Tick borne- oraz mosquito borne

diseases- choroby wektorowe w

aspekcie zoonoz

Katarzyna Płoneczka-Janeczko

tematyka



erlichiozy i anaplazomoza,



borelioza,



gorączka Doliny Rift,



RMSF (gorączka plamista Gór Skalistych),



WNV (gorączka Zachodniego Nilu),



arbowirusowe zapalenia mózgu

Tzw. tick-borne oraz mosquito-borne
diseases



należą do grupy chorób określanych wspólnym mianem

CHORÓB

WEKTOROWYCH (ang. vector-borne disaeses)

, które w środowisku

naturalnym są przenoszone przez wektory



wektorem są z reguły bezkręgowce - najczęściej owady

CHOROBY WEKTOROWE (ang.) Vector-borne diseases

do zakażenia zwierząt i ludzi dochodzi poprzez

a)

ukąszenia

b)

użądlenia

c)

bezpośrednio, poprzez mechaniczne przeniesienie patogenu
zdolnego przenikać do nawet nie zmienionej tkanki;

przy czym najczęstsze są zakażenia transmitowane przez

KRWIOPIJNE

OWADY

W większości przypadków w organizmie wektora chorobotwórcze
drobnoustroje namnażają się a do zakażenia zwierzęcia/ człowieka
dochodzi w trakcie aktu żerowania.

CHOROBY WEKTOROWE (ang.) Vector-borne diseases

transmisja choroby wektorowej w przypadku ludzi jest uzależniona od 3

rodzajów czynników:

1.

Rodzaju drobnoustroju

(i jego właściwości)



dla większości patogenów wywołujących choroby wektorowe

GOSPODARZEM może być zarówno zwierzę jak i człowiek

.



dla części z nich zwierzę jest

GOSPODARZEM POŚREDNIM



istnieje

niewielka ilość chorób wektorowych

, w przypadku których

CZŁOWIEK jest dominującym gospodarzem a rezerwuar zwierzęcy nie
odgrywa istotnej roli

(malaria, dengue)

2.

Obecności wektorów



warunki środowiskowe (wilgotność, temp.)

UWAGA!!! zmiany klimatyczne

CHOROBY WEKTOROWE (ang.) Vector-borne diseases

transmisja choroby wektorowej w przypadku ludzi jest uzależniona od

3 rodzajów czynników:

1.

Samego człowieka



zmiana zachowań socjalnych w kontekście dostępu do nowych
środowisk:

a)

podróże

b)

sporty ekstremalne (wspinaczka, survive itp.)

c)

utrzymywanie nowych gatunków zw. egzotycznych, które za
pośrednictwem żerujących na nich wektorów mogą rozprzestrzenić
chorobę

CHOROBY WEKTOROWE (ang.) Vector-borne diseases

1.

ERLICHIOZY I ANAPLAZMOZA



choroby przenoszone przez kleszcze



istnieje możliwość

transmisji poprzez transfuzje krwi, czy

przeszczep narządów



zakażenia te nie szerzą się kontaktowo ( kontakt bezpośredni)



Ehrlichia

spp.

i

Anaplasma

spp.

należą

do obligatoryjnych

pasożytów wewnatrzkomórkowych, lokalizujących się w komórkach
układu białokrwinkowego

w strefie klimatycznej Polski

choroba ma charakter sezonowy,

związany z okresem aktywności kleszczy

w innych strefach klimatycznych

–

endemiczne występowanie

omawianych jednostek

Y.Rikihisa : Nature Reviews Microbiology 8, 328-339

Do gatunków

patogennych dla człowieka

zalicza się:

1. Anaplasma phagocytophilum

2. Ehrlichia chaffensis

3. Ehrlichia ewingii

4. Neorickettsia sennetsu

4. Ehrlichia canis ???

brak jednoznacznych dowodów

Erlichiozy ludzi

choroba o zasięgu
światowym, w tym także
Polska

występuje na całym
świecie; preferując jednak
ciepłe strefy klimatyczne

występuje w USA (dawniej
pd-wschodnia i środkowa
cześć, teraz także na Pn)

dawniej E. equi,

E. phagocytophila

wektor

Ixodes ricinus, Ixodes
pacificus, Ixodes
scapularis,

wektor

Rhipicephalus sanguineus

(ang. brown dog tick)

wektor

Amblyoma americanum

(ang. Lone star tick),

infestuje psy i koty

anaplazmoza
granulocytarna;

HGE

erlichioza
granulocytarna

HGE

erlichioza
granulocytarna

HME

erlichioza monocytarna

E. chaffensis

E. ewingii

A. phagocytophilum

Rezerwuar

główny to zwierzyna
płowa i gryzonie ale
także owce, konie, psy,
koty,, małe
przeżuwacze, bydło

Rezerwuar

psy

Rezerwuar

głównie zwierzyna
płowa oraz psy i koty,
lisy,kozy

anaplazmoza
granulocytarna;

HGE

erlichioza
granulocytarna

HGE

erlichioza
granulocytarna

HME

erlichioza monocytarna

E. chaffensis

E. ewingii

A. phagocytophilum

erlichioza monocytarna

monocyty/ makrofagi

erlichioza
granulocytarna/

neutrofile

anaplazamoza /
neutrofile



podobny przebieg kliniczny



OBJAWY: gorączka, anoreksja, powiększone węzły chłonne,

splenomegalia, utrata wagi



Inne objawy: biegunka, wymioty, kulawizny, obrzęki w obrębie kończyn

tylnych, kaszel i duszność, wypływy z nosa i oczu



po 4 tyg. choroba przechodzi w OKRES SUBKLINICZNY

(asymptomatyczny)

a

następnie w POSTAĆ PRZEWLEKŁĄ



Objawy postaci przewlekłej: anoreksja i utrata wagi, gorączka, depresja,

obrzęki, zaburzenia krzepnięcia, epistaxis, bladość błon śluzowych



Zapalenie wielostawowe przy erlichiozie granulocytranej

Inkubacja 1-14 dni

Inkubacja 8-20 dni

E. chaffensis

E. ewingii

erlichioza monocytarna

monocyty/ makrofagi

erlichioza
granulocytarna/

neutrofile

PSY



PHF Potomac Horse Fever, erlichioza granulocytarna



upośledzenie sił obronnych gospodarza (odpowiedź humoralna i

komórkowa Tc, fagocytoza, migracja neutrofili)



Objawy: obrzęki i wybroczynowość, ataksja i niechęć do ruchu, żółtaczka



u młodych koni (< 1 roku życia) jedyny objaw to gorączka

Inkubacja 1-14 dni

anaplazmoza/

neutrofile

KONIE

A. phagocytophilum



naj

bardziej podatne są młode owce



Objawy: gorączka (4-10 dni), utrata wagi, kaszel, upośledzone oddychanie i

zaburzenia krążeniowe



U starszych zwierząt mogą wystąpić ronienia ; gorsza jakość nasienia



U bydła:

anoreksja, depresja, spadkiem produkcyjności z towarzyszącymi

ronieniami, kaszlem i dusznością

Większość przeżuwaczy zdrowieje (klinicznie) w ciągu 2 tyg. ale infekcja może
utrzymywać się dalej, nawet do 2 lat.

anaplazmoza/

neutrofile

Przeżuwacze

A. phagocytophilum

Y.Rikihisa : Nature Reviews Microbiology 8, 328-339

rezerwuarem

A.phagocytophilum

są dzikożyjące,

drobne gryzonie

rezerwuarem

E. chaffensis jest

zwierzyna płowa

 w obu przypadkach WEKTOREM są kleszcze (Ixodidae)

 wszystkie stadia rozwojowe kleszczy mogą przenosić chorobę

 schorzenie ma PRZEBIEG UKŁADOWY

komórki docelowe to

granulocyty

komórki docelowe to

monocyty

Y.Rikihisa : Nature Reviews Microbiology 8, 328-339



przebieg: asymptomatyczny lub choroba o mało specyficznych objawach



podobne objawy kliniczne, które mogą jednak nie ujawniać się przez wiele miesięcy



inkubacja 5-14 dni



Objawy:

- początkowo grypopodobne (gorączka, dreszcze, bóle głowy, mięśni i stawów),

wymioty, biegunka.

- +/- wysypka (nogi, ramiona, twarz, tułów)

- u osób z upośledzoną odpornością: niewydolność wielonarządowa, zaburzenia ze

strony nerek, wtórne infekcje, może zostać zaatakowany CSN (drgawki, śpiączka)

 Rozpoznanie: wywiad (1), badanie serologiczne (2) i hematologiczne (3)
 Leczenie: antybiotykoterapia

anaplazmoza
granulocytarna;

HGE

erlichioza
granulocytarna

HGE

erlichioza
granulocytarna

HME

erlichioza monocytarna

E. chaffensis

E. ewingii

A. phagocytophilum



A. phagocytophilum

SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA

W POLSCE:



2004, obszar środkowo-wschodniej Polski

ok.

13 % dodatnich

(PCR) kleszczy w przebadanej populacji

(Tomasiewicz i wsp. 2004, Ann. Agric. Environ. Med.)



2005, okolice Roztocza

ok.

6,1 %

dodatnich (PCR) kleszczy Ixodes ricinus

( Cisak i wsp. 2005, Ann. Agric. Environ. Med..)



2006, okolice Białegostoku

ok.

14,5 % dodatnich

(PCR) kleszczy Ixodes ricinus (n=372)

(Grzeszczuk 2006, Adv. Med. Sci.)



2004-2007
Wykazanie DNA A. phagocytophilum na kleszczach (Amblyoma
flavomaculatum) importowanych do Polski wraz z waranami

(Nowak i wsp. 2010, Expl. Appl. Acarol.)



A. phagocytophilum

SYTUACJA

EPIDEMIOLOGICZNA

W POLSCE:



2009, okolice Lublina

ok.

1 % dodatnich

(PCR) kleszczy w przebadanej

populacji (n=1620)

(Wójcik-Fatla A., Ann. Agric. Environ. Med.)

2.

BORELIOZA



choroba z Lyme



zakażenie wieloukładowe



choroba występuje na całym świecie,

w tym także w Europie; w Polsce największą

liczbę zachorowań wśród ludzi stwierdzono

na obszarach Pn-Wschodnich



Obszary endemicznego występowania

boreliozy znajdują się także

w Polsce Pd-zachodniej i centralnej

Występowanie Boreliozy

SYSTEMATYKA BORELII

Borelioza



Borelia burgdorferi



krętek, wymaga specjalnego

medium wzrostowego hodowla nie
jest więc stosowana jako rutynowa
technika diagnostyczna

2 główne rezerwuary zarazka to:

a) drobne gryzonie

b) zwierzyna płowa

Zakażenie może utrzymywać się
także w populacji psów, kotów,
koni, bydła

B. burgdorferi

TRANSMISJA



kleszcze wektorowe

Ixodes scapularis, Ixodes ricinus,
Ixodes pacyficus, Ixodes damnini



Borelia lokalizuje się w jelicie

środkowym kleszcza;

TEORIA ZAKAŻENIA:

a)

24-36 h kontakt; regurgitatio

b)

do aparatu gębowego Borelia
przechodzi wtedy, gdy namnoży
się w jelicie do odpowiedniego
poziomu



transmisja transstadialna i

transowarialna



każde stadium rozwojowe

kleszcza może zakażać, jeżeli
wcześniej żerowało na zakażonym
zwierzęciu

B. burgdorferi

TRANSMISJA



typowo:

larwy kleszcza

żerują

na drobnych gryzoniach



nimfy

: infestują wiele

gatunków zwierząt: drobne
gryzonie, psy, koty, konie,
bydło, ludzi



dorosłe kleszcze:

preferują

duże ssaki (zwierzyna płowa)

PEŁNY CYKL ŻYCIOWY

trwa 2- 4 lata

IXODES RICINUS

kleszcz o największym zasięgu

geograficznym w Europie

każde jego stadium rozwojowe potrzebuje

tylko jednego posiłku aby przetrwać

spektrum gospodarzy na którym żerują larwy

- ponad 300 gatunków

borelie przechodzą na kolejne stadium

NIMFĘ - transmisja transstadialna

NIMFY często żerują już na człowieku

,

będąc dla niego źródłem infekcji

BORELIOZA

odsetek zakażenia kleszczy

MASYW ŚLĘŻY lata 2001-2003

zebrano 5087 osobników (60% nimfy)

DFM -

obserwacja w

ciemnym polu widzenia

Ixodes ricinus
>1000 zbadanych
6,9% wynik dodatni

2003 - 14% (+)
2002 - 5,4% (+)

nested PCR

Ixodes ricinus
440 zbadanych
13,4% wynik dodatni

OBJAWY BORELIOZY U ZWIERZĄT



kulawizny

(laminitis)



bolesność i

obrzęki stawów



anoreksja



+/-

spontaniczne
ronienia,
encephalitis



trudności w

przełykaniu,
opuszczenie
głowy



zwykle bez

objawów
klinicznych



mogą wystąpić

kulawizny
(laminitis),



gorączka,



obrzęki

stawów



gorączka



anoreksja



uszkodzenia

nerek



problemy

sercowe



zaburzenia ze

strony OUN:
drgawki,
agresja, zmiana
zachowania,



gorączka



anoreksja,



kulawizny,



zaburzenia

oddychania
(nieregularny
oddech)

KONIE

BYDŁO

PSY

KOTY

OBJAWY BORELIOZY U LUDZI

 TZW. WCZESNA BORELIOZA

objawy grypopodobne

rumień wędrujący (Erythema migrans) od 3 dni do ponad miesiąca od
zakażenia

•

zaczyna się w miejscu gdzie znajdował się kleszcz

•

może mieć postać jednolitego rumienia lub

przypominać tzw. bawole oko

• UWAGA! są przypadki, w których rumień nie
występuje

• UWAGA! może być pomylona z odczynem
alergicznym na ślinę kleszcza (nie rozszerza się, nie
wędruje, zanika w ciągu kilku dni)

BORELIOZA U LUDZI

ze względu na okres jaki upłynął od zakażenia:

I STADIUM -

FAZA WCZESNA,

- trwa od miesiąca do 90 dni po ukłuciu kleszcza

- odczyn zapalny występuje w skórze pod postacią rumienia

przewlekłego wędrującego (ECM) lub lymphocytoma (LBC)

- ECM notuje się u 30-90% pacjentów, LBC u ok.1%

II STADIUM -

UOGÓLNIENIE

- występuje w czasie przemieszczania się krętków, dalej rozwijają

się zmiany skórne (LBC)

- objawy narządowe pojawiają się z chwilą dotarcia krętków z

krwią i chłonką do stawów, serca czy układu nerwowego

- u 60-80% nieleczonych pacjentów - zapalenie stawów, z czego u

10% przechodzi w formę przewlekłą

OBJAWY BORELIOZY U LUDZI

 OKRES DRUGI, WCZESNA POSTAĆ ROZSIANA

rozpoczyna się od 2 tyg. do 3 m-cy od chwili infestacji kleszcza

bakteria rozprzestrzenia się po organizmie wraz z krwią

•

gorączka

•

powiększone węzły chłonne

•

bóle głowy, kończyn, stawów

•

słabo wyrażone objawy ze strony OUN

BORELIOZA U LUDZI

przebieg trójfazowy

III STADIUM - INFEKCJI PRZEWLEKŁEJ

-

rozpoczyna się powyżej roku do kilku lat od

zakażenia

- zmiany skórne w postaci przewlekłego,

zanikowego zapalenia skóry dystalnych części
kończyn (ACA), destrukcyjne zmiany stawowe,
przewlekłe zapalenia mózgu i opon mózgowo-
rdzeniowych

OBJAWY BORELIOZY U LUDZI

 OKRES TRZECI, BORELIOZA PRZEWLEKŁA

rozwija się od kilku tygodni do lat od początkowego zakażenia (jeśli nie było
ono wykryte)

•

zapalenie stawów

•

neuroborelioza

•

postać sercowa (zaburzenia rytmu serca)

SZCZEPIENIA

MERILYM

Szczepionka dla psów przeciwko chorobie z Lyme

(boreliozie)

Pozwolenie Nr P3-597/98

•

Postać:

zawiesina do wstrzykiwań podskórnych

•

Skład jakościowy i ilościowy substancji czynnych

Jedna dawka szczepionki (1 ml) zawiera:

inaktywowany szczep Borrelia burgdorferi,

co najmniej 330 jednostek ELISA

1

wodorotlenek glinu

(wyrażony w jonach Al

+++

)

0,6 mg

tiomersal

0,1 mg

wypełniacz

................................ q.s.p. ........................

1 ml

•

1

) jednostki określające pozytywną reakcję serologiczną u szczepionych myszy, badaną met. ELISA

ROZPOZNANIE:



PRZYPADEK I:

grudzień 2003’ - badania okresowe osób narażonych na kontakt z

kleszczami, nie wykazano w surowicy Ig

grudzień 2004’ - w surowicy wykazano swoiste

IgM 30,9 BBU/ml

wg kryteriów laboratoryjnych próba wysoko +++

luty 2005’ - w surowicy wykazano miano

IgM 31,3 BBU/ml

w/w przypadek nie jest uwzględniany w nadzorze
epidemiologicznym

nadzór obejmuje jedynie przypadki objawowe lub
bezobjawowe ale z izolacją krętka

SPRAWOZDANIE: nie wykazano przypadku

ROZPOZNANIE:



PRZYPADEK I:

NEUROBORELIOZA

wykazywana jest jako

zapalenie opon mózgowych

(choroba z Lyme)

ale także jako

zapalenie opon mózgowych

w innych chorobach

(monitoring)

SPRAWOZDANIE: wykazana w 2 miejscach

ROZPOZNANIE:

1. WYWIAD:

potwierdzenie kontaktu z kleszczem

2. BEZPOŚREDNIE WYKAZANIE BORELIA BURGDORFERI

TRUDNE: krótka spirochetemia

 bioptaty skórne z brzegu rumienia

badanie hodowlane wymaga specjalistycznych podłoży (np. BSK
II), trwa kilka tygodni (wzrost do 8 tygodni) a wynik (+) uzyskuje się
dopiero po 2-4 tygodniach

odsetek uzyskiwanych wyników dodatnich:

70% ze skóry w I fazie infekcji

7-10% z płynu CSF w późniejszych stadiach

Hodowla B.burgdorferi

DIAGNOSTYKA

Badanie serologiczne - wykazanie obecności

swoistych przeciwciał

IgM

pojawiają się po 3-4 tyg., max ok.6-8 tyg. - potem spadają

ALE:

mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy

mogą pojawić się ponownie w późnej fazie choroby

IgG

wykrywalne ok. 4-6 tyg.od zakażenia, max ok. 4-6 miesiąca

wysoki poziom może utrzymywać się wiele lat , nie koreluje z

przebiegiem zakażenia

3.

WNF Gorączka Zachodniego Nilu



Zakażenie wywoływane przez

WNV

West Nile Virus

(Arbowirus)



Flaviviridae



Notowane w Europie, Stanach Zjednoczonych (Ameryka Pn) od 1999



Przebieg infekcji uzależniony jest od wrażliwości populacji

3.

WNF Gorączka Zachodniego Nilu

3.

WNF Gorączka Zachodniego Nilu



WNV u koni

- nigdy nie przenoszą infekcji dalej (dead-end-host) gdyż nie osiągają

wymaganego w tym celu poziomu wiremii

- nie przenoszą zakażenia drogą kontaktową

- u większości NIE ROZWIJA SIĘ CHOROBA

- przypadki kliniczne wyrażone są jako ENCEPHALITIS (5-15 dni p.i.)



trudności w przełykaniu



zaburzenia koordynacji



niedowłady i porażenia kończyn tylnych, opuszczanie głowy, chodzenie
w koło, podniecenie zwierzęcia



drgawki, śpiączka i śmierć zwierzęcia

ZAPOBIEGANIE: szczepienia oraz ograniczenie ekspozycji na komary

3.

WNF Gorączka Zachodniego Nilu



WNV u ludzi

u większości NIE ROZWIJA SIĘ CHOROBA

(przebieg asymptomatyczny)

- przypadki kliniczne dotyczą ok. 20 % zakażeń

INKUBACJA 5-15 dni

Przebieg choroby 3-6 dni



gorączka



bóle głowy i mięśni



czasami wysypka



drgawki, śpiączka i śmierć zwierzęcia

U 0,02% osób zakażonych

zmiany z ośrodkowego układu nerwowego (encephalitis)

4.

RVF Gorączka Doliny Rift



zoonoza wirusowa wywoływana przez

Phlebovirus

(Bunyaviridae), tzw.

Rift Valey Fever Virus (RVFV), występujący w jednym serotypie



zachorowania notuje się zarówno u ludzi jak i u zwierząt, sprzyjają im
duże opady deszczu

NAZWA CHOROBY:

1931, ferma Rift Valey w Kenii; masowe zachorowania odnotowywano wśród owiec;

od tego czasu choroba występuje w rejonie subsaharyjskim oraz w Afryce Pn

4.

RVF Gorączka Doliny Rift



OBJAWY KLINICZNE U ZWIERZĄT:

wirus atakuje m.in. bydło, owce, kozy, wielbłądy

najbardziej podatne są

młode owce

(ponad 90% śmiertelność); inkubacja trwa

u nich 12-36 h – upadki zanim wystąpią objawy kliniczne

u

starszych zwierząt

notuje się zwiększony odsetek ronień (do 100%) w

każdym okresie ciąży, śmiertelność w porównaniu z owcami - niższa (do
30%)

bydło

jest mniej wrażliwe niż owce; niekiedy choroba ma przebieg

subkliniczny; może wystąpić biegunka/ śmiertelność nie przekracza 5%

4.

RVF Gorączka Doliny Rift



OBJAWY KLINICZNE U ZWIERZĄT:

PSY I KOTY

są wrażliwe na zakażenie ale zwykle jedynym objawem

choroby jest u nich asymptomatyczna wiremia, może dochodzić u ronień
(psy) oraz śmiertelności noworodków (kocięta, szczenięta)

ŚWINIE

– odporne na zakażenia

KONIE

– są odporne na zakażenie ( nie chorują) chociaż może u nich

wystąpić wiremia

SEKCYJNIE: hepatitis z ogniskami martwicy, zmianami krwotocznymi,

widocznym bardzo silnym obrzękiem, krew w jamach ciała, w świetle
jelita

INNE GATUNKI?



u bawołów odsetek ronień

może sięgać nawet 50%



u wielbłądów przebieg

bezobjawowy za wyjątkiem
ronień

choroba u różnych gatunków

4.

RVF Gorączka Doliny Rift

TRANSMISJA NA CZŁOWIEKA:



ukąszenia przez zakażone komary

gł. Aedes, Culex, Anopheles, Erehmapodites, Monsosmia

ale istnieje duże prawdopodoebieństwo, że również inne gatunki

stawonogów mogą rozprzestrzeniać chorobę



kontakt z krwią i płynami ustrojowymi zakażonych zwierząt



zakażenia aerosolowe w rzeźni



spożycie niepasteryzowanego mleka od zwierząt zakażonych

Zachorowania u ludzi

1997, Garisha (plemiona Nomadów); 89 tys.
Zachorowań wśród ludzi, ponad 400 zgonów

4.

RVF Gorączka Doliny Rift

OBJAWY KLINICZNE U LUDZI: Inkubacja 2-6 dni

■

najczęściej OBJAWY GRYPOPODOBNE (myalgia, gorączka)

■

w przypadku komplikacji

POSTAĆ OCZNA

(fotofobia, conjunctivitis, zapalenia siatkówki, mogące przenosić

się na OUN; może wystąpić upośledzenie widzenia a nawet ślepota)

POSTAĆ MÓZGOWA (encephalitis)

POSTAĆ KRWOTOCZNA

W grupie ryzyka są ludzie z plemion o koczującym trybie życia
(spanie na zewnątrz)

[UWAGA TURYSTYKA!!!],

lekarze weterynarii,

osoby mające kontakt z rodzącymi lub ubijanymi zwierzętami

4.

RVF Gorączka Doliny Rift

RYZYKO DLA LUDZI:

■ śmiertelność /

dotyczy około 1% osób, które uległy zakażeniu

■ od izolacji w 1931 roku

notuje się epidemie/ epizootie m. in. w

Egipcie, Pn-wschodniej Kenii, południowej części Somalii, w
Sudanie

■ cykliczność epidemii

notuje się co 5-15 lat

■ zwiększone ryzyko na obszarach występowania tzw. „DAMBOS” –

obszary depresyjne, akumulujące wodę deszczową oraz przy
uboju/handlu mięsem zwierząt zakażonych

5.

Arbowirusowe zapalenia mózgu

St. Louis encephalitis

SLE

(USA, Culex pipiens,

Culex tarsalis)

Eastern equine encephalitis

EEE

Western equine encephalitis

WEE

DIAGNOSTYKA

izolacja wirusa

4-krotny wzrost miana specyficznych przeciwciał