1

NIEDOKRWISTOŚĆ

Dr Eliza Koroś

2

Niedokrwistość

Stan chorobowy, który cechuje obniżenie
poziomu

hemoglobiny

,

hematokrytu

i/lub

krwinek czerwonych

w porównaniu z normami przyjętymi dla
określonego wieku rozwojowego.

3

Dolna granica normy poziomu hemoglobiny

Noworodek

13,5 g/dl

3-6 miesiąc

9,5 g/dl

6 miesiąc -2 lata

10,5 g/dl

2-12 lat 11,5 g/dl
12-16 lat 12,0 g/dl
Kobiety

12,0 g/dl

Kobiety w ciąży

11,0 g/dl

Mężczyźni

13,5 g/dl

4

Klasyfikacja

stopnia ciężkości niedokrwistości

w zależności od stężenia hemoglobiny

Łagodna

>10 g/dl (10 – 12/ 13,5 g/dl)

Średnia

8 – 9,9 g/dl

Ciężka

6,5 – 7,9 g/dl

Groźna dla życia

< 6,5 g /dl

5

Parametry niedokrwistości

Hemoglobina

(

HB

)

kobiety 12-15 g/dl, mężczyźni 13-18 g/dl

Krwinki czerwone

(

R

ed

B

lood

C

ell)

3,9 – 4,3 mln/mm

3

Hematokryt (HT)

-

V erytrocytów / V całej krwi

kobiety 37–47%, mężczyźni 42–52%

MCV

(

M

ean

C

orpuscular

V

olume) – HT / RBC

średnia V krwinki czerwonej

82-92 fl

MCH

(

M

ean

C

orpuscular

H

emoglobin) – HB / RBC

średnia zawartość HB w krwince czerwonej

27-34 pg

MCHC

(

M

ean

C

orpuscular

H

emoglobin

C

oncentration)-HB / HT

średnie stężenie HB w krwince czerwonej

20-22 mmol/l

RDW

(

R

ed blood cell

D

istribution

W

idth)

rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów wokół MCV

(6-8 μm)

12-15%

6

Komórka macierzysta szpiku

Proerytroblast

Erytroblast zasadochłonny

Erytroblast polichromatyczny

Erytroblast kwasochłonny

Retikulocyt

Erytrocyt

Erytropoeza

Erytropoetyna

Pozbycie się jądra komórkowego

Zanik mitochondriów

7

Erytropoetyna

- glikoproteina o właściwościach hormonu; ~30 kDa
- 165 aminokwasów + wiele łańcuchów wielocukrowych

z resztami kwasu sialowego

- w życiu płodowym produkowana w wątrobie i śledzionie

u dorosłych w nerkach (90%),

w wątrobie oraz przez makrofagi (10%)

- stężenie u dorosłych 6 – 32 μg/mL
- w warunkach fizjologicznych

niedotlenienie krwi

jest

głównym czynnikiem powodującym

wytwarzanie

erytropoetyny

- Zmniejszona produkcja erytropoetyny w niedokrwistościach:

niedokrwistości wcześniaków, niedokrwistości chorób przewlekłych,

niedokrwistości w niewydolności serca, niedokrwistości w chorobach
nowotworowych, niedokrwistości po radio- i chemioterapii

8

Epoetyna

- epoetyna-α, -β, -δ, -γ, -ω otrzymywane metodą

inżynierii genetycznej

- pobudza wytwarzanie erytrocytów i ułatwia syntezę

hemoglobiny

- stosowana w leczeniu normocytarnej, normobarwliwej

niedokrwistości u osób z ciężką niewydolnością nerek,
osób dializowanych, niedokrwistościach
spowodowanych chemio- radioterapią, u osób z HIV
leczonych zydowudyną, po przeszczepach szpiku

nie jest stosowana w niedokrwistościach hemolitycznych

- podczas podawania epoetyny należy zapewnić podaż Fe

w celu właściwej syntezy hemoglobiny

- efekt krwiotwórczy występuje po kilku dniach

od zastosowania (i.v.; s.c.)

9

Retikulocyty (niedojrzałe erytrocyty):

Dorośli (w krwi obwodowej):

~0.5 – 1.5%

50 000 – 100 000/μl

Dzieci (1 - 12 r.ż., w krwi obwodowej):

30 000 – 100 000/μl

Erytrocyty – komórki końcowe erytropoezy

Główna czynność - dostarczenie tlenu do tkanek

i usuwanie CO

2

rybosomalny RNA

10

Charakterystyka erytrocytów

w niedokrwistościach

Mikrocytoza

niedokrwistości z niedoboru Fe

MCV < 82 fl

talasemie, hemoglobinopatie

MCH < 27 pg
MCHC < 20 mmol/l

Makrocytoza

niedokrwistości megaloblastyczne

MCV > 92 fl
MCH > 27 pg
MCHC > 24 mmol/l

Normocytoza

niedokrwistości hemolityczne

MCV 82 - 92 fl

niedokrwistości chorób przewlekłych

MCH 27 – 34 pg
MCHC 20 – 22 mmol/ l

11

Podział niedokrwistości

morfologiczny

1. Mikrocytarne

(niedobór Fe, talasemie, zatrucie Pb,

przewlekłe stany zapalne)

2. Makrocytarne

2.1. z megaloblastozą szpiku

(niedobór wit B12, kw. foliowego, wit. B6)

2.2. bez megaloblastozy szpiku

(aplastyczne, hipoplastyczne,

niedoczynność tarczycy, choroby wątroby)

3. Normocytarne

(hemolityczne wrodzone i nabyte)

12

Podział niedokrwistości

patofizjologiczny

1. Obniżenie liczby prekursorów krwinek czerwonych

(upośledzenie wytwarzania erytropoetyny,

niewydolność szpiku)

2. Zaburzenia dojrzewania krwinek czerwonych

(niedoborowe, syderoblastyczne, zatrucie ołowiem)

3. Zwiększony rozpad erytrocytów

normalnie erytrocyty żyją 100-120 dni

(hemolityczne)

13

Podział niedokrwistości

patogenetyczny

1. Spowodowane utratą krwi (

pokrwotoczne

)

2. Zaburzenia w wytwarzaniu krwinek czerwonych

i hemoglobiny (

niedoborowe, hipoaplastyczne,

aplastyczne

)

3. Zwiększony rozpad erytrocytów (

hemolityczne

)

14

Obraz kliniczny

Wspólne objawy:

- osłabienie i łatwa męczliwość
- upośledzenie koncentracji i uwagi
- ból i zawroty głowy
- tachykardia
- bladość skóry i błon śluzowych

W zależności od rodzaju niedokrwistości:
- różna charakterystyka erytrocytów;
- oraz objawy charakterystyczne

15

Diagnostyka niedokrwistości

- pytania

1. Charakter objawów początkowych

początek nagły czy powolny

2. Wielkość krwinki czerwonej

erytrocyty małe, duże, prawidłowe (wartość MCV)

3. Produkcja czerwonych krwinek (retikulocyty)

produkcja zwiększona czy zmniejszona

4. Morfologia krwinki czerwonej

wygląd krwinki czerwonej

16

Niedokrwistość mikrocytowa

- Niskie stężenie ferrytyny w surowicy oraz brak zapasów

Fe w szpiku – niedokrwistość z niedoboru Fe

- Wysokie stężenie ferrytyny i Fe w szpiku – zaburzenie

reutylizacji Fe
- niedokrwistość chorób przewlekłych

- Obecność syderoblastów obrączkowatych w szpiku –

- niedokrwistość syderoblastyczna

17

Niedokrwistość makrocytowa

Zaburzenie syntezy DNA i dojrzewania komórek
układu czerwonokrwinkowego

- wzrost liczby retikulocytów – hemoliza lub krwawienie

- obniżenie liczby retikulocytów –

- obniżone stężenie kw. foliowego i wit. B12

Leki:
Inhibitory syntezy DNA – np. hydroksymocznik
Antagoniści kw. foliowego – np. zydowudyna

18

Niedokrwistości niedoborowe

1. Niedobór Fe
2. Niedobór kw. foliowego
3. Niedobór wit. B12
4. Niedobór wit. B2, B6, PP, C
5. Niedobór pierwiastków śladowych (Cu, co, Mg, Zn)
6. Niedobór niektórych aminokwasów

19

Niedokrwistość z niedoboru Fe

Rola

Rola

Fe w

Fe w

organi

organi

ź

ź

mie

mie

- Przenoszenie tlenu (Hb)
- Składnik ferroprotein łańcucha oddechowego:

cytochromów, katalaz, peroksydaz

- Składnik mioglobiny
- Regulacja syntezy DNA:

reduktaza rybonukleotydowa

- Regulacja procesów odpornościowych:

wytwarzanie cytokin, czynność limfocytów

20

Niedokrwistość z niedoboru Fe

Niedokrwistość, w której wskutek zbyt małej ilości Fe

w ustroju (norma dla kobiet – 14g% , mężczyzn – 16g%)

doszło do upośledzenia syntezy hemu

i powstawania erytrocytów mniejszych niż prawidłowe

(

mikrocytarna

)

i zawierających mniej Hb (

niedobarwliwa

).

21

Niedokrwistość z niedoboru Fe

Przyczyny

Przyczyny

1. Niedostateczne zaopatrzenie w Fe

1.1. Niedostateczna podaż w diecie
1.2. Zaburzenia wchłaniania

- przewlekłe biegunki
- nieprawidłowości anatomiczne jelit
- celiakia

1.3. Mniejsze zapasy z okresu życia płodowego

- wcześniaki, bliźnięta, noworodki z ciąży mnogiej

- u dzieci matek, które w ciąży miały niedokrwistość

2. Nadmierne straty Fe

- krwawienia

- przetoczenia wymienne (niższy Ht)
- zakażenia pasożytami

3. Zwiększone zapotrzebowanie na Fe

- wzrost u wcześniaków

- wzrost w okresie dojrzewania

22

Niedokrwistość z niedoboru Fe

Zasady

Zasady

leczenia

leczenia

1.

Leczenie przyczynowe

2.

Preparaty Fe doustne

- preparaty Fe

2+

lepiej się wchłaniają,

a zwłaszcza podawane na czco lub między posiłkami,
gdy zawodzi doustne podanie stosuje się podanie drogą pozajelitową iv, im
i są to preparaty Fe

3+

(bardziej toksyczne)

3. Wchłanianiu Fe sprzyja: wit. C i B6, fruktoza
4. Wchłanianie pogarsza : szczawiany, fosforany i fityniany (mleko,

kasze, mąka, węglowodany), białko jaj,

antybiotyki, kawa, herbata

5.

Dieta:

zwiększyć spożycie mięsa, ryb, zielonych warzyw,

owoców

23

Niedokrwistość z niedoboru Fe

Zasady

Zasady

leczenia

leczenia

Zalecana dawka

150 - 200 mg Fe/ 24h

- dorośli

6 mg Fe /kg m.c./ 24h

- dzieci

po 7 dniach leczenia wzrasta liczba retikulocytów

po 3 tygodniach stężenie Hb (o 2 g/dl)

poprawa następuje zazwyczaj po 2-3 miesiącach →

→ leczenie należy kontynuować przez kolejne

6 miesięcy (w celu uzupełnienia rezerw tkankowych)

24

Niedokrwistość z niedoboru Fe

objawy

objawy

niepo

niepo

żą

żą

dane

dane

stosowanych

stosowanych

preparat

preparat

ó

ó

w

w

Preparaty

Preparaty

doustne

doustne

:

:

(jeśli objawy te wystąpią należy zmniejszyć dawkę leku/ zmienić preparat/ lek przyjmować po posiłku)

- utrata łaknienia
- bóle brzucha
- nudności
- biegunki / zaparcia

Preparaty

Preparaty

pozajelitowe

pozajelitowe

:

:

( wymagane powolne wstrzykiwanie, stopniowe zwiększanie dawek od 1/3-1/4)

i.m

i.m

.

.

– nacieki i ból w miejscu podania

- przebarwienia skóry
- powiększenie węzłów chłonnych

i.v

i.v

.

.

- bóle i zawroty głowy
- zaczerwienienie skóry
- spadek ciśnienia krwi
- przyspieszenie czynności serca
- wymioty, bóle brzucha

25

Niedokrwistość z niedoboru wit. B12 lub kwasu foliowego

=

=

n

n

iedokrwisto

iedokrwisto

ść

ść

megaloblastyczna

megaloblastyczna

Wit. B12 i kw. foliowy = czynniki niezbędne do prawidłowej

syntezy kwasów nukleinowych w jądrze kom.

Niedobór

-

objawy ze strony różnych układów,

ale nerwowy i czerwonokrwinkowy są najbardziej wrażliwe

Wit. B12 musi być dostarczona wraz z pożywieniem

(np.: wątroba, przetwory mleczne, jaja, ryby)

a do jej wchłonięcia w jelicie cienkim potrzebna jest glikoproteina

wydzielana przez kom. okładzinowe dna i trzonu żołądka tzw. czynnik
wewnętrzny Castle’a.

Zapotrzebowanie dzienne: 5-10 μg pokrywane przez dietę 10-20 μg

(ale nie wegetariańską)

Rezerwy tkankowe ~ 5 mg, głównie w wątrobie, (na około 3 lata)

26

Niedokrwistość z niedoboru wit. B12

Zasady

Zasady

leczenia

leczenia

Początkowo duże dawki wit. B12 i.m., s.c.

następnie mniejsze dawki przez odpowiedni długi okres

a w przypadku braku czynnika Castle’a do końca życia

Preparaty doustne zawierają małe dawki wit. B12
– stosowane tylko w celu uzupełnienia niedoborów ze
zwiększonego zapotrzebowania lub nieodpowiedniej diety.

27

Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

Przyczyny:

- niedostateczna podaż (np. dieta wegetariańska)

- zaburzone wchłanianie jelitowe

- zwiększona utrata

- zwiększone zapotrzebowanie

- wrodzone zaburzenia metabolizmu kw. foliowego

Zapotrzebowanie dzienne:

~ 100 μg pokrywane przez dietę 300-400 μg,

ale wzrasta w ciąży i w trakcie karmienia
oraz w zwiększonej i nieefektywnej erytropoezie

Rezerwy tkankowe w wątrobie ~ 5-10 mg

Leczenie:
kw. foliowy 5-15 mg podawany przez kilka tygodni

28

Niedokrwistość chorób przewlekłych

- Przewlekłe stany zapalne, zakażenia

- Poważne urazy

- Choroby nowotworowe

29

Niedokrwistość chorób przewlekłych

1. Krwinki czerwone

normocyty lub mikrocyty (średnie stężenie i zawartość Hb obniżone

lub prawidłowe)

2. Fe

poziom całkowity Fe obniżony
poziom ferrytyny prawidłowy lub zwiększony
zapasy Fe w erytroblastach szpiku prawidłowe lub zwiększone

3. Erytropoetyna (EPO)

obniżony poziom