Wykład 13 KLINICZNY ASPEKT INTERPRETACJI ANALIZY GAZÓW WE KRWI

CO MIERZY BADANIE GAZOMETRYCZNE KRWI TĘTNICZEJ [Arterial Blood Gas (ABG)]?

Badania sprawności płuc są związane z wentylacją: ruchem powietrza do i z płuc

ODDYCHANIE ZEWNĘTRZNE

ODDYCHANIE WEWNĘTRZNE

JAKIE INFORMACJE ZAPEWNIA GAZOMETRIA?

• Utlenienie tętnicze
• Wentylacja pęcherzykowa
• Równowaga kwasowo-zasadowa oddechowa/metaboliczna
• Poziom karboksyhemoglobiny

RÓWNANIE WENTYLACJI PĘCHERZYKOWEJ
Odwrotna zależność między V

A

i P

a

CO

2

K

V

V

PCO

A

CO

.

.

2

2

ANALIZA GAZOMETRII – OZNACZENIA

• Oszacowanie prawidłowego funkcjonowania płuc

– Wentylacja, stan kwasowo-zasadowy
– Utlenienie

• Określenie potrzeby dodatkowego tlenu
• Monitorowanie wspomagania oddychania
• Potwierdzenie ciężkości lub postępu znanej choroby płuc
• Diagnoza toksyczności CO

RÓWNANIE HENDERSONA- HASSELBALCHA
Związek między pH, P

a

CO

2

, HCO

3

-

1

20

,

,

]

[

log

3

2

3

or

Lungs

Kidneys

or

CO

H

HCO

pK

pH

DLACZEGO OCENA POJEDYNCZEGO UKŁADU BUFORUJĄCEGO JEST LEPSZA OD NIŻ OCENA KILKU UKŁADÓW?

Bufor dwuwęglanowy: podstawowe znaczenie, otwarty układ komunikujący się ze środowiskiem
zewnętrznym przez nerki i płuca

Bufor hemoglobin owy: znaczenie drugorzędne

Bufor fosforanowy

Bufor białek osocza

Wszystkie bufory połączone są wzajemnie przez H

+

DLACZEGO OCENA KWASU WĘGLOWEGO JEST ODPOWIEDNIA?

Każdego dnia nasz organizm produkuje duże ilości kwasu węglowego w wyniku przemian
metabolicznych. 99% tego występuje w formie CO

2.

Tylko 1% pozostaje w niezmienionej

formie.

RÓWNANIE HENDERSONA- HASSELBALCHA
Związek między pH, P

a

CO

2

, HCO

3

-

1

20

,

,

]

[

log

3

2

3

or

Lungs

Kidneys

or

CO

H

HCO

pK

pH

PRZYPADEK 1: PRAWIDŁOWY

0301

.

0

*

]

[

log

2

3

CO

P

HCO

pK

pH

a

0301

.

0

*

40

/

24

log

1

.

6

L

mEq

pH

L

mEq

L

mEq

pH

/

2

.

1

/

24

log

1

.

6

1

20

log

1

.

6

pH

4

.

7

3

.

1

1

.

6

pH

PRZYPADEK 2: NIESKOMPENSOWANA KWASICA ODDECHOWA

0301

.

0

*

3

.

68

/

3

.

25

log

1

.

6

L

mEq

pH

L

mEq

L

mEq

pH

/

06

.

2

/

3

.

25

log

1

.

6

1

12

log

1

.

6

pH

18

.

7

08

.

1

1

.

6

pH

PRZYPADEK 3:SKOMPENSOWANA KWASICA ODDECHOWA

0301

.

0

*

3

.

68

/

4

.

36

log

1

.

6

L

mEq

pH

1

7

.

17

log

1

.

6

pH

35

.

7

25

.

1

1

.

6

pH

Perełka: Kompensacje zarówno nerki jak i układu oddechowego nigdy nie mogą być całkowite (???)

PARAMETRY ISTOTNE KLINICZNIE
Przez lata opinie odnośnie które parametry są istotne klinicznie zmieniały się. Dziś pH, P

a

CO

2

, P

a

O

2

i aktualne [HCO

3

-

]

są wystarczające do prawie pełnego określenia utlenienia, wentylacji i stanu kwasowo-zasadowego.

W rzeczywistości literatura i podręczniki wskazują dosłownie na kilka parametrów np. standardowe [HCO

3

-

], bufor

podstawowy [nie wiem jakie jest poprawne polskie tłumaczenie] (Buffer base, BB)

1

, nadmiar zasad (base excess, BE) z

pomiarów in vitro. Ich faktyczne znaczenie kliniczne jest ograniczone, ponieważ zmiany wewnętrzne i In vivo w
odpowiedzi na hiperkapnię są różne. (Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ., Respiratory care: A guide to clinical practice.
1997, 260-265.)

PIERWOTNA KWASICA ODDECHOWA

Zdarzenie wywołujące ją: hipowentylacja

Powstały skutek: retencja CO

2

Kompensacja: zatrzymanie HCO

3

-

przez nerki

PIERWOTNA ZASADOWICA ODDECHOWA

Zdarzenie wywołujące: hiperwentylacja

Powstały skutek: usuwanie CO

2

Kompensacja: usuwanie HCO

3

-

przez nerki

PIERWOTNA KWASICA METABOLICZNA

Zdarzenie wywołujące: zaburzenia nerkowe, pozanerkowe

Powstały skutek: niedobór HCO

3

-

Kompensacja: usuwanie CO

2

przez układ oddechowy

PIERWOTNA ZASADOWICA METABOLICZNA

Zdarzenie wywołujące: zaburzenia nerkowe, pozanerkowe

Powstały skutek: wzrost HCO

3

-

Kompensacja: zatrzymywanie CO

2

przez układ oddechowy

PRAWIDŁOWE WARTOŚCI GAZOMETRII

PRAWIDŁOWY ZAKRES

WSKAŹNIK KLINICZNY

pH

7,35-7,45

Parametr kwasowo-zasadowy

PCO

2

35-45

Parametr oddechowy

HCO

3

-

22-27

Parametr metaboliczny

INTERPRETACJA GAZOMETRII

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 1
Czy próbka krwi była odpowiednio dopuszczalna? Wolna od pęcherzyków powietrza i skrzepów? Zanalizowana od
razu i/lub zamrożona poprawnie?

ZANIECZYSZCZENIE PRÓBKI POWIETRZEM

Wartości In vivo

Zanieczyszczona

powietrzem próbka

pH

7,40

7,45

PCO

2

40

30

PO

2

95

110

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 2
Czy analizator działał poprawnie? Czy przeprowadzano ostatnio kalibrację wszystkich elektrod? Czy funkcjonowanie
analizatora zostało zatwierdzone przez właściwą kontrolę jakości?

1

http://en.wikipedia.org/wiki/Buffer_base

JAKOŚĆ DANYCH W GAZOMETRII

Krew pobrana beztlenowo

Próbka odpowiednio zabezpieczona przed krzepnięciem

Zalecana ilość: 2-4 ml

Próbka zanalizowana w ciągu kilku minut, w innym przypadku przechowywana w lodzie w ciągu godziny

Kalibracja sprzętu i kontrola jakości

Próbka odpowiednio zidentyfikowana

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 3: STWIERDZENIE ZABURZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ
Czy pH mieści się w prawidłowym przedziale?
Prawidłowy przedział wartości pH wynosi 7,35-7,45. Jeśli poniżej 7,35 to obecna jest kwasica. Jeśli powyżej 7,45 to
obecna jest zasadowica. W innym przypadku należy podejrzewać kompensację.

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 4: JAKA JEST PRZYCZYNA ZABURZENIA RKZ?

Oddechowa?

• jeśli PCO

2

>45 i pH <7.35, kwasica oddechowa

• jeśli PCO

2

>45 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana kwasica oddechowa

• jeśli PCO

2

<35 i pH >7.45, zasadowica oddechowa

• jeśli PCO

2

<35 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana zasadowica oddechowa

Metaboliczna?

• jeśli HCO

3

-

<22 i pH <7.35, kwasica metaboliczna

• jeśli HCO

3

-

<22 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana kwasica metaboliczna

• jeśli HCO

3

-

>27 i pH >7.45, zasadowica metaboliczna

• jeśli HCO

3

-

>27 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana zasadowica metaboliczna

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 5: UTLENIENIE?
Czy P

a

O

2

ma wartości prawidłowe (80 to 100 mm Hg)?

Jeśli P

a

O

2

< 50 mm Hg, obecna jest ciężka hipoksemia

STAN HIPOKSEMICZNY
Hipoksemia jest definiowana jako P

a

O

2

< 80 mm Hg podczas oddychania w pomieszczeniu. Kiedy pacjent jest w czasie

terapii tlenowej nie jest konieczne, a wręcz może przynieść zgubne skutki, przerywanie terapii w celu stwierdzenia
hipoksji.

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 6: KOLERACJA Z OBRAZEM KLINICZNYM
Czy wynik gazometrii zgadza się z objawami klinicznymi u pacjenta?

PRZYPADEK 1
Jaka interpretacja?

• pH 7.35
• PCO

2

30 mm Hg

• HCO

3

-

16 mEq/L

PRZYPADEK 2
Jaka interpretacja?

• pH 7.45
• PCO

2

30 mm Hg

• HCO

3

-

20 mEq/L

PRZYPADEK 3
Jaka interpretacja?

• pH 7.55
• PCO

2

27 mm Hg

• HCO

3

-

23 mEq/L

• PO

2

104 mm Hg

• Wyciągnij plastikową torebkę!!!

PRZYPADEK 4
Jaka interpretacja?

• pH 7.30
• PCO

2

34 mm Hg

• HCO

3

-

24 mEq/L

• Wywal technika!!!

PRZYPADEK 5
Pacjent skierowany na spirometrię (PFT Lab.) z powodu duszności.
Jaka interpretacja?

• pH 7.28
• HCO

3

-

25.8 mEq/L

• PCO

2

51 mm Hg

• PO

2

55 mm Hg

PRZYPADEK 6
17-letni cukrzyk przyjęty na pogotowie z oddechem Kussmaula ("oddech gonionego psa")
Jaka interpretacja?

• pH 7.05
• HCO

3

-

5 mEq/L

• PCO

2

12 mm Hg

• PO

2

108 mm Hg

PRZYPADEK 7
34-letnia kobieta przyjęta na pogotowie w stanie śpiączki, podejrzenie o przedawkowaniu leków
Jaka interpretacja?

• pH 7.15
• HCO

3

-

28 mEq/L

• PCO

2

80 mm Hg

• PO

2

42 mm Hg

PRZYPADEK 8
63-letni mężczyzna przyjęty na planowaną operację kolana
Gazometria przedoperacyjna

• pH 7.36
• PCO

2

46 mm Hg

• PO

2

41 mm Hg

• BP 122/84
• P 80, regular

• RR 15/min

BARDZO NIEPOKOJĄCE WARTOŚCI GAZOMETRII

• pH < 7.20
• pH > 7.60
• PaCO

2

> 65mmHg (sprawdzić pH i HCO

3

-

żeby sprawdzić ewentualną kompensację)

• PaO

2

< 50mmHg (wyjątek: wrodzone wady serca)

• COHb > 20%
• MetHb > 10%

PODSUMOWANIE
Odkąd gazometria stała się odzwierciedleniem wydolności bądź jej braku kilku układów, prawidłowa interpretacja
jest konieczna w czasie leczenia krytycznie chorych pacjentów.