. Na tym etapie choroby nowo-
tworowej szczególnie groźne są działania
uboczne stosowanego leczenia, nasilające
objawy kacheksji (ryc. 1).

Faza III kacheksji to tak zwana faza

końcowa, kiedy obserwowany jest całko-
wity zanik tkanki tłuszczowej i na skutek
zaburzeń metabolicznych stopniowe zani-
kanie innych tkanek. W fazie tej obserwuje
się wysoką śmiertelność, ponieważ zabu-
rzenia w procesach metabolicznych są już
zwykle nieodwracalne (1, 2, 9, 11).

Notowano jednak przypadki, kiedy

mimo braku pozytywnych rokowań uda-
ło się przejść w okres rekonwalescencji.
Faza ta nie zawsze ma więc charakter
końcowy, w związku z czym czasami wy-
odrębniana jest

faza IV, nazywana fazą

regeneracji (2, 11).

Układając dietę dla zwierzęcia z choro-

bą nowotworową należy pamiętać, że
rozrastający się w organizmie pacjenta guz
ma olbrzymie zapotrzebowanie na białko
i energię, w związku z czym „przestawia”
metabolizm gospodarza, powodując
wzrost procesów katabolicznych kosztem
anabolizmu. Dotyczy to zwłaszcza prze-
mian węglowodanów, w przebiegu chorób
nowotworowych dochodzi do wzrostu
stężenia mleczanów, insuliny i glukagonu.
Przyspieszony zostaje też wyraźnie proces
glukoneogenezy.

Dzieje się tak dlatego, że

komórki nowotworowe czerpią energię
z procesu beztlenowej glikolizy, a nie po-
trafią jej uzyskiwać na drodze glikolizy
tlenowej i utleniania tłuszczu (1).

Metabolizm białek wskutek wzrostu

nowotworu ulega także, jak inne procesy,
znacznym zaburzeniom. Rosnący guz
wykazuje znaczne zapotrzebowanie na
aminokwasy, szczególnie proste, do syn-
tezy własnych białek (alanina, glutamina,
glicyna, walina, cysteina, arginina), dla-
tego ich poziom w osoczu wyraźnie

Brak apetytu często jest wynikiem pro-

wadzonej terapii. Praktycznie rzecz biorąc
chemioterapia zawsze powoduje silne
nudności, wymioty, wzdęcia, silne skurcze
jelit (dają one uczucie silnego bólu). Ob-
jawy te wynikają z bezpośredniego tok-
sycznego działania leków na błony śluzo-
we przewodu pokarmowego lub są efek-
tem podrażnienia ośrodkowego układu
nerwowego

.

Wskutek takich reakcji ob-

serwujemy niepożądane stany zapalne
jamy ustnej, przełyku, żołądka i jelit (7).
W żywieniu zwierząt leczonych cytostaty-
kami należy zatem pamiętać, by karma
w żaden sposób nie działała drażniąco na
błony śluzowe, a wręcz miała działanie
osłonowe. Taki efekt można uzyskać przy-
rządzając posiłki o konsystencji miękkiej,
półpłynnej oraz przez dodatek wywaru
z siemienia lnianego

.

W ciężkich przypad-

kach u psów i kotów stosowane są leki
przeciwwymiotne, znoszące nudności –
metoklopramid (w powolnych wlewach
dożylnych 1-2 mg/kg w ciągu 24 h oraz
domięśniowo, podskórnie lub doustnie
0,5-1 mg/kg, co 6-8 h) lub ondansetron
(0,1 mg/kg i.v. bezpośrednio przed poda-
niem cytostatyku, a potem w odstępach
6-8 h), a przy braku apetytu dodatkowo
cyprohepatydyna (0,1-0,5 mg/kg p.o., co
8-12 godzin), (7).

U psów i kotów wyróżnia się trzy
fazy kacheksji nowotworowej.
Faza I obejmuje początkowy okres wy-

niszczenia, który przebiega praktycznie
bez objawów klinicznych, jedynie w ba-
daniach hematologicznych obserwować
można wyraźny wzrost aktywności in-
suliny i stężenia mleczanów. W fazie tej
powoli dochodzi do zmian w przemianie
tłuszczów i białek, a więc zmienia się tzw.
profil lipidowy i aminokwasowy (1, 2).

Faza II to okres wyraźnych objawów

klinicznych. Pacjent jest z reguły osowia-
ły, apatyczny, często senny, obserwowany

Kacheksja

nowotworowa

ZASADY ŻYWIENIA PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Katarzyna Mróz, Piotr Sławuta, Agnieszka Noszczyk-Nowak

Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów
Wydziału Medycyny Weterynaryjnej AR we Wrocławiu

Liczba psów i kotów, u których diagnozuje się choroby nowotworowe, ciągle rośnie. Wy-

nika to zarówno z coraz lepszych i coraz lepiej dostępnych metod diagnostycznych w me-
dycynie weterynaryjnej, jak i z wydłużenia czasu życia zwierząt – nowotworzenie z reguły
obserwowane jest u psów i kotów w wieku powyżej 5 lat (2). Rosną również możliwości
podejmowania różnych form terapii (chemioterapia, radioterapia, postępowanie chirurgicz-
ne), co zdecydowanie zwiększa szansę przeżycia.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

Ż

30

YWIENIE

Z

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MARZEC-KWIECIEŃ • 2/2005

spada, natomiast poziom fenyloalaniny
i izoleucyny rośnie, ponieważ są one
rozgałęzione i przez to słabiej wykorzy-
stywane (2). Zapotrzebowanie szybko
rozrastającego się nowotworu na ami-
nokwasy ogranicza poważnie ich do-
stępność i syntezę białka przez orga-
nizm. Proces ten najlepiej uwidocznia
się w mięśniach szkieletowych, gdzie
ponadto nowotwór nasila degradację
białek już istniejących, powodując bar-
dzo czytelny dla lekarza objaw kacheksji
– zanik tkanki mięśniowej (2, 8).

W przypadku metabolizmu lipidów

obserwuje się wyraźne nasilenie lipolizy,
co we wczesnym okresie choroby no-
wotworowej powoduje całkowity zanik
tkanki tłuszczowej i w konsekwencji naj-
większy ubytek masy ciała. W badaniach
biochemicznych krwi obserwujemy
wzrost poziomu trójglicerydów, wolnych
kwasów tłuszczowych, acetylooctanu,
VLDL i beta-hydroksymaślanu.

Znaczenie wczesnej i szybkiej reakcji

dietetycznej w przypadku podejrzenia
procesu nowotworowego jest nieocenio-
ne. Zwykle na tym etapie nie występują
jeszcze typowe objawy wyniszczenia,
a proces neoplazji indukujący kacheksję
nowotworową nie wywołał bardzo nasi-
lonych zaburzeń metabolicznych. Pod-
stawowym problemem jest więc zapobie-
ganie kacheksji, a w przypadkach kiedy
już mamy z nią do czynienia – postępo-
wanie mające na celu wstrzymanie tego
procesu i w miarę możliwości przywró-
cenie prawidłowej masy ciała. Znajomość
podstawowych reguł, według których
dieta taka powinna być zestawiona, jest
o tyle istotna, że istnieje bardzo niewiele
karm komercyjnych przeznaczonych dla
pacjentów onkologicznych.

Najistotniejsze jest więc podawanie

pokarmu wysokoenergetycznego, o pod-
wyższonej smakowitości i strawności,
w oparciu o zasadę: „żywimy pacjenta,
nie nowotwór”. Dieta rekomendowana
w terapii nowotworów dla psów i kotów
powinna być tak zbilansowana, aby 50-
-60% energii stanowiły tłuszcze, a 30-50%
kalorii uzyskiwanych było ze spalania
białka, ponieważ badania wykazują, że
komórki nowotworowe nie są zdolne do
uzyskiwania energii z tłuszczów (1, 2).

Tak więc dieta onkologiczna powin-

na mieć charakter tłuszczowo-białkowy
i zawierać ograniczone ilości węglowo-
danów. Wśród bogatej oferty produk-
tów tłuszczowych jako źródła lipidów
zalecane są oleje z pestek winogron,
oliwa z oliwek tłoczona na zimno, zaś
w mniejszym stopniu tłuszcze pocho-
dzenia zwierzęcego (np. smalec). Zawsze
istotny jest rodzaj związków lipidowych,
dlatego należy szczególnie wziąć pod

uwagę zawartość nienasyconych kwa-
sów tłuszczowych omega-3, ponieważ
ograniczająco wpływają na wzrost no-
wotworu, stanowią związki prewencyjne
dla rozwoju kacheksji i mogą ograniczać
powstawanie przerzutów (5). Wzrost
stężenia możemy uzyskać przez doda-
tek do karmy tranu lub oleju z wiesioł-
ka (powszechnie dostępne w aptekach
w wielu preparatach), tak aby poziom
omega-3 wynosił nawet ok. 5% w su-
chej masie. Jeśli chodzi o aminokwasy,
w diecie dla pacjentów onkologicznych
należy zwiększyć ich ilość w karmie,
ponieważ komórki nowotworowe mogą
je wykorzystywać do produkcji glukozy.
Ponadto badania podkreślają, że wzrost
ilości argininy w diecie jest pożądany
(nawet ponad 2% zawartości w suchej
masie), ponieważ wykazuje ona zdol-
ność hamowania wzrostu nowotwo-
ru (10). Zwraca się także uwagę na po-
ziom glutaminy w żywieniu pacjentów
onkologicznych, bowiem jej podawanie
chroni przed uszkodzeniem bariery je-
litowej oraz przed nadmiernym wynisz-
czeniem mięśni. Glutamina pobudza
również układ odpornościowy, co daje
wyraźny efekt w postaci zmniejszenia
ryzyka infekcji (6). Aminokwasy te mogą
być dodawane w postaci dodatków ży-
wieniowych lub poprzez zwiększenie
w karmie odpowiednich źródeł białka
(np. mięso drobiowe, ryby morskie),
(2, 6, 10). Ostatnio podkreślana jest
również rola tauryny w terapii chorób
nowotworowych. Ma ona silne działa-
nie przeciwutleniające oraz immuno-
modulujące. Jej suplementację należy
uwzględnić zwłaszcza w żywieniu kotów,
ponieważ u tego gatunku tauryna jest
aminokwasem egzogennym. Wysokie
stężenie tauryny występuje w mięsie
indyczym, filetach z ryb oraz w wątro-
bie bydlęcej, wieprzowej i drobiowej (3).
Suplementacja witamin w przebiegu
chorób nowotworowych jest od dłuż-
szego czasu dyskutowana i ciągle brak
jednoznacznej odpowiedzi. Wiadomo,
że działanie antynowotworowe witamin
związane jest głównie z właściwościa-
mi antyoksydacyjnymi – witamina E
(tokoferol) ma silne właściwości prze-
ciwutleniające, zmniejsza ilość wolnych
rodników, a co za tym idzie ogranicza
procesy nowotworzenia (4). Podawanie
jednak witaminy A (lub jej pochodnych
– retinolu, retinalu, kwasu retinowego)
może pobudzać komórki nowotworowe
do różnicowania się i jest szkodliwe,
szczególnie w przypadku nowotworów
płuc

.

Jednak w terapii białaczek i raka

płaskokomórkowego stosowana jest po-
chodna kwasu retinowego – vesanoid,
ponieważ zwiększa podatność komórek

nowotworowych na chemioterapię (4).
Wiadomo również, że komórki neopla-
styczne wymagają do wzrostu jonów
żelaza, stąd w ludzkiej dietetyce onko-
logicznej zalecane jest ograniczenie
w diecie ciemnego mięsa (wołowiny,
wieprzowiny, dziczyzny) jako bogatego
w żelazo, a oparcie żywienia na mięsie
drobiowym, rybach, ewentualnie deli-
katnej cielęcinie lub jagnięcinie.

Prawidłowo ustalona dieta w zapobie-

ganiu i leczeniu kacheksji nowotworowej
stanowi działania wspomagające właści-
wą terapię (8). Oprócz typowego żywienia
drogą jelitową poprzez normalne spoży-
wanie karmy przez chore zwierzę, należy
pamiętać, że pacjenci, którzy nie chcą
jeść, mogą być dożywiani przez sondę lub
częściowo albo całkowicie mogą otrzy-
mywać potrzebne składniki pokarmowe
drogą parenteralną przez długotrwałe,
dożylne wlewy zbilansowanych odpo-
wiednio płynów.

‰

Piśmiennictwo

1. Case L.P., Carem D.P., Hirakawa D.A., Dari-

stotle L.: Canine and feline nutrition. A resource
for Companion Animal Professionals. Mosby,
A Harcour t Health Sciences Company,
St. Luis, 2000, s. 505-514

2. Hand M.S., Tatcher C.D., Remillard R.L., Ro-

udebush P.: Small Animal Clinical Nutrition., Mark
Morris Institute, Topeka 2000, s. 8887-905

3. Kulasek G., Jank M., Sawosz E.: Biologiczna

rola tauryny u ssaków. Życie Wet., 2004, 79 (11),
603-608

4. Lamson D.W., Brignall M.S.: Antioxidants and

cancer antioxidants in cancer therapy; their actions
and interactions with oncologic therapies., Alter.
Med. Rev., 1999, 4, 304-329

5. Lowell J.A., Parnes H.L., Blackburn G.L.:

Dietetary immunomodulation: benefical effects on
carcinogenesis and tumor growth. Crit. Care Med.,
1990, 18, 145-149

6. Medina M.A.: Glutamine and cancer. J. Nutr.,

2001, 131, 2539-2542

7. Morris J., Dobson J.: Onkologia małych zwierząt.

Sima WLW, Warszawa, 2003, s. 47-48

8. Niemand

H.G.,

Suter

P.F.:

Praktyka kliniczna:

Psy. Pro-Trade, Bratislava, 2003, s.66-68,
1165-1166

9. Ogilvie

G.K.:

Interventional nutrition for the can-

cer patent. Clin. Tech. Small Anim. Pract.,1998,
13, 224-231

10. Ogilvie G.K., Fettman M.J., Mallinckrodt C.H.,

Walton J.A.,Hansen R.A., Davenport D.J., Gross
K.L., Richardson K.L., Rogers Q., Hand M.S.:
Effect offish oil, arginine and doxorubicin chemo-
therapy on remission and survival time for dog with
lymphoma. Cancer, 88, 2000, 1916-1928.

11. Zyliez S., Schwantje O., Wagener D.J.T.: Metabolic

response to enteral food to different phases of cancer
cachexia in rats, Oncology, 47, 1990, 87-91.

lek. wet. Katarzyna Mróz

Katedra Chorób Wewnętrznych

i Pasożytniczych, z Kliniką Chorób Koni,

Psów i Kotów Wydziału Medycyny

Weterynaryjnej AR we Wrocławiu

50-366 Wrocław, Plac Grunwaldzki 47