Załącznik nr 5

..............................................
Wykonawca

..........................................

data

Oświadczenie zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2

ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

(dotyczy tylko osób fizycznych)

Oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania
o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie i ustawienie 13 szt. tablic
informacyjnych promujących projekt: „Ochrona siedlisk przyrodniczych
i gatunków na obszarach sieci Natura 2000 w województwie lubelskim”
POIŚ.05.01.00-00-228/09, na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo zamówień publicznych.

..................................................................

podpis osoby/osób upoważnionych do

występowania w imieniu wykonawcy

(pożądany czytelny podpis albo podpis

i pieczątka z imieniem i nazwiskiem)

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko na lata 2007-2013

WOF.261.83.2012.WM

Załącznik nr 5 do SIWZ

Oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2

Strona 1 z 1