IMPLANTY ZEBOWE: PODSTAWY DLA ASYSTENTEK STOMATOLOGICZNYCH

CO TO JEST IMPLANT ZEBOWY?

Implant zebowy to wygladajacy jak sruba, tytanowy wszczep, ktory
jest chirurgicznie umieszczany w kosci szczeki lub zuchwy i
zastepuje usuniety korzen zeba. Funkcja wszczepow jest
utrzymywanie uzupelnien protetycznych takich jak protezy, mosty
i korony. Najszerzej stosowany typ implantu zbudowany jest z
dwoch czesci: wszczepu, ktory wchodzi w kosc oraz lacznika -
wkladu (ang. abutment), ktory utrzymuje korone.
Na rynku istnieje wiele firm produkujacych implanty.
Najbardziej rozpowszechnione sa produkty firm: Straumann
(Szwajcaria), Nobel Biocare (Szwecja), AstraTech (Szwecja) i
Ankylos (Niemcy). Implanty produkowane sa w roznych ksztaltach
(cylindryczny badz stozkowy), dlugosciach i srednicach - z
szeroka szyjka (ang. wide neck WN) do wszczepow zastepujacych
trzonowce; standardowa szyjka (ang. regular neck RN) do
przedtrzonowcow, klow i centralnych siekaczy gornych oraz waska
szyjka (ang. narrow neck NN) do dolnych i gornych bocznych
siekaczy. Niektore implanty maja lacznik umiejscowiony na linii
poziomu kosci (ang. bone level), a inne na linii tkanki miekkiej
(ang. tissue level). Pozycja lacznika ma wplyw na zachowanie
odpowiedniego poziomu kosci wokol wszczepu. Wybor typu implantu
jest bardzo istotny i musi byc poprzedzony skrupulatna diagnoza
i ocena stanu kosci pacjenta.

MATERIAL IMPLANTU I OSTEOINTEGRACJA

Wiekszosc implantow zebowych wykonana jest z tytanu
chirurgicznego. Badania dowiodly, ze tytan jest materialem
wysoce biokompatybilnym z koscia, co oznacza, ze kosc wrasta w
powierzchnie tytanowego implantu. Proces, w ktorym kosc modeluje
sie wokol i utrzymuje implant w miejscu nazywamy
osteointegracja. Proces ten zostal odkryty przez przypadek w
1952 roku przez szwedzkiego profesora Per-Ingvar Branemark'a,
ktory testowal tytanowe wszczepy na krolikach, co mialo pomoc
przy leczeniu zlaman kosci. Okazalo sie, ze po zagojeniu rany,
tytanowych implantow nie mozna bylo usunac, gdyz wrosla w nie
kosc. Nastepstwem tego zdarzenia byly dalsze prace profesora nad
biokompatybilnoscia tytanu w ludzkich kosciach i tak narodzila
sie idea implantu zebowego.
Alternatywa dla implantow tytanowych sa ceramiczne cyrkoniowe
implanty i laczniki. Sa one bialego koloru, dlatego tez dobrze.

sprawdzaja sie w przypadkach gdy dziaslo jest cienkie i szary
cien tytanowych implantow wygladalby nieestetycznie u pacjentow
z wysoka linia wargi (ang. high lip line).
Powierzchnia implantu spelnia kluczowa role w przyjeciu sie
wszczepu. Dawniej, tytanowe implanty byly maszynowo wycinane i
mialy gladka powierzchnie, przez co integrowaly sie z koscia
znacznie wolniej. Dzisiaj wiemy juz, ze szorstka powierzchnia jest
korzystniejsza dla wrastania sie osteoblastow w strukture
wszczepu. Producenci piaskuja i wytrawiaja wiec powierzchnie
implantow, czesto czyniac je bardziej porowatymi poprzez
pokrycie np. dwutlenkiem tytanu lub innymi biomaterialami
takimi jak hydroksyapatyt, do ktorego moze latwo przyczepic sie
matrix kosci. Jezeli taka powierzchnia jest pokryta bialkami z
krwi pacjenta w momencie implantacji, cialo nie bedzie traktowac
implantu jak obcego fragmentu, co doprowadzi do uwienczonej
sukcesem osteointegracji i przyjecia sie implantu.
Implanty dodatkowo maja gleboki gwint, ktory zapewnia
stabilnosc wszczepu w kosci i zwieksza powierzchnie
osteointegracji.
Polaczenie implant-lacznik (ang. abutment) musi byc idealne, w
przeciwnym wypadku odbudowa protetyczna na implancie nie
utrzyma sie. Wazne jest rowniez utrzymanie odpowiedniego poziomu
tkanki kostnej wokol wszczepu aby zapobiec mikroruchom.
Implant, jak wiemy, jest sztywno umocowany w kosci i nie jest
amortyzowany, tak jak naturalny korzen zeba przez wiezadla
ozebnej.
Wiekszosc implantow ma wewnetrzne heksagonalne polaczenie z
wkladem (ang. internal hex), ktore jest bardzo stabilne i nie
uszkadza kosci otaczajacej wszczep.

DIAGNOSTYKA I PLANOWANIE ZABIEGU

Udany zabieg oznacza integracje wszczepu z koscia po okolo 3 do
6 miesiecy i zalezy od dokladnego zaplanowania implantacji,
skrupulatnej techniki oraz umiejetnego dobrania i umocowania
odbudowy protetycznej.
Pacjent musi byc zbadany przed zabiegiem i wszystkie czynniki
mogace wplynac niekorzystnie na przyjecie wszczepu musza byc
wziete pod uwage.
Planowanie leczenia przeprowadzane jest ze szcegolnym
uwzglednieniem zachowania jak najwiekszej ilosci tkanki kostnej,
ktora bedzie wspierala takze tkanki miekkie, co z kolei wplynie
na uzyskanie pozadanej estetyki i funkcjonalnosci implantu.
Pacjent powinien posiadac odpowiednia ilosc kosci, ktora pokryje
implant i utrzyma go w miejscu implantacji oraz odizoluje
implant od struktur anatomicznych, takich jak dno

zatoki szczekowej lub kanal nerwu zebodolowego dolnego. Tkanka
kostna resorbuje sie, jezeli korzen zeba zostal usuniety lub
istnieje patologia zwiazana z danym zebem (ropien, stan zapalny
przyzebia). Czesto zeby dotkniete zaawansowanym, progresywnym
stanem zapalnym przyzebia usuwa sie aby nie dopuscic do
rozleglejszej utraty tkanek twardych, niezbednych przy
odbudowie implantologicznej.
Przed podjeciem decyzji o wszczepieniu implantow, stomatolog
zleca wykonanie zdjecia rentgenowskiego OPT lub dodatkowo
tomografie komputerowa CT lub rzadziej rezonans magnetyczny
MRI. Dzieki nim mozna ocenic jakosc kosci oraz zlokalizowac
precyzyjnie wszelkie struktury anatomiczne.
Czesto przy znacznej utracie kosci niezbedna jest augumentacja.
Augumentacja wyrostka zebodolowego tkanka kostna w celu
stabilizacji podloza pod implant moze byc wykonana poprzez
sterowana regeneracje kosci (ang. guided bone regeneration GBR),
wszczepy kostne lub podniesienie dna zatoki szczekowej (ang.
sinus lift).
Typ kosci ma krytyczne znaczenie w gojeniu poimplantacyjnym i
pozytywnym rezultacie zabiegu. Gestsza tkanka kostna oferuje
wieksza pierwotna stabilizacje implantu, ale jej gorsze
unaczynnienie powoduje wydluzenie okresu gojenia i
osteointegracji. Dzieje sie tak poniewaz, aby nastapila
osteointegracja implantu z tkanka kostna, do otaczajacej kosci
gabczastej musza byc dostarczane wraz z krwia nutrienty. Jezeli
doplyw krwi do tkanek jest zredukowany, proces integracji
zostanie zaburzony. Styl zycia, status medyczny i leki, jakie
pacjent przyjmuje, moga wplywac na koncentracje i transport
krwi do obszarow tkanki kostnej z implantem.
W efekcie, niektorzy pacjenci nie beda kwalifikowali sie do
leczenia implantologicznego. Lekarz powinien uwzglednic ryzyko
oraz korzysci plynace z zabiegu i przedyskutowac z pacjentem
czynniki wplywajace na sukces lub porazke leczenia:

- palenie tytoniu i konsumpcja alkoholu

Palenie powoduje redukcje w naplywie krwi do tkanek
otaczajacych implant, w efekcie brak jest nutrientow niezbednych
w procesie osteointegracji, co z kolei moze wydluzyc lub
zaburzyc proces gojenia. Palenie tytoniu wraz z konsumpcja
alkoholu moze potencjalnie zahamowac proces gojenia i spowodowac
wzrost podatnosci na infekcje.

- cukrzyca

Pacjenci z niekontrolowana cukrzyca maja uposledzony system
immunologiczny, co rzutuje na niewydolnosc procesow gojenia i
mozliwosc infekcji pozabiegowej. Pacjenci powinni najpierw
utrzymac cukrzyce pod kontrola, a dopiero potem rozpatrzec
ewentualne leczenie implantologiczne.

- przyjmowanie lekow z bifosfonianami (ang. biphosphonates)

Bifosfoniany uzywane sa w leczeniu osteoporozy i niektorych,
zwiazanych z ukladem kostnym nowotworow. Ich dzialanie polega
generalnie na spowolnieniu procesu zaniku kosci. Jakikolwiek
zabieg dentystyczny zwiazany z koscia gabczasta, np. implanty
zebowe, ekstrakcje zebow, moga w przypadku pacjentow bioracych
bifosfoniany, doprowadzic do osteonekrozy. Osteonekroza to
choroba, ktora charakteryzuje czasowe lub permanentne odciecie
dopywu krwi do tkanki kostnej. Tkanka kostna obumiera i zapada
sie. Osteonekroza jest bardziej prawdopodobna u pacjentow
bioracych bifosfoniany dozylnie oraz gdy pacjent jest przez
dluzszy okres na wyzej wymienionych lekach, tym wieksze jest
ryzyko choroby.

- radioterapia

Pacjenci, ktorzy poddani zostali radioterapii maja zredukowane
unaczynnienie tkanki kostnej i w ich przypadku istnieje
zwiekszone ryzyko osteonekrozy.

- choroby przyzebia

U pacjentow z chorobami przyzebia uposledzony zostaje proces
osteointegracji wszczepu oraz istnieje wieksze ryzyko zapalenia
tkanki kostnej i miekkiej wokol implantu (ang.peri-implantitis).
Choroby przyzebia musza byc zaleczone, a pacjent powinien
perfekcyjnie dbac o higiene jamy ustnej, zanim lekarz postanowi
przeprowadzic zabieg. W przypadku pacjentow z chorobami
przyzebia przewaznie niezbedna jest augumentacja wyrostka
zebodolowego, ze wzgledu na znaczny zanik tkanki kostnej.

- bruksizm

Bruksizm, czyli zgrzytanie i zaciskanie zebow, moze byc czasowym
lub stalym nawykiem, ktory powoduje dzialanie nadmiernych sil
nacisku na implanty zebowe. Moze to spowodowac niepowodzenie w
intergracji wszczepu z koscia, badz tez utrate obecnego implantu.
Czesto w przypadku pacjentow z bruksizmem stosuje sie szyny
relaksacyjne miekkie badz twarde (ang. Michigan splint).

MAKSYMALIZACJA SUKCESU OSTEOINTEGRACJI W FAZIE CHIRURGICZNEJ
WSZCZEPIANIA IMPLANTU

Aby osiagnac oczekiwana integracje wszczepu z tkanka kostna,
nalezy podczas zabiegu chirurgicznego, zwrocic uwage przede
wszystkim na ponizsze czynniki:

- przeprowadzenie atraumatycznej ekstrakcji

Juz od momentu ekstrakcji naturalnego zeba, dobra jakosc tkanki
kostnej i jej odpowiednia ilosc moze byc zachowana, co zapewni
dlugoterminowy sukces implantu zebowego. Stomatolog powinien
uzyc dzwigni aby delikatnie oderwac korzen od wiezadel ozebnej,
bez naruszania otaczajacej kosci. Ewentualna augumentacja kosci
moze byc przeprowadzona na tym etapie i pozostawiona w celu
integracji, zanim wprowadzony zostanie implant.

- zapewnienie wysokiego standardu aseptyki podczas zabiegu w
celu zapobiegania infekcjom krzyzowym

Kontrola zakazen krzyzowych podczas implantacji jest szalenie
istotna, nie tylko aby zarazki nie rozprzestrzenialy sie
pomiedzy osobami bioracymi udzial w operacji, lecz takze aby
zapewnic dlugoterminowy sukces i przyjecie sie implantu.
Jezeli patogeny znajda sie w polu zabiegowym, moga spowodowac
infekcje, co potencjalnie moze zaburzyc regeneracje tkanek
miekkich i twardych, przyczyniajac sie do odrzucenia wszczepu.

- chlodzenie tkanki kostnej podczas zabiegu

Stomatolog podczas preparacji kosci pod implant uzywa
wolnoobrotowych katnic ze specjalnym zestawem wiertel,
chlodzonych sola fizjologiczna. Tarcie wiertel o kosc powoduje
wytwarzanie ciepla, ktore mogloby uszkodzic tkanke - badania
wykazaly, ze aby zapewnic udana osteointegracje, tkanka kostna
nie moze zostac ogrzana powyzej temperatury 47 stopni Celsjusza.
Jezeli kosc zostanie przegrzana nastapi osteonekroza.

- odczekanie z obciazeniem implantu do ukonczenia
osteointegracji

Jezeli nadmierne sily dzialaja na wszczep podczas integracji z
koscia, moze to doprowadzic do niepowodzenia implantacji. Dzieje
sie tak np. w wyniku zbyt szybkiej odbudowy protetycznej i
obciazenia implantu jeszcze przed calkowitym zakonczeniem
procesu gojenia kosci wokol wszczepu. Najlepiej do tego czasu
zastosowac odbudowe tymczasowa, ktora nie bedzie wywierac
nacisku na implant.

ZNACZENIE MONITORINGU, OPIEKI NAD IMPLANTEM I EDUKACJI
PACJENTA W DLUGOTERMINOWYM SUKCESIE LECZENIA
IMPLANTOLOGICZNEGO

Dlugotrwaly, pomyslny wynik implantacji zalezy od wielu
czynnikow. W momencie kiedy odbudowa na wszczepie zostanie
zakonczona, pacjent powinien zostac poinstruowany, w jaki sposob
dbac o implant. Pacjent moze uzywac manualnej badz elektrycznej
szczoteczki do zebow, dodatkowo jednopeczkowa szczoteczka pozwoli
utrzymac krawedzie korony lub mostu w czystosci. Aby
odpowiednio czyscic polaczenie implantu z wkladem (ang.
abutment), nalezy uzywac szczoteczek miedzyzebowych oraz
SuperFloss. Dodatkowo mozna zalecic uzywanie irygatorow. Jezeli
pacjent posiada proteze umocowana na implantach, nalezy
wyjasnic jak dbac o sama proteze oraz o zatrzaski lub belke
mocujaca przytwierdzona do implantow. Kamien nazebny bardzo
szybko odklada sie w tych miejscach i nieusuniety, moze
uniemozliwic pacjentowi poprawne nalozenie protezy. Nalezy
przedyskutowac z pacjentem jak istotne znaczenie ma mechaniczne
usuwanie biofilmu bakteryjnego z jamy ustnej, przeprowadzane
przez pacjenta w ramach codziennego rezimu higieny jamy ustnej.
Nieusuniete z jamy ustnej patogeny, powoduja zmiany zapalne
rozwijajace sie wokol implantow i ich destabilizacje.
Analogicznie do klasyfikacji chorob przyzebia, rowniez choroby
tkanek otaczajacych implant obejmuja dwie kategorie: zapalenie
blony sluzowej wokol implantu - peri-implant mucositis - bedace
odpowiednikiem gingivitis oraz peri-implantitis, bedace
odpowiednikiem periodontitis. Tym samym peri-implant mucositis
jest stanem zapalnym tkanek miekkich, natomiast peri-
implantitis oznacza dodatkowo zmiany w obrebie tkanki kostnej
wokol implantu.
Pacjenci szczegolnie podatni na peri-implantitis to ci, ktorzy
cierpia na choroby przyzebia oraz palacze tytoniu. Poniewaz w
przypadku peri-implantitis zmienione zapalnie tkanki miekkie i
zalegajacy biofilm bakteryjny nie sa odseparowane od kosci
wyrostka strefa tkanki lacznej (inaczej niz w przypadku
periodontitis), nastepuje gwaltowny, nieodwracalny zanik tkanki

kostnej wokol implantu. Leczenie polega na kontroli infekcji
poprzez kiretaz specjalnymi tytanowymi instrumentami, aby nie
zarysowac powierzchni implantu. Czesto niezbedne jest podjecie
dzialan chirurgicznych w celu ratowania wszczepu, badz tez,
jezeli dojdzie do jego utraty - replantacja poprzedzona
augumentacja tkanki kostnej po uprzednio wyleczonej infekcji.
Aby wykryc ewentualny, szybko postepujacy zanik tkanki kostnej
w miejscu wszczepu, istotny jest monitoring pacjenta
implantologicznego. Stomatolog powinien zalecic regularne
badania kontrolne, na ktorych bedzie dokonywana ocena ilosci
plytki nazebnej i kamienia, glebokosci kieszonek i krwawienia
przy zglebnikowaniu plastikowa sonda periodontologiczna,
ruchomosci implantu oraz zdjecia RTG w celu sprawdzenia poziomu
utraty kosci w stosunku do stanu wyjsciowego (czyli zdjec
wykonanych tuz po zabiegu implantacji i odbudowie protetycznej).
Program wizyt kontrolnych dla pacjentow implantologicznych
nalezy ustalic na podstawie oceny czynnikow ryzyka wystapienia
peri-implantitis. Oznacza to, ze np. pacjenci obciazeni
periodontologicznie wymagaja wizyt kontrolnych i terapii
podtrzymujacej co 2-6 miesiecy po zaopatrzeniu protetycznym.
Dodatkowo pacjent powinien widywac higienistke stomatologiczna
na regularne, profesjonalne oczyszczanie, instruktaz higieny i
ciagla motywacje w utrzymaniu doskonalej higieny jamy ustnej.

PODSUMOWANIE

Jak wiemy, kazdy pacjent reprezentuje odmienny zakres czynnikow
medycznych, biologicznych, genetycznych, stomatologicznych i
czynnikow zwiazanych ze stylem zycia, ktore determinuja czy
osoba kwalifikuje sie do leczenia implantologicznego.
Prawdopodobienstwo osiagniecia sukcesu w implantacji mozna
zmaksymalizowac poprzez eliminacje lub redukcje ryzyka
niepowodzenia osteointegracji poprzez:

- staranny wybor pacjenta
- kompetentny zapis i ocene medycznej i dentystycznej historii
pacjenta
- uwzglednienie czynnikow zwiazanych ze stylem zycia i
przyzwyczajen rzutujacych na zdrowie pacjenta
- oszacowanie ilosci i jakosci tkanki kostnej
- uzycie malo inwazyjnych technik chirurgicznych w celu
prezerwacji tkanki kostnej
- zastosowanie wysokich standardow kontroli zakazen krzyzowych
podczas zabiegu
- uzycie wysokiej jakosci implantow zebowych renomowanych firm
- edukacje pacjenta pod katem higieny jamy ustnej
- powiekszanie wiedzy calego zespolu stomatologicznego poprzez
nieustanne szkolenia.

BIBLIOGRAFIA

Abt E. 2009 "Smoking increases dental implant failures and
complications"

Association of Dental Implantology London 2009 "Dental Implant
Protocols"

Branemark PI, Adell R., Breine U., Hansson B., Lindstrom J.,
Ohlsson 1969 "Intraosseous anchorage of dental prostheses. Part
1. Experimental studies."

Branemark PI 1983 "Osseointegration and its experimental
background"

Buser D., Dahlin C., Schenk R. 1994 "Guided Bone Regeneration in
Implant Dentistry"

Deacon S., Glenny A., Deery C. 2010 "Different powered
toothbrushes for plaque control and gingival health"

Esposito M., Hirsch J., Lekholm U., Thomsen P. 1999 "Differential
diagnosis and treatment strategies for biologic complications
and failing oral implants: a review of the literature"

Esposito M., Grusovin M., Worthington H. 2012 "Interventions for
replacing missing teeth: treatment of peri-implantitis"

Gray C., Redpath T., Smith F. 1996 "Pre-surgical dental implant
assessment by magnetic resonance imaging"

Heitz-Mayfield L. 2008 "Peri-implant diseases: diagnosis and risk
indicators"

Huband M. 1996 "Problems associsted with implant maintenance"

Le Guehennec L., Soueidan A., Layrolle P., Amouriq Y. 2007
"Surface treatments of titanium dental implants for rapid
osseointegration"

McClarence E. 2003 "Close to the Edge-Branemark and the
Development of Osseointegration"

Miller M., Darbar U., Morkus S. 2008 "Implant Dental Nursing"

Misch C. 2009 "Contemporary Implant Dentistry"

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and skin

Diseases 2013 "Questions and Answers about Osteonecrosis"

Rapoport T., Weitz D., Caton J., Wernisch J., Romanos G. 2012
"Implant Surface Decontamination Methods. A Scanning Electron
Microscopic Evaluation"

Seaerson L., Gough M., Hemmings K. 2005 "Implantology in General
Dental Practice"

Schwartz M., Rothman S., Chafetz N., Rhodes M. 1989 "Computer
Tomography in Dental Implantation Surgery"

Silerstien L., Garg A., Callan D., Shatz P. 1998 "The key to
success: maintaining the long-term health of implants"

Strietzel F., Reichart P., Kale A., Kulkarni M., Wegner B.,
Kuchler I. 2007 "Smoking interferes with the prognosis of dental
implant treatment: a systematic review and meta-analysis"

Summers R. 1994 "A new concept in maxillary implant surgery:
the osteotome technique"

Vehemente V., Chuang S., Daher S., Muftu A., Dodson T. 2002 "Risk
factors affecting dental implant survival"

Wenz H., Bartsch J., Wolfart S., Kern M. 2008 "Osseointegration
and clinical success of zirconia dental implants: a systemic
review"

Worthington P., Lang B., Rubinstein J. 2003 "Osseointegration in
Dentistry: An Overview"

Zitzmann N., Berglundh T. 2008 "Definition and prevalence of
peri-implant diseases"